UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO MECÂNICA DE MINI-IMPLANTES DESENVOLVIDOS
PARA A ANCORAGEM ESQUELÉTICA DE DISJUNTORES
MAXILARES
GLEISON FÁBIO DE LIMA
SÃO PAULO
2010
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO MECÂNICA DE MINI-IMPLANTES DESENVOLVIDOS
PARA A ANCORAGEM ESQUELÉTICA DE DISJUNTORES
MAXILARES
GLEISON FÁBIO DE LIMA
Dissertação
apresentada
à
Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Ortodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira
SÃO PAULO
2010
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
L732a
Lima, Gleison Fábio de.
Avaliação mecânica de mini-implantes desenvolvidos para
a ancoragem esquelética de disjuntores maxilares / Gleison
Fábio de Lima. --- São Paulo, 2010.
133 p.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São
Paulo. Orientador Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira.
1.Ortodontia. 2. Ancoragem óssea. 3. Movimentação
ortodôntica. I. Cotrim-Ferreira, Flávio. II. Titulo.
Black 4
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
LIMA GF. Avaliação mecânica de mini-implantes desenvolvidos para a ancoragem
esquelética de disjuntores maxilares. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Universidade Cidade de São Paulo: 2010.
São Paulo, ____ /____ / _____.
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).: ___________________________________________.
Julgamento:____________. Assinatura: _______________________.
2) Prof(a). Dr(a).: ___________________________________________.
Julgamento:____________. Assinatura: _______________________.
3) Prof(a). Dr(a).: ___________________________________________.
Julgamento:____________. Assinatura: _______________________.
Resultado: _________________________________________________
Dedicatória
Dedico este trabalho
A DEUS, que é o meu sentido desta arte que é viver... A quem
amo e venero sobre todas as coisas e que suplico o auxílio, para
que qualquer das nossas atividades tenha em ti o seu início e o
seu cumprimento.
Aos meus pais, Joaquim (in memoriam) e Maria, pelo
exemplo
de
vida
eticamente
correta.
Muito
obrigado
pela
incansável batalha de AMAR, o que foi fundamental nesta
jornada para realização de mais este sonho. A vocês, meus eternos
`` professores ´´, agradeço pelos ensinamentos desta grandiosa
arte que é viver.
À
incentivo
minha
de
irmã,
colocar
Silvia,
em
pela
prática
companhia,
o
que
os
amizade
nossos
e
eternos
``professores´´ ensinaram: amar a vida.
Minha eterna gratidão!!!
Agradecimento
Meu reconhecimento e agradecimento especial
Ao Professor Doutor
FLÁVIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRA,
Orientador deste trabalho, pela confiança em mim
depositada, além de seu constante apoio, orientação e amizade
ao longo desses dois anos e meio de convivência. Uma pessoa
ímpar que sabe conduzir os seus alunos como um maestro rege
sua orquestra. Minha enorme admiração e honra pelo privilégio
de poder me beneficiar de seus ensinamentos. Muito obrigado!!!
Agradecimento
Agradecimento Especial
Ao
Professor
Doutor
FLÁVIO
VELLINI
FERREIRA,
coordenador do nosso curso de Mestrado, pela forma segura na
condução deste curso, pelo exemplo de amor e dedicação à vida
acadêmica. Meu sincero agradecimento e reconhecimento.
Agradecimento
Agradecimentos especiais
Ao Professor Doutor Paulo Eduardo Guedes Carvalho, pelos
ensinamentos, ajuda inestimável e apoio incondicionais durante
todos os passos da elaboração deste trabalho.
À Professora Doutora Daniela Gamba Garib Carreira, pelos
sábios ensinamentos transmitidos, esforços e dedicação a vida
acadêmica
essenciais
e
lindos
para
trabalhos
elaboração
do
publicados,
tema
que
os
quais
foram
resultou
nesta
dissertação.
À Professora Doutora Ana Carla Raphaelli Nahás, pelo
carinho e amizade durante todo o curso. Uma pessoa amável e
acessível que com seus ensinamentos contribuiu muito para
minha formação profissional.
À Professora Dra. Rívea Inês Ferreira, pela forma carinhosa
de tratar seus alunos. Obrigado por mostrar que os detalhes faz
toda a diferença.
À Professora Doutora Karyna Martins do Valle-Corotti, pelo
carinho, e amizade.
Ao Professor Doutor Danilo Furquim Siqueira, pelo pouco
tempo juntos, fui agraciado com sua amizade.
Agradecimento
Ao Professor Doutor Hélio Scavone Júnior, pela capacidade
de transmitir conhecimentos, dedicação à profissão e amizade.
Ao
Professor
departamento
de
Doutor
Materiais
Paulo
Francisco
Dentários
da
César,
FO-USP,
do
pela
contribuição inestimável durante a qualificação deste trabalho.
Aos
meus
colegas
de
turma,
Renata
Marinho,
Caio
Carinhena, Eduardo Massarelli, Manuel Bravo, Marcos Ferreira,
Maria Helena Menezes, Alex Barbosa e Patrícia Georgevich, pela
convivência especial desses dois anos e meio de Mestrado. A vocês,
o meu eterno agradecimento. Espero que o tempo torne eterna esta
amizade aqui consolidada.
Ao estatístico Washington Steagall Júnior, pela atenção no
tratamento estatístico deste trabalho.
À
indústria
Morelli
que
manifestou
interesse
na
participação deste trabalho.
Aos funcionários da Morelli, Emanoel Ribeiro de Almeida,
coordenador
da
qualidade
assegurada,
Wilson
Eugênio
de
Paula, do setor de metalografia e ensaios, e Willian Robson
Oliveira,
da
engenharia
amizade conquistada.
industrial,
pelo
profissionalismo
e
Agradecimento
À empresa SIN que fabricou os MIDs para a realização dos
experimentos.
À funcionária Arlinda, sempre amável e prestativa.
Aos pacientes que nos acolheram e depositaram suas
confianças ao nosso trabalho, o meu eterno agradecimento.
Enfim, a todos que colaboraram direta ou indiretamente
para a realização deste sonho.
´´O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza dos
seus sonhos``
ELEANOR ROOSEVELT
`` Que a força do medo que tenho não me impeça de
ver o que anseio.
Que a morte de tudo que acredito não me tape os
ouvidos e a boca.
Porque metade de mim é o que eu grito, mas a outra
metade é silêncio. ´´
OSWALDO MONTENEGRO
Resumo
resumo
Resumo
LIMA GF. Avaliação mecânica de mini-implantes desenvolvidos para a ancoragem
esquelética de disjuntores maxilares. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Universidade Cidade de São Paulo: 2010.
A
RESUMO
atresia maxilar é um componente frequente das más oclusões severas.
Para a correção desta desarmonia, os ortodontistas empregam rotineiramente,
desde
a
década
de
1960,
aparelhos
disjuntores
dentosuportados
ou
dentomucosuportados. Contudo, durante a disjunção maxilar (DM) costumam
ocorrer efeitos indesejáveis, tais como inclinações dentais descontroladas, danos
teciduais periodontais e radiculares ou na porção alveolar da maxila. O objetivo
deste trabalho foi elaborar um sistema de ancoragem ósseo para DM a fim de evitar
esses efeitos colaterais. Para isso, foram desenvolvidos dois novos desenhos de
mini-implante de titânio autoperfurante, com 1.8 e com 2.0mm de diâmetro,
específicos para a disjunção maxilar, denominados MIDs. Então, foi elaborado um
dispositivo que se assemelhasse ao palato humano e realizado 10 ensaios
mecânicos (5 para o grupo de MIDs 2.0mm e 5 para o grupo 1.8mm) em uma
máquina de aferição de carga EMIC DL2000. Em cada ensaio mecânico, quatro
MIDs foram inseridos em ossos artificiais (espuma de poliuretano) e um parafuso
expansor tipo hyrax foi adaptado de modo que se ancorou em quatro MIDs. Assim, o
parafuso expansor foi ativado manualmente sucessivas vezes até o momento em
que o parafuso, o osso artificial ou algum MID rompesse. As intensidades de cargas
geradas foram mapeadas por um programa de computador. Para a análise de
diferenças dos índices médios quanto ao diâmetro, foi aplicado o teste ―T‖
paramétrico para duas amostras independentes. Os sistemas de ancoragem
esquelética
sobre
os
MIDs
testados
suportaram
cargas
médias
de
18.55Kgf(dp=3.08) e 19.63Kgf(dp=1.20), respectivamente para os grupos de MIDs
1.8 e 2.0mm, superiores às cargas necessárias para promover DMs convencionais
Resumo
(7.00Kgf) descritas na literatura. A dimensão de abertura média do parafuso
expansor foi 7.29mm (dp=0.94) para o grupo 1.8mm e 5.59mm (dp=0.79) para o
grupo 2.0mm. Conclui-se que este sistema de ancoragem óssea pode ser viável
clinicamente, corroborando para que estudos experimentais futuros sejam
realizados.
Palavras chaves: Ortodontia, ancoragem óssea, movimentação ortodôntica.
Abstract
abstract
Abstract
Lima GF. Evaluation mechanics of mini-implantations developed for the bony
anchorage of breakers maxillary. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: University
City of São Paulo: 2010.
ABSTRACT
The atresia to maxillary is a frequent component of the severe malocclusions. For the
correction of this disharmony, the orthodontist use routinely, since the decade of
1960, tooth-borne or tooth-tissue-borne devices. However, during the maxillary
disjunction (MD), to occur effect undesirable, such as dental inclinations uncontrolled
and periodontal tissue damages or in the alveolar bone. The aim of this work was to
elaborate a bone system of anchorage for MD in order to prevent these collateral
effects. For this, two new drawings of titanium mini-implantation, with 1.8 and 2.0mm
of diameter, specific it maxillary disjunction, called had been developed MIDs. Then,
a device was elaborated that if was similar to the palate human and carried through
10 mechanical assays (5 for the group of MIDs 2.0mm and 5 for the group 1.8mm) in
a machine of load gauging EMIC DL2000. In each mechanical assay, four MIDs had
been inserted in artificial bones (polyurethane foam) and a screw expander type
hyrax was adapted in way that if anchored in four MIDs. Thus, the screw expander
was activated manually successive times until the moment where the screw, the
artificial bone or some MID breached. The generated load intensities had been
described by a computer program. For the analysis of differences of the average
indices how much to the diameter, parametric test “T” for two independent samples
was applied. The systems of bone anchorage on the MIDs tested had supported
average loads of 18.55Kgf (sd=3.08) and 19.63Kgf (sd=1.20), respectively for the
groups of MIDs 1,8 and 2.0mm, superiors to conventional loads necessary to
promote MDs (7.00Kgf) described in literature. The dimension of average opening of
the screw expander was 7.29mm (dp=0.94) for the group 1.8mm and 5.59mm
(dp=0.79) for the group 2.0mm. One concludes that this system of bone anchorage
Abstract
can clinically be viable, corroborating so that future experimental studies are carried
through.
Keyword: Orthodontics, suture anchors, tooth movement .
Lista de Figuras
Lista de figuras
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.1 - Medidas do Mini-implante para disjunção (MID)...............................65
FIGURA 4.2 - Diâmetros dos Mini-implantes para disjunção
(MID de 2.0 e 1.8mm ).........................................................................66
FIGURA 4.3 - Parafuso expansor tipo Hyrax de 11mm de abertura........................67
FIGURA 4.4 - Chave de ativação do parafuso expansor..........................................68
FIGURA 4.5 - Ponteiras metálicas............................................................................69
FIGURA 4.6 – Osso artificial (espuma de poliuretano).............................................70
FIGURA 4.7- MIDs inserido dentro da espuma de poliuretano
(osso artificial)......................................................................................71
FIGURA 4.8 - Orifícios de encaixe na cabeça dos MIDs voltados para uma
mesma posição..................................................................................72
FIGURA 4.9 - Adaptação dos ossos artificiais nas canaletas retangulares..............72
FIGURA 4.10 - Máquina EMIC DL2000.....................................................................73
FIGURA 4.11 - Marcação das hastes dos parafusos expansores com caneta
para retroprogetor e régua milimetrada............................................74
FIGURA 4.12 - Conformação das hastes dos parafusos expansores.......................75
FIGURA 4.13 – Acoplamento das hastes do parafuso expansor nos MIDs..............76
FIGURA 4.14 - Computador conectado à máquina de ensaio de aferição de
carga EMIC DL2000.........................................................................77
FIGURA 4.15 - Sistema de ancoragem nos MIDs após sucessivas ativações do
parafuso expansor............................................................................78
FIGURA 4.16 – Troca dos ossos, MIDs, parafuso expansor e chave de ativação após
cada ensaio mecânico......................................................................79
Lista de Figuras
FIGURA 4.17 - Remoção dos MIDs nos blocos de osso artificial após os ensaios
mecânicos..........................................................................................80
FIGURA 4.18 - Medição, com paquímetro digital, da dimensão de abertura do
parafuso expansor após realização dos experimentos......................81
FIGURA 5.1 – Avaliação clínica dos MIDs de 2.0mm quanto à deflexão e fratura
após os cinco ensaios mecânicos......................................................97
FIGURA 5.2 – Avaliação clínica dos MIDs de 1.8mm quanto à deflexão e fratura
após os cinco ensaios mecânicos......................................................98
Lista de Tabelas
Lista de tabelas
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
TABELA 5.1 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável
dependente: Intensidade de Carga (C)...............................................84
TABELA 5.2 - Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável
dependente (C)...................................................................................84
TABELA 5.3 – Teste de homogeneidade , para a variável dependente (C).............85
TABELA 5.4 – Teste ―T‖ independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável
Independente Intensidade de Carga (C).............................................85
TABELA 5.5 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável
dependente: Dimensão de Abertura (Ab)...........................................86
TABELA 5.6 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável
dependente (Ab).................................................................................87
TABELA 5.7 – Teste de homogeneidade, para a variável dependente (Ab).............87
TABELA 5.8 – Teste ―T‖ independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável
independente, Dimensão de Abertura (Ab).........................................88
TABELA 5.9 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima
nos cinco testes do grupo B (MIDs de 1.8mm)...................................92
TABELA 5.10 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima
nos cinco testes do grupo A (MIDs de 2.0mm)...................................96
TABELA 6.1 - Intensidade de carga média entre os dois grupos de MIDs (1.8 e
2.0mm)..............................................................................................109
TABELA 6.2 – Intensidade de carga mínimo e máximo entre os dois grupos de MIDs
(1.8 e 2.0mm)....................................................................................109
TABELA 6.3 – Relação de ativações e dimensão de abertura, em milímetros, do
parafuso expansor tipo Hyrax...........................................................111
TABELA 6.4 - Dimensão de Abertura (Ab) média do parafuso expansor nos dois
grupos de MIDs (1.8mm e 2.0mm)...................................................112
Lista de Tabelas
TABELA 6.5 – Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor mínimo e máximo
nos dois grupos de MIDs (1.8mm e 2.0mm).....................................112
TABELA 6.6 – Número de ativações do parafuso expansor até o rompimento sistema
de ancoragem óssea sobre os MIDs ou capacidade de ativações
máxima do expansor(44 ativações)..................................................113
Lista de Gráficos
Lista de gráficos
Lista de Gráficos
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 5.1 - Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos
grupos de 1.8mm e 2.0mm para a Variável Dependente ―C‖.............86
GRÁFICO 5.2 - Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos
grupos de 1.8mm e 2.0mm para a Variável Dependente ―Ab‖...........89
GRÁFICO 5.3 - Ilustração comparativa de Ativações versus intensidade de carga
(Kgf=Kilograma força) ) teste 1 do grupo B (MID 1.8mm)..................90
GRÁFICO 5.4 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 2
do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................90
GRÁFICO 5.5 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf= kilograma força) teste 3
do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................91
GRÁFICO 5.6 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 4
do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................91
GRÁFICO 5.7 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 5
do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................92
GRÁFICO 5.8 – Ativação versus intensidade de carga(Kgf = Kilograma força) no
teste 1 do grupo A (MID 2.0mm).........................................................93
GRÁFICO 5.9 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no
teste 2 do grupo A (MID 2.0mm).........................................................94
GRÁFICO 5.10 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no
teste 3 do grupo A (MID 2.0mm).........................................................94
GRÁFICO 5.11 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no
teste 4 do grupo A (MID 2.0mm).........................................................95
GRÁFICO 5.12 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no
teste 5 do grupo A (MID 2.0mm).........................................................95
Lista de Gráficos
GRÁFICO 6.1 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo
A ( MID 2.0mm).................................................................................114
GRÁFICO 6.2 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo
B ( MID 1.8mm).................................................................................115
Sumário
Sumário
Sumário
SUMÁRIO
p.
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................1
2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................5
2.1 Disjunção Maxilar..............................................................................6
2.2 Ancoragem esquelética ortodôntica e ortopédica.......................26
2.2.1 Implantes dentários........................................................26
2.2.2 Mini-implantes................................................................40
3.PROPOSIÇÃO........................................................................................................62
4.MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................................64
4.1-Material.............................................................................................65
4.2-Métodos...........................................................................................68
4.2.1-Corpo de Prova..............................................................68
4.2.1.1-Ponteiras Metálicas......................................68
4.2.1.2-Osso Artificial...............................................69
4.2.2-Adaptação do Parafuso expansor...............................74
4.2.3-Divisão dos Grupos Experimentais.............................77
4.2.4-Ensaio Mecânico...........................................................78
4.2.5-Análise Estatística.........................................................81
5. RESULTADOS......................................................................................................83
5.1– Intensidade de Carga (C)..............................................................84
Sumário
5.1.1– Modelo Experimental....................................................84
5.1.2– Teste de Normalidade...................................................84
5.1.3- Teste de homogeneidade..............................................85
5.1.4- Teste “T” para duas Amostras Independentes...........85
5.2- Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor....................86
5.2.1- Modelo experimental.....................................................87
5.2.2- Teste de normalidade....................................................87
5.2.3- Teste de homogeneidade..............................................87
5.2.4- Teste “T” para duas Amostras Independentes...........87
5.3- Gráficos de Ativação por Intensidade de Carga.........................89
5.3.1 - Ativações versus intensidade de carga para o grupo
B (MIDs de 1.8mm).......................................................89
5.3.2 - Ativações versus intensidade de carga para o grupo
A (MIDs de 2.0mm).......................................................92
5.4-Avaliação
clínica
dos
MIDs
após
os
ensaios
mecânicos..........................................................................................96
6.DISCUSSÃO...........................................................................................................99
7.CONCLUSÕES.....................................................................................................120
REFERÊNCIAS.......................................................................................................122
ANEXO.....................................................................................................................132
INTRODUÇÃO 1
Introdução 2
1.
INTRODUÇÃO
A primeira menção do uso da disjunção maxilar (DM) no tratamento da
maxila atrésica foi feita por Angell, em 1860. A mecânica da DM convencional é
indicada em casos em que há insuficiência transversal maxilar grave, de modo a se
obter rápida separação da sutura palatina mediana. As ativações nos aparelhos
disjuntores liberam intensidade de carga pesada aplicada contra setores laterais da
maxila, promovendo, assim, a disjunção maxilar, gerada num período de uma a duas
semanas. As ativações costumam ser diárias, com um intervalo de doze horas entre
uma ativação e outra, de acordo com os relatos de Haas, em 1961.
Porém, concomitantemente a este desejável efeito ortopédico, alguns
autores como Haas, em 1961, 1970, e 1973, Adkins, Nanda, e Currier, em 1990,
Vanarsdall Junior, em 1994, Handelman et al., em 2000, Rungcharassaeng et al., em
2007, e Garrett et al., em 2008, ralataram que durante a DM convencional,
simultaneamente à abertura gradual da sutura palatina mediana, a carga liberada
pela abertura do aparelho disjuntor provoca elevada compressão do ligamento
periodontal, com inclinação lateral dos dentes posteriores superiores. Assim, a
disjunção maxilar corresponde à expansão esquelética, visando o aumento em
largura da maxila, e expansão ortodôntica com a movimentação dos dentes de
ancoragem para vestibular. Para Krebs, em 1964, o efeito ortodôntico durante as
fases de dentadura decídua e mista corresponde, em média, a 50% da quantidade
de abertura do parafuso expansor, enquanto que durante a dentadura permanente,
pode aumentar para 2/3.
Com o uso cada vez mais rotineiro da tomografia computadorizada (TC),
problemas até então não diagnosticados após a DM convencional, começam a ser
Introdução 3
elucidados. Recentemente, Garib et al., em 2006, em um estudo com tomografia
computadorizada, reportaram que após a DM convencional em jovens na dentadura
permanente, ocorre redução na espessura da tábua óssea vestibular e
desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem. O
resultado da reabsorção óssea alveolar pode induzir a um movimento dentário na
mesma direção da reabsorção e, consequentemente, uma inclinação dos dentes
superiores posteriores, para vestibular. Em conseqüência desta movimentação
ortodôntica, deve-se sobrecorrigir a disjunção maxilar até desenvolver-se uma
mordida cruzada vestibular, antes de se iniciar a fase de contenção, preconizado por
Haas, em 1961. Os relatos de Timms, em 1968, Haas, em 1973 e 1980, e Vardimon
et al., em 1989, concordam que o movimento dentário é a maior causa da recidiva
após a DM convencional.
Harzer et al., em 2004, Tausche et al., em 2007 e Garib et al., em 2007,
indicaram a disjunção maxilar com ancoragem sobre implantes osseointegrados no
palato, com o intento de evitar a inclinação dos dentes superiores posteriores para
vestibular, assim como para evitar reabsorção óssea e radicular nestas regiões.
Após a divulgação das vantagens de utilização clínica dos mini-implantes de
titânio em relação aos implantes osseointegrados, devido principalmente a suas
dimensões reduzidas, que possibilitam utilizá-los em diferentes áreas ósseas da
maxila, assim como seu baixo custo, simplicidade de instalação e remoção, e
possibilidade de ativação ortodôntica imediata, os conceitos dos tratamentos
ortodônticos que utilizam a ancoragem esquelética modificaram. Em uma
abordagem simplificada e segura, vários autores como Kanomi, em 1997, Park e
Kim, em 1999, Park, em 1999, Ohmae et al., em 2001, Lee et al., em 2001, Bae et al.,
em 2002, Kyung et al., em 2003, Miyawaki et al., em 2003, Sugawara et al., em 2004,
Introdução 4
Kuroda, Katayama e Katayama-Yamamoto, em 2004, Ohnishi et al., em 2005,
Mommaerts, Michiels e Pauw, em 2005, Kim et al., em 2005, Marassi et al., em 2005,
Herman et al., em 2006, Park, Jeong e Kwon, em 2006, Park, Kwon e Sung, em
2006, Kyung et al., em 2007, Papadopoulos, em 2008, passaram a utilizar os miniimplantes como dispositivos de ancoragem esquelética para a movimentação
ortodôntica.
Atualmente
utilizam-se
os
mini-implantes
ortodônticos
de
titânio
autoperfurantes nas clínicas com a mínima intervenção cirúrgica e chegamos a
acreditar que é um dos maiores avanços da Ortodontia Contemporânea, sendo alvo
de grande atenção em pesquisas recentes. Os bons resultados, constatados em
estudos experimentais aplicando-se cargas ortodônticas sobre os mini-implantes,
encorajaram-nos a utilizá-los também para propósitos ortopédicos durante a
disjunção maxilar.
Nenhum estudo prévio propôs ou investigou a disjunção maxilar (DM)
utilizando ancoragem óssea sobre mini-implantes. Assim, surgiu à hipótese de
desenvolver um novo sistema de ancoragem esquelética sobre mini-implantes
específicos para a DM. Para isso, um novo desenho de mini-implante para disjunção
(MIDs) foi desenvolvido com finalidade de testá-los mecanicamente quando
submetidos à intensidade de carga ortopédica, semelhante às usadas na disjunção
maxilar convencional, e verificar se é viável como ancoragem esquelética para DM.
REVISÃO DE LITERATURA
2
Revisão de Literatura 6
2. REVISÃO DE LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a leitura e também a compreensão dos
assuntos abordados, a pesquisa literária, apresentada a seguir, foi dividida em
tópicos sobre os estudos pertinentes à disjunção maxilar, e ancoragem ortodôntica e
ortopédica com implantes dentários e mini-implantes.
2.1. DISJUNÇÃO MAXILAR
Angell ,em 1860, descreveu a colocação de um dispositivo disjuntor no
palato de uma garota de 14 anos de idade, com o canino superior esquerdo em
infravestibuloversão. O autor mencionou que, depois de duas semanas de ativação
do dispositivo, o arco superior apresentava-se bastante alargado, com um diastema
entre os incisivos centrais, demonstrando que os ossos maxilares haviam se
separado transversalmente. O espaço originado permitiria posicionar o canino no
arco dentário, dispensando extrações dentárias. No mesmo ano, White relatou um
caso de disjunção maxilar, ratificando os achados de Angell. Mais tarde, Goddard,
em 1893, relatou um estudo que descrevia a disjunção maxilar na sutura palatina
mediana, corroborando com os trabalhos de Angell e White.
Todavia, muitos autores se mostravam resistentes a técnica de disjunção
maxilar, como Oppenheim , em 1911, que em um estudo das alterações teciduais no
osso envolvendo dentes movimentados ortodonticamente, acreditava que o método
de disjunção maxilar lesava os tecidos periodontais dos dentes envolvidos e não
proporcionava boa higienização. Durante quase um século, a disjunção maxilar caiu
num limbo de descaso e apatia. Seu ressurgimento, em 1960, à vanguarda dos
procedimentos ortodônticos modernos pode-se atribuir ao cruzamento de dois
caminhos: Korkhaus e Haas.
Revisão de Literatura 7
Korkhaus, em 1953, descreveu que a disjunção maxilar (DM) abre a
sutura palatina mediana mais de dez milímetros em alguns casos, ampliando o
palato e as bases apicais, incluindo o espaço intranasal. Em 1960, Korkhaus relatou
que em muitos casos o aumento do espaço aéreo nasal é beneficiado pela disjunção
maxilar. Esta afirmação foi comprovada pela experiência clínica. Então, Korkhaus
começou a recomendar a disjunção maxilar para pacientes respiradores bucais.
Após os lindos resultados dos trabalhos de Korkhaus, em 1953 e 1960,
sobre disjunção maxilar, Debbane, em 1958, e Haas, em 1961, constataram, por
meio de métodos radiográficos, a abertura da sutura palatina mediana pela
aplicação de forças ortopédicas na arcada maxilar.
Embasado no fato que há possibilidade de abrir a sutura palatina
mediana, Haas , em 1961, desenvolveu um dispositivo capaz de separar a sutura
mediana palatina em humanos. Este estudo envolveu a experiência do autor no
tratamento de quarenta e cinco pacientes com a insuficiência maxilar ou nasal. Dez
casos foram selecionados para este relatório, cinco do gênero masculino e cinco do
gênero feminino com idades de nove a dezoito anos, os quais apresentaram uma
finalidade similar em objetivos do tratamento. O dispositivo que foi usado para a
disjunção maxilar foi constituído por um parafuso expansor central com suas hastes
soldadas em bandas ortodônticas cimentadas nos primeiros pré-molares superiores
e primeiros molares superiores dos dez pacientes selecionados, além de um corpo
de acrílico em contato com o palato duro. O autor preconizou a ativação do
dispositivo com uma volta inteira do parafuso no primeiro dia e depois um quarto de
volta de manhã e um quarto de volta à noite nos dias seguintes. A sutura palatina
mediana foi rompida em todos os casos escolhidos para este trabalho. O autor
concluiu que os dentes inferiores tenderam a seguir os dentes superiores pela
Revisão de Literatura 8
inclinação vestibular e que este procedimento foi o mais benéfico no tratamento da
classe III, nos casos de maxila atrésica severa (que inclui alguns pacientes de
fissura congênita do palato) e pacientes com insuficiência nasal pronunciada.
Isaacson et al.,em 1964, estudaram a quantidade de cargas produzidas
pelos disjuntores ortopédicos durante a disjunção maxilar, durante diversos tipos
de protocolos de ativação. Este estudo foi conduzido em cinco pacientes cuja idade
variava de oito anos seis meses a quinze anos e seis meses de idade, selecionados
do Departamento de Ortodontia da Universidade de Minnesota. Quatro dos
pacientes eram meninas e todos os pacientes demonstraram mordidas cruzadas
bilaterais com algum grau de constrição maxilar. Os dispositivos consistiram em um
parafuso expansor, bandas ortodônticas cimentadas nos dentes superiores
posteriores, uma base de acrílico assentada no palato e um dinamômetro conectado
ao parafuso expansor. O parafuso expansor abria 0.8mm a cada volta completa. Os
autores concluíram que o aparelho disjuntor caracteriza-se por acumular uma carga
de grande magnitude. Ela pode oscilar de 3.0 a 7.0 libras (1.36Kgf a 3.17Kgf) em
uma única ativação e concentrar mais de 16 libras (7.25Kgf) durante as ativações
consecutivas contra os dentes superiores e o palato. Esta é a carga capaz de vencer
a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos na sutura
palatina mediana.
Em 1964, os efeitos da disjunção maxilar sobre as dimensões transversas
do arco dentário superior e da base óssea maxilar, bem como a estabilidade a longo
prazo,
foram
estudados
por
Krebs,
que
posicionou
implantes
metálicos
bilateralmente, no processo zigomático da maxila, e no palato duro ao nível dos
caninos
e
primeiros
molares
permanentes.
Avaliou,
longitudinalmente,
as
radiografias cefalométricas de frente e perfil, e os modelos de gesso de 23
pacientes, de 8 a 19 anos de idade, que inicialmente apresentavam mordida cruzada
Revisão de Literatura 9
posterior bilateral de origem basal e foram tratados com o procedimento de
disjunção maxilar. Os resultados evidenciaram um aumento em largura, em ordem
decrescente, nas dimensões do arco dentário superior, palato duro, base apical
superior e cavidade nasal, o que traduziu a crescente influência desta terapia à
medida que se distancia da base do crânio em direção ao palato. O aumento médio
na distância intermolares correspondeu a 6mm, os implantes no palato separaramse 3,7mm, no processo zigomático afastaram-se 2,3mm, e a cavidade nasal alargou
1,8mm. Os maiores aumentos transversos na base óssea maxilar foram observados
antes e durante a puberdade, e à parte da pequena recidiva ocorrida logo após a
disjunção, o efeito ortopédico demonstrou estabilidade.
Cleall et al., em 1965, estudaram a disjunção maxilar em quatro macacos
Rhesus. Foram adaptados bandas ortodônticas nos primeiros molares permanentes
e no primeiro e segundo molares decíduos. Nessas bandas foram soldadas um fio
rígido de maneira que as pontas opostas ficassem dentro de uma massa de acrílico
justaposta a mucosa palatina. Um parafuso expansor foi inserido dentro deste
acrílico. Após as ativações destes disjuntores maxilares, os macacos foram
sacrificados e então realizados estudos radiográficos e histológicos na região da
sutura palatina mediana. Os resultados mostraram um aumento em largura do arco
maxilar devido à separação da sutura palatina mediana.
Objetivando analisar quantitativamente as forças produzidas durante as
fases de expansão e de contenção ativa no procedimento de disjunção maxilar,
Zimring e Isaacson, em 1965, obtiveram uma amostra de quatro pacientes (três do
gênero masculino e um do gênero feminino), com idades variando de 11 anos e seis
meses a 15 anos e seis meses, com mordidas cruzadas posteriores bilaterais e
atresia do arco superior. O aparelho disjuntor consistiu basicamente em bandas
ortodônticas cimentadas nos dentes superiores posteriores, uma base de acrílico
Revisão de Literatura 10
assentada no palato e um dinamômetro conectado ao parafuso expansor. O
Paciente A, treze anos de idade, submeteu a vinte e nove ativações no aparelho
durante dezessete dias com as primeiras cargas residuais evidentes no quarto dia e
uma acumulação gradual para produzir uma carga máxima de 23.3 libras (10.56Kgf)
no décimo quinto dia do tratamento. Um protocolo de ativação de duas vezes por dia
foi mantida durante todo o tratamento, à exceção do décimo primeiro dia quando
somente uma ativação foi feita, resultando uma expansão total de 7.5mm na largura
intermolar e de 7.0mm na largura interpré-molar. No paciente B, doze anos e meio, o
dispositivo foi ativado dezenove vezes sobre os primeiros treze dias com a primeira
carga residual evidente no terceiro dia do tratamento e produziu uma carga máxima
de 16.6 libras (7.52Kgf) no sétimo dia. Durante a disjunção maxilar ativa foi
necessário remover o dispositivo por um período de quatro dias para reposicionar os
fios de ligação devido a uma conexão defeituosa. Uma recidiva de 2.0mm foi
anotada durante o tempo em que o aparelho ficou fora da boca. O parafuso
expansor foi voltado oito ativações para compensar a quantidade de recidiva, e
então, o disjuntor foi cimentado novamente e as treze ativações adicionais foram
feitas durante os próximos cinco dias. Uma programação de ativação duas vezes por
dia foi mantida durante todo o tratamento tendo por resultado uma expansão total de
5.0mm na largura intermolar e de 5.3mm na largura do interpré-molar. O paciente C
foi submetido a vinte e uma ativações durante dezoito dias e logo no início das
ativações observou cargas residuais que acumularam gradualmente até a uma carga
máxima de 24.5 libras (11.11Kgf) no décimo oitavo dia. Um protocolo de ativação,
duas vezes por dia, foi mantida até décimo primeiro dia, quando mudou o protocolo
para uma ativação por dia tendo por resultado uma expansão total de 5.8mm na
largura intermolar e de 5.8mm na largura do interpré-molar. O paciente D foi ativado
dezenove vezes sobre os primeiros dezessete dias. Inicialmente, adotou um
Revisão de Literatura 11
protocolo de ativação, duas vezes por dia, mas o acumulo de cargas residuais no
segundo dia necessitou a adoção de uma ativação diária para evitar a produção de
cargas excessivas. Apesar desta precaução, o limite proporcional do dinamômetro
foi excedido e era necessário remover o dispositivo da boca para a nova aferição.
Durante a remoção do dispositivo, o dinamômetro registrava 34.8 libras (15.78Kgf).
A conseqüência imediata desta remoção prematura do dispositivo era sintoma de
vertigem e o sentimento da grande pressão na ponta do nariz, sob os olhos e
geralmente em toda a face. Uma recidiva de 1.5mm na dimensão transpalatal foi
anotado. O parafuso expansor foi voltado seis vezes de um quarto de volta,
cimentada novamente e ativado durante os próximos dezoito dias, chegando a uma
carga máxima residual de 7.9 libras(3.58Kgf). Todos os sintomas previamente
descritos desapareceram. Uma expansão total de 6.2mm na largura intermolar
transpalatal e de 6.4mm na largura interpre-molar foi obtida. O próprio aparelho foi
mantido como contenção, até que as cargas residuais fossem totalmente liberadas.
Haas, em 1965, discutiu três casos clínicos beneficiados com a disjunção
maxilar, os quais, normalmente, seriam considerados complexos e com pobre
estabilidade, se tratados apenas ortodonticamente. O movimento da maxila para
frente e para baixo mostrou-se evidente em todos os casos, provavelmente devido à
disposição das suturas maxilares que ocasiona o crescimento ósseo nestas mesmas
direções. Como conseqüência do deslocamento maxilar, sucederam-se o aumento
da inclinação do plano oclusal e mandibular, a abertura da mordida, e um aumento
da convexidade facial. O autor enfatizou, ainda, que as alterações posicionais das
bases apicais tendem a mostrar-se temporárias, podendo recidivar total ou
parcialmente. Considerando as alterações no plano frontal, citou um abaixamento do
assoalho da fossa nasal à medida que os processos alveolares inclinam-se
lateralmente, e uma alteração mínima na inclinação do longo eixo dos primeiros
Revisão de Literatura 12
molares permanentes. Acrescentou que o diastema que se abre entre os incisivos
centrais superiores corresponde a aproximadamente metade da abertura do
parafuso expansor, devido a duas justificativas: à inclinação dos processos
alveolares, e à rápida mesialização dos incisivos centrais pela ação das fibras
transeptais.
Starnback et al., em 1966, estudaram as alterações dos ossos da face e
dos dentes após a disjunção maxilar em cinco macacos rhesus. Um aparelho
disjuntor foi adaptado no palato desses animais e ancorado nos primeiros e
segundos molares decíduos superiores e primeiro molar permanente superior. Após
a realização da disjunção maxilar, os macacos foram sacrificados e submetidos a um
estudo histológico e dental. Concluíram que houve reabsorção do osso alveolar na
região dos dentes de ancoragem, e que houve uma compressão periodontal do lado
vestibular dos dentes suporte e um aumento em largura do espaço periodontal do
lado palatino, concluindo que concomitantemente com a abertura da sutura mediana
palatina ocorre alterações nas estruturas adjacentes dos dentes de apoio.
Wertz, em 1968, estudou as alterações na cavidade nasal em crianças
submetidas à disjunção maxilar. O autor comprovou a eficiência da disjunção maxilar
para crianças respiradores bucais, constatando que a disjunção maxilar além de
ampliar o palato e as bases apicais, ocorre um aumento do espaço intranasal.
Concluiu que a disjunção maxilar pode ser indicada a pacientes com deficiência
respiratória.
Davis e Kronman, em 1969, estudaram as alterações anatômicas
promovidas pela disjunção maxilar, através de exames cefalométricos e análise
dental em vinte e seis crianças Norte Americanas Caucasianas que foram
submetidas à disjunção maxilar. Os resultados mostraram um plano mandibular
aumentado, gerando uma mordida aberta anterior, além do deslocamento da maxila
Revisão de Literatura 13
para frente. Os autores relataram ainda que há uma tendência dos molares inferiores
acompanharem a expansão dos molares superiores.
Haas, em 1970, relatou que o principal objetivo da disjunção maxilar
consistia na coordenação das bases apicais superior e inferior, devendo o aparelho
disjuntor apresentar ancoragem máxima, a fim de acentuar o movimento ortopédico
das hemimaxilas e diminuir a inclinação vestibular dos dentes posteriores.
Em 1970, Wertz investigou as alterações esqueléticas promovidas pela
disjunção maxilar com o aparelho de ancoragem máxima (tipo Haas), em 60
pacientes com idades de 7 a 29 anos. Utilizou modelos de gesso, radiografias
oclusais e telerradiografias em norma lateral e frontal, obtidas no início do
tratamento, logo após a expansão e na remoção do aparelho, que permaneceu
como contenção por um período mínimo de três meses. Os resultados mostraram
que a maxila deslocou-se para baixo em todos os casos, apresentando um
comportamento muito variável no sentido anteroposterior, com recidiva destes
deslocamentos em 50% da amostra. O plano palatino demonstrou comportamentos
diversos, predominando sua rotação no sentido horário. A disjunção ocasionou um
aumento do ângulo do plano mandibular, que usualmente retornou aos valores
iniciais no período de contenção. No plano frontal, as hemimaxilas giraram
lateralmente, com o fulcro localizado próximo à sutura frontomaxilar, de modo que a
abertura assumiu uma forma triangular, com base voltada para a cavidade bucal. No
plano transverso, a abertura intermaxilar não se apresentou paralela, visto que a
maior separação processou-se na região anterior, decrescendo em direção à
espinha nasal posterior. A estabilidade das alterações no sentido transverso foram
consideradas excelentes. A porção acrílica, do disjuntor, auxiliou na manutenção da
separação ortopédica dos segmentos maxilares. Os incisivos centrais superiores
inclinaram-se para lingual e os dentes de ancoragem vestibularizaram e extruíram. O
Revisão de Literatura 14
autor aconselhou uma sobrexpansão de maxilas atrésicas para permitir a
subsequente verticalização dos dentes posteriores.
Haas, em 1973, recomendou a disjunção maxilar como procedimento
inicial no tratamento da pseudoclasse III, e da Classe III esquelética. A justificativa
centrava-se no fato de que a expansão, além de corrigir a mordida cruzada posterior,
melhora a relação sagital entre as bases apicais quando provoca o deslocamento da
maxila para baixo e para frente, e a rotação horária da mandíbula, aumentando,
desta maneira, a convexidade facial (ângulos ANB e NAP). Por conseguinte, o
tratamento
ortodôntico
subsequente
exigiria
uma
menor
magnitude
de
compensações dentárias para estabelecer uma boa relação interarcos.
Em relação ao período de vida em que a sutura se apresenta fechada, os
estudos de Persson e Thilander, em 1977, avaliaram histologicamente a sutura
palatina mediana, post mortem imediata de indivíduos sadios de 15 a 35 anos de idade,
mortos acidentalmente. Os autores constataram que o fechamento da sutura
palatina mediana mais precoce ocorreu em uma menina de 15 anos de idade e a
mais tardia em uma mulher de 27 anos. Observaram que, em geral, espículas
ósseas surgem na região da sutura entre 15 e 19 anos de idade, e que estas
espículas podem ser removidas por osteoclastos dependendo da necessidade
fisiológica. Concluíram também que um grau maior de obliteração ocorre na região
posterior em relação à região anterior e que, em média, 5% da sutura palatina
mediana estão fechadas aos 25 anos de idade.
Watson, em 1980, ressaltou que a disjunção maxilar, ao inclinar os dentes
de ancoragem para vestibular, poderia incitar o desenvolvimento de deiscências e
fenestrações ósseas, contribuindo para o desenvolvimento de recessões gengivais a
longo-prazo.
Revisão de Literatura 15
Para avaliar a estabilidade a longo prazo dos resultados obtidos pela
disjunção maxilar, Haas, em 1980, publicou dez casos tratados e controlados por
aproximadamente 20 anos. Nenhum dos pacientes demonstrou decréscimo nas
larguras da cavidade nasal e da base apical superior, conseguidas com a expansão
ortopédica da maxila. Em dois casos, observou-se uma suave diminuição na largura
do arco dentário superior, enquanto em outros dois, houve um aumento após a
contenção. Os seis casos restantes não mostraram diferenças na largura do arco
dentário, quando se compararam os modelos pós-contenção com os controles
longitudinais. O autor atribuiu estes bons resultados ao método de tratamento,
inclusive ao tipo de aparelho de expansão (dentomucossuportado), e à longa
duração da contenção após a finalização dos casos.
Greenbaum e Zachrisson, em 1982, compararam três grupos de
pacientes. O primeiro sofreu uma disjunção maxilar com um aparelho disjuntor com
acrílico fixo; o segundo sofreu um expansão maxilar lenta com um dispositivo QuadHelix; enquanto o terceiro, ou o grupo controle, sofreu um tratamento rotineiro de
dispositivo lateral, mas sem expansão maxilar. Os grupos de expansão mostraram
um aumento na proporção média entre os primeiros molares de mais ou menos
4,5cm. As condições periodontais eram boas, em todos os grupos, e os níveis de
ligação eram similares, embora houvesse variação individual na resposta. Ocorreu
uma marcada injúria periodontal em alguns indivíduos que sofreram disjunção
maxilar, porque tal disjunção aconteceu antes da rotação molar quando o dispositivo
foi usado. Tais descobertas mostram que a condição periodontal pode ficar em
níveis aceitáveis tanto com a disjunção maxilar como com a expansão lenta, mas os
molares girados representam algum risco com a disjunção maxilar.
Com o propósito de investigar a magnitude das intensidades de cargas
produzidas por disjuntores maxilares, Chaconas e Caputo, em 1982, determinaram
Revisão de Literatura 16
para cada tipo de aparelho disjuntor, o gráfico relacionando a quantidade de
ativação com a carga liberada. Foram utilizados um aparelho removível (placa de
acrílico com parafuso expansor) e quatro fixos (aparelho tipo Haas, Hyrax, expansor
Minn e quadrihélice). Os autores concluíram que os expansores tipo Haas e Hyrax
liberaram as maiores magnitudes de carga, sendo que na primeira ativação chega a
liberar uma intensidade de carga que varia de 900 a 1800g e que aumentavam
progressivamente no decorrer da ativação dos parafusos, chegando a 7000g,
consideradas como cargas ortopédicas, que promovem alterações esqueléticas e
dentoalveolares. O expansor Minn produziu cargas ortopédicas de menor magnitude
em cada ativação. A placa removível com parafuso demonstrou comportamento
semelhante ao expansor Minn, no entanto, a magnitude de carga tendeu a decrescer
com a continuidade das ativações. O quadrihélice produziu cargas mais suaves que
as ortopédicas, sendo indicado apenas para a expansão ortodôntica ou dentária,
exceto em crianças muito jovens com baixa resistência óssea e sutural.
Adkins, Nanda, e Currier, em 1990, no intento de verificarem a relação
entre disjunção maxilar e o aumento no perímetro do arco dentário superior,
realizaram um estudo em 21 jovens submetidos à disjunção com o aparelho Hyrax.
Todos os pacientes encontravam-se no segundo período transitório da dentadura
mista ou na dentadura permanente, com idades entre 11 e 17 anos. Os autores
utilizaram os modelos de gesso pré-disjunção e pós-contenção para realização das
mensurações. Os resultados indicaram que a disjunção maxilar produz um aumento
no perímetro do arco dentário superior equivalente a 0,7 vezes a quantidade de
aumento na largura entre os pré-molares, informação que facilita o planejamento de
casos sem extrações. Observou-se, ainda, um pequeno movimento dos incisivos
superiores para lingual, a inclinação dos dentes de ancoragem para vestibular e uma
suave verticalização compensatória dos dentes póstero-inferiores.
Revisão de Literatura 17
Por meio de implantes metálicos e tomadas radiográficas, em 1992,
Särnas, Björk, Rune, analisaram o deslocamento maxilar nos três planos do espaço,
durante e após a disjunção maxilar (DM) com o aparelho dentomucossuportado, em
uma jovem do gênero feminino com 12 anos de idade. Três implantes foram
inseridos em cada lado da maxila, um medial e superiormente aos ápices dos
incisivos centrais superiores, o segundo no palato, ao nível dos primeiros molares
permanentes e próximo à sutura palatina mediana, e o terceiro no processo
zigomático da maxila. Avaliaram o movimento da hemimaxila esquerda em relação à
direita, em três períodos: após a expansão (23 dias), após a contenção (108 dias) e
depois de dez anos do início do tratamento. A maxila demonstrou uma rotação nos
três planos do espaço, o que traduziu a maior disjunção nas regiões anterior e
inferior da sutura palatina mediana, além da rotação horária do plano palatino.
Ocorreu um grande deslocamento maxilar transverso, enquanto no sentido vertical e
sagital, os movimentos foram desprezíveis. O aumento na distância interimplantes
correspondeu a 2,3mm na região anterior, 2,2mm na região posterior e 1,8mm ao
nível do processo zigomático da maxila. A distância intermolares apresentou um
incremento de 7,2mm. Após dez anos, observaram-se recidivas significantes de
todas as alterações esqueléticas, com exceção da rotação horária do plano palatino,
que aumentou. A distância intermolares apresentou-se apenas 1,2mm maior que no
início do tratamento.
Vanarsdall Junior, em 1994, reportou os resultados de uma avaliação
periodontal longitudinal em jovens tratados ortodonticamente com e sem a disjunção
maxilar. No primeiro grupo, 20% dos pacientes apresentaram recessões gengivais
de 8 a 10 anos após a expansão, contra apenas 6% no grupo tratado somente com
o aparelho edgewise. O interessante foi que os pacientes que desenvolveram
recessões pós-expansão apresentavam, inicialmente, uma atresia maxilar associada
Revisão de Literatura 18
a mandíbulas largas ou protruídas. Portanto, pode-se inferir que, nestes casos, os
dentes superiores foram movimentados para além dos limites do processo alveolar.
O autor acrescentou que quanto maior o efeito ortodôntico em detrimento do efeito
ortopédico da expansão, maiores os riscos de problemas periodontais e recidivas.
Portanto, aconselhou que a correção de deficiências transversas maxilares fossem
realizadas o mais precocemente possível.
Em 1997, comparando adultos tratados ortodonticamente por meio da
disjunção maxilar com aparelho tipo Haas, por meio da disjunção maxilar
cirurgicamente assistida, e sem disjunção, Northway e Meade Junior, depararam-se
com um maior aumento da coroa clínica dos pré-molares e molares superiores no
primeiro grupo.
Handelman et al., em 2000, estudaram a eficácia da disjunção maxilar
(DM) não assistida cirurgicamente, e determinou a incidência das complicações tais
como recidiva, dor e inflamação tecidual, inclinação dos molares, rotação mandibular
e recessão gengival. Foram examinados 47 pacientes adultos e 47 crianças que
submeteram a disjunção maxilar com o disjuntor tipo Hass. O grupo controle constou
de 52 pacientes adultos tratados ortodonticamente sem disjunção maxilar. A média
do aumento transversal da arcada superior foi similar tanto em adultos quanto
crianças que submeteram a DM; 4.6 +- 2.8 comparados a 5.7 +- 2.4mm para região
de molares e 5.5 +- 2.4 comparados a 5.7 +- 2.5mm para região dos segundos
premolares. Em adultos, a disjunção do arco superior e a correção da mordida
cruzada posterior foi estável mesmo após o período de contenção (média de 5.9
anos). Se o disjuntor for fabricado pessoalmente, e ativado uma vez por dia, o
procedimento também será tolerado. A disjunção maxilar em adultos vestibularizam
os molares três gruas em cada lado. O plano mandibular e altura facial inferior foram
Revisão de Literatura 19
alteradas. Houve perda de ancoragem (0.6 +- 0.5mm) em pacientes femininos
submetidos à DM, mas clinicamente foi aceitável. As complicações foram mínimas.
Os autores concluíram que a DM não assistida cirurgicamente em adultos é
clinicamente aceitável e indicado para correção da maxila atrésica.
Garib, Henriques, e Janson, em 2001, relataram que os efeitos
indesejáveis observados imediatamente após a disjunção maxilar, como a rotação
da mandíbula no sentido horário e o aumento da altura facial ântero-inferior, não
apresentaram expressão significante a longo prazo, e portanto não contra-indicam
este procedimento em pacientes com padrão de crescimento vertical e perfil facial
acentuadamente convexo.
Os custos biológicos da disjunção maxilar foram considerados por França
et al., em 2002. Segundo os autores, a intensidade da força ortopédica liberada pela
ativação do parafuso expansor tem como consequência a hialinização do ligamento
periodontal e a reabsorção radicular por vestibular. Entretanto, com o subseqüente
reparo tecidual, por meio de aposição de cemento e reinserção de fibras
periodontais, tais reabsorções não inviabilizam o procedimento.
Siqueira, Almeida e Henriques, em 2002, realizaram um estudo cefalométrico comparativo dos efeitos de três tipos de disjuntores maxilares, utilizados
para a disjunção maxilar (DM), com o objetivo de observar, por meio de radiografias
póstero-anteriores, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da disjunção e as
possíveis diferenças entre os aparelhos. A amostra foi constituída por 63 pacientes
(23 do sexo masculino e 40 do sexo feminino) divididos em três grupos: - Grupo I
utilizaram o disjuntor dentomucossuportado (Haas modificado), - Grupo II utilizaram
o disjuntor dentossuportado (Hyrax modificado), - Grupo III utilizaram o expansor
dentossuportado, com cobertura de acrílico, colado aos dentes superiores.
Revisão de Literatura 20
Concluiram que os três tipos de aparelhos provocaram respostas ortopédicas
semelhantes, que se mantiveram estáveis durante a contenção; os primeiros
molares superiores (dentes de ancoragem) demonstraram comportamentos
semelhantes; e as distâncias intermolares inferiores aumentaram nos três grupos.
Garib, Henriques, Janson, Freitas e Coelho, em 2005, avaliaram efeitos
dentoesqueléticos
da
disjunção
maxilar
(DM)
por
meio
da
tomografia
computadorizada (TC), compararando aparelhos disjuntores dentosuportado e
dentomucosuportado. A amostra compreendeu oito meninas de 11 a 14 anos com
má oclusão de classe II com mordida cruzada unilateral ou bilateral posterior que foi
dividido aleatoriamente em dois grupos de tratamento, em disjuntores acrílicos (tipoHaas) e higiênicos palatais (Hyrax). Todos os dispositivos foram ativados acima da
capacidade total de sete milímetros de abertura no parafuso expansor. Os pacientes
foram sujeitados a uma TC de varredura espiral antes da disjunção e após um
período de contenção de três meses em que o disjuntor foi removido. Os cortes
axiais, de um milímetro de espessura, estavam paralelas ao plano palatal,
compreendendo a área dentoalveolar e a base da maxila até o terço inferior da
cavidade nasal. A reconstrução multiplanar foi usada para medir dimensões
transversais maxilares e inclinação dos dentes posteriores por meio de um método
computarizado. Os resultados mostraram que DM produziu um aumento significativo
em todas as dimensões lineares transversais medidas, diminuindo no valor de arco
dental ao osso basal. O aumento transversal ao nível do assoalho nasal
correspondeu a um terço da quantidade de abertura do parafuso expansor. Os
disjuntores dentosuportados (Hyrax) e dentomucosuportados (tipo Haas) tenderam a
produzir efeitos ortopédicos similares. Em ambos os métodos, DM conduziu a
movimento
vestibular
dos
dentes
superiores
posteriores.
O
disjuntor
Revisão de Literatura 21
dentomucosuportado produziu uma mudança maior na inclinação axial dos dentes
de apoio, especialmente nos primeiros pré-molares, comparados com o disjuntor
dentosuportado.
Garib, Henriques, Janson e Coelho, em 2005, descreveram os efeitos
dentoesqueléticos e periodontais da disjunção maxilar (DM), avaliados por meio da
tomografia computadorizada (TC), em uma jovem de 11,6 anos de idade com má
oclusão de Classe I e mordida cruzada posterior unilateral funcional. Durante a fase
ativa da DM, o disjuntor dentossuportado com parafuso expansor tipo Hyrax foi
ativado 7mm. A paciente submeteu-se ao exame de TC helicoidal, antes da
disjunção e após a remoção do aparelho disjuntor, findo o período de três meses de
contenção.
Realizaram-se
cortes
axiais,
de
um
milímetro
de
espessura,
paralelamente ao plano palatino, englobando as regiões dentoalveolar e basal da
maxila, até o terço inferior da cavidade nasal. Utilizando-se o recurso
e
reconstruções multiplanares, mensuraram-se pelo método computadorizado: as
dimensões transversas maxilares, a inclinação dos dentes posteriores, a espessura
das tábuas ósseas vestibular e lingual, e o nível da crista óssea alveolar vestibular. A
disjunção maxilar ocasionou um significante aumento transverso em todas as
regiões aferidas, com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea.
Os dentes posteriores foram movimentados para vestibular, com um componente de
inclinação e translação associado. Tal efeito ortodôntico ocasionou uma redução na
espessura da tábua óssea vestibular, e um concomitante aumento na espessura da
tábua óssea lingual. Após a disjunção, observou-se o desenvolvimento de
deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem.
Garib et al., em 2006, em um estudo com tomografia computadorizada
para avaliar os efeitos periodontais após a disjunção maxilar (DM), reportaram que,
durante a DM em jovens na dentadura permanente, os dentes de ancoragem são
Revisão de Literatura 22
movimentados através do osso alveolar e não em conjunção com ele. Deste modo, a
disjunção induziu o desenvolvimento de deiscências ósseas, por vestibular dos
dentes de ancoragem, principalmente na região dos primeiros pré-molares e,
sobretudo em pacientes com tábua óssea vestibular inicialmente delgada. Os
resultados ainda atestaram que os disjuntores dentossuportados (Hyrax) definiram
maiores reduções no nível da crista óssea vestibular, comparado aos disjuntores
dentomucossuportados (Haas). Os autores concluíram que a carga liberada durante
a DM produz áreas de compressão no ligamento periodontal dos dentes suporte. O
resultado da reabsorção óssea alveolar pode induzir a um movimento dentário
indesejável na mesma direção da reabsorção. A DM reduz a espessura da tábua
óssea do dente suporte de 0. 6 a 0.9 mm e aumenta a espessura da tábua óssea
lingual 0.8 a 1.3 mm.
Rungcharassaeng et al., em 2007, em um estudo, por meio da Tomografia
Computadorizada por feixe cônico, relataram fatores que afetam o osso vestibular na
região dos dentes superior posteriores após a disjunção maxilar (DM) em pacientes
na dentadura permanente com média de idade 13,8 anos. Os pacientes utilizaram o
aparelho disjuntor tipo Hyrax (com duas ou quatro bandas) e foram avaliados antes
da disjunção e 3 meses após a fase ativa de disjunção. Seus resultados sugerem
que a inclinação da coroa para vestibular, redução da espessura do osso vestibular
e da altura do osso marginal vestibular dos dentes posteriores são efeitos imediatos
esperados da DM. Os fatores que demonstraram correlação significante com as
alterações ósseas vestibulares e inclinações dentárias na região de primeiros prémolares e primeiros molares foram: idade, desenho do aparelho disjuntor, espessura
inicial do osso vestibular e tipo de expansão (rápida ou lenta). A taxa de expansão e
o tempo de contenção não tiveram associação significante. Nenhuma variável
Revisão de Literatura 23
influenciou na inclinação dentária e alteração óssea vestibular dos segundos prémolares.
Gautam et al., em 2007, avaliaram o stress distribuído ao longo da sutura
mediana palatina e deslocamento de várias estruturas craniofaciais durante a
disjunção maxilar (DM). A maxila deslocou-se para frente e para baixo e rodou no
sentido horário em resposta a DM. Os pilares pterigóideos deslocaram lateralmente.
As estruturas distantes do esqueleto craniofacial - osso zigomático, temporal e
frontal – foram também afetados pelas forças ortopédicas transversa. O centro de
rotação da maxila foi algo entre as placas dos pterigóideos laterais e médios. Na
placa frontal, o centro de rotação da maxila foi aproximadamente na fissura superior
orbital. O maior stress foi ao longo das suturas frontonasal, nasomaxilar e
frontomaxilar. O stress de tensão e compressão poderia ser demonstrado ao longo
de algumas suturas. A DM facilita a expansão da maxila nas regiões tanto de
molares quanto caninos. Isto também causa deslocamento maxilar para baixo e para
frente e também pode contribuir para correção de uma má oclusão Classe III leve. O
deslocamento para baixo e a rotação no sentido horário da maxila poderia ser
conveniente para um paciente portador de AFAI excessivo. Grande stress ao longo
das estruturas profundas e as várias estruturas do esqueleto craniofacial tem um
papel significativo no deslocamento para baixo e para frente da maxila após DM.
Holberg et al., em 2007, compararam a força necessária para abertura
sutural durante a disjunção maxilar tradicional em relação à disjunção cirurgicamente
assistida. Relataram que a carga provocada pela disjunção maxilar assistida
cirurgicamente na face média e da base do crânio foi menor nas junções
pterigomaxilar do que na disjunção maxilar sem cirurgia. O stress medido no forame
óptico sem separação da junção pterigomaxilar foi de 122.4MPa, considerando que,
Revisão de Literatura 24
com separação da junção pterigomaxilar, foi somente de 32.7MPa. Os resultados
confirmam a eficiência de uma separação adicional da junção pterigomaxilar como
uma medida de proteção para reduzir o stress dos forames da base craniana. Assim,
para proteger a base craniana dos efeitos indesejáveis, os autores concluíram que
separação da junção pterigomaxilar parece ser razoável e necessária durante a
separação da sutura palatina mediana.
Garrett et al., em 2008, relataram que a disjunção maxilar (DM) possui três
3 componentes: expansão esquelética, expansão alveolar, e inclinação dental. A
disjunção sutural é aproximadamente menor ou igual a 50% do total da expansão
dentoalveolar. Os autores também comentam que os efeitos da DM estendam para
as estruturas nasais e craniofaciais. A largura nasal de 5.08mm aumenta cerca de
1.89mm (37.2%) durante a disjunção maxilar com aparelho disjuntor Hyrax. Esses
relatos confirmam outros estudos, afirmando que a DM aumenta o volume nasal,
possibilitando uma melhor direção e menor resistência para passagem de ar.
Com a finalidade de promoção da saúde periodontal dos dentes
superiores posteriores permanentes durante a disjunção maxilar (DM), Garib et al.,
em 2008, estudaram um novo sistema de ancoragem esquelética sobre implantes
para DM. Uma garota 14 anos que apresentava má oclusão Classe I com mordida
cruzada posterior unilateral foi tratada com disjunção maxilar, usando um parafuso
expansor tipo Hyrax, suportados pelos primeiros molares superiores permanentes e
por implantes palatais colocados bilateralmente entre os primeiros e segundos prémolares. Os implantes (3mm no diâmetro, 7mm comprimento) foram projetados
especificamente para este procedimento; são feitos de titânio não osseointegráveis.
A tomografia computadorizada espiral (CT) foi executada antes da disjunção maxilar,
em seguida, e quatro meses após a remoção do disjuntor. Os autores concluíram
que a relação de expansão transversal do osso basal à quantidade de ativação do
Revisão de Literatura 25
parafuso era similar aos disjuntores dentosuportados convencionais, mas havia
significativamente menos inclinação vestibular dos dentes suportes. Assim, o
procedimento reduziu o risco de problemas periodontais, concluindo a eficácia deste
novo sistema de ancoragem esquelética sobre implantes para DM.
Suri et al., em 2008, relataram que a discrepância transversal
maxilomandibular é o maior componente das más oclusões severas. Cargas
ortopédicas e ortodônticas são usadas rotineiramente para correção da deficiência
transversal maxilar em jovens. A correção desta deficiência transversal maxilar em
paciente adulto é mais desafiadora por causa da solidificação das articulações
ósseas da maxila com ossos adjacentes. Disjunção maxilar assistida cirurgicamente
tem sido a opção de tratamento em pacientes adultos. Segundo os autores, o uso da
disjunção cirurgicamente assistida diminui os efeitos indesejáveis da disjunção
ortopédica ou expansão ortodôntica.
Ballanti et al., em 2009, a fim de determinar os efeitos dentários e
periodontais da disjunção maxilar (DM), através de um protocolo de tomografia
computadorizada, avaliou amostra de 17 indivíduos com idade média de 11,2 anos.
As tomografias foram realizadas antes da DM (T0) ao final da fase ativa de
expansão (T1) e após 6 meses de contenção (T2). Na avaliação das mudanças T0T1, as medidas periodontais foram significantes no aspecto vestibular dos dentes
bandados com uma redução na espessura do osso alveolar das raízes mesial (-0,5
mm) e distal (-0,4 mm) do primeiro molar direito e raiz mesial do primeiro molar
esquerdo (-0,3 mm). Na avaliação das mudanças totais (TO-T2), a espessura da
tábua óssea lingual de ambos os primeiros molares foi significativamente aumentada
(0,6 mm).
Revisão de Literatura 26
2.2 ANCORAGEM ESQUELÉTICA ORTODÔNTICA E ORTOPÉDICA
2.2.1 IMPLANTES DENTÁRIOS
Em 1945, Gainsforth e Higley, tentaram utilizar implantes como
ancoragem na ortodontia, mas não tiveram sucesso com esse tipo de recurso. Esses
pesquisadores fixaram parafusos vitallium e fios em ramos mandibulares de cães e
aplicaram elásticos que se estendiam do parafuso ao gancho do arco maxilar para
distalização do setor. Todos esses experimentos falharam num período que variava
de 16 a 31 dias.
Utilizando técnicas radiográficas e histológicas para determinar a
efetividade do implante ao osso, Turley et al., em 1980, estudaram a utilização dos
implantes como ancoragem para movimentação dentária. Utilizaram seis cães
mestiços, submetidos à extração dos terceiros e quartos pré-molares, sendo os
implantes colocados em cinco locais diferentes: a) crista alveolar inferior; na área de
terceiro e quarto pré-molares; b) cortical lingual inferior na mesma área; c) crista
alveolar, entre os primeiro e segundo pré-molares; d) osso temporal; e) osso
zigomático. Os movimentos ortodônticos e ortopédicos foram iniciados 20 semanas
após a cirurgia. O processo ocorreu por meio de ativações semanais e emprego de
cargas de 300 gf nos movimentos ortodônticos e de 1000 gf nos ortopédicos. Os
autores relataram que os implantes permaneceram estáveis durante a aplicação de
ambas as cargas e que os implante mais longos (6 x 4,75 mm) demonstraram-se
mais eficientes do que os menores (6 x 2,4 mm). Concluíram que o comportamento
dos implantes é semelhante aos dentes anquilosados, com grande superfície unida
ao osso, tendo bom potencial de ancoragem.
Revisão de Literatura 27
Gray et al., em 1983, estudaram a capacidade de dois tipos de implantes
cilíndricos osseointegrados para resistir ao movimento quando submetidos a cargas
ortodônticas constantes. Um par de implantes recoberto com material bioativo e um
par de implantes de Vitallium do mesmo tamanho foram implantados no fêmur de
doze coelhos. Após um período de cicatrização de 28 dias, estes implantes foram
submetidos a cargas de 60 gf, 120 gf e 180 gf. A análise de movimento de implante
depois de 28 dias revelou que, estatisticamente, nenhum movimento significante
ocorreu em qualquer dos três níveis de carga, para qualquer tipo de implante.
Histologicamente revelou-se um encapsulamento de tecido conjuntivo com o
implante de Vitallium e um colar ósseo envolvendo o implante Bioglass, sendo que
nenhuma evidência histológica do movimento do implante foi observada para um ou
outro tipo de implante em relação aos níveis de carga aplicados.
Creekrnore e Eklund, em 1983, tentaram determinar se um implante
osseointegrado de vitallium de tamanho pequeno poderia suportar uma carga
constante de magnitude adequada durante um longo período de tempo para retrair
toda a dentição anterior superior sem se tornar frouxo, infeccionado, dolorido ou
patológico. O implante foi inserido logo abaixo da espinha nasal anterior. Dez dias
após o posicionamento, uma ligadura elástica leve foi amarrada da cabeça do
parafuso até o arco. Durante o tratamento, os incisivos centrais superiores foram
intruídos cerca de 6 mm. O implante não se moveu durante o tratamento e
apresentou resistência ao ser removido.
Estudando os implantes de titânio osseointegrados, Roberts et al., em
1984, tiveram como objetivo a investigação de uma técnica cirúrgica para a
preparação do local de inserção dos implantes na cortical óssea, avaliar a
biocompatibilidade óssea destes implantes, determinar os períodos de cicatrização,
descrever a modelação e remodelação óssea após a aplicação de carga e
Revisão de Literatura 28
determinar parâmetros temporais e histomorfométricos nos ciclos de remodelação
da cortical óssea em 14 coelhos de 3 a 6 meses de idade. Para tanto, foram
colocados dois implantes de titânio no fêmur de cada animal e após 6, 8 e 12
semanas de cicatrização foi realizada a cirurgia de reabertura dos implantes e
colocadas molas de aço inoxidável com 100g de carga entre os implantes, os quais
permaneceram por 4 a 8 semanas. Os autores concluíram que implantes de titânio
desenvolveram uma rígida interface óssea e que o período de seis semanas seria o
mais adequado para a cicatrização. Observaram que se uma carga contínua fosse
aplicada sobre os implantes, os mesmos se manteriam estáveis dentro da base
óssea. Além disso, em locais de compressão foi observada formação óssea. Os
autores sugeriram ainda que os implantes endósseos seriam recursos potenciais
para ancoragem óssea rígida na Ortodontia e na Ortopedia Facial.
Block e Hoffman, em 1995, introduziram "onplant" para fornecer
ancoragem ortodôntica. O onplant é um disco delgado constituído de uma liga de
titânio, com dimensão de 2mm de altura e 10mm de diâmetro,
tratado e revestido
por hidroxiapatita (HA) em um lado e com uma rosca interna do outro lado.
Utilizando cães e macacos como seus modelos experimentais, os autores
posicionaram um ―onplant” no osso palatino para fornecer ancoragem para
movimentação dentária ortodôntica. Na amostra de cães, os pré-molares
movimentaram-se em direção aos onplants, demonstrando estabilidade do recurso
de
ancoragem
estudado.
Nos
macacos,
os
molares
não
ancorados
se
movimentaram mais do que os molares ancorados ao ―onplant”. Estes foram
ancorados suficientemente ao osso da base de forma a suportar 14 onças de carga
contínua. A interface biointegrada de HA do onplant com o osso resistiu até 160
libras de carga de cisalhamento. Assim, esse método forneceu ancoragem absoluta
para as cargas aplicadas.
Revisão de Literatura 29
Wehrbein et al., em 1996, descreveram a área sagital do palato como um
sítio de inserção para um implante dentário convencional modificado de 3,3 mm de
diâmetro e 4 mm e 6 mm de comprimento. Após 10 semanas de tempo de
cicatrização, ambos primeiros pré-molares superiores foram extraídos. Os sítios de
extração foram fechados completamente após nove meses. A superposição dos
cefalogramas laterais mostrou ausência de movimentação do implante e 0,5mm de
movimentação mesial dos segundos pré-molares implantosuportados. Os incisivos e
caninos foram retraídos em 8mm. Implantes dentários convencionais podem ser
colocados apenas em áreas limitadas como na região retromolar ou em áreas
edêntulas. Outra limitação tem sido a direção da aplicação da carga, quando um
implante dentário é colocado sobre a margem alveolar e é muito grande para a
tração ortodôntica horizontal. Além disto, implantes dentários são preocupantes para
os pacientes devido à severidade da cirurgia, ao desconforto da cicatrização inicial e
da dificuldade de higienização bucal.
Akin-Nergiz et al., em 1998, descreveram a reação tecidual óssea ao redor
do implante osseointegrado quando da aplicação de cargas contínuas. Avaliaram as
reações morfológicas e funcionais do osso adjacente a implantes parafusados
(Bonefit) em três cães, aplicando sobre os implantes cargas contínuas de 2 N
(aproximadamente 204 gf) e 5 N (aproximadamente 510 gf). Oito implantes
endósseos de 12 mm foram inseridos e fixados aproximadamente a 10 mm na
região dos pré-molares inferiores. Os implantes cicatrizaram sem exposição por um
período de 12 semanas, após o qual foram expostos e utilizados como ancoragem
ortodôntica para produzir a distração horizontal com uma carga de 2 N
(aproximadamente 204 gf) em 12 semanas. Posteriormente, receberam uma carga
de 5N (aproximadamente 510 gf) nas outras 24 semanas. À distância e a mobilidade
dos implantes foram determinadas antes e após cada fase de utilização
Revisão de Literatura 30
experimental. Implantes do mesmo tipo, osseointegrados e não expostos, ou
osseointegrados e submetidos à carga mastigatória, foram utilizados como controle.
Como resultado, observou-se que os implantes submetidos à carga contínua não
demonstraram deslocamento significante sob qualquer nível de carga. A mobilidade
dos implantes aumentou suavemente quando avaliada com o periotest (PTV) no final
da experiência. Nenhuma bolsa peri-implantar significante foi observada em
implantes submetidos a cargas mastigatórias ou contínuas. A avaliação histológica e
morfométrica indicaram a densidade do osso como resultado da sobrecarga. Os
implantes osseointegrados apresentaram o potencial de uma ancoragem óssea firme
para o tratamento ortodôntico, podendo resistir a forças horizontais contínuas de 5 N
(aproximadamente 510 gf) durante vários meses. Em comparação, implantes com
cargas mastigatórias têm uma aposição aumentada em relação aos implantes com
cargas contínuas. No entanto, implantes com carga contínua demonstraram a
mesma formação. Radiograficamente, bem como em transluminescência, a
densitometria do peri-implante apresentou resultados semelhantes. Os implantes
submetidos à carga contínua apresentavam-se circundados por tecido compacto e
mineralizado, mostrando uma densidade de aproximadamente 100% a 150% maior
que o osso esponjoso original. Esta zona de alta densidade óssea, associada à zona
de osso compacta observada histologicamente, revelaram a largura máxima de 1500
μm nos lados de pressão e 1200 μm no lado de tensão dos implantes. Em implantes
submetidos mastigação, a zona de alta densidade não ultrapassou 500 μm sendo
menos homogênea do que os implantes submetidos à carga continua. Implantes não
submetidos à carga mostraram uma zona fina e irregular de aderência óssea. Os
autores
concluíram
que,
clinicamente,
os
implantes
com
carga
contínua
permaneceram estáveis, com deslocamento sagital de 0,03 mm com cargas de 2 N
Revisão de Literatura 31
(cerca de 204 gf) e 0,05 mm para cargas de 5 N (cerca de 510 gf), devido à
compressão latente do osso, resultado da carga sobre o implante.
Majzoub et al., em 1999,
investigaram a resposta do osso a cargas
ortodônticas em implantes endósseos. Vinte e quatro implantes de titânio de rosca
curta foram inseridos na área da sutura palatina mediana de 10 coelhos. Duas
semanas após a inserção, uma força de distalização contínua de 150 g foi aplicada
por um período de oito semanas. Todos com exceção de um implante testado
permaneceram estáveis, não exibindo mobilidade ou deslocamento ao longo do
período de carga experimental.
Wehrbein et al., em 1999, descreveram um novo sistema de ancoragem
esquelética,
usando
implante
ortodôntico
que
convencionou
chamá-lo
de
Orthosystem. O orthosystem é um implante feito de titânio que consiste em um tipo
de parafuso com uma seção endóssea (comprimento de 4 e 6mm), um pescoço
cilíndrico transmucoso, e uma cabeça. Na cabeça do implante há fendas que
fornecem um acessório para fio ortodôntico quadrado (barra transpalatina). O
objetivo do presente estudo prospectivo foi avaliar a capacidade do implante
orthosystem como ancoragem de reforço para os dentes posteriores. A amostra
constou de nove pacientes Classe II (idade 15 a 35 anos) com plano de tratamento
incluindo extração dos primeiros premolares superiores. Cada paciente recebeu um
implante inserido no centro da sutura mediana palatina. Após de uma carga média
num período de três meses, a barra transpalatina foi inserida nos dentes posteriores
e conectada ao orthosystem. A retração dos caninos e incisivos foi realizada sem
uso de ancoragem extraoral ou elásticos de Classe II. O grau de perda de
ancoragem e a retração dos caninos e incisivos foram avaliados pela mensuração
dos moldes e cefalometria lateral. A perda de ancoragem foi 0.7mm do lado direito e
1.1mm no lado esquerdo (P<.05). Os caninos direito e esquerdo foram retraídos 6.6
Revisão de Literatura 32
e 6.4mm respectivamente, e a redução da sobressaliência foi de 6.2mm. As
avaliações clínicas e histológicas revelaram estabilidade no implante e a pequena
perda de ancoragem foi provavelmente devida à deformação da barra transpalatina
pela carga ortodôntica. Não obstante, o objetivo do tratamento foi conseguir, em
todos os pacientes, retração da bateria anterior sem uso de dispositivos ortodônticos
auxiliares. A experiência clínica durante e após inserção do implante, ação do
tratamento ortodôntico, recuperação do implante, e subseqüentemente resolução do
problema ortodôntico em um tempo relativamente curto, sem auxiliares como
elásticos de Classe II e aparelho extraoral, mostrou vantajoso.
Tendo
como
objetivo
investigar
a
estabilidade
das
fixações
osseointegrados quando utilizadas como ancoragem para tração ortopédica com
grande magnitude de carga, De Pauw et al., em 1999, colocaram três implantes tipo
Branemark no arco zigomático esquerdo e três no direito de cinco cães adultos. Uma
carga não axial ortopédica de 5 N foi aplicada, utilizando um sistema de mola
intrabucal, sendo o deslocamento inicial medido imediatamente após a aplicação da
carga, por meio da interferometria de espectro. Após dois meses de carga contínua,
foram analisadas as adaptações ósseas e a mineralização ao redor de todos os
implantes. Os autores relataram que todos os implantes com carga permaneceram
imóveis.
Foi
observada
perda
óssea
marginal
significativa
na
interface
suporte/fixação (< 1 mm) ao redor de cada implante com carga. A remodelação
óssea foi significantemente mais pronunciada no lado com tensão dos implantes,
independentemente do comprimento da fixação. As análises radiográficas e
histológicas mostraram um osso com padrão trabecular normal ao redor dos
implantes.
Singer et al., em 2000, instalaram implantes de Branemark nos pilares
zigomáticos da maxila de uma paciente com idade de 12 anos e um mês, portador
Revisão de Literatura 33
de maloclusão Classe III, causada por um retardo secundário do crescimento
maxilar, decorrente da reparação da fissura labial unilateral e fenda de palato. Os
implantes ficaram em repouso durante seis meses, seguidos da colocação de
suportes feitos sob medida, que foram projetados dentro do sulco bucal. Uma tração
elástica de 400 gf de cada lado foi aplicada sobre a máscara facial a partir dos
implantes, à 30graus em relação ao plano oclusal, 14 horas por dia, durante oito
meses (entre os 12 anos e 10 meses até os 13 anos e 6 meses de idade). A maxila
moveu 4 mm para baixo e para frente, com rotação anterior durante o deslocamento.
A mudança no plano oclusal superior resultou em uma abertura secundária da
mandíbula. Houve aumento de dois graus no ângulo plano SN- Plano mandibular e
aumento de 9 mm da distância nasal para o mento. Clinicamente, isto resultou em
uma maior protuberância da região infraorbital e na correção do prognatismo
mandibular do pré-tratamento. Ocorreu aumento da proeminência nasal à medida
que a maxila avançou o que contribuiu para um aumento da convexidade facial.
Foram evitados efeitos colaterais dentários freqüentemente observados na terapia
padrão com máscara facial. O deslocamento da maxila apresentava-se estável um
ano após a interrupção do uso da máscara facial.
Melsen e Lang, em 2001, também constataram em um estudo sobre as
reações biológicas do osso alveolar frente a uma carga ortodôntica aplicada sobre
implantes dentários osseointegrados, que a magnitude da carga influencia
significativamente o ―turnover” e a densidade do osso alveolar nas proximidades do
implante. Contudo, até mesmo implantes que não sofreram carga ortodôntica
tenderam a manter as características ósseas do processo alveolar. Por outro lado, o
grau de osseointegração parece ser independente da presença ou não de carga
sobre o implante.
Revisão de Literatura 34
Nojima et al., em 2001, descreveram o uso de um implante osseointegrado
para maximizar ancoragem em uma paciente de 24 anos de idade, portadora de
maloclusão Classe ll, Divisão 1. Após a extração dos primeiros pré-molares
superiores, um implante do tipo osseointegrável foi colocado na região do palato
duro para ancoragem ortodôntica máxima e conectado ao primeiro molar superior
por uma barra transpalatina. O tempo total de tratamento foi de 2 anos e 8 meses. A
sobreposição cefalométrica revelou a realização de ancoragem molar máxima na
maxila, obtendo como resultado melhorias oclusais e faciais. Conclui-se que o
implante osseointegrado colocado dentro do palato mostrou-se ser um efetivo
sistema de ancoragem de ortodontia, que pode ser usado clinicamente como um
artefato de ancoragem intrabucal rígido.
Schlegel et al., em 2002, afirmaram que a ancoragem ortodôntica pode ser
conseguida por meio de implantes, sem efeitos colaterais . Segundo os autores, uma
dentição permanente só permite colocação de implantes endósseos em algumas
regiões, como em espaços de dentes ausentes e no palato. A linha média do palato
é anatomicamente interessante para implante de ancoragem. Embora haja
osseointegração da maioria dos implantes, em alguns casos isto pode não
acontecer. Por isso, dados anatômicos caracterizando a região da linha média do
palato são de suma importância clínica. Os autores realizaram biópsias com o uso
de trefinas, e a avaliação histológica do material revelou que a ossificação completa
da sutura palatina mediana (SPM) é rara antes da idade de 23 anos. Então,
especialmente em tratamento de adultos, o uso de implantes palatais deveria ser
considerado, pois a sutura palatina mediana anterior é menos ossificada que a
região posterior. Os pesquisadores salientaram que, para a colocação de implantes,
deve-se considerar um leito de osso favorável para osseointegração que poderia ser
encontrado posteriormente à linha de inserção dos primeiros pré-molares superiores.
Revisão de Literatura 35
Os implantes palatais têm sido usados nas últimas duas décadas para se tentar
eliminar o uso de arcos extraorais e estabelecer-se ancoragem ortodôntica.
Janssens et al., em 2002, relataram o uso de um ―onplant” para ancoragem
palatina com o objetivo de extruir os primeiros molares superiores impactados
horizontalmente em uma paciente caucasiana de 12 anos de idade com aplasia
dentária e fissura no palato. Após um período de cicatrização de cinco meses, o
―onplant” permaneceu estável durante tensão elástica indireta de aproximadamente
160 g aplicada durante 17 semanas, e os primeiros molares superiores foram
extruídos com sucesso.
Tosun et al., em 2002, realizaram um estudo em que estabeleceu um
protocolo para colocação de implantes osseointegrados . Para tanto, instalaram
implantes de 4,5 mm de diâmetro por 8 mm de comprimento na região palatina em
23 pacientes, oito homens e 15 mulheres. Primeiramente foi realizado um guia
cirúrgico, controlando a angulação de inserção da broca pela radiografia
cefalométrica. Eliminou-se, neste protocolo, a incisão preliminar e o implante foi
colocado em procedimento transmucoso para se evitar um segundo tempo cirúrgico.
Os resultados, depois de três meses de osseointegração, mostraram que todos os
implantes osseointegraram. Sugeriram então que o uso de um guia cirúrgico
tridimensional elimina o risco da instalação do implante em lugar impróprio, diminui
tempo
de
cadeira
e
minimiza
o
trauma
aos
tecidos,
aumentando
sua
osseointegração.
Ren et al., em 2003, realizaram um estudo de revisão sistematizada de
mais de 400 artigos sobre carga ideal e média sobre implantes osseointegrados para
movimentação dentária. Os artigos variavam bastante em relação ao tipo de animais
e grupos raciais de seres humanos. Os autores encontraram também grandes
variações em relação aos dentes analisados, tipo de movimento, duração e
Revisão de Literatura 36
reativações. Concluíram que não é possível se estabelecer os níveis de carga
ortodôntica ótima e ou ideal.
Enacar et al., em 2003, descreveram caso clinico de uma menina de 10
anos de idade com uma relação esqueletal classe III, hipoplasia de maxilar e
oligodontia severa. O arco da maxila estava em uma relação de mordida cruzada
completa com o arco mandibular. O plano de tratamento foi o deslocamento anterior
da maxila pelo seu tracionamento, usando uma mascara facial ancorada pelo
implante e os dentes restantes. Após três semanas de implantação foi aplicada uma
carga de 800 gf. Segundo o autor ocorreu um deslocamento anterior significante do
complexo nasomaxilar.
Em 2004, Harzer et al., indicaram a disjunção maxilar assistida
cirurgicamente com ancoragem esquelética absoluta sobre implantes no palato, com
o intento de evitar a inclinação dos dentes póstero-superiores para vestibular, assim
como
para
evitar
reabsorção
óssea
e
radicular
nestas
regiões.
Concluíram que é viável o uso de um sistema de ancoragem esquelética sobre
implantes para a disjunção maxilar.
Asscherickx et al., em 2005, instalaram implantes osseointegrados na região
mediana do palato de 4 cachorros em crescimento. Após 168 dias comparou se o
crescimento transversal da maxila com o de um cachorro controle em três regiões.
Observaram-se restrições de crescimento transverso na maxila na região dos dentes
caninos. Concluíram, sugerindo que em pacientes em crescimento, a instalação dos
implantes não deva ser feita na região mediana do palato e sim alguns milímetros
lateralmente, para se evitar possíveis efeitos negativos no desenvolvimento
transverso da maxila.
Revisão de Literatura 37
Chen et al., em 2005, avaliaram os efeitos de ancoragem em implantes
palatinos osseointegráveis versus implantes palatinos não osseointegráveis. Um
modelo, composto de dois pré-molares, ligamento periodontal, osso alveolar,
implante palatino, bráquetes, bandas, arco transpalatino foi criado clinicamente. A
carga nos pré-molares foi investigada sobre três condições: carga horizontal
distomesial, carga horizontal vestibulolingual e carga intrusiva vertical.
Os
resultados mostraram que o implante palatino osseointegrável poderia reduzir o
``stress`` no ligamento periodontal dos pré-molares superiores (a variação de
estresse foi reduzida 14.44% pela carga horizontal distomesial, 60.28% pela carga
horizontal vestibulolingual, e 17.31% pela carga intrusiva vertical. O implante palatino
não osseointegrável mostrou o mesmo grau de estabilidade que o implante
osseointegrável. O ``stress`` na superfície do implante não osseointegrável foi maior
que na superfície do implante osseointegrável, mas não foi suficiente para resultar
em uma falha no implante não osseointegrável. Esses resultados mostram que a
osseointegração é desnecessária para um implante ortodôntico.
Tausche et al., em 2007, avaliaram tridimensionalmente as alterações
dentárias, alveolares e estruturas esqueléticas causada pela disjunção maxilar
assistida cirurgicamente por meio de um dispositivo osseosuportado apoiado em
implantes dentários chamados Disjuntor Desdren (DD). Os resultados mostraram
que a sutura abriu em forma de V com o maior aumento na parte anterior. A
expansão do arco dentário superior mostrou um formato similar à abertura da sutura.
Os processos alveolares vestibularizaram de 9.9˚ para 13.3˚; na região dos molares
foram de 2.5˚ para 3.5˚ e nos pré-molares de 3.0˚ para 3.9˚. Os autores concluíram
que na disjunção osseosuportada há uma menor inclinação dentária comparado com
inclinação esquelética (mais ou menos 6˚ a 9˚ menor). A disjunção maxilar
Revisão de Literatura 38
osseosuportada protege os dentes induzindo maior alteração esquelética do que
dentária.
Garib et al., em 2007, utilizaram um método para disjunção maxilar, na
dentadura permanente, utilizando implantes como ancoragem. Dois implantes de
titânio foram colocados na região anterior do palato, e o parafuso expansor tipo
Hyrax adaptado de modo que a disjunção ancorou-se nos implantes e nos primeiros
molares permanentes. O experimento laboratorial em crânio seco mostrou que o
procedimento apresenta-se anatômica e operacionalmente viável. Os implantes
suportaram a carga gerada pela ativação do parafuso expansor, redundando na
separação transversal das hemimaxilas. Ao se executar o procedimento da
disjunção maxilar (DM), com finalidade de corrigir a atresia do arco dentário superior,
os autores relataram que o principal efeito almejado pelo ortodontista consiste na
abertura da sutura palatina mediana e conseqüente incremento transversal da base
óssea superior. Porém, concomitantemente a este desejável efeito ortopédico, a DM
inevitavelmente redunda em um efeito ortodôntico de movimentação dentária
vestibular, uma vez que os disjuntores ancoram-se diretamente sobre os dentes
superiores posteriores. Portanto, parte da abertura do parafuso expansor, visando o
aumento em largura da maxila, dissipa-se com a movimentação dos dentes de
ancoragem para vestibular. Estima-se que o efeito ortodôntico corresponda, em
média, a 50% da quantidade de abertura do parafuso expansor, durante as fases de
dentadura decídua e mista, e cerca de 2/3 da quantidade de disjunção, durante a
dentadura permanente. Isto corresponde a dizer que, com o aumento da idade e
com o aumento da resistência óssea e sutural, espera-se um maior efeito dentário,
em detrimento da separação da sutura palatina mediana. A DM traduz-se em um
procedimento rotineiramente utilizado na Ortodontia Corretiva, previamente à
mecanoterapia com aparelhos fixos. Minimizar o efeito ortodôntico da expansão na
Revisão de Literatura 39
fase de dentadura permanente significaria potencializar o efeito ortopédico, o ganho
no perímetro do arco dentário, a estabilidade da disjunção e a preservação da
anatomia e saúde periodontais em longo prazo. Vislumbra-se que a disjunção
maxilar ancorada em implantes poderá potencializar a eficiência da disjunção
maxilar, assim como reduzir o custo periodontal dos procedimentos convencionais
de disjunção.
Segundo Sung, em 2007, após a descoberta da osseointegração em 1965
por Branemark, os estudos foram acompanhados por 10 anos e relatados em 1977.
Com o passar do tempo o conhecimento sobre os implantes chegou em 1982 na
América, e ao Brasil por volta de 1987. Em 1988 a Academia Americana de
Implantodontia reconheceu o uso dos implantes como recursos empregados na
prática odontológica.
Revisão de Literatura 40
2.2.2 MINI-IMPLANTES
A descrição de um mini-implante especificamente desenhado para uso
ortodôntico foi feita por Kanomi, em 1997. Kanomi relatou que mini-implantes de
titânio de 1.2 mm de diâmetro ofereceram ancoragem suficiente para intrusão de
incisivos inferiores. Após quatro meses, os incisivos inferiores foram intruídos 6 mm.
Nem reabsorção radicular nem patologia periodontal foram observadas. Kanomi
aplicou uma carga ortodôntica no mini-implante vários meses após a implantação,
antecipando a osseointegração entre o mini-implante e o osso. Ele também
mencionou a possibilidade dos mini-implantes serem utilizados para tração
horizontal, para intrusões de molares e como ancoragem para distalização e
distração osteogênica.
Luckey e Venugopal, em 1997, Kawahara, em 2005, concluíram que a
liga de titânio Ti-6Al-4V teria alumínio em sua composição, com o objetivo de
aumentar a resistência à fadiga e à corrosão dessas ligas. O alumínio seria um dos
elementos mais abundantes na crosta terrestre na forma de óxido de alumínio
(Al2O3) e seria um dos poucos elementos na natureza que não apresentaram
nenhuma função biológica significativa. Talvez por isso tenha sido considerado
inofensivo, entretanto, a exposição a altas concentrações poderia causar problemas
de saúde, principalmente na forma de íons, quando solúvel em água. Embora
existam controvérsias, a ingestão prolongada do alumínio, em altas concentrações
poderia levar a sérios problemas de saúde como: demência, danos ao sistema
nervoso central, perda de memória, câncer de pulmão, Mal de Alzheimer e fortes
tremores. Algumas pessoas poderiam ainda manifestar alergia ao alumínio, sofrendo
dermatites de contato, inclusive desordens digestivas ao ingerir alimentos cozidos
em recipientes de alumínio.
Revisão de Literatura 41
Costa , Raffini , Melsen , em 1998, utilizaram mini-implantes de titânio de
2 mm diâmetro para ancoragem ortodôntica. Os mini-implantes foram inseridos
manualmente com uma chave de fenda diretamente através da mucosa sem
afastamento de retalho e foram submetidos a intensidade de cargas imediatas. Dos
16 mini-implantes utilizados durante o experimento clínico, dois apresentaram
mobilidade e subseqüentemente foram perdidos antes do tratamento ser finalizado.
Os autores sugeriram que os mini-implantes poderiam ser colocados na superfície
inferior da espinha nasal anterior, na sutura palatina, na crista infrazigomática, na
área retromolar, na área da sínfise mandibular e entre as regiões de pré-molares e
molares.
Park, em 1999, descreveu um sistema de ancoragem esquelética
utilizando mini-implantes de titânio. Após seis meses, conseguiram 4 milímetros de
retração em translação e intrusão dos dentes superiores anteriores. O autor concluiu
que os mini-implantes ofereceram ancoragem suficiente para promover a retração
em bloco dos dentes superiores anteriores.
Park e Kim, em 1999, examinaram 14 pacientes que foram tratados
ortodonticamente com o mesmo sistema de ancoragem esquelética sobre miniimplantes. Vinte e três dos 28 mini-implantes permaneceram firmes e estáveis
durante cinco meses de forças ortodônticas. Cinco mini-implantes falharam,
possivelmente devido a cargas excessivas durante o tratamento.
Park et al., em 2001, conduziram um estudo do uso da ancoragem através
de mini-implante em um caso de Classe I esquelética com biprotrusão. Eles
inseriram mini-implantes (1,2mm de diâmetro e 6 mm de comprimento) no osso
alveolar vestibular entre segundo pré-molar e o primeiro molar superior e entre
primeiro e segundo molar inferiores. Os dentes superiores anteriores sofreram
movimentos de retração em translação. Os molares inferiores foram alinhados e
Revisão de Literatura 42
intruídos levemente, levando a uma rotação da mandíbula para cima e para frente.
Eles mostraram que mini-implantes de 1,2mm de diâmetro poderiam ser inseridos
entre raízes de dentes para retrair os seis dentes anteriores em massa e intruir
molares inferiores ao mesmo tempo.
Ohmae et al., em 2001, relataram os resultados de uma avaliação clínica e
histológica de mini-implantes de titânio utilizados como ancoragem esquelética para
intrusão ortodôntica em cães da raça beagle. Seis semanas após a inserção dos
mini-implantes, uma carga intrusiva de 150 g foi aplicada. Após 12 a 18 semanas de
intrusão ortodôntica, todos os mini-implantes permaneceram estáveis sem nenhuma
mobilidade ou deslocamento.
A liga de titânio mais utilizada, segundo Kuphasuk et al., em 2001, seria a
Ti-6Al-4V (Titânio tetra-vanádio hexa-aluminio). Uma das suas principais aplicações
foi realizada na Medicina e na Odontologia, pela sua biocompatibilidade, sendo
utilizada em próteses parciais e totais de quadril, joelho, ombro, cotovelo, dedos e
em parafusos de fixação óssea na maxila e mandibula. Essa liga apresenta alta
resistência específica, que seria a proporção entre resistência e densidade, além de
possuir boa resistência à corrosão.
Lee et al., em 2001, relataram o uso de mini-implantes como ancoragem
esquelética para tratamento ortodôntico com a técnica lingual. Os mini-implantes
foram colocados no osso alveolar palatino entre as raízes de primeiros e segundos
molares. Os mini-implantes foram utilizados para retrair, em massa, os seis dentes
anteriores superiores, utilizando molas de NiTi em um paciente com padrão Classe II
esquelético. O tratamento foi finalizado em 16 meses. Os autores demonstraram
nesse estudo que mini-implantes podem fornecer ancoragem absoluta confiável para
tratamento em ortodontia lingual assim como para o tratamento ortodôntico
convencional.
Revisão de Literatura 43
Bae et al., em 2002, relataram o controle da ancoragem ortodôntica
utilizando mini-implantes por meio de um caso clínico em que o paciente
apresentava sorriso gengival e relação de caninos de Classe II. A má oclusão foi
corrigida com intrusão e retração de toda a bateria de dentes anteriores sem perda
de ancoragem. Os mini-implantes com dimensões de 1,2 mm de diâmetro, foram
inseridos entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares superiores
por vestibular, e suportaram a carga ortodôntica para ancorar uma retração em
massa dos seis dentes anteriores. Durante um tempo de tratamento de 26 meses, os
dentes anteriores superiores foram retraídos em translação sem qualquer perda de
ancoragem. Além disso, possibilitariam receber carga imediatamente à sua
colocação, suportando cargas ortodônticas usuais de 200g a 300g durante toda a
duração do tratamento. Os autores concluíram, ainda, que os mini-implantes por não
necessitar de osseointegração, poderia ser facilmente removido pelo ortodontista e
teria a vantagem do baixo custo.
Foi relatado por Kyung et al., em 2003, que o grande desenvolvimento dos
mini-implantes ortodônticos para ancoragem intraoral se deu em função de suas
características positivas, desde que os modelos dos mini-implantes sejam bem
selecionados, assim como os sítios de inserção, o procedimento de colocação, e a
atenção quanto aos cuidados cirúrgicos. O sucesso dos mini-implantes dependeria
também de diversos fatores como a habilidade do cirurgião, as condições físicas do
paciente, além de uma adequada higiene oral. Consideravelmente poucas falhas
foram observadas quando os mini-implantes foram colocados em áreas de gengiva
inserida se comparadas com áreas de gengiva marginal ou livre.
Miyawaki et al., em 2003, estudaram a razão de sucesso e os fatores
associados com a estabilidade do mini-implante de titânio de três diâmetros
diferentes colocado no osso alveolar vestibular posterior. A amostra foi composta de
Revisão de Literatura 44
cinquenta e um pacientes com má oclusão. O sucesso do mini-implante com 1.0mm
diâmetro foi significativamente menor do que os outros mini-implantes de 1.5mm e
2.3mm de diâmetro. Os autores concluíram que a inflamação no tecido periimplantar, e o ângulo alto do plano mandibular (p.ex. osso cortical fino), foram
associados com a mobilidade do mini-implante de titânio colocado no osso alveolar
vestibular na região posterior para ancoragem ortodôntica.
É muito difícil a obtenção de um adequado controle do torque durante a
retração dos dentes anteriores, com a ortodontia lingual. Hong et al., em 2004,
descreveram o uso de um cantilever e um mini-implante como ancoragem absoluta
para controlar a retração dos dentes anteriores durante o tratamento ortodôntico
lingual e avaliaram dois casos de biprotrusão tratados com este sistema. Várias
situações clínicas são discutidas e analisadas. Os autores relataram que miniimplantes são necessários para o controle do ponto da aplicação de carga na área
posterior para produzir uma retração da bateria anterior em massa, sem perda de
ancoragem. Foi possível controlar a retração dos dentes anteriores sem nenhuma
perda de ancoragem. Concluindo que os mini-implantes, em conjunto com cantilever,
são aconselháveis não somente como ancoragem absoluta, mas também para
controlar torque anterior durante a retração usando ortodontia lingual.
Em um estudo realizado por Park, Kwon, Sung, em 2004, os dentes
posteriores superiores e inferiores foram distalizados com ancoragem esquelética
sobre mini-implantes de 1.2mm de diâmetro e 6 a 10 mm de comprimento. A
distalização procedeu sem efeitos recíprocos indesejáveis durante a mecânica
ortodôntica convencional. O apinhamento anterior foi resolvido sem alteração do
perfil facial. O movimento em massa dos dentes anteriores pode reduzir o período de
tratamento e maximizar a eficiência do tratamento. Os autores concluíram que os
Revisão de Literatura 45
mini-implantes são capazes de fornecer uma ancoragem para retração de todo um
grupo dental.
Para Park, Bae, Kyung, e Sung, em 2004, os mini-implantes auxiliam a
ortodontia clínica com várias vantagens, por exemplo, a eliminação da mecânica
interarcos para correção da discrepância sagital, a redução do tempo de tratamento,
a simplicidade da mecânica, a correção do desvio da linha média sem mecânica
interarcos, e a capacidade de movimentar quadrantes inteiros ao invés de dente a
dente. Para os autores, os mini-implantes podem auxiliar na correção de um
tratamento que não obteve os resultados ideais de ajuste da oclusão.
Com sistema de ancoragem esquelética (SAE) sobre mini-implantes, de
acordo com Sugawara et al., em 2004, é possível distalizar molares para correção de
mordidas cruzadas anteriores, protrusão dos dentes superiores, apinhamento, e
assimetria dental sem extração de pré-molares. Este estudo avaliou as alterações do
tratamento e pós-tratamento durante e após a distalização dos molares inferiores. A
amostra foi composta por 15 pacientes adultos (12 mulheres e 3 homens), um total
de 29 molares inferiores foram distalizados com
SAE. Os resultados foram
analisados com radiografia cefalométricas e modelos gesso. A média da distalização
dos primeiros molares inferiores foi 3.5mm ao nível da coroa e 1.8 mm ao nível da
raiz. A média de recidiva foi de 0.3mm tanto de coroa quanto de raiz. Dos 29
molares inferiores, nove foram inclinados para trás, levando primeiro a coroa e
depois a raiz, e os outros foram distalizados em corpo. Os autores concluíram que o
SAE é viável para distalização dos molares inferiores corrigindo mordidas cruzadas
anteriores, apinhamento dos dentes anteriores inferiores, e assimetria dental.
Carano et al., em 2004, procuraram avaliar a resistência mecânica dos
mini-implantes de dois diâmetros diferentes. Os resultados obtidos demonstraram
que o valor médio da resistência à torção de mini-implantes de 1,5 mm foi de 48,7
Revisão de Literatura 46
N/cm e para os de 1,3 mm foi de 23,4 N/cm. Já a resistência à deflexão para os de
1,5 mm e de 1,3mm foram de 120,4 N/cm e de 63,7 N/cm respectivamente.
Liou, Pai e Lin, em 2004, procuraram avaliar, por meio da sobreposição
de telerradiografias, se os mini-implantes sofreriam movimentação quando
submetidos a intensidades de cargas ortodônticas. Os resultados obtidos
demonstraram que os mini-implantes poderiam ser considerados um método de
ancoragem estável, contudo não permaneceriam absolutamente imóveis. Os miniimplantes inclinaram significativamente para frente, em média 0,4mm, na cabeça do
mini-implante. Os autores ainda recomendaram que eles fossem instalados com
uma margem de segurança de 2mm entre o mini-implante e a raiz do dente
Os mini-implantes, segundo Bezerra et al., em 2004, devido sua
simplicidade de instalação e remoção, aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de
uso clínico, predispõe a uma grande aceitação e conforto por parte do paciente e
torna a mecânica ortodôntica mais efetiva, através do maior controle da unidade de
ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis ou a
necessidade de colaboração do paciente.
A utilização de mini-implantes para correção de mordida aberta anterior
severa de um paciente, do gênero feminino, de 33 anos de idade foi descrita por
Kuroda, Katayama e Katayama-Yamamoto, em 2004. De acordo com os resultados,
o mento retruído e o perfil convexo do paciente foram melhorados pela uma rotação
anti-horária da mandíbula. Os mini-implantes foram úteis para a intrusão de molares
e assim, possibilitariam a conseqüente resolução de casos severos de mordida
aberta anterior.
A extrusão dos molares superiores, segundo Yao et al., em 2004, ocorre
devido a perda do dente oposto e cria uma interferência oclusal e distúrbios
funcionais. Para restaurar a oclusão, a intrusão desses dentes em infraoclusão se
Revisão de Literatura 47
torna essencial. Um procedimento plausível é a intrusão ortodôntica, que necessita
de uma ancoragem que pode ser intraoral ou extraoral. Neste relato, os autores
apresentaram uma versão simplificada dos aparelhos ortodônticos em conjunto com
os mini-implantes para intruir os molares. O propósito do uso dos mini-implantes
como ancoragem esquelética foi eliminar a necessidade da colaboração do paciente.
Os resultados mostraram que a resposta biológica dos dentes e os tecidos ósseos
adjacentes na intrusão apareceram normais e aceitáveis. Após um ano da intrusão
dos molares, a saúde periodontal e a vitalidade dental dos dentes intruídos foram
mantidas.
Segundo Schnelle et al., em 2004, que analisaram radiografias
panorâmicas
pré-tratamento
ortodôntico,
verificaram
que
poucos
espaços
interdentários teriam dimensões suficientes para acomodar mini-implantes, com
exceção das regiões mais apicais, as quais provavelmente estariam em área de
mucosa livre. Nas radiografias pós-tratamento, porém, houve aumento considerável
desses espaços. Os autores então sugeriram, a partir dessas observações, a
necessidade de um alinhamento dentário inicial, em alguns casos, antes da
instalação de mini-implantes.
Gunduz et al., em 2004, entrevistando pacientes submetidos ao uso de
mini-implantes, concluíram que: 95% dos pacientes estavam satisfeitos com o
tratamento. Os pacientes relataram que a pior parte do tratamento foi a anestesia.
Nos mini-implantes que foram submetidos à carga após duas semanas, alguns
pacientes sentiram pressão no implante e poucos sentiram dor no tecido. Os
pacientes permaneceram com os mini-implantes por 24 meses.
Cope, em 2005, apresentou um artigo definindo e classificando os
dispositivos temporários de ancoragem ortodôntica, cobrindo o seu desenvolvimento
histórico, os parâmetros biológicos básicos para o seu uso e as questões que
Revisão de Literatura 48
necessitam de maiores pesquisas experimentais para se tornarem incorporados na
pratica ortodôntica diária. Como por exemplo, qual a carga máxima que pode ser
aplicada a um mini-implante? Pode-se usar mini-implantes para tratamentos
ortopédicos? Estes, além de diversos outros questionamentos, ainda precisam de
maiores pesquisas para a sua elucidação.
Ohnishi et al., em 2005, descreveram um tratamento ortodôntico de uma
paciente do gênero feminino de 19 anos com apinhamento anterior. Há uma
discrepância moderada no comprimento dos arcos no arco dental inferior, uma
sobremordida profunda significante, e um sorriso gengival. Os autores inseriram um
mini-implante ortodôntico como ancoragem para intrusão dos incisivos superiores,
seguidos pelo alinhamento dos arcos dentários superiores e inferiores com aparelho
edgewise sem extração dentária. A sobremordida foi corrigida de +7.2mm para
+1.7mm através da intrusão dos incisivos superiores, e o sorriso gengival foi
melhorado. Boa oclusão e estética facial foram alcançadas e esses resultados foram
mantidos por 2 anos após completa ação do tratamento.
Carano
e
Melsen,
em
2005,
responderam
a
uma
série
de
questionamentos feitos por Anthony A. Gianelly sobre ancoragem esqueletal.
Iniciaram as respostas definindo que a nomenclatura de implantes se referem a
dispositivos que necessitam de osseointegração prévia, antes de seu uso como
ancoragem esquelética, e os termos miniparafusos ou mini-implantes não haveria
essa necessidade de osseointegração podendo ser utilizados imediatamente após a
colocação. Falam da necessidade da avaliação radiográfica para cada caso antes da
colocação, e que os mini-implantes são um sistema de ancoragem estável, mas não
permanecem absolutamente imóveis durante a ativação no tratamento ortodôntico.
O comprimento mais que o diâmetro, quantidade e qualidade do osso e região de
inserção são de grande importância para determinação da estabilidade dos mini-
Revisão de Literatura 49
implantes, além da quantidade de aplicação de carga. Quanto aos riscos,
argumentaram que são os mesmos dos implantes convencionais, com a
possibilidade de lesões de algumas estruturas anatômicas como vasos, nervos e
raízes dentais, podendo ocorrer ainda a perda durante a colocação, ativação,
inflamação dos tecidos ao redor e a quebra do mini-implantes durante a inserção ou
remoção. Relataram que as vantagens dos mini-implantes em relação aos outros
sistemas que necessitariam de osseointegração seriam a versatilidade nos locais de
inserção, fácil colocação e remoção, ativação imediata de até 50Ncm, utilização em
pacientes em crescimento e custo baixo. Responderam à última pergunta dizendo
que estavam convencidos que os mini-implantes eram uma importante ferramenta
para a Ortodontia, mas que necessitavam ainda de mais estudos científicos para
especificar suas maiores vantagens como ganho em termos de tempo de
tratamento, aumento na qualidade dos resultados e redução da colaboração do
paciente.
Kim et al., em 2005, estudaram a estabilidade dos mini-implantes
autoperfurantes e dos rosqueáveis com carga ortodôntica imediata. Trinta e dois
mini-implantes foram inseridos nas arcadas dentais. Os mini-implantes foram
divididos em dois grupos: o grupo rosqueável (16 mini-implantes) e o grupo
autoperfurante (16 mini-implantes). Mini-implantes do grupo rosqueável foram
inseridos com uma perfuração prévia e os do grupo autoperfurante foram inseridos
sem perfuração prévia. A carga de 200 a 300g foi aplicada usando uma mola de
níquel-titânio por 1 semana após a inserção. Vinte semanas após a inserção,
mobilidade foi testada com Periotest (Siemens AG, Bensheim, Germany), e os miniimplantes com ossos ao redor foram preparados para avaliação histomofométrica.
Mini-implantes do grupo autoperfurante mostraram menos mobilidade e mais contato
osso-parafuso; eles tinham mais área óssea comparada com o grupo rosqueável,
Revisão de Literatura 50
embora a osseointegração foi encontrada em ambos os grupos. Com uma técnica
apurada, os mini-implantes autoperfurantes podem fornecer estabilidade na
ancoragem ortodôntica.
Laboissière Jr. et al., em 2005,
relataram
que os mini-implantes
ortodônticos oferecem uma vasta possibilidade de escolha da localização de
instalação no osso alveolar e basal, bem como uma grande variação do ponto de
aplicação da carga no arco. A escolha adequada destes dois pontos pode facilitar o
tipo de movimento desejado, conseqüentemente maior controle sobre o tratamento
ortodôntico. O uso dos mini-implantes ortodônticos como dispositivo para ancoragem
direta, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos colaterais das
cargas indesejáveis. A fratura dos mini-implantes ocorre normalmente durante a
cirurgia de instalação destes. Sua causa está relacionada à utilização de contraângulo e ao excesso de pressão aplicada durante a inserção do mini-implante
durante a cirurgia de instalação. A qualidade e a densidade óssea podem influenciar
na resistência, que aliada à subperfuração pode potencializar a fratura da região
próxima à cabeça do mini-implante. A remoção da parte remanescente é necessária
apesar do titânio ser um metal bioinerte. A remoção consiste na descorticalização da
região ao redor do mini-implante, pinçamento e desenroscamento do remanescente
inserido intraósseo. Se necessário pode-se fazer uso de uma trefina de 2,0 mm de
diâmetro. A escolha adequada do diâmetro e do comprimento do mini-implante para
cada área do osso alveolar, a técnica de perfuração com fresa correta e a inserção
com chave manual de forma lenta são fatores que podem minimizar a fratura do
mini-implante.
Marassi et al., em 2005, avaliaram 190 mini-implantes instalados sem
retalho e com aplicação de carga ortodôntica imediata e obtiveram um índice de
sucesso de 91%, enquanto que a maioria dos estudos anteriores indicou índices
Revisão de Literatura 51
gerais de sucesso entre 84% e 93%. Estes índices de sucesso seriam obtidos se
fossem seguidos adequadamente todos os procedimentos de planejamento e
técnica cirúrgica, de modo a proporcionar uma estabilidade primária dos miniimplantes. Assim, a escolha do local de instalação, o tipo de mini-implante e o nível
de carga aplicada seriam importantes. Os autores também aconselharam evitar
cirurgias traumáticas, utilizando contra-ângulo de redução, bem como irrigação
adequada para não haver aquecimento do osso durante a perfuração. Quanto ao
local de instalação, dever-se-ia evitar a região de mucosa alveolar. Em relação ao
tipo de mini-implante, os mais espessos estariam indicados para pacientes
dolicofaciais ou com corticais delgadas. Os autores ainda sugeriram evitar cargas
excessivas sobre os mini-implantes durante o tratamento e fornecer orientações pósoperatórias, instruindo sobre a correta higiene oral ao redor dos dispositivos.
Uma pesquisa feita por Huja et al., em 2005, teve como intenção
investigar, em cães, se a resistência à tração dos mini-implantes inseridos nas
corticais ósseas variavam de acordo com o local de instalação na maxila e na
mandíbula. Os autores acreditavam que a diferença de espessura da cortical óssea
poderia influenciar no potencial de falha destes dispositivos. Os resultados obtidos
demonstraram que a resistência à tração difere significativamente nas diferentes
localizações na mandíbula e na maxila, sendo muito maior na região posterior dos
maxilares. Observou-se também que existe diferente espessura na cortical óssea
nos diferentes locais da maxila e mandíbula, sendo o osso mais fino na região
anterior dos maxilares. Houve uma fraca, mas significante, correlação entre a
resistência à tração e a espessura da cortical óssea. Chegou-se à conclusão que a
resistência à tração dos mini-implantes inseridos nas corticais ósseas é suficiente
para suportar cargas ortodônticas.
Revisão de Literatura 52
Mommaerts, Michiels e Pauw, em 2005, examinaram os relatos das
complicações, ou os fatores que levam a falhas no uso da ancoragem esquelética
sobre mini-implantes ortodônticos. Foram avaliadas 35 ancoragens esqueléticas
sobre mini-implantes ortodônticos, num período de dois anos, e observou-se alguma
mobilidade leve nos mini-implantes, mas sem repercussões clínicas. Constataram
uma perda prematura de 8.6% dos mini-implantes que foi considerada alta, o que os
levou a chegaram à conclusão da necessidade de alterações no protocolo de
instalação assim como na escolha do mini-implante.
Os
mini-implantes
ortodônticos
(MiO)
de
titânio
autoperfurantes
modificaram os conceitos dos tratamentos ortodônticos cirúrgicos que utilizam a
ancoragem esquelética, através de uma abordagem cirúrgica simplificada e segura.
Segundo Vilela et al., em 2006, a aplicação precisa deste novo dispositivo necessita
de conhecimentos específicos da técnica cirúrgica, da aplicação clínica, dos critérios
de seleção dos mini-implantes, bem como da ativação ortodôntica. Os autores
descreveram alguns aspectos relevantes ao sucesso desta recente vertente da
ancoragem esquelética, assim como apresentaram um novo desenho de miniimplantes autoperfurantes. O mini-implante pode ser dividido em três partes: cabeça,
perfil transmucoso e ponta ativa. O perfil transmucoso é a porção de transição entre
a ponta ativa e a cabeça. O perfil transmucoso poderá ter seu comprimento variado
em quatro tamanhos: curto, médio, longo e ausente. A escolha do comprimento do
perfil transmucoso está diretamente relacionada com a espessura da gengiva, que
pode variar conforme a sua localização. A mucosa ceratinizada vestibular superior e
inferior costuma ter espessura reduzida onde o perfil transmucoso mais utilizado
nestas regiões é o de 1,0 mm. Na mucosa palatina, esta espessura é maior, sendo
necessária a utilização de um perfil transmucoso de 2,0 mm a 3,0 mm. Se houver
dúvidas em relação à espessura do tecido transmucoso pode se lançar mão da
Revisão de Literatura 53
utilização de uma agulha com um cursor de endodontia. Posiciona-se o cursor na
extremidade da agulha e faz-se a perfuração da mucosa; quando a agulha atingir o
osso o cursor se deslocará e indicará a espessura da mucosa medindo a distância
da ponta da agulha para o cursor. Esta escolha deve ser a mais precisa possível,
pois a seleção inadequada de um perfil transmucoso mais longo do que o
necessário pode acarretar dois tipos de problemas:
1. A exposição excessiva da cabeça do mini-implante poderá causar
traumas e conseqüentes lesões de tecidos moles como língua e bochecha; 2. A
invasão desta porção na cortical externa no intuito de diminuir a exposição da
cabeça deve ser evitada, pois poderá levar à perda da estabilidade primária do miniimplante.
Por outro lado, a escolha de um perfil transmucoso mais curto que o
indicado, também poderá ocasionar dois tipos de problemas: 1. A cabeça do miniimplante poderá ficar parcialmente submersa em mucosa, o que dificulta a utilização
do mini-implante pelo ortodontista, que terá dificuldades em acessar a cabeça e
conectar seus dispositivos; 2. O contato da rosca do corpo do mini-implante na
mucosa poderá causar inflamações pela irritação local gerada pelo atrito do tecido
mole peri-implantar contra esta área do MiO.
Herman et al., em 2006, em um estudo clínico na Clínica de Graduação
em Ortodontia da Universidade de Oklahoma, avaliaram a estabilidade do miniimplante, saúde do tecido mole envolvente, o conforto e aceitação pelo paciente
submetido a ancoragem esquelética com mini-implante para retração dos caninos
superiores permanentes. Foram avaliados dezesseis pacientes que tiveram seus
primeiros premolares superiores extraídos. Os pacientes foram submetidos a dois
protocolos de inserção dos mini-implantes. O primeiro protocolo resultou em 51% de
perda do mini-implante, e no segundo protocolo de inserção resultou em 100% de
Revisão de Literatura 54
estabilidade do mini-implante. O tecido mole ao redor dos mini-implantes estáveis
permaneceu saudável, já nos mini-implantes instáveis ou perdidos, o tecido mole
apresentou algum tipo de alteração tecidual. Os pacientes relataram nenhum
desconforto no uso do mini-implante com exceção de um paciente que reclamou de
desconforto associado a dor. A retração dos caninos foi calculada mensalmente e
distalizaram 1.5mm por mês. A inclinação excessiva da coroa dos caninos retraídos
foram observado em 4 dos 28 caninos retraídos e foi concluído que é devido ao
método de ligação da mola NITI no braquete do canino. Os autores concluíram que
os mini-implantes são indicados para ancoragem durante a retração dos caninos
superiores permanentes quando devidamente colocados.
Araujo et al., em 2006,
relataram que um dos maiores avanços da
Ortodontia contemporânea, e sendo alvo de grande atenção em pesquisas recentes,
os mini-implantes ortodônticos são fabricados em titânio com diferentes graus de
pureza e tratamento de superfície, podendo variar entre 4.0 a 12.0mm de
comprimento por 1.2 a 2.0mm de diâmetro. Apesar dos distintos desenhos, formas e
medidas, que variam de acordo com a marca comercial, são possíveis dividirmos a
constituição dos mini-implantes em três partes distintas: cabeça, perfil transmucoso
e ponta ativa. A cabeça do mini-implante é a parte que fica exposta clinicamente e é
a área de acoplamento dos dispositivos ortodônticos, como elásticos, molas ou fios
de amarrilho. Também sofre variação dependendo do fabricante, mas como regra
geral possui uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal que
viabilizam a ativação ortodôntica. O perfil transmucoso é a área compreendida entre
a porção intraóssea e a cabeça do mini-implante, onde ocorre a acomodação do
tecido mole peri-implantar. Usualmente constituída em titânio polido, sua altura pode
variar de 0,5 a 4mm e deve ser selecionado de acordo com a espessura da mucosa
da região onde o mini-implante ortodôntico será instalado. Como exemplos,
Revisão de Literatura 55
implantes instalados no palato, usualmente, requerem perfis transmucosos mais
longos, entre 2 e 4mm, ao passo que na face vestibular da mandíbula esta medida é
restrita a 0,5mm . O perfil transmucoso é fundamental para que haja a possibilidade
de manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares, sobretudo em regiões de
mucosa ceratinizada, uma vez que a ausência de inflamação, nesta área, é fator
relevante para a estabilidade do mini-implante. A ponta ativa é a porção intraóssea
correspondente às roscas do mini-implante. Certamente, quanto maior quantidade
de roscas, maior será a resistência ao deslocamento e a estabilidade primária.
Os mini-implantes ortodônticos se comportam, de acordo com Padovan et
al., em 2006, de maneira estável depois de instalados; porém tendem a sofrer
pequena inclinação em relação ao seu eixo no sentido da aplicação da carga. A
aplicação de cargas sobre o mini-implante pode ser feita antes mesmo da
cicatrização óssea, pois a estabilidade primária (travamento) seria capaz de suportar
as cargas ortodônticas. Os autores afirmaram que o uso de mini-implantes como
forma de ancoragem ortodôntica tem eficácia comprovada em diversos trabalhos da
literatura, apresentando-se como uma opção viável dentro do caráter custo-benefício
ao profissional e paciente, já que o mesmo se apresenta com baixo custo, eficácia
comprovada, dispensa a cooperação do paciente para obtenção dos resultados
almejados, além de não apresentar comprometimento estético.
Nascimento et al., em 2006, consideraram que um dos principais métodos
utilizados para obtenção de uma ancoragem absoluta é o uso de mini-implantes.
Estes possuem vantagens de utilização clínica quando comparados aos implantes
osseointegráveis ou às miniplacas, devido a suas dimensões reduzidas, que
possibilitam utilizá-los em diferentes áreas da maxila e mandíbula, seu baixo custo,
simplicidade de instalação e remoção e possibilidade de ativação ortodôntica
imediata. Devido as suas dimensões reduzidas, os mini-implantes possuem alta
Revisão de Literatura 56
versatilidade clínica, sendo que o local ideal para sua instalação, assim como o
número de mini-implantes a ser utilizado, dependerá de planejamento conjunto do
ortodontista com o cirurgião. O ortodontista, uma vez definido o plano de tratamento
para a correção da má oclusão em questão, indicará o tipo de movimento desejado
e o melhor ponto de aplicação de cargas em relação ao centro de resistência da
unidade ativa. Em seguida, o cirurgião avaliará anatomicamente a viabilidade de
instalação dos mini-implantes na posição sugerida ou irá propor localizações
alternativas que possam incrementar a estabilidade inicial do mini-implante e/ou
minimizar o risco de lesão a estruturas anatômica.
Visando examinar as taxas de sucesso e os fatores que poderiam afetar o
índice de sucesso clínico dos mini-implantes utilizados como ancoragem ortodôntica,
Park, Jeong, e Kwon, em 2006, analisaram 227 mini-implantes em 87 pacientes. Os
mini-implantes foram instalados de forma a ficarem com angulações de 30º a 40º em
relação ao longo eixo dos dentes superiores, de 10º a 20º em relação aos inferiores
e a 90º na região retromolar e na região distovestibular dos segundos molares
inferiores. Os seguintes fatores foram avaliados: tipo, comprimento e diâmetro dos
mini-implantes, idade e sexo dos pacientes, local que os mini-implantes foram
instalados, ângulo de inserção, método e duração da aplicação de carga, ligadura
utilizada, exposição da cabeça do mini-implante e, ainda, a higiene oral e a presença
de inflamação em torno do mini-implante. O tempo médio de aplicação de carga
sobre os mini-implantes foi de 15 meses. Em relação ao sexo e idade, não foram
encontradas diferenças estatisticamente significantes. Quanto ao local de inserção,
os mini-implantes colocados na maxila tiveram um índice de sucesso maior do que
aqueles colocados na mandibula e os mini-implantes colocados do lado esquerdo
tiveram maior sucesso do que aqueles colocados do lado direito, podendo ser
devido à facilidade de higiene do lado esquerdo pelos pacientes destros. Não houve
Revisão de Literatura 57
diferença estatisticamente significante em relação aos implantes que ficaram com a
cabeça exposta em relação aos que tiveram a cabeça coberta por tecido mole,
apesar do último ter apresentado maior sucesso clínico. Não houve correlação entre
a taxa de sucesso e o método de aplicação de carga ou ângulo de inserção dos
mini-implantes. Na presença de inflamação e/ou mobilidade, os mini-implantes
apresentaram um índice de sucesso significativamente menor. Os autores
alcançaram um sucesso de 91% no total da amostra e alertaram que, para minimizar
as possíveis falhas, os profissionais deveriam ter cuidados em relação à orientação
de higiene, à inflamação ao redor do mini-implante e com a instalação de miniimplantes colocados na mandíbula.
Teixeira et al., em 2006,
avaliaram a deformação de mini-implantes
ortodônticos submetidos a intensidade de carga na direção perpendicular ao seu
comprimento. Foi avaliada a resistência à deflexão de mini-implantes ortodôntico da
marca comercial SIN (Sistema Nacional de Implantes). Foram analisados no total 16
mini-implantes ortodônticos. Quinze mini-implantes ortodônticos de comprimento de
6 mm por 1,2 mm de diâmetro foram fixados em resina acrílica para embutimento de
amostras metalográficas da marca Arotec. A base de resina com o mini-implante foi
fixada na máquina de ensaio e foi aplicada uma carga crescente perpendicular ao
seu comprimento, determinando-se a força necessária para deformar os miniimplantes em quatros situações: 0, 5, 1,0, 1,5 e 2,0 milímetros. Os dados foram
analisados pela análise de variância e teste de Tukey. Os ensaios mecânicos foram
executados na máquina de ensaio Universa Emic DL 10000 (Emic Equipamentos e
Sistemas de Ensaio Ltda, Paraná, Brasil) com célula de carga de 50 N. Os
resultados mostraram que para deflexionar o mini-implante 0,5mm foi preciso uma
carga de 7,001N, para 1,0mm uma carga de 12,971N, para 1,5mm uma carga de
15,324N e para 2,0mm uma carga de 16,437N. Dos dezesseis mini-implantes, três
Revisão de Literatura 58
foram escolhidos para analise no microscópio eletrônico de varredura – MEV (Jeol
JSM 5800 –Tóquio, Japão). Após o ensaio mecânico foram selecionados os dois
mini-implantes que apresentaram maior deformação plástica visível e um implante
que não foi submetido ao teste de esforço. Em conclusão os resultados obtidos
mostraram que nenhum dos mini-implantes fraturou quando deformado até 2mm.
Todos os mini-implantes apresentaram deformação quando submetido a cargas
usadas neste ensaio.
Park, Kwon, e Sung, em 2006, relataram um caso clínico onde uma garota
de 16 anos com mordida aberta anterior foi tratada com terapia sem extração que
incluiu intrusão dos dentes posteriores superiores e inferiores com mini-implantes.
Mini-implantes (diâmetro, 1.2 mm; comprimento, 8 ou 6 mm) foram colocados dentro
do osso alveolar próximo dos dentes posteriores e usados como ancoragem para
carga de intrusão. Para prevenir efeitos colaterais de vestibuloversão e linguoversão
os dentes posteriores durante a intrusão foram ancorados com uma barra
transpalatina na maxila e um arco lingual na mandíbula. Uma recidiva da intrusão
dos posteriores ocorreu no estágio inicial de retenção, nos oito meses; depois disso,
nenhuma recidiva foi evidente na intrusão posterior pelo uso dos mini-implantes que
foram efetivos, mas ainda requer um protocolo de retenção próprio.
Gadêlha et al., em 2007, estudaram a resistência mecânica dos miniimplantes avaliando e classificando o torque máximo de ruptura (TMR) dos miniimplantes de titânio autoperfurantes de vários diâmetros de três fabricantes
nacionais: Conexão, Neodent e Sin. Foram avaliados 36 mini-implantes divididos por
diâmetro em 6 grupos. Os diâmetros avaliados foram 1.3mm, 1.4mm, 1.5mm, 1.6mm
e 1.8mm. Os mini-implantes da Neodent e Sin se apresentaram com uma correlação
estatística que leva a acreditar em um modelo linear cujo torque de ruptura esteja
diretamente relacionado ao tamanho do diâmetro. Os mini-implantes de 1.3mm da
Revisão de Literatura 59
Neodent e o de 1.5mm da Conexão apresentaram torques de ruptura médios abaixo
de 30 N.cm. Já os mini-implantes de 1.4 mm da Sin e o de 1.6mm da Neodent
apresentaram torques médios entre 30 e 40 N.cm. Somente os mini-implantes de 1.6
e 1.8 mm da Sin apresentaram torques de ruptura médios acima de 40 N.cm. Os
mini-implantes testados puderam ser classificados de acordo com seu limite de
fratura em:

Abaixo de 30 N.cm – os mini-implantes 1.3 mm da Neodent e o 1.5
mm da Conexão;

Entre 30 e 40 n.cm – os mini-implantes 1.4mm da Sin e 1.6 mm da
Neodent;

Acima de 40 N.cm – os mini-implantes 1.6 e 1.8 mm da Sin.
Em relação à superfície óssea, Kyung et al., em 2007, relataram que o miniimplante inserido obliquamente, normalmente entre 30º e 60º em relação ao longo
eixo dos dentes, tanto por vestibular quanto por palatina, o caminho percorrido pelo
mini-implante na cortical óssea, que é a principal responsável pelo travamento inicial,
é ligeiramente maior quando comparado com a direção perpendicular, sendo,
portanto, esta inclinação a mais indicada. Outra vantagem da direção diagonal
(obliqua) é o fato de ela representar menor risco de promover lesões radiculares
sendo, portanto, mais indicada quando os espaços interradiculares para a inserção
dos
mini-implantes
estão
reduzidos.
Quando
o
mini-implante
é
inserido
perpendicularmente, formando um ângulo próximo aos 90º em relação ao longo eixo
dos dentes, é a mais fácil de ser executada, isto porque não existe o risco do miniimplante deslizar em um plano inclinado, como em uma posição obliqua, porém, o
risco de lesão radicular é maior quando utilizada esta trajetória, já que o miniimplante irá percorrer, durante sua inserção, o espaço interradicular. Esta trajetória
Revisão de Literatura 60
deve ser adota sempre que a inserção do mini-implante for mais para a apical, isto,
para evitar possíveis lesões de estruturas como seio maxilar e o canal mandibular.
Segundo Papadopoulos, em 2008, pacientes com má oclusão de Classe
II que apresentam insatisfação com tratamentos convencionais tais como arcos
extraorais, aparelhos funcionais, ou aparelhos fixos com elásticos intermaxilares,
podem contar com uma nova opção de tratamento . Este artigo descreve o
tratamento ortodôntico de uma garota, entre 11.5 anos de idade, com má oclusão de
Classe II, mordida profunda, e aumento da sobressaliência. Inicialmente, os miniimplantes foram usados como sistema de ancoragem para distalização dos primeiros
molares superiores. A ancoragem temporária foi devido a dois mini-implantes que
foram colocados paralelamente à sutura palatina mediana um de cada lado. Após a
distalização, o sistema foi utilizado como ancoragem para retração dos dentes
anteriores, em massa, através do aparelho fixo. Após 18 meses de tratamento, a
relação de Classe I de molar foi obtida e a mordida profunda, a sobressaliência, a
intercuspidação posterior, e o perfil facial foram melhorados. O autor relatou que o
uso da ancoragem esquelética com mini-implante para distalização de molares e
retração dos dentes anteriores, sem extração, é eficaz no tratamento da má oclusão
de Classe II.
Schemann et al., em 2008, estabeleceu valores máximos de resistência à
torção até a fratura de mini-implantes de titânio autoperfurantes. Para tanto, foi
utilizada uma amostra de quarenta e cinco mini-implantes, sendo quinze miniimplantes de 1.5mm de diâmetro por 8mm de comprimento da marca Conexão,
quinze mini-implantes de 1.3mm por 9mm da marca Neodent e quinze miniimplantes de 1.4mm por 8mm da marca Sin. A amostra foi dividida em três grupos
de quinze, com cinco mini-implantes de cada marca, de acordo com o número de
Revisão de Literatura 61
inserções e remoções feitas previamente em um fragmento de osso, isto é,
nenhuma, uma e duas inserções, todas realizadas pelo mesmo operador. Os
resultados mostraram que o torque médio de ruptura dos 45 mini-implantes testados
foi de 12.2N.cm, e que quando os mini-implantes foram submetidos a uma inserção
e remoção, esse torque de ruptura aumentou nos mini-implantes da marca Sin (14
N.cm) e diminuíram nos mini-implantes das marcas Conexão (10.8 N.cm) e Neodent
(9.0 N.m). Quando os mini-implantes foram submetidos a duas inserções e
remoções em mandíbulas de suínos, houve aumento do torque de ruptura para as
três marcas: Conexão (14.6 N.cm), Neodent (11.2 N.cm) e Sin (15.4 N.cm). Assim,
conclui-se que houve alterações no comportamento mecânico dos mini-implantes
autoperfurantes em relação à resistência à fratura nas três marcas comerciais
avaliadas, de diferentes espessuras e comprimentos, quando inseridos e removidos
em ossos mandibulares de porco por uma vez e que o torque de ruptura aumentou
quando os mini-implantes foram inseridos e removidos por duas vezes.
PROPOSIÇÃO
3
Proposição 63
3. PROPOSIÇÃO
Este estudo busca testar, por meio de ensaios mecânicos in-vitro com osso
artificial, um inédito modelo de mini-implante para disjunção (MID) a ser utilizado na
ancoragem esquelética de aparelhos disjuntores.
Para tanto propomo-nos a:
3.1 - Aferir a intensidade média de carga que o novo sistema de
ancoragem esquelética suporta nos dois grupos (1.8mm e 2.0mm);
3.2 - Comparar estaticamente se há diferença de intensidade de carga
suportada para os dois grupos (1.8mm e 2.0mm);
3.3 - Mensurar a dimensão média de abertura dos parafusos expansores
para os grupos de MIDs 1.8mm e 2.0mm;
3.4 - Avaliar estatisticamente se a dimensão de abertura média do
parafuso expansor é semelhante para os dois grupos (1.8 e
2.0mm).
MATERIAL E MÉTODOS
4
Material e Métodos 65
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1- Material
Para a realização deste experimento foi desenvolvido no laboratório da
empresa SIN®* um novo desenho de mini-implante autoperfurante para disjunção
maxilar, denominado MID, composto de liga titânio tipo V, Ti-6Al-4V (Titânio hexaalumínio tetra-vanádio).
O MID pode ser dividido em três partes distintas: cabeça com orifício de
encaixe de 1,5mm de diâmetro; perfil transmucoso de 1,0mm comprimento e ponta
ativa de 10,0mm de comprimento (FIGURA 4.1).
Figura 4.1 - Medidas do Mini-implante para disjunção (MID)
* Sistema Nacional de Implantes – São Paulo-SP/Brasil (www.sinimplante.com.br)
Material e Métodos 66
Foram confeccionados 40 MIDs em duas diferentes versões: 20 com 1.8mm
e 20 com 2.0mm de diâmetro na ponta ativa (FIGURAS 4.2).
Figura 4.2 - Diâmetros dos Mini-implantes para disjunção(MID de 2.0 e 1.8mm)
Material e Métodos 67
Foram
empregados
também,
neste
experimento,
dez
parafusos
expansores ortodônticos tipo Hyrax para disjunção maxilar. Estes dispositivos,
facilmente encontrados no mercado brasileiro, são fabricados em aço inoxidável, e
comercializados pelo código (65.05.012)* (Figura 4.3).
Figura 4.3 - Parafuso expansor tipo Hyrax de 11mm de abertura
Os parafusos expansores tipo hyrax apresentam quatro hastes de 36,8mm
de comprimento e 1,50mm de diâmetro, além de um expansor capaz de promover
uma abertura máxima de 11,0mm.
Para as ativações destes parafusos foram usadas chaves de ativação, que
acompanham os expansores (FIGURA 4.4).
* Indústria Morelli® - Sorocaba-SP/Brasil (www.morelli.com.br)
Material e Métodos 68
Figura 4.4 - Chave de ativação do parafuso expansor
4.2- Métodos
Nenhum estudo prévio propôs ou investigou a disjunção maxilar com
ancoragem óssea sobre mini-implantes, assim surgiu à hipótese de usar miniimplantes de titânio autoperfurante como ancoragem esquelética para a disjunção
maxilar.
O objetivo dos ensaios mecânicos foi reproduzir as intensidades de
cargas geradas pela disjunção maxilar (DM) convencional, imitando o que ocorre em
uma DM convencional em humanos, e assim avaliarmos se o sistema de ancoragem
óssea sobre os MIDs é viável.
4.2.1 – Corpo de Prova
Os corpos de prova utilizados neste experimento são constituídos de
ponteira metálica e osso artificial.
4.2.1.1 – Ponteiras Metálicas
Para a realização dos testes mecânicos in vitro foram utilizadas duas
ponteiras metálicas fabricadas em aço inoxidável (FIGURA 4.5).
Material e Métodos 69
Figura 4.5 – Ponteiras metálicas
Estas ponteiras metálicas apresentam dimensões de 30 milímetros de
largura, 48 milímetros de comprimento e 9,0 milímetro de espessura. Em uma das
extremidades destas ponteiras foram confeccionadas canaletas retangulares com
dimensões de 6,0mm de largura, 16mm de comprimento e 9,0mm de espessura.
4.2.1.2 – Osso Artificial
Material e Métodos 70
Para a simulação do osso do palato humano, onde se inserem os miniimplantes, foram utilizados quarenta blocos de osso artificial (espuma de poliuretano
rígido). Este é um material padrão para teste de dispositivos ortopédicos e fabricada
pela ASTM international*, originalmente conhecida como American Society for
Testing and Materials (ASTM), entidade responsável por produtos e normas técnicas
para análise de materiais e produtos. Os ossos artificiais foram preparadas em
blocos sob medidas de 20 milímetros de comprimento, 6,0 milímetros de espessura
e 16 milímetros de altura para se adaptarem às canaletas retangulares localizadas
nas ponteiras metálicas (FIGURA 4.6). O objetivo dos ossos artificiais foi reproduzir
um meio de resistência semelhante ao osso palatino humano, aproximando assim
de uma situação real à disjunção maxilar em humanos.
Figura 4.6 - Osso Artificial (Espuma poliuretano)
* ASTM website (www.astm.org); comercializado pela Nacional Ossos (www.ossos.com.br) em Jaú – SP/Brasil.
Material e Métodos 71
Vinte MIDs de 1,8mm e vinte de 2,0mm foram inseridos nos fragmentos de
osso artificial. Para a padronização da inserção dos MIDs foram marcados nos ossos
artificiais, com caneta para retroprojetores e um paquímetro digital, um ponto central
(FIGURA 4.7).
Figura 4.7 - MIDs inserido dentro da espuma de poliuretano (osso artificial)
Os MIDs foram inseridos nos ossos artificiais perpendicularmente ao seu
longo eixo de maneira que o perfil transmucoso e a cabeça dos MIDs ficaram
expostos e os orifícios de encaixe localizado na cabeça dos MIDs ficaram voltados
para uma mesma posição (FIGURA 4.8).
O objetivo de colocar os orifícios de
encaixe na mesma posição foi para facilitar a adaptação do parafuso expansor.
Material e Métodos 72
Figura 4.8 - Orifícios de encaixe na cabeça dos MIDs voltados para uma mesma posição
Após os MIDs serem devidamente inseridos, os ossos artificiais com os
MIDs foram colocados nas canaletas retangulares situados nas ponteiras metálicas
e estabilizados por meio de parafusos situados lateralmente às canaletas
retangulares (FIGURA 4.9).
Figura 4.9 - Adaptação dos ossos artificiais nas canaletas retangulares
Material e Métodos 73
Então, os corpos de prova foram adaptados à máquina de ensaio de
aferição de intensidade de carga, da marca EMIC DL2000* (FIGURA 4.10). Esta
adaptação consistiu por meio de parafusos e roscas feitas sob medidas nas
ponteiras metálicas.
A máquina de ensaio estava devidamente calibrada, com sua última
calibração realizada em 11 de novembro de 2009 e promovida pela Emic-Dcame**.
Figura 4.10 - Máquina EMIC DL2000
* pertencente ao Departamento de Controle de Qualidade da Morelli® (Indústria Morelli – Sorocaba, SP – Brasil)
**laboratório de calibração acreditado pela Cgcre/Inmetro de acordo com a ABNT NBR ISO/ IEC 17025, sob o
número 197.
Material e Métodos 74
4.2.2 – Adaptação do parafuso expansor
O acoplamento do parafuso expansor nos MIDs foi realizado com
simplicidade, de maneira que assemelhasse a qualquer procedimento que o
ortodontista realiza no consultório frente ao paciente.
Para melhor padronização dos ensaios mecânicos, os dez parafusos
expansores tipo Hyrax tiveram suas hastes demarcadas, por um único operador,
com o auxílio de uma caneta para retroprojetores, paquímetro digital, e régua
milimetradas (FIGURA 4.11).
Figura 4.11 – Marcação das hastes dos parafusos expansores com caneta para retroprogetor e régua
milimetrada.
Com o auxílio de um alicate 139, as hastes dos dez parafusos expansores
foram conformadas, por um único operador, com finalidade de acoplarem nos MIDs
(FIGURA 4.12).
Material e Métodos 75
Figura 4.12 - Conformação das hastes dos parafusos expansores
As hastes dos expansores, já conformadas e padronizadas, foram
adaptadas aos orifícios de encaixe nas cabeças dos MIDs, de maneira que o
parafuso expansor se ancorou em quatro MIDs (FIGURA 4.13).
Material e Métodos 76
Figura 4.13 - Acoplamento das hastes do parafuso expansor nos MIDs
Após a montagem do sistema de ancoragem esquelética sobre os MIDs na
máquina de ensaio EMIC DL2000, todos os testes foram realizados pelo mesmo
operador, durante dois dias. As intensidades de cargas liberada pelas ativações do
parafuso expansor durante cada teste mecânico foram mapeadas por um programa
de computador Tesc versão 3.01 conectado à máquina de ensaio (FIGURA 4.14).
Material e Métodos 77
Figura 4.14 – Computador conectado à máquina de ensaio de aferição de carga EMIC DL2000
4.2.3 – Divisão dos grupos experimentais
Para uma maior homogeneidade dos ensaios, os testes foram divididos em
dois grupos de acordo com o diâmetro dos MIDs inseridos nos fragmentos de osso
artificial (grupo A: 20 MIDs de 1,8mm; grupo B: 20 MIDs de 2,0mm). Foram
realizados dez testes mecânicos, sendo cinco testes com o grupo A e cinco com o
grupo B.
Material e Métodos 78
4.2.4 – Ensaio mecânico
O objetivo do ensaio mecânico foi produzir uma situação semelhante ao que
ocorre durante a disjunção maxilar convencional na clínica ortodôntica, na qual o
parafuso expansor é ativado manualmente, com a chave de ativação que o
acompanha, sucessivas vezes, gerando cargas em direção aos setores laterais da
maxila.
No grupo A, foram realizados cinco testes mecânicos e as ativações do
parafuso expansor foram realizadas manualmente através da chave de ativação,
pelo mesmo operador, em intervalos de cinco segundos até que os MIDs, e/ou o
parafuso, e/ou a chave de ativação rompesse ou o osso artificial cedesse (FIGURA
4.15).
Figura 4.15 – Sistema de ancoragem nos MIDs após sucessivas ativações do parafuso expansor
Material e Métodos 79
No grupo B, foram realizados cinco ensaios mecânicos, pelo mesmo
operador do grupo A. Os procedimentos foram os mesmos realizados no grupo A.
Após cada teste mecânico, os ossos artificiais com os MIDs inseridos, o
parafuso expansor e a chave de ativação foram substituídos por outros novos. Esses
equipamentos testados foram então acondicionados em um saco plástico e
identificados (FIGURA 4.16).
Figura 4.16 - Troca dos ossos, MIDs, parafuso expansor e chave de ativação após cada teste mecânico
Após a realização de todos os testes mecânicos, os equipamentos
acondicionados em sacos plásticos foram retirados, e então os MIDs foram
removidos dos ossos artificiais para serem analisados se houve deformação
(FIGURA 4.17).
Material e Métodos 80
Figura 4.17 - Remoção dos MIDs nos blocos de osso artificial após os ensaios mecânicos
A dimensão de abertura (Ab) de cada parafuso expansor, após a realização
de cada teste mecânico, tanto do grupo A quanto do grupo B, também foi medida,
por um único operador, com auxílio de um paquímetro digital. Os resultados foram
anotados (FIGURA 4.18).
Material e Métodos 81
Figura 4.18 – Medição, com paquímetro digital, da dimensão de abertura do parafuso expansor após realização
dos experimentos.
Após as anotações da dimensão de abertura dos parafusos expansores, os
resultados foram enviados para análise estatística que permitiu a realização da
estatística descritiva de cada grupo avaliado através de gráficos e tabelas.
Os resultados das intensidades de carga registradas pelo programa de
computador após os testes mecânicos também foram enviados para análise
estatística com finalidade da realização da estatística descritiva de cada grupo
avaliado através de gráficos e tabelas.
4.2.5 – Análise Estatística
O modelo estatístico escolhido para a análise dos dados deste estudo
experimental foi o teste ―T‖ paramétrico para duas amostras independentes, sendo a
variável dependente, Intensidade de Carga (C) (unidade = Kilogramas Força ―Kgf‖) e
o fator de variação único, Diâmetro do parafuso, em 2 níveis : 1.8mm e 2.0mm. A
coleta dos dados, obtida por meio das tabelas, permitiu a realização da estatística
descritiva de cada grupo avaliada, na qual foi calculadas medidas como: média,
desvio padrão, mínimo e máximo, além de gráficos. Esse foi importante, pois, deram
Material e Métodos 82
informações de como a amostra ficou distribuída com relação ao diâmetro dos MIDs,
permitindo fazer uma comparação prévia entre os grupos avaliados.
RESULTADOS
5
Resultados 84
5. RESULTADOS
Os resultados apresentados a seguir compreendem as medidas aos valores
de Intensidade de Carga, aos de Dimensão de Abertura dos parafusos expansores e
ativações versus intensidade de carga. Foram divididos em quatro partes: a primeira
diz respeito aos valores sobre intensidade de carga, a segunda à dimensão de
abertura, na terceira parte foi descrito um comparativo, através de gráficos, entre
ativações versus Intensidade de Carga e na quarta parte os mini-implantes para
disjunção (MIDs) foram analisados se houve deflexão e fratura.
5.1 - Intensidade de Carga (C)
A primeira parte deste trabalho experimental possui uma variável
dependente, intensidade de Carga (C). O fator de variação é único, o diâmetro do
mini-implante para disjunção (MID). A tabela 5.1 traz a estatística descritiva os
parâmetros estatísticos dos dados.
Tabela 5.1 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável dependente:
Intensidade de Carga (C).
Diâmetros Amplitude Mínimo Máximo Soma Média Erro Padrão Desvio Padrão Variância
1.8mm
2.0mm
7.97
2.92
14.37
18.56
22.34
21.48
92.74 18.55
98.15 19.63
1.38
0.53
3.08
1.20
9.50
1.43
C.V.
16.62%
6.09%
*C.V. – Coeficiente de Variação; Unidade Experimental = (Kgf)
5.1.1 - Modelo experimental
O modelo estatístico escolhido para a análise dos dados deste estudo
experimental foi o teste ―T‖ paramétrico para duas amostras independentes, sendo a
variável dependente, Intensidade de Carga (C) (unidade = Kilogramas Força ―Kgf‖) e
o fator de variação único, Diâmetro do MID , em 2 níveis : 1.8mm e 2.0mm.
5.1.2 - Teste de normalidade
Tabela 5.2 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável dependente (C).
Variável
gl
Estatística
Prob(H0)<W
―C‖
10
0.95
0.64
*gl = Graus de Liberdade
Resultados 85
O teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW) (TABELA 5.2) foi não
significante (P=0.64), apontando que a variável ―C‖ está normalmente distribuída ao
nível de 0.05.
5.1.3 - Teste de homogeneidade
Tabela 5.3 – Teste de homogeneidade , para a variável dependente (C).
Variável
F
gl1
gl2
Prob(H0) > F
―C‖
6.64
4
4
0.09
*gl1 = Graus de Liberdade do Numerador; gl2 = Graus de Liberdade do Denominador
O teste de ―F‖ de homogeneidade para duas amostras (TABELA 5.3)
apontou que F(4;4)=6.64,P=0.09, não significante, sendo então os dados
homogêneos ao nível de 0.05.
5.1.4 - Teste “T” para duas Amostras Independentes
Devido a não significância dos testes de homogeneidade, o teste T (TABELA
5.3) foi realizado levando-se em consideração variâncias equivalente.
Tabela 5.4 – Teste “T” independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável Independente
Intensidade de Carga (C).
1.8mm
2.0mm
Média
18.55
19.63
Variância
9.50
1.43
Observações
5
5
Variância agrupada
5.46
Hipótese da diferença de média
0
gl
8
Stat t (calculado)
-0.73
P(T<=t) bi-caudal
0.48
t crítico bi-caudal
2.31
Resultados 86
A tabela 5.4 aponta que o teste T entre os grupos de 1.8mm (18.55±3.08a) e
2.0mm (19.63±1.20a) foi não significante, com valor de T calculado (-0.73), menor
que o valor T crítico tabelado de 2.31. Logo não há diferença estatística entre os
dois diâmetros ao nível de 0.05. O gráfico 5.1, ilustra este comportamento.
Gráfico 5.1. Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos grupos de 1.8mm e 2.0mm
para a Variável Dependente “C”.
A não significância do teste ―T‖ está representada graficamente na ilustração
acima, pela intercalação dos intervalos de confiança.
5.2 - Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor
A segunda parte deste trabalho experimental possui uma variável
dependente, Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor. O fator de variação
é único, o diâmetro do mini-implante para disjunção (MID). A tabela 5.5 traz a
estatística descritiva os parâmetros estatísticos dos dados.
Tabela 5.5 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável dependente: Dimensão
de Abertura (Ab).
Diâmetros Amplitude Mínimo Máximo Soma Média Erro Padrão Desvio Padrão Variância C.V.
1.8mm
2.0mm
2.56
2.00
6.19
4.87
8.75
6.87
36.47 7.29
27.95 5.59
*C.V. – Coeficiente de Variação; Unidade Experimental = (mm)
0.42
0.35
0.94
0.79
0.89
0.62
12.95%
14.06%
Resultados 87
5.2.1 - Modelo experimental
O modelo estatístico escolhido para a análise dos dados deste estudo
experimental foi o teste ―T‖ paramétrico para duas amostras independentes, sendo a
variável dependente, Dimensão de Abertura (Ab) (unidade = Milímetros ―mm‖) e o
fator de variação único, Diâmetro do MID, em 2 níveis : 1.8mm e 2.0mm.
5.2.2 - Teste de normalidade
Tabela 5.6 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável dependente (Ab).
Variável
gl
Statistic
Prob(H0)<W
Ab
10
0.95
0.72
*gl = Graus de Liberdade
O teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW) (TABELA 5.6) foi não
significante (P=0.72), apontando que a variável ―Ab‖ está normalmente distribuída ao
nível de 0.05.
5.2.3 - Teste de homogeneidade
Tabela 5.7 – Teste de homogeneidade, para a variável dependente (Ab).
Variável
F
gl 1
gl 2
Prob(H0) > F
Ab
1.44
4
4
0.73
*gl1 = Graus de Liberdade do Numerador; gl2 = Graus de Liberdade do Denominador
O teste de ―F‖ de homogeneidade para duas amostras (TABELA 5.7)
apontou que F(4;4)=1.44,P=0.73, não significante, sendo então os dados
homogêneos ao nível de 0.05.
5.2.4 - Teste “T” para duas Amostras Independentes
Devido a não significância do testes de homogeneidade, o teste T (TABELA
5.7) foi realizado levando-se em consideração variâncias equivalente.
Resultados 88
Tabela 5.8 – Teste “T” independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável independente,
Dimensão de Abertura (Ab)
P 1.8mm
P 2.0mm
Média
7.29
5.59
Variância
0.89
0.62
Observações
5
5
Variância agrupada
0.75
Hipótese da diferença de média
0
gl
8
Stat t
3.10
P(T<=t) bi-caudal
0.01
t crítico bi-caudal
2.31
A tabela 5.8 aponta que o teste T entre os grupos de 1.8mm e 2.0mm foi
significante, com valor de T calculado (3.10), maior que o valor T crítico tabelado de
2.31. Logo há diferença estatística entre os dois diâmetros ao nível de 0,05, sendo
que o grupo de 1.8mm (7.29±0.94a) apresentou valores de ―Ab‖ maiores que o grupo
de 2.0mm (5.59±0.79b). O gráfico 5.2, ilustra este comportamento.
Resultados 89
Gráfico 5.2. Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos grupos de 1.8mm e 2.0mm
para a Variável Dependente “Ab”.
5.3 - Gráficos de Ativação por Intensidade de Carga.
Os gráficos a seguir são exemplos de número de ativações versus
intensidade de carga. Os resultados confirmam que após algumas ativações a
intensidade de carga atinge a carga máxima e começa a declinar.
5.3.1 – Ativações versus intensidade de carga para o grupo B (MIDs de
1.8mm)
As ativações versus intensidade de carga para o grupo B (MIDs de 1.8mm)
são observados nos gráficos a seguir.
No gráfico 5.3 observamos que após 29 ativações no parafuso expansor
atinge a intensidade de carga máxima no sistema de ancoragem sobre os MIDs,
durante o teste 1 do grupo B (MID 1.8mm). As ativações continuam, e observa um
declínio da intensidade de carga até atingir o número de ativação máxima que o
parafuso expansor suporta (44 ativações).
Resultados 90
Kg
f20
29
15
44
10
5
0
Gráfico 5.3 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 1 do grupo B (MID 1.8mm)
Durante o teste 2 do grupo B, a carga máxima foi atingida após 20
ativações, sendo que chegou a 34 ativações até que alguma parte do sistema de
ancoragem sobre os MIDs rompesse (GRÁFICO 5.4).
Kg
f
20
20
15
34
10
5
0
Gráfico 5.4 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 2 do grupo B (MID 1.8mm)
No gráfico 5.5 mostra a intensidade de carga máxima após 35 ativações
do parafuso expansor. Neste teste 3 do grupo B, após as 35 ativações um dos MIDs
fraturou.
Resultados 91
Kg
f
20
35
15
10
5
0
Gráfico 5.5 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf= kilograma força) teste 3 do grupo B (MID 1.8mm)
Podemos observar no gráfico 5.6 que o sistema atingiu a intensidade de
carga máxima após 21 ativações, durante o teste 4 do grupo B e o sistema resistiu
às pressões até a vigésima nona ativação do parafuso expansor.
Kg
f
20
15
21
29
10
5
0
Gráfico 5.6 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 4 do grupo B (MID 1.8mm)
No teste 5 do grupo B (MID de 1.8mm) , na vigésima oitava ativação do
parafuso expansor atingiu a intensidade de carga máxima, sendo que o sistema
resistiu até 37 ativações (GRÁFICO 5.7).
Resultados 92
Kg
f
20
28
37
15
10
5
0
Gráfico 5.7 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 5 do grupo B (MID 1.8mm)
No grupo B (MIDs de 1.8mm) apresentou uma variação significante entre
intensidade de carga mínima e máxima, no qual no teste 3 foi que apresentou
intensidade de carga mais alta e no teste 4 a mais baixa, ambas superiores a
vigésima ativação do parafuso expansor.
Na tabela 5.9 observamos que o número de ativações até chegar a
intensidade de carga máxima que variou de vinte a trinta e cinco ativações no
parafuso expansor para o grupo B (MIDs de 1.8mm).
Tabela 5.9 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima nos cinco testes do grupo
B (MIDs de 1.8mm)
N° ativações.*
T1
29
T2
20
T3
35
T4
21
T5
28
* Número de ativações até atingir a intensidade de carga máxima.
5.3.2 - Ativações versus intensidade de carga para o grupo A (MIDs de
2.0mm)
Nos gráficos seguintes observamos as ativações versus intensidade de
carga para o grupo A (MIDs de 2.0mm).
Resultados 93
No gráfico 5.8 observamos que após 19 ativações atingiu a intensidade de
carga máxima, durante o teste 1 do grupo A (MIDs 2.0mm), e que o sistema resistiu
até a vigésima terceira ativação.
Kg
f
20
19
23
15
10
5
0
Gráfico 5.8 – Ativação versus intensidade de carga(Kgf = Kilograma força) no teste 1 do grupo A (MID 2.0mm)
No gráfico 5.9 notamos que atingiu a intensidade de carga máxima após
21 ativações do parafuso expansor, durante o teste 2 do grupo A. Após a vigésima
quarta ativação houve uma resistência à abertura do parafuso expansor,
impossibilitando, através do mapeamento da intensidade de carga, continuar com a
contagem do número de ativações.
Resultados 94
Kg
f
21
20
15
10
5
0
Gráfico 5.9 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no teste 2 do grupo A
(MID 2.0mm)
No gráfico 5.10 podemos observar, durante o teste 3 do grupo A, que
atingiu a intensidade de carga máxima após 22 ativações do parafuso expansor,
sendo que o sistema resistiu até 26 ativações.
Kg
f
20
22
26
15
10
5
0
Gráfico 5.10 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no teste 3 do grupo A
(MID 2.0mm)
No teste 4 do grupo A, após 19 ativações atingiu a intensidade de carga
máxima, sendo que na vigésima primeira ativação houve uma resistência à abertura
do parafuso expansor, impossibilitando a contagem do número de ativações
(GRÁFICO 5.11).
Resultados 95
Kg
f
19
20
0
15
10
5
0
Gráfico 5.11 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no teste 4 do grupo A
(MID 2.0mm).
No gráfico 5.12 observamos a intensidade de carga máxima foi atingida
na vigésima primeira ativação, durante o teste 5 do grupo A, sendo que o sistema
resistiu até 33 ativações.
Kg
f
20
0
15
21
33
10
5
0
Gráfico 5.12 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no teste 5 do grupo A
(MID 2.0mm)
No grupo A (MIDs de 2.0mm) não houve uma variação significativa entre
uma intensidade de carga máxima e mínima, apresentando uma homogeneidade
entre as intensidades de cargas após algumas ativações do parafuso expansor.
Resultados 96
Na tabela 5.10 observamos que o número de ativações até atingir a
intensidade de carga máxima variou de dezenove a vinte e duas ativações no
parafuso expansor para o grupo A (MIDs de 2.0mm).
Tabela 5.10 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima nos cinco testes do
grupo A (MIDs de 2.0mm)
N° ativações.*
T1
19
T2
21
T3
22
T4
19
T5
21
* Número de ativações até atingir a intensidade de carga máxima.
5.4 - Avaliação clínica dos MIDs após os ensaios mecânicos.
Após a realização dos testes mecânicos, os MIDs foram removidos dos
ossos artificiais para uma avaliação clínica quanto à deflexão e fratura. No grupo A
(MIDs de 2.0mm) somente no teste 2 houve deflexão dos MIDs, sendo que em
nenhum dos cinco testes realizados houve fratura dos MIDs de 2.0mm (FIGURA 5.1)
Resultados 97
Teste 1
Teste 4
Teste 2
Teste 3
Teste 5
Figura 5.1 – Avaliação clínica dos MIDs de 2.0mm quanto à deflexão e fratura após os cinco ensaios
mecânicos
A remoção dos MIDs nos ossos artificiais para avaliação clínica quanto a
deflexão e fratura também foram realizados para o grupo B (MIDs de 1.8mm) após
os testes mecânicos. Todos os cinco testes realizados apresentaram algum grau de
deflexão dos MIDs, sendo no teste 3, um dos MIDs fraturou (FIGURA 5.2).
Resultados 98
Teste 1
Teste 2
Teste 3
Teste 4
Teste 5
Figura 5.2 – Avaliação clínica dos MIDs de 1.8mm quanto à deflexão e fratura após os cinco ensaios
mecânicos.
DISCUSSÃO
6
Discussão 100
6. DISCUSSÃO
A atresia maxilar ou discrepância transversal maxilomandibular é um
componente frequente das más oclusões severas. Forças ortopédicas e ortodônticas
são usadas rotineiramente para a correção da deficiência transversal maxilar. A
primeira menção sobre a disjunção maxilar (DM) no tratamento da maxila atrésica,
que é um procedimento pelo qual a maxila é ``dividida`` em duas partes na sutura
palatina mediana, resultando um aumento em largura, foi realizada por Angell, em
1860. O autor afirmava que se expandia o palato mediante a disjunção da sutura
palatina mediana com a ajuda de um aparelho metálico que obtém sua força através
das ativações de um parafuso. Uma vez que isso acontecia nos dias anteriores ao
advento da radiologia, a evidência que Angell cita era estritamente empírica. Como
se pode imaginar, encontrou uma extrema resistência da comunidade científica da
época, uma vez que suas idéias foram consideradas absurdas. O que é incrível é
que mesmo após o desenvolvimento dos raios X, pouco depois de seu
descobrimento em 1895 por Roentgen, a resistência às técnicas de separação da
sutura palatina mediana continuava íntegra, apesar das provas indiscutíveis
apresentadas pelas radiografias. Seu relato, que foi baseado em observações
clínicas, foi corroborado pelas publicações de White, em 1860, e Goddard, em 1893.
Todavia, alguns autores se mostravam resistentes a essa técnica, como Oppenheim,
em 1911, que acreditava que o método lesava os tecidos e não proporcionava boa
higienização. Durante quase um século, o aparelho disjuntor caiu em descaso e
apatia. Seu ressurgimento, em 1960, à vanguarda dos procedimentos ortodônticos
modernos pode-se atribuir ao cruzamento de dois caminhos: Korkhaus e Haas.
Discussão 101
Baseado nos trabalhos de Korkhaus, em 1953 e 1960, sobre disjunção
maxilar, Debbane, em 1958, e Haas, em 1961, constataram bons resultados, por
meio de métodos radiográficos, na abertura da sutura palatina mediana pela
aplicação de forças ortopédicas na arcada maxilar. Embasado nesse fato, Haas, em
1961, publicou um artigo que preconizou um aparelho disjuntor dentomucosuportado
capaz de promover a ruptura da sutura palatina mediana. O autor preconizou a
ativação do aparelho disjuntor com uma volta inteira (quatro ativações de um quarto
de volta) do parafuso expansor no primeiro dia e depois um quarto de volta (uma
ativação) de manhã e outra à noite nos dias seguintes, sendo boa parte das suas
condutas adotadas até os dias atuais.
Atualmente, a comunidade ortodôntica utiliza, basicamente, dois tipos de
aparelhos disjuntores: aparelho disjuntor tipo Haas (dentomucosuportado) e o
aparelho disjuntor tipo Hyrax (dentosuportado). Estes aparelhos tem as mesmas
funções, mas com arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes. Estes aparelhos
consistem em um parafuso expansor que geralmente é fixado mediante bandas
ortodônticas e/ou coroas de aço inoxidável aos primeiros molares superiores
permanentes e aos primeiros pré-molares superiores de cada lado. O que diferencia
o aparelho disjuntor tipo Haas é que utiliza um sistema de ancoragem
dentomucossuportado, com uma camada de acrílico que incorpora o parafuso
expansor. A DM convencional, mediante um aparelho disjuntor, é conseguida num
período de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar, criando
assim pressões bastante grandes para separar ortopedicamente o palato na sutura
palatina mediana, de acordo com os relatos de Haas, em 1961.
Haas, em 1970, 1973,1980 e 2000, afirmou que, somente com o apoio
acrílico, o aparelho poderia otimizar o efeito ortopédico da disjunção maxilar, e ainda
Discussão 102
preservar a separação da sutura palatina mediana durante a fase de contenção,
evitando com que o ―osso se movimentasse através dos dentes‖. Isto equivale a
dizer que o Hyrax, para uma mesma quantidade de expansão, ocasionaria maior
efeito ortodôntico em detrimento do desejável efeito ortopédico. Entretanto, os
estudos de Garib et al., em 2005, contradizem as hipóteses defendidas por Hass. Os
autores avaliaram efeitos dentoesquelético da disjunção maxilar (DM) por meio da
tomografia computadorizada (TC), compararando dois grupos de aparelhos
disjuntores (dentosuportado e dentomucosuportado) e concluíram que após a fase
de contenção da DM, houve alterações semelhantes nos dois grupos de estudo,
corroborando os estudos de Siqueira, Almeida e Henriques, em 2002.
Durante uma DM convencional, nem toda força gerada pelas ativações do
parafuso expansor para separar a sutura palatina mediana é dissipada para ossos
da face e suturas. Isto ocorre devido à articulação da maxila com os outros ossos da
face, oferecendo uma resistência à abertura da sutura palatina mediana. A carga
não absorvida permanece armazenada no aparelho disjuntor (carga residual) e sua
concentração nas primeiras ativações é bem maior que nas ativações subsequentes,
de acordo com os relatos de Issacson e Ingram, em 1964, Issacson, Wood e
Ingram, em 1964, Zimring e Isaacson, em 1965, e Chaconas e Caputo, em 1982,
além de serem mais acentuadas no adulto que nos jovens, ratificado por Capelozza
Filho et al., em1996. Ela também pode ser cumulativa, à medida que se ativa o
parafuso expansor, sendo, às vezes, necessário aumentar o intervalo de tempo
entre as ativações, quando se percebe sucessiva permanência de carga residual
indicada pela presença de dor ou mal-estar. Assim, nas regiões do ligamento
periodontal dos dentes de suporte, em geral, do lado de compressão ligamentar,
ocorre um fenômeno conhecido por hialinização, de acordo com relatos de França et
Discussão 103
al., em 2002. As áreas hialinizadas atrasam a movimentação dental, visto que um
tecido conjuntivo saudável é indispensável à remodelação óssea. Quanto maior o
número de áreas hialinizadas, mais lento será o movimento ortodôntico, assim
conclui que, quanto maior a força, menor será a velocidade de migração dental.
Essas forças pesadas (aquelas que produzem grande quantidade de áreas de
hialinização) transformam os dentes suporte em unidades de apoio para o
movimento ortopédico maxilar. Consequentemente, no início da disjunção maxilar,
as cargas acumuladas são usadas para promover a separação do osso palatino na
sutura palatina mediana. Mais tarde, durante aproximadamente três meses de
contenção para o preenchimento ósseo na sutura palatina mediana, com a
permanência das cargas residuais deixadas, ocorre o movimento dentário,
permitindo que os segmentos ósseos se reposicionem enquanto os dentes sejam
mantidos na mesma relação um ao outro, resultando numa expansão ortopédica
menor do que a quantidade de abertura do parafuso expansor, de acordo com os
relatos de Krebs, em 1964, Garib et al., em 2005 e 2007, e Garrett et al., em 2008.
A disjunção maxilar convencional incita o desenvolvimento da deiscência
e fenestrações ósseas nas regiões dos dentes de ancoragem, devido ao movimento
ortodôntico, de acordo com relatos de Watson, em 1980, Greenbaum e Zachrisson,
em 1982, Vanarsdall Jr., em 1994, Northway e Meade Jr., em 1997, e Handelman et
al., em 2000. A deiscência óssea e a diminuição tanto da espessura como da largura
do tecido gengival promove um ambiente em que a placa bacteriana e/ou o trauma
da escovação possam causar recessões gengivais, ratificado por Nahás et al., em
2000. Porém, logo após a DM convencional não se evidencia muito a recessão
gengival, não descartando, contudo, a possibilidade do aparecimento a longo prazo.
Discussão 104
Os efeitos da disjunção maxilar (DM) convencional no osso alveolar em
humanos não foram muitos relatados dentro da literatura, provavelmente devido às
dificuldades metodológicas. Os exames radiográficos convencionais compreendem
registros de imagens bidimensionais, além de sobreposições de estruturas, e não
mostram a espessura e o nível do osso alveolar vestibular e lingual. Com o uso cada
vez mais rotineiro da tomografia computadorizada (TC), trabalhos como Garib et al.,
em 2006, Rungcharassaeng et al., em 2007, e Garret et al., 2008, Ballanti et al., em
2009, mostram uma análise mais quantitativa e qualitativa das áreas que envolvem
as raízes dos dentes suporte permanentes após a DM convencional, através de
imagens
tridimensionais
proporcionada
pela
TC,
e
problemas
até
então
desconhecidos agora já começam a serem elucidados, como por exemplo,
diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e deiscências ósseas por
vestibular dos dentes de ancoragem. No entanto, estes trabalhos foram realizados
durante a dentadura permanente ou dentadura mista tardia. Já na dentadura mista
precoce, a DM convencional não ocasiona alterações na espessura das tábuas
ósseas vestibular e lingual dos dentes posteriores decíduos e permanente e nem
deiscências ósseas nos dentes de ancoragem decíduos, de acordo com Menezes et
al., em 2010.
Para a prática ortodôntica atual fica evidente a necessidade de um
aprimoramento na mecanoterapia para disjunção maxilar a fim de elaborar um
sistema de ancoragem esquelética absoluta para DM de maneira a evitar estas
indesejáveis alterações locais no periodonto dos dentes suportes permanentes
ocasionadas durante DM convencional.
Após a descoberta da osseointegração e introdução dos implantes de
titânio como solução protética na Odontologia, por Branemark, vários autores, como
Discussão 105
Turley et al., em 1980, Gray et al. e Creekrnore e Eklund, em 1983, Block e Hoffman,
em 1995, Wehrbein et al., em 1996 e 1999, Akin-Nergiz et al., em 1998, Majzoub et al.,
em 1999, Melsen e Lang, em 2001, Nojima et al., em 2001, Janssens et al., em 2002,
Chen et al., em 2005, passaram a utilizar os implantes osseointegráveis como
dispositivos de ancoragem para a movimentações ortodônticas. Os bons resultados
encorajaram a sua utilização também para propósitos ortopédicos. Assim, autores
como De Pauw et al., em 1999, Singer et al., em 2000, Enacar et al., em 2003, Harzer
et al., em 2004, Garib et al. e Tausche et al., em 2007, utilizaram implantes de titânio
osseointegráveis
como
dispositivos
de
ancoragem
esquelética
para
as
movimentações ortopédicas. Apesar do uso de implantes osseointegráveis serem
cada vez mais rotineiros na odontologia, deparamos com algumas desvantagens
para seu uso na prática ortodôntica, pois é um procedimento cirúrgico invasivo, gera
alto grau de desconforto da cicatrização inicial, e possui regiões limitadas para
inserção na cavidade bucal, de acordo com os relatos de Wehrbein et al., em 1996, e
Schlegel et al., em 2002.
Os mini-implantes devido sua simplicidade de instalação e remoção,
aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de uso clínico, predispõe a uma grande
aceitação e conforto por parte do paciente quando comparados aos implantes
dentários osseointegrados, o que é ratificado no trabalho de Bezerra et al., em 2004.
Eles tornam a mecânica ortodôntica mais efetiva, graças ao maior controle da
unidade de ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis ou
a necessidade de colaboração do paciente, como relatado por Padovan et al., em
2006.
Devido aos bons resultados de alguns autores como Kanomi, em 1997,
Costa et al., em 1998, Park, em 1999, Park e Kim, em 1999, Park et al., em 2001,
Discussão 106
Ohmae et al., em 2001, Lee et al., em 2001, Bae et al., em 2002, Kyung et al., em 2003,
Miyawaki et al., em 2003, Hong et al., em 2004, Park et al., em 2004, Sugawara et al.,
em 2004, Liou, Pai e Lin, em 2004, Kuroda et al., 2004, Yao et al., 2004, Ohnishi et al.,
em 2005, Kim et al., 2005, Marassi et al., em 2005, Mommaerts et al., em 2005, Herman
et al., em 2006, Teixeira et al., em 2006, Park, Jeong e Kwon, em 2006, Park, Kwon e
Sung, em 2006, Gadêlha et al., em 2007, Papadopoulos, em 2008, Schemann et al.,
em 2008, constatados em estudos experimentais aplicando-se cargas ortodônticas
sobre os mini-implantes, encorajamo-nos a utilizar os mini-implantes também com
propósitos de aplicar cargas ortopédicas.
De acordo com os trabalhos de Gautam et al. , em 2007, e Holberg et al.,
em 2007, a magnitude da aplicação das intensidades de forças para promover a
ruptura da sutura palatina mediana está diretamente relacionada com as articulações
da maxila com outros ossos da face. A intensidade de força ideal para promover
disjunção maxilar (DM) é um valor individual variável com a idade do paciente,
maturação óssea, sexo, padrão esquelético facial e padrão muscular. A esses
fatores soma-se a presença de carga residual. Alguns autores como Issacson e
Ingran, em 1964, Issacson, Wood e Ingran, em 1964, Zimring e Isaacson, em 1965, e
Chaconas e Caputo, em 1982, relataram que, em pacientes jovens, a intensidade de
carga acumulada no parafuso expansor durante uma DM convencional pode atingir
valores próximos a 7.00Kgf que é capaz de vencer a resistência promovida pelas
articulações da maxila com os outros ossos da face e iniciar a abertura da sutura
palatina mediana. Baseado no exposto fica evidente que um sistema de ancoragem
esquelética absoluta para DM deve suportar cargas superiores a 7.00Kgf. Assim, foi
desenvolvido um novo desenho de mini-implante para este fim, que convencionou
denominar mini-implante para disjunção (MID).
Discussão 107
O MID é autoperfurante, por apresentar menor mobilidade e mais contato
osso-parafuso em relação aos rosqueáveis, de acordo com Kim et al., em 2005. Além
disso, o MID foi fabricado em liga de titânio Ti-6Al-4V (Titânio tetra-vanádio hexaaluminio) pela sua biocompatibilidade, alta resistência específica e boa resistência à
corrosão, de acordo com Luckey e Venugopal, em 1997, Kuphasuk et al., em 2001,
Kawahara, em 2005. Acreditamos que os mini-implantes ortodônticos de titânio
autoperfurantes modificaram os conceitos dos tratamentos ortodônticos cirúrgicos
que utilizam a ancoragem esquelética, pois requer uma abordagem simplificada e
segura. Atualmente os mini-implantes autoperfurantes são rotina nas clínicas
ortodônticas e chegamos a acreditar que é um dos maiores avanços da Ortodontia
contemporânea, sendo alvo de grande atenção em pesquisas recentes, como Kyung
et al., em 2003, Park, Kwon, e Sung, em 2006, Gadêlha et al., em 2007,
Papadopoulos, em 2008, Schemann et al., em 2008 .
O efeito esperado durante a DM ancorada nos MIDs consiste em toda força liberada
pela abertura do parafuso expansor se reverta em esforços para promover a
separação da sutura palatina mediana. Pois, na DM convencional, simultaneamente
à abertura gradual da sutura palatina mediana, a força liberada pelo parafuso
expansor provoca elevada compressão do ligamento periodontal, com inclinação
lateral dos dentes posteriores. Assim, parte da força liberada pela abertura do
parafuso expansor, visando o aumento em largura da maxila, dissipa-se com a
movimentação dos dentes de ancoragem para vestibular e o efeito ortodôntico
durante as fases de dentadura decídua e mista corresponde, em média, a 50% da
quantidade de abertura do parafuso expansor, enquanto que durante a dentadura
permanente, essa porcentagem pode aumentar para 2/3, de acordo com os relatos
Krebs, em 1964, Garib et al., em 2007, e
Garrett et al., em 2008. Além disso,
Discussão 108
disjunção maxilar produz um aumento no perímetro do arco dentário superior
equivalente a 0,7 vezes a quantidade de aumento na largura entre os pré-molares,
de acordo com Adkins, Nanda e Currier, em 1990. Canuto et al., em 2010, relataram
que o aumento no perímetro do arco dentário superior após a DM é estável a longo
prazo.
Nenhum estudo prévio propôs ou investigou a disjunção maxilar com
ancoragem sobre mini-implantes, assim a proposta desta pesquisa foi usar os MIDs
como ancoragem esquelética em uma simulação mecânica de uma disjunção
maxilar, realizando testes mecânicos deste inédito sistema de ancoragem
esquelética. Neste experimento optamos por um fator de variação único, o diâmetro
do MID. Há de se esperar que quanto maior o diâmetro do mini-implante maior a
carga suportada por ele, de acordo com os relatos de Carano et al., em 2004, e
Gadêlha et al., em 2007. Entretanto nos estudos de Schemann et al., em 2008, os
mini-implantes de 1.4mm de diâmetro apresentaram uma resistência a torção maior
que os mini-implantes de 1.5mm de diâmetro, mas este fato deveu-se a serem
marcas diferentes.
São comercializados atualmente mini-implantes de diâmetros
que variam de 1.2mm a 2.0mm. Então, para realização deste presente trabalho foi
produzido e comparado mini-implantes com os maiores diâmetros encontrados no
mercado, que são de 1.8mm e 2.0mm.
Os resultados foram conclusivos em dizer que houve uma variação na
intensidade de carga entre os grupos A e B (grupo A com MIDs de 2.0mm e grupo B
com MIDs de 1.8mm), sendo que o grupo B apresentou um coeficiente de variação
de 16.62%, e o grupo de A teve um coeficiente de variação 6.09% (TABELA 6.1). Os
resultados não mostraram diferenças estatísticas significantes entre os dois
Discussão 109
diâmetros quanto à intensidade de carga, o que nos leva a concluir que tanto o
sistema com MIDs de 1.8mm quanto os de 2.0mm suportam cargas semelhantes.
Portanto, os resultados apresentados comprovam que tanto o sistema de
ancoragem esquelética sobre os MIDs de 1.8mm quanto os de 2.0mm de diâmetros
suporta intensidades de cargas ortopédicas bem superiores a 7.00Kgf. Para o grupo
com MIDs com 1.8mm de diâmetro, a intensidade de carga média foi de 18.55Kgf
enquanto que para o grupo de 2.0mm foi de 19.63Kgf (TABELA 6.1).
Tabela 6.1 – Intensidade de carga média entre os dois grupos de MIDs (1.8 e 2.0mm)
Diâmetro
Média
1.8mm
18.55
2.0mm
19.63
C.V.
16.62%
6.09%
*C.V. – Coeficiente de Variação; Unidade Experimental = (Kgf)
Na Tabela 6.2 observamos que o valor máximo da intensidade de carga
para o grupo A (MIDs de 2.0mm) foi menor que para o grupo B (MIDs de 1.8mm). No
grupo A, a intensidade de carga máxima não chegou a 22.00Kgf, enquanto que no
grupo B, ultrapassou esse valor. Já o valor mínimo da intensidade de carga foi
menor para o grupo B, chegando a valores inferior a 15.00Kgf enquanto que no
grupo A não apresentou nenhum valor inferior a 18.00Kgf. Essa variação maior no
grupo B deve-se aos MIDs com este desenho deflexionarem sob intensidade de
cargas pesadas mais rapidamente que os do grupo A. Mesmo assim, tanto o sistema
do grupo A quanto do grupo B suportam cargas ortopédicas para a realização de
uma disjunção maxilar.
Tabela 6.2 – Intensidade de carga mínimo e máximo entre os dois grupos de MIDs (1.8 e 2.0mm)
Diâmetro
Mínimo
Máximo
1.8mm
14.37
22.34
2.0mm
18.56
21.48
Unidade Experimental = (Kgf)
Discussão 110
Assim como na disjunção maxilar convencional, à medida que as
ativações se procedem, as cargas são dissipadas para os ossos e suturas, na
disjunção laboratorial também ocorreu dissipação dessas cargas para as hastes do
parafuso expansor, para os MIDs e também para os ossos artificiais. Com o
aumento cumulativo dessas cargas no sistema de ancoragem óssea nos MIDs, há
de se esperar que alguma parte ceda. Os resultados mostraram que não houve
padronização quanto ao primeiro elemento a ceder, sendo que algumas vezes as
hastes do parafuso expansor deflexionaram e em outras vezes os MIDs
deformaram-se. No grupo dos MIDs de 1.8mm, durante o terceiro teste mecânico,
um dos MIDs fraturou com uma intensidade de carga de 22.34Kgf, carga que
dificilmente será atingida durante uma disjunção maxilar em humanos. Em nenhum
dos dez testes realizados os ossos artificiais cederam.
Os resultados validaram que uma única ativação de um quarto de volta do
parafuso expansor pode liberar uma intensidade de carga em torno de 2.50Kgf, e
que pode ser cumulativa, à medida que se ativava o parafuso expansor, sendo a
concentração das cargas nas primeiras ativações foram maior que nas ativações
subseqüentes, durante os testes realizados no grupo A (MIDs de 2.0mm), estes
valores corrobora com os achados de Issacson e Ingram, em 1964, Issacson e
Wood e Ingran, em 1964, Zimring e Isaacson, em 1965, e Chaconas e Caputo, em
1982.
No início deste trabalho temia-se que os MIDs não suportassem tal carga
capaz de vencer a resistência promovida pela articulação da maxila (7.00Kgf).
Alguns autores como Gadêlha et al., em 2007, e Schemann et al., em 2008,
estudaram a intensidade de carga que os mini-implantes de diferentes diâmetros
suportam e nenhum trabalho mencionou uma carga próxima a 7.00Kgf. Já, Carano et
Discussão 111
al., em 2004, relataram que mini-implantes podem suportar intensidades de cargas
próximas de 12.00Kgf. Como o parafuso expansor tipo hyrax apresenta quatro
hastes, seria necessário quatro MIDs para seu acoplamento e acreditávamos que
assim, ancorados em quatro MIDs o sistema suportaria uma intensidade de carga
diferente do que o mini-implante suporta individualmente. Os resultados foram
positivos, mostrando que o novo sistema de ancoragem esquelética absoluta sobre
os MIDs suporta cargas bem superiores ao esperado, validando-o como um sistema
de ancoragem óssea para uso em disjunção maxilar.
Quanto à abertura dos parafusos de disjunção, em uma DM convencional
um disjuntor tipo Hyrax de 11mm de expansão chega à sua abertura máxima após
quarenta e quatro ativações, sendo cada ativação corresponde a um quarto de volta
no parafuso expansor. Nos experimentos realizados foram utilizados parafusos
expansores de 11mm de abertura máxima com capacidade dilatadora que
proporciona uma expansão de um milímetro em cada volta completa, dividida em
quartos de volta, assim, para cada um quarto de volta corresponde a 0,25mm de
abertura no parafuso expansor (TABELA 6.3).
Tabela 6.3 – Relação de ativações e dimensão de abertura, em milímetros, do parafuso expansor tipo Hyrax
Ativações
Dimensão de Abertura
1
0,25
44
11*
*Abertura máxima
Durante os ensaios mecânicos, nenhum dos parafusos expansores
chegaram a sua capacidade de abertura total de 11mm. Podemos observar na
Tabela 6.4 que para o grupo B (MIDs de 1.8mm) houve uma dimensão de abertura
média de 7.29mm, enquanto que o grupo A (MIDs de 2.0mm) apresentou uma média
de 5.59mm. Isso provavelmente ocorreu pelo fato dos MIDs do grupo A demoravam
a deflexionarem, por serem menos delgados, as hastes do parafuso expansor
Discussão 112
deformavam-se até o seu desacoplamento do sistema de ancoragem esquelética
sobre os MIDs, ou o sistema apresentava uma alta resistência que inviabilizava a
continuação das ativações, deformando assim a chave de ativação. Já os MIDs do
grupo B, mais delgados, cediam após algumas ativações. Em todos os testes as
ativações continuavam, mesmo com a deformação parcial do sistema
de
ancoragem óssea e consequente declínio da intensidade de carga, até que alguma
parte deste sistema rompesse ou o número de ativações máxima fosse atingida (44
ativações).
Tabela 6.4 – Dimensão de Abertura (Ab) média do parafuso expansor nos dois grupos de MIDs (1.8mm e
2.0mm)
Diâmetro
Média
1.8mm
7.29
2.0mm
5.59
Unidade Experimental = (mm)
Na Tabela 6.5 observamos que o valor máximo da dimensão de abertura
do parafuso expansor para o grupo A (MIDs de 2.0mm) foi menor que para o grupo
B (MIDs de 1.8mm). No grupo A, a dimensão de abertura máxima não chegou a
7.0mm, enquanto que no grupo B, ultrapassou esse valor.
O valor mínimo da
dimensão de abertura foi menor também para o grupo A, chegando a valor inferior a
5.0mm, já no grupo B o valor mínimo da dimensão de abertura do parafuso expansor
foi superior a 6.0mm.
Tabela 6.5 – Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor mínimo e máximo nos dois grupos de MIDs
(1.8mm e 2.0mm)
Diâmetro
Mínimo
Máximo
1.8mm
6.19
8.75
2.0mm
4.87
6.87
Unidade Experimental = (mm)
Os resultados dos números de ativações dos parafusos expansores para
o grupo A com MIDs de 2.0mm mostraram um míninmo de 23 ativações e máximo
Discussão 113
de 33 ativações, até o rompimento do sistema de ancoragem esquelética. Já do
grupo B com MIDs de 1.8mm, durante um dos testes, chegaram ao número máximo
que o parafuso expansor suporta (44 ativações) (TABELA 6.6). Mas tanto no grupo A
quanto o B atingiu a intensidade de carga máxima semelhante.
Tabela 6.6 – Número de ativações do parafuso expansor até o rompimento sistema de ancoragem óssea sobre
os MIDs ou capacidade de ativações máxima do expansor(44 ativações).
Diâmetro
Mínimo
Máximo
1.8mm
29
44
2.0mm
23
33
As ativações dos parafusos expansores foram realizadas até o momento
que alguma parte do sistema de ancoragem sobre os MIDs cedesse ou atingisse o
número máximo de ativação (GRÁFICO 6.1). Durante os ensaios mecânicos no
grupo A (MIDs de 2.0mm), a chave de ativação deformou e o parafuso expansor
soltou dos MIDs após 22 ativações, durante o primeiro teste. No segundo teste, as
hastes do parafuso expansor começaram a deflexionar após 19 ativações e a chave
de ativação deformou, após 29 ativações, impossibilitando continuar com o
experimento. O terceiro teste, após 27 ativações, o parafuso expansor soltou dos
MIDs. No teste 4, as hastes do parafuso expansor começaram a deflexionar após 19
ativações e a chave de ativação deformou, após 33 ativações, impossibilitando
continuar com o teste. E no quinto teste, o parafuso expansor soltou dos MIDs, após
33 ativações. Após a realização de cada teste, os MIDs foram removidos do osso
artificial para avaliação clínica quanto à deflexão e fratura. Somente no teste 2 houve
deflexão dos MIDs sendo que não ocorreu fratura dos MIDs de 2.0mm em nenhum
teste do grupo A.
Discussão 114
Kgf
20
20
15
51
15
10
5
0
T1
T2
T3
T4
T5
Gráfico 6.1 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo A ( MID 2.0mm)
O início da separação da sutura palatina mediana em jovens na disjunção
maxilar convencional é alcançado por volta da sexta ativação do parafuso expansor,
a qual atinge uma intensidade de carga em torno de 7.00Kgf, de acordo com os
relatos de Chaconas e Caputo, em 1982. Os resultados dos testes mecânicos com
ancoragem nos MIDs mostraram que, na sexta ativação, durante o teste 1 do grupo
A (2.0mm), atingiu a intensidade de carga de 9.00Kgf, devido a dissipação das
cargas durante experimento laboratorial ser menor, uma vez que não há
articulações. Os resultados mostraram que o novo sistema de ancoragem
esquelética ancorada nos MIDs suportou mais de dezoito ativações, o que é mais
que suficiente para iniciar uma separação da sutura palatina mediana em humanos.
Durante os experimentos no grupo B (MIDs de 1.8mm), no primeiro teste
os MIDs e a hastes do parafuso expansor começaram a deflexionar após 20
Discussão 115
ativações, e as ativações continuaram até a capacidade máxima de ativação que o
expansor suporta (44 ativações). No segundo teste os MIDs começaram a
deflexionar após 19 ativações e o parafuso expansor soltou dos MIDs na trigésima
terceira ativação. Um MID fraturou, durante o terceiro teste, após 35 ativações do
parafuso expansor. No teste 4 e 5, os parafusos expansores soltaram dos MIDs
após 31 e 37 ativações respectivamente (Gráfico 6.2). Após a ralização dos
experimentos do grupo B, os MIDs foram removidos dos ossos artificiais para uma
avaliação. Todos os MIDs do grupo B sofreram deflexão, sendo no teste 3, um dos
MIDs fraturou.
Kgf
20
20
15
10
5
0
T1
T2
T2
T3
T4
T5
Gráfico 6.2 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo B ( MID 1.8mm)
No teste 1 do grupo B (MID de 1.8mm) ocorreu o máximo número de
ativações que o parafuso expansor suporta que é 44 ativações e foi observado que
não chegou a sua abertura máxima de 11 milímetros, concluindo que o parafuso
expansor espanou.
Na disjunção maxilar (DM) convencional em adultos, durante a fase de
pré-disjunção, a dor é sentida nos dentes e nas suturas faciais (maxilozigomática e
Discussão 116
maxilofrontal). Quando este evento demora a ocorrer, geralmente, a dor é localizada
no palato, com uma sensação de queimadura, o que não é um bom sinal na fase
pré-disjunção, ou seja, depois de, pelo menos, quatro voltas completas no parafuso
expansor (16 ativações), de acordo com os relatos de Capelozza Filho et al., em
1996. Nos experimentos realizados, todos os dez ensaios mecânicos apresentaram
resultados que validam o novo sistema de ancoragem esquelética sobre os MIDs
para DM, suportando ativações superiores a quatro voltas completas (16 ativações)
nos parafusos expansores antes de atingir a intensidade de carga máxima.
A proporção entre os efeitos ortopédicos e ortodônticos, suscitados pela
disjunção maxilar convencional, depende principalmente da articulação da maxila
com outros ossos da face. Nosso plano, nesta investigação, foi elaborar um sistema
de disjunção maxilar que se assemelhasse com o que ocorre na clínica ortodôntica e
para isso usamos osso artificial (espuma de poliuretano) que apresenta uma
consistência semelhante ao osso palatino humano. Mas a resistência óssea
aumenta com a idade, e como norma geral, essa resistência tende a ser pequena
em crianças e grande na fase de crescimento, de acordo com os relatos de Silva
Filho e Capelozza Filho, em 1988, e Capelozza Filho et al., em 1996. O osso artificial
usado neste experimento apresenta uma densidade 40 e foi padronizado para
realização de todo o experimento. Com base neste relato, não podemos concluir se
é compatível ao osso humano mais jovem ou mais idoso, mas os resultados
demonstraram que o osso artificial resistiu às pressões recebidas, sendo que em
nenhum momento houve ruptura do osso artificial.
Os mini-implantes possuem vários benefícios: fácil inserção e remoção,
baixo custo, pequeno tamanho, possibilidade de ser implantado no osso alveolar
sem complicações significativas, aumento dos locais possíveis de inserção criando
Discussão 117
para ortodontista novos desenhos de sistemas de ancoragem, de acordo com os
relatos de Park, Bae, Kyung, e Sung, em 2004, Bezerra et al., em 2004, Carano e
Melsen, em 2005, Padovan et al., em 2006. Em uma entrevista com pacientes
submetidos ao uso de mini-implantes, Gunduz et al., em 2004, concluíram que: 95%
dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento. Os pacientes relataram que a
pior parte do tratamento foi a anestesia. Em adição ao conceito da intensidade de
carga imediata, a intensidade de carga ortodôntica pode ser aplicada imediatamente
após inserção dos mini-implantes no osso alveolar, de acordo com os relatos de
Costa Â, Raffini M, Melsen B, em 1998, Bae et al., em 2002, Carano e Melsen, em
2005, Nascimento et al., em 2006. Estas vantagens tem expandido o uso de miniimplantes para vários tipos de tratamento ortodôntico e estimulado para que
pudéssemos realizar este presente trabalho. Devido à versatilidade dos miniimplantes e dos resultados deste trabalho, vislumbra-se que a disjunção maxilar
ancorada nos MIDs poderá potencializar a eficiência da disjunção maxilar, assim
como reduzir o custo tecidual dos procedimentos convencionais da disjunção
maxilar. Além disso, as vantagens da maior eficiência ortopédica da DM ancorada
nos MIDs também seriam estendidas para um campo crítico da Ortodontia e da
disjunção maxilar: a estabilidade longitudinal. Trabalhos como o de Timms, em 1968,
Haas, em 1973 e 1980, Vardimon et al., em 1989, e Handelman et al., em 2000,
mostraram que o movimento ortodôntico representa a alteração mais instável após a
disjunção maxilar, sendo a principal causa das recidivas. Assim, já que este novo
sistema de ancoragem em MIDs é totalmente esquelética podemos esperar que uma
vez não obtendo o efeito ortodôntico, a recidiva diminuirá consideravelmente.
Além das diversas vantagens biológicas da disjunção maxilar com
ancoragem nos MIDs, também se deve destacar uma interessante vantagem
Discussão 118
operacional. Durante o período convencional de contenção e neoformação óssea na
região da sutura palatina mediana, o nivelamento superior pode ser iniciado sem a
necessidade de remoção do aparelho disjuntor maxilar ancorada nos MIDs. O
próprio aparelho disjuntor poderá ser mantido como ancoragem prolongada,
concomitantemente à mecanoterapia com aparelhos fixos, dispensando o uso das
placas removíveis de contenção. Após o término da correção ortodôntica, os MIDs
seriam removidos sem intervenções cirúrgicas e com mínimo desconforto ao
paciente.
Outra vantagem deste novo sistema de ancoragem esquelética sobre os
MIDs para DM é que ela prescinde da sobrecorreção. A DM convencional produz
certa inclinação lateral dos dentes superiores posteriores, em conseqüência, deve-se
supercorrigir a má oclusão até desenvolver uma mordida cruzada vestibular, antes
de iniciar a retenção, de acordo com os relatos de Hass, em 1961, uma vez que o
movimento dentário é a maior causa da recidiva após a DM, devido a subsequente
verticalização dos dentes posteriores superiores, de acordo com Wertz, em1970.
Com a DM ancorada nos MIDs, não ocorrerá movimentação dentária e
consequentemente não há motivo para a sobrecorreção. Apesar do efeito ortopédico
da DM também mostrar algum grau de recidiva, de acordo com relatos de Krebs, em
1964, e Sarnas, em 1992, alguns trabalhos prévios como Timms, em 1968, Haas,
em 1973 e 1980, e Vardimon, em 1989, mostraram que o efeito dentária representa
a alteração mais instável após a disjunção maxilar convencional. Espera-se assim
que quanto maior o efeito esquelético e menor a movimentação dentária, para uma
determinada quantidade de ativação do parafuso expansor, melhor seja o
prognóstico em termos de estabilidade.
Discussão 119
Após a idealização deste novo sistema de ancoragem esquelética sobre
os MIDs para disjunção maxilar, algumas questões como o protocolo para adequada
inserção dos MIDs no palato humano e o travamento das hastes do parafuso
expansor nos MIDs devem ainda ser elucidadas para que estudos experimentais
futuros sejam realizados com a finalidade de atestar sua aplicabilidade clínica.
CONCLUSÃO
7
Conclusões 121
7. CONCLUSÕES
Baseando-se nos resultados obtidos e na metodologia utilizada, julga-se
lícito concluir que:
7.1 A intensidade média de carga que os sistemas de ancoragem
esquelética suportam é 18.55Kgf (dp=3.08) e 19.63Kgf (dp=1.20), respectivamente
para os grupos de MIDs 1.8mm e 2.0mm;
7.2 Não há diferença estatística para a intensidade de carga entre os dois
grupos (1.8 e 2.0mm) ao nível de 0.05;
7.3 A dimensão de abertura média foi 7.29mm (dp=0.94) para o grupo
1.8mm e 5.59mm (dp=0.79) para o grupo 2.0mm;
7.4 Há diferença estatisticamente significante, ao nível de 0.05%, entre a
dimensão de abertura média do parafuso expansor nos dois grupos, sendo que o
grupo 1.8mm apresentou valores maiores que o grupo de 2.0mm.
referências
Referências 123
REFERÊNCIAS¹
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Anexo 133
ANEXO A – Cerificado de aprovação da Comissão de Ética e pesquisa da UNICID