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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
GABRIELA BASSO
EFEITOS DO APARELHO EXTRABUCAL TIPO KLOEHN NO
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
PASSO FUNDO
2008
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GABRIELA BASSO
EFEITOS DO APARELHO EXTRABUCAL TIPO KLOEHN NO
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientador: Profa. Ms. Anamaria Estacia
PASSO FUNDO
2008
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GABRIELA BASSO
EFEITOS DO APARELHO EXTRABUCAL TIPO KLOEHN NO
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Anamaria Estacia - Orientadora
________________________________________________
Profa. Ms. Andréa Becker de Oliveira
________________________________________________
Profa. Ms. Giovana Casaccia
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Dedico este trabalho
Aos meus pais, Joe Luiz Basso e Lilia Inês Basso, exemplos de humildade
e dedicação. Meus eternos “professores”, incansáveis na batalha de educar, ensinar
e principalmente AMAR. Sem dúvida alguma vocês são pessoas iluminadas que
tenho como referência de VIDA e norteiam a minha caminhada.
Ao meu irmão Thiago Luiz Basso a quem preservo profunda admiração e
orgulho por ser amigo, colega de trabalho e exemplo de determinação.
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Agradeço
À Deus pela saúde perfeita, pelo privilégio de ter uma família repleta de amor,
pelas infinitas oportunidades e por colocar tantas pessoas admiráveis e generosas
no meu caminho.
À minha orientadora e coordenadora do curso de Ortodontia Profa. Anamaria
Estacia pelo seu brilhantismo e a maneira séria como encara a ciência. Com você
aprendi que não basta simplesmente estudar, é necessário que se faça isso
intensamente, com empenho e responsabilidade se o objetivo é colher frutos
diferenciados. Muito obrigada também pelo carinho e pela amizade.
A todos professores de Ortodontia do CEOM : Lincoln Nojima, Andréa
Becker de Oliveira, Giovana Casaccia, João Batista, Rogério Soliman, Lilian
Rigo, por transmitirem seus valiosos ensinamentos, frutos de grande experiência
acumulada, com seriedade e dedicação.
Aos meus colegas da turma de especialização Anderson Acco, Celso
Franceschi, Claudiane Tibolla, Fernanda Konoroski, Flavia Franciosi, Lauter Teixeira,
Luize Ravizon Leite, Michelli Bressan, Rubia Vezaro Vanz e nossa monitora Daniela
Lang Rosseto, pela amizade, pela ajuda e companheirismo.
A todos os funcionários do CEOM, especialmente Eliane, Rosi, Lidia,
Daniela, Priscila e Alessandra pela prontidão em ajudar.
Aos pacientes do CEOM que foram essenciais para o meu aprendizado.
Ao Centro de Estudos Odontológicos Meridional – CEOM – pela
receptividade com que fui acolhida e as inúmeras oportunidades que aqui encontrei.
Formar-se nesta instituição é motivo
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RESUMO
A Classe II, 1ª divisão é uma maloclusão caracterizada pela falta de relação
ântero-posterior entre maxila e mandíbula, que pode advir de protrusão maxilar,
retrusão mandibular ou associação de ambos. Ancoragem é uma resistência ao
movimento obtida por meio de estruturas anatômicas adjacentes. O presente estudo
de revisão da literatura tem como objetivo avaliar os efeitos da Ancoragem
Extrabucal cervical (tipo Kloehn) no tratamento desta maloclusão. Verificou-se que a
partir deste aparelho é possível interceptar o crescimento normal da maxila para
anterior e também distalizar molares superiores, até que o crescimento da
mandíbula para baixo e para frente, tenha avançado o suficiente para obter a
correção da Classe II. O sucesso do tratamento depende do uso correto do
aparelho, cooperação e do crescimento e desenvolvimento do paciente, sendo a
melhor época de utilização o final da dentadura mista e início da permanente.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Aparelhos de Tração Extrabucal.
Procedimentos Ortopédicos.
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ABSTRACT
The Class II, 1st Division is a malocclusion characterized by a lack of
relationship between anterior-posterior maxilla and mandible, which may come from
protruding jaw, jaw retraction or combination of both. Anchoring is a resistance
movement obtained through anatomical structures adjacent. The aim of review is
evaluated the effects of cervical Anchoring extrabucal (type Kloehn) in the treatment
of malocclusion. If was found that from this unit can intercept the normal growth of
the maxilla and also allon distal molar movement, until the growth of the jaw down
and forward, has advanced enough to obtain the correction of Class II. Successful
treatment depends on the headgear correct use, pacient cooperation, growth and
development. The best time headgear use is the end of dentures mixed and
commencement of permanent.
Key words: Malocclusion, Angle Class II. Extraoral Traction Appliaces. Orthopedic
Procedures.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................8
2 REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................10
2.1 CARACTERÍSTICAS DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO....10
2.2 ANCORAGEM EXTRABUCAL TIPO KLOEHN (TRAÇÃO CERVICAL)....26
2.2.1 Ancoragem.................................................................................26
2.2.2 Ancoragem Extrabucal..............................................................28
3 DISCUSSÃO....................................................................................................43
4 CONCLUSÃO .................................................................................................46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................47
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1 INTRODUÇÂO
A maloclusão de Classe II caracteriza-se por um relacionamento incorreto dos
arcos superior e inferior, tanto por alterações esqueléticas, como por alterações
dentárias ou, ainda, por uma combinação desses fatores. (SASSOUNI, 1969;
PFEIFER, 1975; McNAMARA, 1981). Sua característica determinante é sulco mésiovestibular do primeiro molar inferior permanente que se encontra distalizado em
relação à cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente e os
incisivos superiores apresentam-se inclinados para vestibular, ocasionando um
aumento do trespasse horizontal, por isso denominada 1ª divisão (Angle, 1899).
Ao analisar a prevalência das maloclusões, a Classe I está presente em 55%
da população brasileira enquanto que a Classe II em 42% (SILVA FILHO, FREITAS,
CAVASSAN, 1990). Por se caracterizar numa desarmonia ântero-posterior das
bases ósseas, influenciando negativamente a estética e auto-estima dos pacientes,
justifica o maior percentual deles na busca do tratamento ortodôntico. Freitas et al,
em 2002, verificaram que 54% dos pacientes do gênero masculino e 58% do gênero
feminino que procuraram soluções para seus problemas dentoesqueléticos,
possuíam a maloclusão de Classe II.
Nesta maloclusão, geralmente ocorrem problemas estéticos e funcionais em
diversos graus, dependendo da quantidade de discrepância ântero-posterior e sua
interação com o tecido mole adjacente (URSI, 1997).
Atualmente, os mecanismos de distalização dos molares superiores
representam uma ferramenta valiosa para correção das maloclusões de Classe II. O
aparelho extrabucal foi o primeiro dispositivo utilizado com esta finalidade (PROFFIT,
2000). A ancoragem extrabucal se notabiliza na Ortodontia por promover a
distalização dos molares superiores ou sua ancoragem, sendo considerada como
um dispositivo muito eficiente para tais fins (KLOEHN, 1961).
A ancoragem extrabucal só se tornou popular com Kloehn (1947), que foi o
grande divulgador dessa terapia, introduzindo a tração cervical, como é conhecida
nos dias atuais. Ele defendia o tratamento precoce para direcionar o crescimento da
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maxila como um todo, mas acreditava que a maior parte das correções se devia às
alterações alveolares. O emprego da ancoragem extrabucal constitui até hoje um
dos recursos terapêuticos mais utilizados para o controle da direção do crescimento
maxilar, auxiliar de ancoragem e na distalização dos molares para a correção da
Classe II.
O principal objetivo de qualquer estratégia de tratamento para maloclusão de
Classe II, 1ª divisão é corrigir ou mascarar a discrepância sagital, sempre que
possível
normalizando
as
posições
dentoalveolares
e
esqueléticas
e
conseqüentemente harmonizando o perfil facial. A partir desse trabalho de revisão
bibliográfica buscamos verificar os efeitos do aparelho extrabucal tipo Kloehn na
correção desta maloclusão.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Características da maloclusão de Classe II, 1ª divisão
A classificação das maloclusões pode ser realizada de diversas formas, tanto
que até o ano de 1899 utilizava-se o termo “irregularities of the teeth” para
caracterizar uma alteração na oclusão. A partir desta data, o Dr. Angle, publicou na
revista Dental Cosmos a classificação mais conhecida e utilizada entre os
ortodontistas até os dias atuais. Ela se baseava essencialmente nas posições
dentoclusais, onde definiu que o primeiro molar superior era imutável em relação ao
inferior e a partir daí determinou os três tipos de maloclusões no sentido sagital.
Contudo, apesar de ser muito prática, não levava em consideração as discrepâncias
nos sentidos vertical e transversal, e nem às relacionava com as estruturas
esqueléticas adjacentes. Para complementar, definiu as divisões de cada
maloclusão, sendo esta definida pela relação mesio-distal dos dentes no arco; e
aquelas realizada de acordo com a posição individual de cada dente. Assim, a
Classe II, 1ª divisão, segundo a classificação de Angle, foi definida como uma
relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores
ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, propiciando uma desarmonia
acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais. A partir disso Angle observou
que nos casos de Classe II, 1ª divisão, a mandíbula apresentava-se menor e em
uma posição distal em relação à maxila. Somado a isso, a maxila poderia
apresentar-se maior que o normal e, podendo estar atrésica, os incisivos superiores
encontravam-se vestibularizados e os inferiores lingualizados. Para ele esta
maloclusão geralmente estava acompanhada de uma função anormal dos lábios, de
alguma forma de obstrução nasal e de respiração bucal.
Com uma contribuição na discussão a cerca da natureza da maloclusão de
Classe II, Lundström, em 1925, observou que as maloclusões poderiam apresentar
graus variados de severidade, do mais suave ao mais severo. Afirmou que a Classe
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II se tratava de uma distalização ou relação posterior do arco mandibular com o arco
maxilar. Além disso, poderia existir a associação de alterações dentárias, e de
modificações esqueléticas (origem hereditária), e que quanto mais envolvimento das
bases ósseas houvesse, mais sombrio seria o prognóstico.
Oppenheim em 1928, realizou um estudo comparativo entre as medidas
antropométricas de 18 crânios com características normais e 18 exibindo maloclusão
de Classe II. Concluiu que a maioria das maloclusões de Classe II não se
caracterizava por uma protrusão da maxila, mas sim pela falta de desenvolvimento
mandibular, ou seu retrognatismo. Ressaltou ainda que o tratamento desta
maloclusão deveria consistir no estímulo do crescimento e desenvolvimento da
mandíbula e que tratamentos com extrações dentárias superiores seria uma prática
errônea.
Após uma revisão sobre os métodos de classificação e as principais
características dentárias e esqueléticas das maloclusões, Balbridge, em 1941,
analisou 103 telerradiografias (iniciais) em norma lateral de 50 pacientes com Classe
I; 32 com Classe II, 1ª divisão e 21 com Classe II 2ª divisão, de ambos os sexos.
Para comparação também foram utilizados 21 pacientes não tratados. Observou que
a mandíbula estava em uma posição retruída em relação ao crânio nos casos de
Classe II, 1ª divisão.
Em 1948, Drelich realizou um estudo cefalométrico comparativo entre um
grupo de 24 jovens com maloclusão de Classe II, 1ª divisão e outro com 24 jovens
com oclusão excelente, com o objetivo de verificar o padrão facial característico dos
grupos. Observou que os pacientes com Classe II apresentavam um maior eixo Y de
crescimento, portanto maior altura facial anterior, possuindo o mento mais para
posterior. Foi notado que o ângulo do plano mandibular encontrava-se aumentado e
conseqüentemente
havia maior convexidade facial. Afirmou ainda, que o
comprimento da mandíbula encontrava-se diminuído e que os incisivos superiores
encontravam-se vestibularizados.
Renfroe, também em 1948, estudou a diferença entre os padrões faciais dos
pacientes com maloclusões de Classe I, Classe II, 1ª divisão e Classe II, 2ª divisão.
Por meio de 95 telerradiografias em norma lateral, concluiu, que a maxila, avaliada
pelo ponto mais anterior em relação à base do crânio (SNA), encontrava-se
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protruída nos casos de Classe I e de Classe II, 1ª divisão, e a mandíbula encontravase posicionada posteriormente nos jovens com maloclusões de Classe II, 1ª e 2ª
divisões, porém verificou que o comprimento mandibular apresentava-se similar ao
dos jovens com Classe I.
Nelson e Higley, em 1948, compararam o comprimento do osso basal
mandibular em 250 jovens com idade variando entre 7 e 14 anos, sendo 153 com
oclusão “normal” e maloclusão de Classe I (Grupo A), e 97 jovens com Classe II, 1ª
divisão (Grupo B). Estes grupos foram divididos em subgrupos: 1) Grupo A – 39
meninos e 56 meninas, com idade entre 7 a 10 anos; - 20 meninos e 38 meninas,
com idade entre 11 e 14 anos; 2) Grupo B – 24 meninos e 31 meninas, com idade
entre 7 a 10 anos; e 19 meninos e 23 meninas, com idade entre 11 e 14 anos. Os
autores citaram Angle, que nos seus estudos sobre a maloclusão de Classe II, na
maioria dos casos, o corpo da mandíbula encontrava-se menor em proporção e em
suas dimensões comparado a dentaduras “normais”. Os resultados foram de
encontro com essa afirmação, pois puderam observar, com a utilização de duas
medidas cefalométricas lineares, um menor comprimento do corpo mandibular nos
de Classe II, 1ª divisão, em todos os subgrupos, com exceção dos pacientes do
gênero feminino dos 7 aos 10 anos.
O padrão facial de um grupo de jovens com 12 anos foi avaliado por Craig,
em 1950, quando comparou, por meio de sobreposições de telerradiografias em
norma lateral, utilizando um sistema gráfico de coordenadas, as características
dentoesqueletais de uma amostra de 34 jovens com maloclusão de Classe I com um
segundo grupo composto por 36 jovens com maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Os
resultados demonstraram que os dois grupos apresentaram um padrão esquelético
similar, porém o grupo da Classe II, 1ª divisão, apresentou o corpo da mandíbula
menor.
Afirmando que uma das grandes dúvidas dos ortodontistas era a relação
existente entre o tamanho e a posição ântero-posterior da maxila em relação ao
complexo craniofacial, Riedel, em 1952, realizou um estudo avaliando em
radiografias cefalométricas a posição da maxila em relação à base do crânio e em
relação à mandíbula nos diferentes tipos de maloclusão. A amostra constituiu-se de
52 adultos com oclusões normais, na faixa etária de 18 a 36 anos; 24 jovens com
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oclusões normais e idades de 7 a 11 anos; 38 casos com Classe II, 1ª divisão, 10
casos com Classe II, 2ª divisão e 9 com Classe III. Concluiu que as alterações mais
significativas encontravam-se no posicionamento ântero-posterior da mandíbula e na
relação maxilomandibular quando verificada pelo ângulo ANB (avalia a relação
ântero-posterior entre maxila e mandíbula). Nos casos de Classe II, 1ª divisão, a
mandíbula apresentou-se mais retruída e os incisivos superiores mais protruídos em
comparação ao grupo com oclusão “normal”.
Com uma revisão de literatura bastante crítica, Fisk et al. em 1953,
discorreram sobre a maloclusão de Classe II e demonstraram em formato de
tabelas, os principais autores e os achados referentes a esta maloclusão. Eles
também classificaram a maloclusão de Classe II segundo as seguintes variações
morfológicas: maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em relação ao
crânio;
dentes
superiores
protruídos
em
suas bases
ósseas;
mandíbula
subdesenvolvida; mandíbula com tamanho normal, mas posteriormente localizada;
dentes inferiores retruídos na base óssea ou qualquer combinação dos fatores
anteriormente citados.
Henry, em 1957, realizou uma análise comparativa entre 37 pacientes com
oclusão “normal” e 103 com Classe II, 1ª divisão. Pôde concluir que a posição do 1º
molar inferior de pacientes Classe II, 1ª divisão encontrava-se mais distalizada que o
normal, da mesma forma a maxila estava numa posição mais anterior. Por isso
sugeriu uma classificação para a maloclusão de Classe II, 1ª divisão, em quatro
tipos: protrusão alveolar superior, protrusão basal superior, deficiência do tamanho
mandibular e retrusão mandibular.
Utilizando um grupo de jovens com Classe II, 1ª divisão e outro com oclusão
“normal”, Kean (1958), realizou uma pesquisa comparativa sobre as características
faciais nas diferentes oclusões. Ambos os grupos foram compostos por 36 crianças
leucodermas, com idade variando dos 8 aos 10 anos, constituindo assim uma
amostra de 72 telerradiografias em norma lateral. Verificou nos casos de maloclusão
de Classe II, que a mandíbula apresentava-se com um tamanho menor e que nestes
pacientes estaria presente um grande trespasse horizontal, resultante da posição
anteriorizada dos incisivos superiores. As alturas faciais anteriores e posteriores se
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mostraram sem diferenças estatisticamente significativas, porém a base craniana
apresentou um maior comprimento na Classe II.
Martin em 1958, com o objetivo de verificar as características da Classe II e
compará-las com um grupo de oclusão “normal”, analisou telerradiografias de 60
jovens, dentre os quais 20 com oclusão “normal” e 40 com Classe II, 1ª divisão. O
autor evidenciou que a mandíbula dos pacientes com Classe II possuía um tamanho
menor e estava posicionada posteriormente em relação à dos pacientes com
oclusão “normal”. Os resultados revelaram que o ponto mais anterior da maxila, a
espinha nasal anterior e a borda incisal do incisivo central superior localizavam-se
mais anteriormente nos casos de Classe II, 1ª divisão.
Com o intuito de determinar as relações dentoesqueléticas de 50 jovens com
ClasseII, 1ª divisão, com idades variando de 8 a 15 anos, Maj; Luzi; Lucchese (1960)
perceberam que ocorria uma desarmonia entre as bases ósseas, com uma posição
posteriorizada das cabeças da mandíbula e anteriorizada da maxila, porém as
dimensões da mandíbula (desenvolvimento do ramo, corpo e ângulo goníaco) não
apresentavam grandes variações em comparação a indivíduos normais da mesma
faixa etária. Em 78% dos casos, observaram uma inclinação acentuada para
vestibular dos incisivos superiores e em 96% dos casos, uma relação ânteroposterior incorreta dos incisivos superiores e inferiores. Deduziram, deste modo, que
a Classe II, 1ª divisão, resultou de variações dentárias e esqueléticas, com tendência
para a protrusão maxilar e um aumento do trespasse horizontal, devido à posição
dos dentes anteriores.
Após a realização de uma pesquisa comparativa entre adultos de ambos os
sexos com Classe I e Classe II, 1ª divisão, King, em 1962, evidenciou que não houve
diferença entre os grupos ao analisar a posição da maxila em relação à base
craniana e ao verificar a posição do ápice radicular dos incisivos superiores. No
entanto, no grupo de Classe II, a mandíbula apresentou-se retrognática em relação à
base do crânio e os incisivos superiores mostraram uma maior inclinação para
vestibular.
A importância do correto diagnóstico e conseqüentemente do plano de
tratamento ideal, foi alertada por Ackerman e Proffit, em 1969, quando relataram que
as maloclusões incluídas na mesma classificação de Angle poderiam ser somente
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análogas (com o mesmo relacionamento oclusal) e não necessariamente homólogas
(com todas características esqueléticas em comum). As homólogas requeriam
tratamentos semelhantes, porém nas análogas, a forma de intervenção deveria ser
diferente. O artigo também discorre sobre um novo método de classificação baseado
em cinco características descritivas, definindo nove grupos de maloclusões.
Sassouni em 1970, subdividiu a maloclusão de Classe II, 1ª divisão, em 128
tipos de variações que, logicamente, apresentavam 128 tipos diferentes de
tratamento. Para chegar neste número, o autor analisou os componentes
esqueléticos e dentários da maxila e da mandíbula, nos sentidos horizontal e
vertical. O autor ainda ilustrou o artigo com o relato de dois casos clínicos de Classe
II, com características e formas de tratamento diferentes.
A proposta do estudo realizado por Rothstein (1971) foi descrever e analisar
as características esqueléticas e dentofaciais associadas a maloclusão de Classe II,
1ª divisão de Angle. Para tanto avaliou 608 radiografias em norma lateral: 273 de
jovens com oclusão “normal” e 335 de jovens apresentando Classe II, 1ª divisão.
Após comparar as medidas cefalométricas, concluiu que a amostra de Classe II, 1ª
divisão, apresentou uma maxila maior do que o normal, um maior comprimento da
base craniana, uma posição mesializada dos dentes superiores, um plano palatino
inclinado no sentido anti-horário e a mandíbula com tamanho e formas normais, num
bom posicionamento.
Para avaliar as características mandibulares em relação à posição e
dimensões com base nos seus aspectos cefalométricos quando associada a duas
Classes de maloclusões, Vigorito, em 1973, analisou dois grupos, sendo um de
Classe I (30 pacientes) e outro de Classe II, 1ª divisão (26 pacientes). Constatou que
a borda inferior do corpo mandibular mostrou tendência para exibir maior inclinação,
a mandíbula apresentou uma posição mais retruída em relação à base do crânio e o
comprimento, expresso pela soma de distâncias específicas do ramo e do corpo,
menor nos casos de Classe II, 1ª divisão.
Questionando o sistema de classificação proposto por Angle, Servoss, em
1975, acrescentou quatro termos a esta: prognatismo, retrognatismo, protrusão e
retrusão. Prognatismo é um termo que se refere ao um posicionamento anteriorizado
das bases ósseas (maxila ou mandíbula) em relação ao esqueleto craniofacial. Já
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retrognatismo se refere a um posicionamento posterior da maxila, mandíbula ou
ambos em relação ao esqueleto craniofacial. Adicionalmente, os termos protrusão
ou retrusão descrevem o posicionamento anterior e posterior dos dentes em relação
às bases ósseas. Estas condições são distintas, porém podem apresentar-se
combinadas. Essencialmente existem quatro componentes independentes que
deveriam ser observados: maxila, mandíbula, dentes superiores e dentes inferiores.
Estes componentes poderão estar em uma posição normal, anterior ou posterior,
resultando em uma combinação de 81 possibilidades de maloclusão. Citou que a
maloclusão de Classe II esquelética, na maioria dos casos, é causada por uma
combinação entre o prognatismo maxilar e o retrognatismo mandibular.
Moyers et al., em 1975, por meio de métodos estatísticos e programas
computadorizados, descreveram uma série de tipos faciais de Classe II, com
características verticais e horizontais bem definidas. Com uma amostra inicial de 697
pacientes, sendo 640 tratados (540 de clínicas particulares e 100 de duas
Universidades) e 57 em tratamento Dentre os pacientes, identificaram seis tipos
faciais horizontais: quatro casos de Classe II esqueléticas graves; uma
“pseudoclasse II” ou Classe II dentária, sem nenhum envolvimento esquelético, e um
caso moderado de Classe II esquelética (mais freqüente), com uma variedade de
sinais. Encontraram também, cinco tipos faciais verticais, o primeiro apresentava o
plano mandibular acentuadamente inclinado para baixo, no segundo, os planos
mandibular, oclusal e palatino encontravam-se quase paralelos entre si, o terceiro
mostrava o plano palatino inclinado para cima, no quarto, os planos mandibular,
oclusal e palatino apresentavam-se acentuadamente inclinados para baixo, e no
quinto, os planos mandibular e oclusal denotavam normalidade, e o plano palatino
encontrava-se inclinado para baixo. Diante dos achados ou autores ressaltam a
diversidade de características encontradas nos pacientes Classe II e explicaram que
o agrupamento quanto às subdivisões seria feito no segundo artigo. Ressaltaram
que os indivíduos de um mesmo tipo de Classe II, com uma aparência e um padrão
de
crescimento
semelhantes,
necessitavam
de
tratamentos
similares
e
provavelmente deveriam responder da mesma forma.
Apesar de vários estudos a respeito da maloclusão de Classe II, ainda
existiam dúvidas em relação às principais características para um correto
diagnóstico e plano de tratamento do referido problema. Isso motivou McNamara
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Junior, em 1981, a estudar uma amostra de 277 indivíduos de 8 a 10 anos, sendo
153 do sexo masculino e 124 do feminino, incluindo tanto a Classe II, 1ª divisão,
como a Classe II, 2ª divisão. Investigou em telerradiografias em norma lateral a
natureza e a freqüência com que ocorriam as principais características envolvidas.
Observou que esta maloclusão não é uma entidade clínica única, podendo resultar
de muitas combinações esqueléticas e componentes dentais. Verificou que, em
média, a maxila apresentou-se numa posição neutra, dentro da normalidade, ou
numa relativa protrusão, enquanto que o retrognatismo mandibular foi característica
mais evidente na amostra de Classe II. A avaliação dentária revelou que na maioria
dos casos os incisivos superiores estavam protruídos, porém em menor magnitude
do que nas investigações anteriores, e os inferiores bem posicionados. Além disso,
os indivíduos apresentaram em metade da amostra um excessivo desenvolvimento
vertical.
Carter, em 1987, avaliou as alterações cefalométricas de 30 indivíduos com
Classe II, 1 divisão, não tratados, sendo 15 do sexo masculino e 15 do feminino,
com idade média de 12 anos e 1 mês na radiografia inicial e 17 anos e 5 meses na
final. Concluiu que nesses pacientes, a maxila apresentava-se numa relação de
normalidade em relação à base do crânio, a mandíbula com suave retrognatismo e
os incisivos superiores protruídos. Embora tenha havido uma considerável variação
individual, observou uma maior tendência de redução (espontânea) do overjet nos
jovens do sexo masculino, não observado no feminino. A mandíbula aparentemente
apresentou uma rotação para baixo e para trás nos pacientes do sexo feminino
maior que nos pacientes do masculino.
Bushang, em 1988 comparou o crescimento mandibular num estudo
longitudinal de crianças francesas e canadenses entre 6 e 15 anos de idade com
oclusão “normal” e com maloclusão de Classe II, 1ª divisão que não receberam
nenhum tipo de tratamento, o que totalizava 42 meninas e 71 meninos. O autor
concluiu que nos pacientes Classe II, 1ª divisão houve um menor crescimento
mandibular, rotação desta estrutura no sentido anti-horário e conseqüentemente um
maior valor do plano mandibular.
Aidar e Scanavini, em 1989, estudaram uma amostra de 200 telerradiografias
em norma lateral de indivíduos com oclusão ¨normal¨, maloclusão de Classe I,
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Classe II, 1 divisão, Classe II, 2 divisão e Classe III. O grupo de Classe II foi
composto por 40 pacientes (gênero masculino e feminino), com idades que variavam
de 12 a 19 anos. Os autores observaram que os pacientes deste grupo
apresentavam a maxila ligeiramente retruída e a mandíbula bem retruída em relação
à base do crânio, com conseqüente desarmonia sagital das bases ósseas.
Karlsen (1994) realizou um estudo avaliando a morfologia craniofacial em
crianças com maloclusão de Classe II, 1ª divisão e de acordo com a presença de
overbite, separou-as em dois grupos: 22 com overbite e 24 sem. Ele comparou com
um grupo controle de 25 crianças com oclusão “normal”. Ele concluiu que as
crianças com maloclusão de Classe II, 1ª divisão apresentavam o corpo mandibular
menor, e além disso, esta estrutura estava numa posição retrognata em relação à
base do crânio. O grupo com overbite apresentou uma altura facial anterior
diminuída, a maxila anteriorizada e incisivos inferiores extruídos.
Com este estudo, Rosenblum (1995) pretendeu avaliar se a causa da
maloclusão de Classe II esquelética tinha origem na protrusão maxilar ou na
retrusão mandibular. Através de um programa de cefalometria computadorizada que
analisou 103 radiografias em norma lateral com indivíduos Classe II através de
quatro medidas cefalométricas sagitais avaliando maxila e mandíbula. O autor
concluiu que através da medida do ângulo facial de Downs ( medida que expressa o
grau de protrusão ou retrusão da mandíbula), 27% das radiografias analisadas
apresentavam retrusão mandibular e pela medida do ângulo de convexidade de
Downs ( mede o grau de protrusão da maxila em relação ao perfil total) 56,3% das
radiografias demonstraram protrusão maxilar. Estes resultados mostram que a
maxila protruída tem uma maior influência na causa da maloclusão de Classe II.
Bishara et al, em 1997 se propuseram a estudar e comparar as mudanças
longitudinais das estruturas dentofaciais na dentadura decídua e permanente de
indivíduos com maloclusão de Classe II, 1ª divisão não tratados e indivíduos com
oclusão “normal”. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: (1) 30 pacientes, 15
meninos e 15 meninas com maloclusão de Classe II, 1ª divisão e (2) 35 pacientes
com oclusão “normal”, com 20 meninos e 15 meninas. Esses 65 pacientes foram
avaliados, através de radiografias cefalométricas em 3 estágios de desenvolvimento:
na dentadura decídua completa, depois da irrupção do 1º molar permanente e,
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depois da dentadura permanente estar completa excluindo os terceiros molares. Os
resultados demonstraram que no primeiro estágio avaliado houve diferença entre a
mandíbula dos pacientes, apresentando-se menor e posteriorizada nos pacientes de
Classe II, 1ª divisão, ou seja, nesses pacientes a mandíbula desenvolve seu
potencial de crescimento tardiamente. Houve também alterações entre os grupos,
em todos os estágios, com respeito à grande convexidade esquelética facial dos
paciente Classe II. O ângulo que mede a protrusão da maxila se mostrou aumentado
nos pacientes Classe II, diferentemente do grupo com oclusão “normal”, onde ele se
apresentou diminuído. Ocorreu crescimento similar da base do crânio nos dois
grupos.
Ursi; McNamara Jr. (1997) avaliaram o crescimento craniofacial em pacientes
apresentando maloclusões de Classe II e oclusão normal, entre os 10 e os 12 anos
de idade. Para isso utilizaram radiografias em norma lateral de 29 adolescentes
apresentando maloclusão Classe II e 30 com oclusão “normal”. Nos resultados os
pacientes portadores de distoclusão demonstraram, tanto na primeira observação
quanto na segunda, uma base do crânio mais alongada, a maxila posicionada
sagitalmente de maneira semelhante, a mandíbula mais retrognática, embora com
dimensões semelhantes; a altura facial ântero-inferior aumentada, com conseqüente
padrão de crescimento mais vertical; incisivos e molares superiores mais extruídos e
incisivos inferiores mais protruídos e extruídos. O crescimento dos dois grupos foi
muito semelhante em todos seus aspectos durante os 24 meses de
acompanhamento, isto indica que as diferenças encontradas devem ser atribuídas
ao crescimento na primeira década de vida.
Em um estudo sobre a evolução longitudinal das mudanças de crescimento
em 20 pacientes Classe II, 1ª divisão sem tratamento, Ngan, Byczek e Scheick, em
1997, os compararam com 20 pacientes Classe I. Esses 40 pacientes apresentavam
idades variando de 7 aos 14 anos. Os resultados das comparações cefalométricas
mostraram que os pacientes Classe II apresentaram um bom posicionamento
maxilar e uma retrusão mandibular. A mandíbula apresentou também menores
dimensões que o grupo de Classe I, porém o plano mandibular aumentado.
Observou-se também uma maior relação maxilomandibular nos pacientes com
maloclusão de Classe II.
20
Baccetti et al, 1997, concordam com Goldreich et al, 1998. Que uma
característica observada nos pacientes Classe II em crescimento é a diminuição do
ângulo SNB decorrente da rotação mandibular em sentido horário, promovendo
retrusão esquelética da mandíbula. O padrão de crescimento nestes pacientes
denota um aumento da altura facial ântero-inferior, e um vetor de crescimento
vertical mais pronunciado.
Henriques; et al em 1998 realizaram um estudo longitudinal das
características da maloclusão de Classe II, 1ª divisão sem tratamento, em jovens
brasileiros, leucodermas, por um período médio de 3 anos e 4 meses. Para isso eles
utilizaram radiografias cefalométricas de 25 pacientes com idade inicial de 9 anos e
4 meses e final de 12 anos e 8 meses. Nos casos de Classe II verificou-se: em
75%¨dos casos a mandíbula apresentou-se retruída, enquanto a maxila variou de
retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de crescimento apresentou
pequenas modificações, com tendência de crescimento horizontal; a altura facial
anterior aumentou; a maxila apresentou crescimento contínuo para frente e para
baixo; a relação maxilomandibular apresentou melhora insignificante, promovendo a
manutenção da discrepância esquelética da maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Os
molares e incisivos superiores tiveram mesialização e extrusão, também os molares
e incisivos inferiores sofreram extrusão.
Num estudo cefalométrico das características da maloclusão de Classe II, 1ª
divisão, Maia et al, em 1998, avaliaram brasileiros da região nordeste, em fase de
dentadura mista. Utilizaram uma amostra de 100 indivíduos com idades entre 6 anos
e 11 meses a 14 anos e 3 meses, 50 pacientes masculinos e 50 femininos. Os
resultados das superposições cefalométricas revelaram que a orientação
crescimento facial teve predomínio
do
vetor vertical. A maxila e mandíbula
apresentaram tendência retrusiva, tendo predominado o perfil facial convexo. As
características dentárias mostraram incisivos superiores e inferiores vestibularizados
e protruídos, overbite aumentado. Segundo os autores, estas características não
expressaram um comportamento uniforme da amostra, cuja distribuição implicava
admitir inúmeras possibilidades de combinações na construção da anomalia
examinada.
21
.A Classe II pode ser dentolaveolar, esquelética ou uma combinação de
ambas. Com relação à etiologia da maloclusão de Classe II ela é multifatorial, ou
seja, diversos fatores que interagindo e operando dentro de um potencial de
crescimento inerente a cada indivíduo, promovem essa maloclusão. Dentre esses
fatores são: o padrão de crescimento maxilar, mandibular e o desenvolvimento
dentoalveolar. Portanto, a Classe II não constitui uma alteração morfológica
homogênea causada por alguma entidade clínica específica na base craniana ou
nos maxilares. Ela é o resultado de um somatório de diversas alterações clínicas
com variados graus de severidade (KARLSEN, 1999).
Proffit, 2000, classificou a maloclusão de Classe II como uma posição distal
do molar inferior em relação ao superior. Ele explicou que ocasionalmente, a relação
molar é de Classe II em um lado e Classe I no outro. Angle chamou isto de
subdivisão direita ou esquerda da Classe II, dependendo do lado no qual estava a
Classe II. Na classificação moderna, esta subdivisão é apenas relativamente útil – a
relação molar assimétrica reflete tanto uma assimetria em um ou em ambos os
arcos, como um problema esqueletal transverso. Proffit também questiona se a
relação do segmento bucal de borda a borda, de Classe II, ou o trespasse excessivo
ou invertido dos incisivos são causados por uma discrepância mandibular
(esqueletal), por dentes deslocados em mandíbulas bem proporcionadas, ou por
uma combinação dos dois. E finalmente ressalta que a distinção entre dental e
esqueletal é importante, porque o tratamento para a relação de Classe II esqueletal
em uma criança ou adulto será diferente do tratamento para um problema de Classe
II dental.
Avaliando a Classe II, ainda que não exista um comum acordo na literatura, a
grande maioria dos autores concorda que esta apresenta prognatismo maxilar,
isolada ou em combinação com retrognatismo mandibular, retrusão dos dentes
inferiores e protrusão dentária superior. Sendo o retrognatismo mandibular
considerado como um dos maiores responsáveis por esta maloclusão. (ROTHSTEIN
2000)
Gurgel; Almeida; Pinzan, em 2000, realizaram estudo comparativo das
dimensões maxilomandibulares entre jovens, do sexo masculino, com maloclusão de
Classe II, 1ª divisão, não tratados e com oclusão normal. A amostra constituiu-se de
22
19 pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª divisão e 25 com oclusão normal. Os
resultados demonstraram que a protrusão maxilar associada à Classe II,1ª divisão
não se manifestou neste trabalho. A mandíbula dos pacientes Classe II, 1ª divisão
apresentou uma evidente diferença quanto ao seu posicionamento, mostrando-se
mais retruída que em pacientes com oclusão normal.
Brandão; Domínguez-Rodríguez; Capelozza Filho, em 2001 realizaram
avaliação comparativa entre as características da maloclusão de Classe II, 1ª
divisão, obtidas pela análise cefalométrica e análise facial subjetiva. Para tanto
utilizaram radiografias cefalométricas de um grupo de 30 indivíduos masculinos e
femininos, leucodermas, com idades entre 12 e 16 anos. Dentre as características
cefalométricas
encontradas
nesses
pacientes
estavam: perfis esqueléticos
convexos; maxilas bem posicionadas; mandíbulas retruídas, incisivos superiores e
inferiores apresentavam inclinação e protrusão, overjet aumentado e overbite
levemente alterado. Quanto ao exame facial subjetivo, não demonstrou significância
estatística, apesar da razoável coerência entre os exames quanto à causa da
maloclusão de Classe II: maxila (3 casos - 10%), mandíbula (13 casos - 43,3%),
associação entre maxila e mandíbula (13 casos - 43,3%) e maxila e mandíbula bem
posicionadas (1caso - 3,3%).
As mudanças dentoalveolares relacionadas com o crescimento anterior da
mandíbula em pacientes Classe II foram estudadas por You et al em 2001. O
acompanhamento longitudinal cefalométrico de 40 pacientes com maloclusão de
Classe II não tratados foi realizado entre as idades médias de 8,8 anos e 17,8 anos.
Estes pacientes foram comparados com pacientes de oclusão “normal”. Não houve
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos com relação ao
crescimento mandibular. Nos pacientes com maloclusão de Classe II os dentes
superiores sofreram protrusão com relação à maxila e os dentes inferiores sofreram
retrusão com relação à mandíbula.
Pacientes com Classe II esquelética na primeira dentição foi o assunto do
estudo desenvolvido por Klocke; Nanda; Kahl-Nieke em 2002. Para tal avaliaram 23
pacientes com idades entre 5 e 12 anos, divididos em 2 grupos: grupo de
crescimento favorável, 13 pacientes que possuíam uma relação maxilomandibular
harmônica (ANB entre 1,5º) e grupo de crescimento desfavorável, formado por 10
23
pacientes que não apresentavam relação maxilomandibular equilibrada (ANB > 2º).
Os autores concluíram que durante o estágio da primeira dentição, houve diferenças
significativas entre os dois grupos: o grupo de crescimento desfavorável apresentou
tendência para a piora da relação maxilomandibular devido à rotação no sentido
horário da mandíbula que se apresentava com dimensões diminuídas. Por esse
motivo também houve aumento da altura facial ântero-inferior desses pacientes.
Bertoz; et al em 2003 estudaram as características cefalométricas de
pacientes com maloclusão de Classe II. Utilizaram uma amostra de 55
telerradiografias de 31 pacientes do sexo feminino e 24 do gênero masculino, com
idades entre 6 e 11 anos. Os autores concluíram que cerca da metade dos pacientes
avaliados apresentavam maxila num bom posicionamento em relação à base do
crânio. A mandíbula apresentou uma posição retrognática, o que torna a relação
maxilomandibular desfavorável na maior parte da amostra. Os incisivos superiores
estavam vestibularizados e protruídos, e os inferiores vestibularizados e bem
posicionados ou protruídos. Evidenciou-se uma acentuada predisposição para o
padrão de crescimento vertical.
Num estudo longitudinal sobre o crescimento da mandíbula na Classe II
esquelética sem tratamento, Casaccia (2003) avaliou 43 indivíduos através de
cefalogramas sequenciais nas idades 6, 9, 12, 14 e 16 anos. Foram avaliadas
estrutura, localização, incremento e a direção de crescimento da mandíbula,
identificando as diferenças entre os gêneros feminino (n=17) e masculino (n=26) e
comparados com a média dos indivíduos com padrão de desenvolvimento normal
(padrão Bolton). Verificou-se diferença significativa, quanto ao incremento do
crescimento médio mandibular, na amostra de Classe II, entre os gêneros feminino e
masculino dos 9 aos 12 anos, sendo maior para as meninas e dos 12 aos 14 anos,
maior para os meninos. Em ambas as amostras a mandíbula apresentou aumento
progressivo, sem diferença estatística entre os sexos. A mandíbula de pacientes
com maloclusão de Classe II não apresentou diferença significativa quanto à
estrutura quando comparada ao Padrão Bolton. Porém, apresentou diferença
significativa quanto à localização espacial, sendo mais posterior em relação à base
do crânio do que o padrão de normalidade.
24
No
mesmo
ano,
Freitas
e
Nouer
estudaram
as
características
dentoesqueléticas de 96 indivíduos da cidade de São Luís (MA), com maloclusão de
Classe II, 1ª divisão, por meio de telerradiografias em norma lateral. As grandezas
cefalométricas obtidas foram comparadas com os padrões de normalidade
estabelecidos por McNamara Júnior, Ricketts e Jarabak. No grupo de Classe II, a
maxila apresentou um posicionamento normal, com tendência a protrusão; a
mandíbula apresentou menor tamanho e posicionada posteriormente e os incisivos
superiores estavam protruídos e inclinados para a vestibular.
Palomoa; et al (2005) realizaram um estudo com 35 pacientes do sexo
feminino (16 com maloclusão de Classe II, 1ª divisão e 16 com oclusão normal), sem
tratamento a fim de comparar as mudanças longitudinais na forma e tamanho das
estruturas craniofaciais dos dois grupos. Estes pacientes foram avaliados aos 6, 11
e 15 anos cefalometricamente para observar a diferença entre eles em 4 pontos:
maxila, mandíbula, face média e abóboda craniana. Os autores concluíram que
houve mudança contínua do complexo craniofacial entre as idades de 6 a 15 anos. A
mandíbula demonstrou subdesenvolvimento nos pacientes Classe II nas idades
entre 6 e 11 anos, podendo apresentar giro no sentido horário, deixando o paciente
com aspecto de face longa. Além disso a maxila dos pacientes Classe II, comparada
aos portadores de Classe I mostrou-se protruída em todas as idades.
O presente trabalho busca levantar dados na literatura sobre o tratamento da
maloclusão de Classe II, 1ª divisão a partir do aparelho extrabucal de tração cervical
(Tipo Kloehn).
2.2 Ancoragem Extrabucal Tipo Kloehn (tração cervical)
i.
Ancoragem
Strang, em 1941, definiu ancoragem como um suporte seguro o suficiente
para resistir a uma grande força. Segundo ele a ancoragem pode ser conseguida
por meio de estruturas anatômicas adjacentes, sejam dentes ou o próprio
25
periodonto (ancoragem intraoral), ou por meio de estruturas localizadas n a
região da cabeça e pescoço (ancoragem extraoral).
Higley, em 1949 estudou alguns conceitos de cefalometria e ancoragem. Ele
cita a Terceira Lei de Newton: “Para toda ação existe uma reação de intensidade
igual e sentido contrário”, o que explica o fato de que quando se deseja uma
movimentação utilizando outra estrutura como suporte do movimento, a força e o
movimento ocorrem nas duas extremidades.
Renfroe, em 1956 estudou os fatores que influenciam na estabilização da
ancoragem. Ele citou autores renomados como Angle, Case, Strang, Salzmann e
Oliver que faziam referência à ancoragem como uma composição de unidades
ou componentes de resistência. Esta poderia ser um simples dente, um grupo de
dentes, ou uma área anatômica que pudesse ser aplicada força e pudesse
oferecer resistência ao movimento. A ancoragem pode ser dividida em intraoral e
extraoral. A ancoragem intraoral é realizada por dentes, osso alveolar, osso basal
ou musculatura intraoral. A ancoragem extraoral é capaz de dissipar com igual
intensidade e sentido oposto a força gerada fora da boca. Geralmente essas
áreas são o crânio ou o pescoço. A ancoragem também pode ser classificada
como simples, que permite alguma inclinação dentária, estacionária, que não
permite inclinação dentária, a não ser movimentos dentais de “corpo”, e
recíproca, que tem muitas aplicações, pois é uma força que trabalha na mesma
magnitude nos seus dois extremos. A estabilidade da ancoragem depende dos
seguintes requisitos:
a) A distribuição correta das forças sobre um número de unidades, a fim de
reduzir o efeito adverso ao mínimo;
b) quanto mais dentes estiverem disponíveis para ancoragem, estes devem
ser incluídos;
c) ajustes devem ser feitos no aparelho para que as unidades de ancoragem
não sofram inclinações ou rotações;
d) arcos de estabilização devem ser usados quando a estabilidade não pode
ser obtida com o aparelho; e
26
e) a ancoragem intrabucal deve ser suplementada com a extrabucal quando
os arcos de estabilização não puderem ser utilizados.
Higley, em 1969, realizou um estudo sobre ancoragem na Ortodontia, onde a
definiu como a resistência que as estruturas dentofaciais oferecem para alterar sua
forma ou posição sob uma força aplicada.
Silva (2007) cita a afirmação de Tweed que interpreta a ancoragem como o
passo mais importante para o sucesso do tratamento, devendo ser uma
preocupação do profissional no plano de tratamento dado a cada caso. Ele discute
dois pontos em relação à ancoragem de Tweed:
a) o primeiro é de que alguns clínicos consideram que um dente que não foi
movimentado promove uma melhor ancoragem, enquanto outros defendem que os
dentes são posicionados de maneira que favorecem a resistência à mecânica e isso
compensa a possível perda da estabilidade;
b) o segundo é o fato de que os dentes são estruturas inseridas em uma
estrutura biológica complexa e que a movimentação dentária depende de um
resultado favorável de uma reação biológica. Torna-se desnecessário afirmar que a
ancoragem oferecida por um mecanismo extrabucal é melhor que a resistência
oferecida pelos dentes. Da mesma forma pode-se citar os arcos e placas de
estabilização que são utilizados para complementar a resisência oferecida pelos
dentes.
Para Langlade, 1973, ancoragem poderia ser definida como um dispositivo de
fixação de um corpo morto ou livre. Na biomecânica ortodôntica é a resistência de
um corpo ao deslocamento.
2.2.2 Ancoragem Extrabucal
Norman Willian Kingsley, em 1866, foi o primeiro a utilizar a ancoragem
extrabucal para a correção da protrusão dentária superior (APUD Nelson, 1951).
27
Ancoragem é a resistência das estruturas dentofaciais frente a uma força
aplicada, e ela pode ser obtida de diferentes maneiras. As estruturas que oferecem
essa resistência podem ser apenas os dentes, os dentes unidos a outras estruturas
alveolares por meio de placas, ou até mesmo suportes extrabucais. Higley em 1969,
discutiu este tema utilizando a opinião de alguns autores. Os trabalhos de Renfroe e
Hopkins foram citados como os de referência nesse assunto. Há vários tipos de
aparelhos usados para promover a ancoragem adequada e cada profissional
defende o uso de um modelo próprio, seja este por vestibular ou lingual, flexível ou
não. Portanto, a ancoragem extrabucal representa um mecanismo de ancoragem
que pode ser utilizado em larga escala na Ortodontia.
Durante mais de 40 anos, a ancoragem extrabucal foi relegada ao
esquecimento devido à introdução na Ortodontia dos elásticos intermaxilares, porém
houve uma grande incidência de recidiva dos casos tratados com expansão dos
arcos. Então Oppenheim (1936) reavivou seu uso através de uma força extrabucal
apoiada por um casquete, exercendo tração para distal sobre os molares superiores
de uma atriz que não poderia desempenhar seu trabalho profissional se usasse um
aparelho ortodôntico fixo para corrigir uma maloclusão de Classe II, 1ª divisão.
Através do uso deste aparelho durante o período noturno apenas, ele percebeu uma
impressionante melhora no relacionamento dentário e na aparência facial, o que o
estimulou a utilizar em outros pacientes o mesmo método. Ele atribuiu o sucesso do
tratamento devido à aplicação de forças leves e intermitentes, que surtiriam efeito de
correção da maloclusão estabelecida sem agredir os tecidos dentais e periodontais.
Kloehn (1947) objetivou em seu estudo guiar o crescimento alveolar e a
erupção dental para reduzir o tempo de tratamento, e produzir uma boa relação
dentária e facial nos casos de maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Para tanto, fez
uso em seus pacientes, do aparelho extrabucal, numa época em que os primeiros
molares permanentes estariam totalmente irrompidos, alegando ser a época propícia
para o início do tratamento. Assim, se aproveitaria o máximo do potencial de
crescimento dos maxilares, desenvolvendo o efeito de reter o crescimento maxilar,
permitindo que a mandíbula crescesse normalmente para baixo e para frente. Ele
ressalta que a importância do aparelho extra bucal – AEB, vai além do alinhamento
dentário, trata-se de uma correção das bases ósseas alveolares capaz de
determinar mudanças no perfil do paciente. Diferentemente ocorre nos casos de
28
Classe II, 1ª divisão tratados com a extração de pré molares, onde o alinhamento
dentário também é conseguido, porém não há grandes vantagens na estética facial.
O tratamento por meio da ancoragem extrabucal cervical, foi avaliado por
Epstein (1948) em 138 pacientes portadores da maloclusão de Classe II, 1ª divisão
que apresentavam dentadura mista. A correta relação ântero-posterior dos primeiros
molares superiores foi conseguida na maioria dos casos através da distalização dos
molares superiores. Entretanto, a correta relação dentária também ocorreu devido
ao AEB ter promovido apenas a estabilidade sagital dos molares superiores,
permitindo o crescimento normal da mandíbula para anterior.
Nelson em 1951 relatou cinco pontos importantes com relação à ancoragem
extrabucal
- Possibilidade de expansão do arco superior;
- Capacidade de mudar a relação mesiodistal dos dentes superiores e inferiores;
- Auxilia na ancoragem intrabucal;
- Contenção dos dentes que estão sendo movimentados;
- Uso associado com forças intermitentes.
Ele ainda evidenciou a vantagem da aplicação da força ser realizada em
apenas dois molares ou num pequeno grupo de dentes.
No ano seguinte, Nelson (1952) desenvolveu outro estudo sobre as
possibilidades e limitações da ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª
divisão. Para isso acompanhou alguns casos clínicos de pacientes com dentição
mista, num tempo médio de seis meses. Confirmou que os molares podem ser
mantidos ou movidos distalmente através da realização de tratamento com o
aparelho extrabucal, permitindo que os outros dentes também possam ser
movimentados
para
distal,
corrigindo-se
a
protrusão
alveolar
superior.
Complementando seu estudo, ainda comentou que os ortodontistas estão seguindo
a linha de raciocínio pregada por Tweed, que enfatiza a importância da correta
posição/inclinação dos dentes em seu osso basal, particularmente os incisivos, pois
são os dentes que modelam o perfil do paciente.
29
Vinte casos de Classe II, 1ª divisão de Angle foram selecionados para este
estudo de Cucalon (1955), numa idade média de 9 anos e 5 meses. Oito meninos e
doze meninas foram tratados com aparelho extrabucal cervical e occipital para
avaliação dos efeitos desses aparelhos sobre o movimento e crescimento dos
processos alveolares. A radiografia cefalométrica desses pacientes foi analisada
antes e após um período médio de treze meses do uso do aparelho. O autor
concluiu que em ambos os grupos houve distalização dos primeiros molares
superiores, sendo que na tração cervical há um componente extrusivo presente. Não
há influência desse aparelho sobre a mandíbula, entretanto houve a correção da
Classe II, pois a mandíbula mantém seu crescimento natural para frente e para
baixo. Sendo assim, o sucesso depende muito do crescimento e desenvolvimento
desta estrutura, uso correto do aparelho e cooperação do paciente.
Um estudo com 50 crianças apresentando maloclusão de Classe II, 1ª divisão
de Angle com dentadura mista foi realizado por Mathews, em 1956. O tratamento foi
realizado com ancoragem extrabucal cervical e occipital. O autor concluiu que houve
correção da maloclusão e que todos os pacientes chegaram na relação molar de
Classe I. Foi possível movimentar tanto os dentes posteriores quanto os anteriores
para distal, a excelência do tratamento foi conseguida baseada na colaboração do
paciente. Deve-se iniciar o tratamento no final da dentadura mista. Os segundos
molares erupcionaram normalmente, não havendo casos de impacção; a resultante
de força da ancoragem extrabucal cervical foi no sentido da terceira vértebra
cervical; a extrusão que ocorreu nos pacientes que usaram AEB cervical auxiliou no
tratamento da sobremordida exagerada.
Um estudo a fim de averiguar os princípios mecânicos da ancoragem
extrabucal através dos pontos de ancoragem occipital e cervical foi realizado em
1957 por Gould. Ele concluiu que ambos aparelhos promovem distalização dos
molares superiores, e que o AEB cervical possui sempre um movimento de
inclinação do molar devido à força ser também de extrusão, porém a direção do
movimento dentário pode ser controlada de acordo com a inclinação dada ao braço
externo do aparelho. No AEB occipital a
direção dos elásticos realizam esse
controle, pois no casquete a direção da força deve ser coincidente com o centro de
resistência do molar.
30
Com o propósito de determinar as mudanças esqueléticas e faciais em
pacientes Classe II, 1ª divisão, submetidos ao tratamento com aparelho ortodôntico
associado à ancoragem extrabucal cervical, Blueher (1959) fez análises
cefalométricas pré e pós-tratamento comparando-os com jovens de oclusão
“normal”. A amostra era composta por 34 indivíduos, 17 meninos e 17 meninas. Na
superposição dos traçados, o autor concluiu que, a maxila como um todo, foi
mantida ou reposicionada para trás; a mandíbula pode ou não alterar sua posição,
dependendo das características de cada paciente; nos meninos o plano mandibular
se estabilizou ou diminuiu e, nas meninas a tendência foi de um leve aumento. O
plano palatal aumentou, podendo ter havido possibilidade de erro no traçado. Não
houve diferenças significativas de resultados entre os sexos, mas sim variações
individuais de cada paciente como resposta tissular ao tratamento, cooperação no
uso do aparelho e tempo de utilização.
Ricketts (1960), efetuou um estudo
longitudinal em quatro grupos de
pacientes nos quais avaliou a influência do tratamento ortodôntico com o Aparelho
Extrabucal cervical no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Um grupo Classe
II para controle e outros três grupos tratados: o primeiro com ancoragem extrabucal;
o segundo com elásticos intermaxilares e o terceiro com ambos. O método de
análise dos casos foi através de traçados das telerradiografias em norma lateral,
analisando áreas da base do crânio, mandíbula, componentes maxilares, incisivos,
molares e crescimento do nariz. Concluiu que a maxila sofreu grande alteração
quando comparada ao grupo controle, pois se o AEB for usado de 12 à 14 horas por
dia, há alteração no plano palatal, espinha nasal anterior e do ponto A (ponto de
maior concavidade da região anterior da maxila). Pôde observar real movimento
para distal dos molares, o que o levou a concluir que podemos redirecionar o
crescimento a partir de um tratamento bem indicado.
Kloehn, em 1961 publicou outro artigo a cerca da evolução no tratamento com
a força de ancoragem extrabucal cervical. Prova através de seus casos clínicos que
o AEB cervical não somente age distalizando molares superiores, como também,
inibindo o crescimento para anterior da maxila e do processo alveolar superior.
Salienta que devemos sempre atentar para as características individuais de cada
paciente: tipo de crescimento facial, plano oclusal, plano mandibular, cooperação do
paciente, para poder desenvolver um bom plano de tratamento. O sucesso do
31
tratamento com o AEB cervical depende da força (deve ser leve), tempo de uso
(sete noites por semana, por no mínimo 12h) e direção do braço externo (depende
do efeito que se deseja). Foram analisados sete casos de maloclusão de Classe II,
1ª divisão tratados com AEB cervical, onde todos tiveram como resultado
estabilidade oclusal e boa harmonia facial. Pôde concluir que o tratamento é bem
sucedido e estável se houver um equilíbrio dinâmico, morfológico e genético do
paciente.
Poulton (1967) avaliou a influência dos três tipos de tração extrabucal nos
dentes superiores de pacientes com subdesenvolvimento mandibular e protrusão
maxilar. Concluiu que os três são capazes de promover a distalização dos molares
superiores, devendo ser utilizados ainda na dentadura mista. As mudanças nas
estruturas maxilares, bem como nos dentes e processo alveolar depende do tipo de
força extrabucal utilizada. Forças extrabucais com componente extrusivo nos
molares superiores realizadas pela tração cervical, pode alterar a posição e direção
de crescimento mandibular, sendo que estas resultantes geralmente não são
desejadas, pois alteram o plano mandibular. Entretanto este ângulo dificilmente é
aumentado quando o paciente está na dentadura mista, pois ocorre crescimento na
área da cabeça da mandíbula compensando a extrusão do molar. Por fim, o autor
enfatizou que, a força extrabucal aplicada deve ser selecionada de acordo com a
particularidade de cada caso, tipo de maloclusão e perfil facial.
O controle da magnitude, direção e duração da força extrabucal foi o tema
estudado por Armstrong em 1971. No qual ele fez uma proposta de abordar dois
aspectos: O primeiro, demonstrar a aplicação clínica da magnitude, direção e
duração da força extrabucal, e o segundo, demonstrar três variáveis mecânicas da
força extrabucal no tratamento das maloclusões de Classe II. De acordo com a
magnitude de força definiu que ela deve ser conhecida, pesada e horizontal. A
direção do braço externo do arco extrabucal deve estar passando no centro de
resistência do primeiro molar superior, para que este tenha um movimento de
distalização com o mínimo de inclinação. A duração da força deve ser contínua ou
intermitente. Ainda definiu que as variáveis mecânicas da força extrabucal são:
tração cervical, tração occipital e tração alta.
32
O efeito das forças extrabucais cervicais no desenvolvimento craniofacial foi
estudado por Wieslander, em 1974. Avaliou as mudanças na direção do crescimento
maxilar e a influência das estruturas anatômicas adjacentes frente a essas forças.
Para isso selecionou 28 casos de pacientes nas idades entre 12 a 14 anos tratados
com AEB cervical. O tempo médio de tratamento foi de 2 anos e 8 meses e o
resultado foi avaliado através de comparação de radiografias em norma lateral. O
autor chegou às seguintes conclusões: a força aplicada sobre a maxila produziu
distalização e mudança no crescimento, reposicionando-a mais para posterior e
levemente inferior; melhorou a relação maxilomandibular. Houve mudança na
direção de crescimento da maxila de 2mm para posterior combinado com movimento
dentoalveolar distal de 3mm, chegando a 5mm de distalização dos molares
superiores; também observou a rotação da mandíbula no sentido horário devido à
leve extrusão dos molares superiores.
Thurow, em 1975 avaliou a correção e o controle dos dentes a partir do uso
de mecanismos ortopédicos sobre a estrutura craniomaxilar. Estudou os efeitos das
trações alta e cervical. Encontrou que a força resultante depende da combinação
dos vetores horizontais e verticais no molar, sendo que o arco facial atua como se
fosse uma extensão deste. A tração cervical possui efeitos de distalização e
extrusão da maxila, devendo ser evitada em pacientes com tendência de
crescimento vertical. Os resultados da pesquisa incluem correção da maloclusão de
Classe II, quando usado precocemente e a restrição do crescimento maxilar.
Chaconas, Caputo e Davis (1976) realizaram estudo sobre os efeitos das
forças ortopédicas representadas pelo AEB cervical e de puxada alta sobre o
complexo craniofacial, e na correção da maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Para
isso, utilizaram um modelo tri-dimensional que reproduzia o crânio humano, usando
um material birrefringente capaz de imitar ossos, dentes e ligamento periodontal. A
força aplicada sobre o modelo apresentou um vetor distal de 2.500g F. Tanto a
tração cervical quanto a alta geraram stress visual sobre o modelo; a ancoragem
extraoral transmitiu forças sobre os molares superiores, transmitidas para os
alvéolos. Na puxada cervical ocorreu inclinação sobre o molar superior; as forças
aplicadas sobre os molares são dissipadas para as estruturas craniofaciais
circundantes; o plexo pterigóide, o osso esfenóide, arcos zigomáticos, sutura maxilar
com ossos lacrimal e etmoidal e os dentes maxilares são todos afetados sobre as
33
forças extraorais. Somente a tração cervical produziu stress no processo frontal da
maxila e na sutura zigomaticofrontal. Também mostrou tendência de abertura do
palato na região posterior e a tração alta produziu forças de compressão na região
da sutura maxilar, abaixo da espinha nasal anterior. Os autores ainda concluem
dizendo que as forças produzidas e dissipadas pelo AEB cervical são mais
expressivas que as geradas pelo AEB de tração alta, o que demonstra ser um
aparelho mais efetivo nas mudanças ortopédicas do complexo craniofacial.
Bass, em 1982, estudou a ortopedia dento-facial na correção da maloclusão
de Classe II. Iniciou definindo que a Classe II esquelética é caracterizada por uma
protrusão tanto da maxila quanto dos dentes superiores com relação à mandíbula e
dentes inferiores. Explicou a ação da musculatura orofacial, que exerce profunda
influência no desenvolvimento da face e dentição. Concluiu explicando as
vantagens do tratamento com ortopedia facial em pacientes Classe II esquelética:
a - harmonia da face, possibilitando um perfil favorável na maturidade;
b - harmonia da musculatura orofacial com os dentes;
c- redução das cirurgias maxilo-faciais;
d- facilidade na terapia ortodôntica corretiva;
e - redução de fraturas ou avulsões dentárias dos incisivos superiores;
f - a rápida correção sagital serve como motivação para o paciente e seus
familiares;
g- o sucesso se dá quando da manutenção dos resultados obtidos.
Em 1979, Baumrind et al.,
avaliaram o deslocamento do maxilar e do 1º
molar superior para distal em 198 pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª divisão
durante tempo médio de 3 anos. Para isso foram utilizados vários tipos de trações:
62 tratados com tração extrabucal cervical; 8 com tração occipital; 53 com tração
alta; 14 combinadas e 61 com tração intrabucal. Os pacientes, que possuíam
dentadura mista, foram radiografados em norma lateral pré e pós-tratamento. Os
resultados partiram da sobreposição dos traçados cefalométricos pré e pós, tendo
como referência o plano oclusal, a cúspide mésiovestibular do 1º molar superior e a
34
espinha nasal anterior. Concluíram que em 80 pacientes (40% dos casos) ocorreu
distalização tanto da cúspide do molar quanto do seu ápice, e quanto à maxila
ocorreu esse reposicionamento para distal em 74 pacientes (37% dos casos).
Em 1989 Boecler et al., fizeram avaliações cefalométricas pré e póstratamento de 200 crianças (76 meninos e 124 meninas) com maloclusão de Classe
II tratadas com a terapia ortodôntica Edgewise associado ao tratamento extraoral.
Os pacientes foram separados em três grupos: um grupo tratado com extrabucal
cervical, outro grupo tratado com extrabucal combinado (cervical + occipital) e outro
grupo sem tratamento para controle. O tempo médio de tratamento foi 14 meses
para os meninos e 10 meses para as meninas. O tempo de uso foi de 12 à 14h por
dia numa força de 16 onças. Os resultados mostraram que os dois grupos que
usaram aparelho extrabucal tiveram redução na discrepância maxilomandibular
ântero-posterior e melhora na discrepância esquelética da maloclusão de Classe II
quando comparada ao grupo não tratado. Observaram que não houve diferenças no
plano palatino, apenas um leve aumento do plano mandibular com AEB cervical,
porém este aumento não foi significativo por se tratar de pacientes em fase de
crescimento.
O uso da tração extrabucal com aparelhos removíveis foi estudado por Rock,
em 1990. O autor explica que a tração extrabucal pode ser aplicada de duas
maneiras no tratamento ortodôntico: prevenir o movimento para anterior dos dentes
de ancoragem e promover movimento distal dos molares e dentes anteriores.
Também ressalta que sua aplicação pode solucionar casos de difícil tratamento,
inclusive facilitando um tratamento com prognóstico desfavorável. O tratamento deve
ser feito com a aplicação de uma força de 450gF quando se requer a distalização
dos molares e 250gF é suficiente para estabilizar a posição do dente de ancoragem.
O tempo ideal de uso está entre 12 à 14h por dia.
Turner, 1991, estudou a tração extrabucal, sua utilização na correção da
maloclusão de Classe II, 1ª divisão, sua capacidade de distalização dos molares
superiores e de diminuição do overjet presente nesta maloclusão, proporcionando
espaço para o alinhamento dental. Também relatou a restrição do crescimento
maxilar, auxilio na ancoragem intrabucal e, se necessário, rotações, intrusão e
extrusão de dentes. O autor descreveu como fator na hora da escolha do aparelho
35
extrabucal a direção da força que se deseja aplicar de acordo com o tipo de
maloclusão estabelecida. O aparelho de tração alta tem vetor de força passando
acima do plano oclusal, o de tração occipital passa mais ou menos no nível do plano
oclusal e o de tração cervical passa abaixo do plano oclusal. Ele ressalta que se
deve escolher a magnitude da força aplicada (média 350 a 500g), as horas de uso
diária e o tempo total de uso do aparelho de acordo com cada caso e cada paciente.
Além disso dependemos da colaboração do paciente e as variações biológicas de
resposta ao tratamento. Conclui que a tração alta gera distalização com intrusão
dental, a occipital distalização de “corpo” e a tração cervical gera distalização com
extrusão dentária, sendo que a inclinação da coroa do molar ocorre de acordo com a
inclinação do braço externo do AEB.
Para avaliar mudanças verticais nos pacientes em crescimento portadores de
maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, Burke e Jacobson (1992) realizaram
tratamento ortodôntico com extrabucal cervical e occipital e acompanharam
radiograficamente. Num total de 53 casos, 32 tratados com AEB occipital e 21 com
AEB cervical. Não obtiveram mudanças estatisticamente significativas no ângulo do
plano mandibular nos dois grupos. O mesmo ocorreu com a altura facial anterior, ou
seja, não foi influenciada, os autores atribuem esse fato ao crescimento
compensatório na área da cabeça da mandíbula, capaz de anular os efeitos de
extrusivos dos molares superiores gerados por esses aparelhos. Houve redução do
plano oclusal. Chamam atenção quando o paciente apresenta tendência ao
crescimento vertical, nos quais não se pode aumentar o plano mandibular, pois tem
como conseqüência aumento da altura facial ântero-inferior.
Tanne, Matsubara, Sakuda (1993) realizaram uma pesquisa sobre a
distribuição das forças no complexo maxilar através do uso do aparelho extrabucal.
Para isso utilizaram um modelo tri-dimensional de um crânio humano que reproduzia
todo complexo craniofacial. Foi aplicada uma força de 1,0 kgF nos primeiros molares
superiores numa direção para posterior e paralela 30º abaixo do plano oclusal
(tração cervical). Eles encontraram altas forças de cisalhamento (em maior
magnitude) e de compressão nas seguintes estruturas:
- sutura têmporo-zigomática (porção superior);
- sutura esfeno-maxilar (porção inferior);
36
- sutura fronto zigomática (porção média);
- lâmina crivosa (porção anterior);
Em 1997, Gandini Jr., Martins e Gandini realizaram uma avaliação
cefalométrica do tratamento da maloclusão de Classe II, divisão 1, por meio do
aparelho extrabucal de Kloehn, seguido de aparelhagem fixa, em uma amostra de
45 indivíduos, comparando-a com o grupo controle de 30 pacientes portadores da
mesma maloclusão, mas que não foram tratados. As telerradiografias iniciais (T1) e
finais (T2) foram comparadas. A média de idade no início do tratamento foi de 10,23
anos para o grupo controle e 11,04 anos para o grupo tratado, sendo o intervalo de
análise de 1,35 anos e 3,61 anos, respectivamente. A análise de dados permitiu
concluir que o tratamento restringiu, de forma significativa, o crescimento para
anterior da maxila, expresso pela diminuição da grandeza cefalométrica (ponto A) e
da espinha nasal anterior. O plano palatino girou no sentido horário, em média, 0,14º
por ano. Notou-se que o deslocamento ântero-posterior das bases ósseas foi
melhorado, com significativa redução das medidas esqueléticas. A base mandibular
não foi significativamente influenciada com o tratamento utilizado.
Maltagliati et al., em 1999 realizou um estudo comparativo das alterações
dentoesqueléticas da maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, em 75 jovens
sem tratamento e tratados com aparelho extrabucal. Os pacientes foram divididos
em três grupos (com 12 meninas e 13 meninos cada): o grupo 1 composto por
pacientes sem tratamento (controle), grupo 2 tratados com aparelho removível
conjugado à ancoragem extrabucal cervical, grupo 3 com terapia ortodôntica fixa
associada ao aparelho extrabucal cervical. Utilizaram as radiografias cefalométricas
em norma lateral pré e pós-tratamento e submeteram os resultados a teste
estatístico. O padrão de crescimento facial apresentou pequenas modificações, a
altura facial ântero-inferior aumentou em todos os grupos, porém, no grupo 2, foi
significativamente menor. A maxila apresentou um crescimento ântero-inferior
contínuo no grupo sem tratamento, e, nos grupo tratados, exibiu restrição
significativa do seu crescimento anterior. A relação maxilomandibular, no grupo
controle, obteve melhora insignificante, promovendo a manutenção da discrepância
esquelética da maloclusão de Classe II, 1ª divisão, e nos grupos tratados houve
sensível melhora (diminuição do ângulo ANB). No grupo 1, os molares superiores
37
extruíram e mesializaram, no grupo 2, foram retruídos, exibindo inclinação distal, no
grupo 3, houve distalização acompanhada de inclinação mesial.
Billet, Pauw, Dermaut (2001) realizaram um estudo experimental para
localizar o centro de resistência dos dentes superiores e do complexo nasomaxilar,
bem como o resultado de diferentes forças aplicadas nesses locais. Para isso
usaram um crânio humano macerado como modelo experimental. Aplicaram 8N de
força em diferentes pontos, simulando um arco extrabucal de puxada alta e outro de
puxada cervical. De acordo com os resultados, as forças aplicadas através dos
aparelhos extrabucais influenciaram no desenvolvimento do complexo facial.
Translação pura da maxila foi observada quando o vetor de força passava na área
correspondente ao Key-ridge (abaixo do processo zigomático do complexo maxilar),
local que corresponde ao centro de resistência da maxila. Quando a aplicação da
força se dava acima do centro de resistência ocorria inclinação da maxila no sentido
anti-horário. Da mesma forma, forças abaixo do centro de resistência provocavam
movimento de inclinação da maxila no sentido horário.
Lima Filho e Lima, em 2003, avaliaram as modificações do crescimento em
crianças com maloclusão de Classe II esquelética, 1ª divisão, pelo aparelho de
tração cervical. O aparelho extraoral tipo Kloehn, segundo o autor, utilizado com
forças de elevada magnitude, pode alterar consideravelmente o ângulo ANB.
Também ocorre mudança no perfil tegumentar de muito convexo chegando até ao
côncavo. O enrugamento do queixo, devido à necessidade de ativar o músculo
mentoniano para obtenção de selamento labial, geralmente pode desaparecer após
o tratamento. Concluíram que o uso do extraoral de Kloehn com o arco externo
elevado e o interno expandido, é muito eficiente na modificação do crescimento
durante a correção da Classe II esquelética em crianças.
Lima Filho, Lima e Ruellas, também em 2003, realizaram um estudo
longitudinal para avaliar alterações no ângulo ANB em pacientes com maloclusão de
Classe II esquelética, submetidos ao tratamento com o aparelho extrabucal de
Kloehn no final da dentadura mista ou início da dentadura permanente. Utilizaram,
para isso, 120 telerradiografias nas fases pré-tratamento, pós-tratamento e póscontenção. As grandezas cefalométricas foram analisadas para comparação
obtendo-se, como resultado, que a discrepância maxilomandibular foi corrigida com
38
a utilização do aparelho extrabucal de Kloehn, e que o tratamento foi eficaz na
correção da maloclusão de Classe II esquelética, que se manteve estável a longo
prazo.
Com o intuito de verificar a estabilidade da distalização dos molares
superiores promovido pelo AEB cervical, Melsen; Dastra (2003) avaliaram os
resultados de uma amostra composta por 20 pacientes (12 do sexo masculino e 8 do
feminino) com maloclusão de Classe II, na fase da dentadura mista, com idade
inicial variando de 8,1 a 10,4 anos. Antes do início do tratamento foram inseridos
marcadores intra-ósseos de titânio, sendo fixados quatro na maxila e cinco na
mandíbula. Os pacientes utilizaram o AEB cervical 12h por dia, por um período de 8
meses. Destes, em 10 pacientes o braço externo foi angulado 20º para cima (Grupo
1) e nos demais (Grupo2), o braço externo foi angulado 20º para baixo, em relação
ao plano oclusal. Com a análise de quatro telerradiografias em norma lateral (inicial,
após três meses da instalação dos implantes, oito meses de uso do AEB e sete
anos do final do tratamento). Os autores verificaram que quando a linha de ação de
força do AEB passa abaixo do centro de resistência dos molares (Grupo 2), estes
apresentaram um maior movimento de inclinação distal da coroa, apresentando uma
rotação do molar no sentido horário. Apesar das diferentes direções verticais das
forças, não houve diferença entre os dois grupos em relação à posição vertical dos
molares superiores. Também não se observou diferença significativa entre os grupos
na comparação do deslocamento distal dos molares superiores durante todo o
período observado. Os autores concluíram que a chave de oclusão obtida com o
AEB não se mostrou mais estável quando comparada aos aparelhos funcionais ou a
outros aparelhos intrabucais.
Os efeitos do tratamento ortodôntico na rotação e desenvolvimento
mandibular em pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª divisão, foram estudados
por Phan et al em 2004. Utilizaram um estudo retrospectivo cefalométrico pré e pós
tratamento em 30 pacientes (15 meninos e 15 meninas) com média de 12,27 anos
de idade, comparados com 28 indivíduos não tratados (15 meninos e 13 meninas)
com media de idade de 12,01 anos. O primeiro grupo foi tratado sem extrações
dentárias, e com uso de aparelho funcional (AEB tração alta e cervical) associado à
aparatologia ortodôntica fixa. No grupo tratado houve redução do prognatismo
maxilar, reduzindo a convexidade facial e a discrepância maxilomandibular. Redução
39
do overbite e overjet no grupo tratado e os molares superiores sofreram extrusão
quando do uso do AEB cervical. Porém não houve diferenças significantes na
rotação mandibular quando comparado ao grupo controle. Isto ocorre devido ao
crescimento na área da cabeça da mandíbula.
Ramos e Lima (2005) estudaram as mudanças no perfil esquelético de
pacientes Classe II submetidos a tratamento ortodôntico fixo associado ao aparelho
extrabucal cervical. Foram analisadas radiografias cefalométricas de 30 pacientes
brasileiros (17 meninas e 13 meninos) com média de idade de 11,1 anos no início do
tratamento e 15,1 anos no final. Fizeram parte do grupo controle 30 canadenses (13
meninas e 17 meninos) com idades de 6, 9, 12, 14 e 16 anos, pacientes da
Universidade de Toronto, que nunca realizaram tratamento ortodôntico. Nos
pacientes do grupo controle, a maxila teve a tendência de continuar seu
desenvolvimento para frente, o que não foi observado no grupo em tratamento. A
convexidade do perfil facial diminuiu significativamente nos pacientes brasileiros
tratados, e nos canadenses não tratados houve também redução nos pacientes de 6
anos e 9 anos de idade. A mandíbula desenvolveu seu potencial de crescimento
para anterior no grupo dos pacientes brasileiros em todas as faixas etárias,
enquanto que nos pacientes canadenses apenas na faixa etária dos 9 e dos 16 anos
Gimenez; Bertoz; Bertoz, em 2007, realizaram estudo em pacientes com
maloclusão de Classe II, 1ª divisão tendo estes a característica principal de
protrusão maxilar na fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial que
tivessem sido tratados com aparelhos ortopédicos. Os aparelhos foram avaliados
quanto a seus componentes, forma adequada de utilização, mecanismos de ação e,
principalmente, os seus efeitos em todo complexo dentofacial. A amostra constou de
telerradiografias em norma lateral de 50 jovens, de ambos os sexos, com média de
idade de 10 anos, divididos em 2 grupos: tratados com ancoragem extrabucal
cervical e tratados com aparelho removível conjugado a esta. Concluíram que não
ocorreram alterações no padrão de crescimento nos 2 grupos; a maxila mostrou
restrição de crescimento e a mandíbula apresentou crescimento nos 2 grupos; o
ângulo nasolabial (ANL) não foi alterado significativamente, porém o de convexidade
(NAP) mostrou-se
significativamente
diminuído;
os
incisivos
superiores
apresentaram uma verticalização significativa, enquanto os incisivos inferiores não
tiveram grandes alterações de suas posições originais; os molares superiores
40
distalizaram nos 2 grupos, embora o grupo de ancoragem extrabucal cervical tenha
sido observada extrusão. Os resultados encontrados mantiveram-se consistentes a
longo prazo.
Oliveira e Bernardes, em 2007, avaliaram cefalometricamente as alterações
verticais e ântero-posteriores em paciente tratados com aparelho de tração cervical
ou combinada.
Utilizaram 60 telerradiografias de perfil, pré-tratamento e pós-
tratamento, de 30 indivíduos leucodermas, 13 do gênero masculino e 17 do gênero
feminino, portadores de maloclusão Classe II esquelética, tratados pelo mesmo
ortodontista, sendo 15 indivíduos tratados com extrabucal de tração cervical
associado ao aparelho fixo Edgewise (grupo 1) e os outros 15 com AEB de tração
combinada associado ao mesmo tipo de aparelho fixo (grupo2). A idade média do
grupo 1 foi de 10,7 anos no pré-tratamento e 13,9 anos no pós-tratamento. A idade
média do grupo 2 era de 11,5 anos no pré-tratamento e 14,9 anos no póstratamento. Não houve alteração significativa no padrão de crescimento facial
durante o tratamento em nenhum dos grupos avaliados. Nos pacientes do grupo 2,
que possuíam tendência de crescimento vertical, o aparelho extrabucal de tração
combinada, mesmo não provocando efeito extrusivo sobre os molares superiores,
não foi capaz de diminuir o ângulo do plano mandibular. Nos dois grupos a maxila
apresentou uma restrição no seu deslocamento anterior e verticalmente manteve-se
estável. A mandíbula expressou seu crescimento e deslocou-se anteriormente,
porém manteve sua inclinação inalterada. A relação maxilomandibular apresentou
uma melhora significativa com redução sensível do ANB.
41
3 DISCUSSÃO
Classe II, 1ª divisão
Angle em 1899 já definiu a Classe II, 1ª divisão como uma relação mesiodistal
deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente
em relação ao padrão normal. Entretanto, estudos posteriores avaliaram se esta
maloclusão partiria de uma deficiência mandibular ou excesso maxilar.
Lundström em 1925, Fisk (1953), Henry (1957), Sassouni (1970) Woodside
(1980), Moyers (1980), Proffit (1993), Karlsen (1999) afirmaram ser a causa da
maloclusão de Classe II uma associação de alterações dentárias, e de modificações
esqueléticas de origem hereditária. Assim, esta maloclusão tanto poderia advir de
protrusão maxilar, quanto de retrusão mandibular. Da mesma forma, Renfroe (1948),
Martin (1958), Servoss (1975), Bass (1982), Rothstein (2000), Palomoa; et al (2005)
encontraram em seus estudos que além da mandíbula encontrar-se posicionada
posteriormente nos jovens com maloclusão de Classe II, 1ª divisão, também a
maxila em alguns casos encontrava-se protruída.
Oppenheim (1928), Balbridge (1941), Higley (1948), Craig (1951), Vigorito
(1973), McNamara Júnior (1981) Aidar; Scanavini (1989), Bishara (1997), Klocke;
Nanda; Kahl-Nieke (2002) atribuíram a causa da maloclusão de Classe II pela falta
de desenvolvimento mandibular e não por um excesso de crescimento maxilar.
Drelich (1948), Riedel (1952), King (1962), Vale (1985), Carter (1987), Bertoz (2003),
Freitas; Nouer (2003) em seus estudos concordaram com esses autores e
acrescentaram que os incisivos superiores encontravam-se acentuadamente
inclinados para vestibular. Kean (1958) Karlsen (1994) seguiram a mesma linha de
raciocínio anterior conceituando como trespasse horizontal acentuado. Ursi;
McNamara Júnior (1997), Bacceti, et al (1997), Henriques (1998), Maia (1998),
Gergel; Almeida; Pinzan (2000), Brandão; Dominguez-Rodriguez; Capelozza Filho
(2001), Casaccia (2003) acreditavam que as dimensões mandibulares estavam
dentro do padrão de normalidade, porém com retrognatismo. Já Ngan; Byczek;
Scheik (1997), Santos (2003) encontraram nos casos de maloclusão de Classe II
42
com retrusão associada a comprimento e corpo mandibular diminuídos, comparados
ao grupo com padrão de Classe I.
Os trabalhos de Maj; Luzi; Lucchese (1960), Rothstein (1971), Rosenblun
(1995), You et al (2001) acreditavam que na maloclusão de Classe II, 1ª divisão
ocorria um posicionamento anteriorizado da maxila e que o comprimento mandibular
não apresentava grandes variações.
Ancoragem Extrabucal tipo Kloehn (tração cervical)
A maloclusão de Classe II caracterizada, segundo Kloehn (1947), por um
crescimento do processo alveolar e dentes superiores para anterior, pode ser
corrigida interceptando-se este crescimento através do uso do aparelho extrabucal.
Assim, é possível que a mandíbula cresça para baixo e para frente, corrigindo-se
esta maloclusão. Epstein (1948), Boecler et al (1989), observaram correção da
relação dos primeiros molares permanentes, numa maloclusão Classe II, 1ª divisão
através do uso do aparelho extrabucal cervical. Nelson (1952) e (1953) encontrou os
mesmos resultados dentários, acrescentando que o AEB cervical pode ser usado
também para aumentar o comprimento do arco e reforçando a ancoragem
intrabucal. Cucalon (1955), Mathews (1956), Wieslander (1974), Baumrind (1979),
Firouz; Zernick; Nanda (1992), Billet; Pawn; Dermaut (2001), Melsen; Dastra (2003),
Phan; et al (2004) frisaram que a ancoragem cervical propicia um movimento distal
de corpo e de extrusão nos primeiros molares (o que auxiliaria o tratamento nos
casos de sobremordida exagerada), devido à leve rotação horária da mandíbula.
Segundo Blueher (1959), Gandini Jr.; Martins; Gandini (1997), Maltagliati
(1997) além do AEB cervical servir como interceptador do crescimento maxilar,
permitindo uma recolocação mandibular, causa extrusão dos molares que aumenta
o plano mandibular, diminui o plano oclusal e aumenta a altura ântero-inferior. Para
Ricketts (1960), Davis (1976) isto se explica porque o crescimento da maxila para
frente é redirecionado para baixo e para trás pelo AEB cervical. Para Poulton (1967)
a extrusão dos molares influencia na posição da mandíbula, porém em alguns casos
o crescimento subseqüente na área da cabeça da mandíbula pode compensar essa
43
extrusão. Mas salienta a importância de se fazer a seleção do tipo de AEB de acordo
com o caso, levando-se em consideração a maloclusão e o tipo facial.
Turner (1991) considerou todas indicações do AEB cervical: inclinação de
dentes para ganho de espaço, restrição do crescimento maxilar pelo seu
redirecionamento, reforço de ancoragem e extrusão de dentes.
Gould (1957), Armstrong (1971) ainda atentariam à importância de se manter
a direção da força coincidente com o centro de resistência do dente. Para isso,
deve-se ajustar continuamente o braço externo do arco facial para cima ou para
baixo. Kloehn (1961) ressalta que o AEB cervical proporciona um bom equilíbrio
facial e uma oclusão estável, quando do uso com forças suaves. Rock (1990)
recomenda uso de 14h por dia, com uma força de 450g em cada lado, até a
distalização desejada dos dentes, quando a força é diminuída para 250g para a
contenção da relação molar conseguida. Lima Filho; Lima (2003), Lima Filho; Lima;
Ruellas (2003), Ramos; Lima (2005), Gimenez; Bertoz; Bertoz (2007) recomendam
forças de elevada magnitude no uso do AEB cervical, e, quando eleva-se seu arco
externo, expandindo o interno, pode-se modificar o crescimento e corrigir Classe II
esquelética em crianças. Também salientam a mudança no perfil tegumentar de
muito convexo chegando até ao côncavo.
Burke; Jacobson (1992), Henriques, et al (2000), Oliveira; Bernardes (2007)
verificaram que o AEB cervical não aumentou significativamente a dimensão vertical,
não alterando as medidas do plano mandibular, nem aumentando a altura facial.
Além disso, houve significativa redução do no ângulo do plano oclusal.
44
4 CONCLUSÃO
De acordo com a presente revisão de literatura podemos concluir os
seguintes efeitos do Aparelho Extrabucal tipo Kloehn:
- Intercepta o crescimento maxilar, permitindo que a mandíbula cresça para
baixo e para frente;
- Possibilita o movimento distal de corpo e de extrusão nos primeiros molares
superiores;
- Aumenta o comprimento do arco maxilar em função da distalização do 1º
molar superior e reforça a ancoragem intrabucal;
- Corrige o overjet aumentado;
- Promove leve aumento do plano mandibular e da altura facial inferior devido
à mecânica extrusiva dos molares superiores, quando há pouca ou nenhuma
compensação pelo crescimento da cabeça da mandíbula;
- Corrige o overbite aumentado;
- Proporciona bom equilíbrio facial e oclusão estável;
- Muda o perfil tegumentar de muito convexo, podendo chegar ao côncavo;
- Os efeitos do Aparelho Extrabucal de Kloehn dependem da magnitude de
força utilizada (ortopédica ou ortodôntica), tempo de uso, da linha de ação de força,
que é analisada de acordo com a inclinação do braço externo do arco extrabucal, e
por fim, da resposta do crescimento e desenvolvimento individual de cada paciente.
45
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