Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
GISELE LAUER MURTA GOBI
ANÁLISE CICATRICIAL DE ÚLCERAS POR PRESSÃO UTILIZANDO O
ÓLEO DE COCO OZONIZADO
HEALING ANALYSIS OF PRESSURE ULCER USING THE OZONIZED COCONUT
OIL
São José dos Campos, SP
2013
II
Gisele Lauer Murta Gobi
ANÁLISE CICATRICIAL DE ÚLCERAS POR PRESSÃO UTILIZANDO O
ÓLEO DE COCO OZONIZADO
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Scarparo Navarro
Co-orientadora: Profª Drª Dora Inés Kozusny-Andreani
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da
Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação dos créditos necessários para obtenção
do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
São José dos Campos, SP
2013
III
IV
V
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas mais
importantes da minha vida: meu filho
Arthur, meu marido Tiago, meus pais,
Gilberto e Eliane e meus irmãos
Daniele e Guilherme.
VI
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que me deu e me dá forças para vencer desafios
como este.
A meu marido Tiago que sempre me apoiou e confiou em mim.
Aos meus pais, Gilberto e Eliane, que sempre me apoiam e incentivam meu
crescimento profissional e pessoal e ajudaram meu marido a cuidar de meu filho
quando eu estava ausente.
Ao meu filho que apesar de muito pequeno compreendeu minha ausência.
Aos meus irmãos que sempre tiveram do meu lado.
Aos orientadores Prof. Dr Ricardo S. Navarro e Profa Dra Dora, que me auxiliaram
por todos os passos deste trabalho.
E agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram de alguma forma para
que esse estudo pudesse ser concluído.
VII
ANÁLISE CICATRICIAL DE ÚLCERAS POR PRESSÃO UTILIZANDO
O ÓLEO DE COCO OZONIZADO
RESUMO
O processo cicatricial é considerado um fenômeno complexo que envolve uma
sequência analógica de estágios bioquímicos celulares modulares por reações de
oxidação e redução de um organismo. Dependendo da situação, a úlcera pode ser
de difícil cicatrização, levando até anos para completo processo cicatricial, e podem
ocorrer recidivas, diminuindo a qualidade de vida dos acometidos por tal, pois requer
muita disciplina, por parte do acometido e eficiência nos cuidados prestados pela
equipe de saúde. Representa um problema para os indivíduos afetados, pois
acarreta desconforto, dificultando seu convívio social, relacionamento familiar,
levando a problemas emocionais, psicossocias, econômicos, afetando a sua autoimagem e estima; fora os gastos com medicamentos, tanto, de uso tópico, como por
via oral. O objetivo deste estudo foi analisar e acompanhar a evolução cicatricial e
microbiológica de úlceras por pressão, através da utilização do óleo de coco
ozonizado. Trata-se de um estudo qualitativo, quantitativo, experimental, descritivo.
Seguindo parecer do CEP UNICASTELO (048906/2012) todos os participantes
assinaram o TCLE. Foi realizado curativo em 16 pacientes com úlceras por pressão,
sendo 2 moradores do município de Aparecida D’oeste-SP e 14 do município de
Jales-SP, a prescrição médica dos medicamentos tópicos utilizados pelos pacientes
não foi suspensa, portanto foram classificados e selecionados os indivíduos que
fazem uso do mesmo medicamento tópico, para não apresentar falsos resultados.
Para o estudo de casos clínicos, os indivíduos foram selecionados a partir de um
critério de inclusão de pacientes entre 30 e 70 anos e com úlcera por pressão. Os 16
pacientes foram divididos aleatoriamente em tratamentos: A) grupo controle: curativo
conforme prescrição médica (colagenase) (n= 8); B) grupo tratamento; curativo
(colagenase) mais o óleo de coco ozonizado (n= 8). O óleo de Coco foi ozonizado
pelo equipamento Ozone Life (O&L 1.5M, 10ppm, 10h). Os curativos foram
realizados
diariamente
durante
21
dias.
Foi
realizada
analise
qualitativa
microbiológica: material coletado com swab estéril na superfície da úlcera para
classificação do tipo de microrganismo existente na lesão nos tempos 0, 7, 14 e 21
dias. Avaliação qualitativa- morfologia e quantitativa- áreas das feridas através de
VIII
fotografias digitais padronizadas em câmera digital (Sony)(8X) nos tempos 0, 7, 14 e
21 dias. Posteriormente, através do software Image J®, foi quantificada a área total
das feridas pela delimitação de suas bordas e calculado o Índice de Cicatrização das
Úlceras [ICU = (Área inicial – Área final)/Área inicial], onde ICU = 1 refere-se à
reepitelização total; ICU = 0 sem sinais de reepitelização; ICU>0 significa redução da
área da ulcera e ICU<0 aumento da área da ferida. Pode-se concluir que o óleo de
coco ozonizado promoveu uma mudança no perfil microbiológico e efetivo no
processo de cicatrização com redução na área da úlcera, contribuindo para o
tratamento das feridas.
Palavras-chave: ulcera por pressão; óleo de coco; ozônio; cicatrização.
IX
HEALING ANALYSIS OF PRESSURE ULCER USING THE OZONIZED
COCONUT OIL.
ABSTRACT
The healing process is considered a complex phenomenon which involves an
analogical sequence of modular cellular biochemical stages for oxidation reactions
and reduction of an organism. Depending on the situation, the ulcer can present a
difficult healing taking even years for the complete healing process, and it can
relapse, decreasing the life quality of those stricken for it, because it requires much
discipline for the stricken and efficiency in the provided care for the health team. It
represents a problem for the stricken individuals, because it results in discomfort,
making the living together harder and harder, family relationship, taking to emotional
problems, psychosocial, economic, affecting its self-image and esteem, not counting
the spending with medicines, including the topical use ones and the oral use. The
goal of this study was to analyze and follow the healing and microbiological evolution
of pressure ulcers, through the use of ozonized coconut oil. It is a quantitative study,
experimental, descriptive. Following the notion of the UNICASTELO Research Ethical
Committee (048906/2012), all the participants accepted and signed the TCLE. It was
realized curative in 16 patients with pressure ulcers, which 2 from the city of
Aparecida D’Oeste and 14 from the city of Jales (SP), the medical prescription of the
topical medicines used for the patients was not suspended; therefore were selected
the individuals who make the use of the same topical medicine (collagenase), aiming
do not promote false results. For the clinical cases study, the individuals were
selected and randomly divided in accordance to inclusion process of patients from 30
to 70 years old and with pressure ulcers. The sixteen patients were shared in
treatments: A) Curative control group: medical prescription (collagenase) (n= 8); B)
Treatment group: curative (collagenase) and the ozonized coconut oil (n= 8). The
coconut oil was ozonized by equipment Ozone Life (O&L 1.5M, 10 ppm, 10h). The
curatives were daily realized during 21 days. It was realized microbiological
qualitative analysis: the material was collected with sterile swab on the surface of the
ulcer for microbiological analysis in lab for the classification of the type of
microorganism existing in the wound in 0, 7, 14 and 21 days. The wounds were
evaluated morphological- qualitative and wounds area- quantitative through
X
patronized digital photos (Sony digital camera) (X8) in 0, 7, 14 and 21 days. After,
through the software Image J®, it was quantified the total area of the wounds for the
delimitation of its edges and calculated the healing index of the ulcers (ICU = (Initial
area – final Area)/Initial Area], where ICU = 1 refers to total reepithelization; ICU = 0
without signals of reepithelization; ICU>0 means reduction of ulcer area and ICU <0
increase of the wound area. It can conclude that the ionized coconut oil changed
microbial pattern and reduction of the ulcer area with effective action in the healing
process contributing to the wounds treatment.
Key words: pressure ulcers, coconut oil, ozone, healing.
XI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Ilustração representativa da anatomia da pele....................................
23
Figura 2. Locais comuns das úlceras de pressão..............................................
29
Figura 3. Porcentagem total de indivíduos participantes no estudo divididos por
gênero..........................................................................................................
53
Figura 4. Porcentagem de indivíduos participantes no estudo, divididos por
gênero no grupo controle....................................................................................
53
Figura 5. Porcentagem de indivíduos participantes no estudo, divididos por
gênero no grupo tratado.....................................................................................
54
Figura 6. Localização das úlceras por pressão do grupo controle.....................
54
Figura 7. Localização das úlceras por pressão do grupo tratado.......................
54
Figura 8. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo controle quanto a drenagem em dia 0......................................................
56
Figura 9. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo controle quanto a drenagem em dia 21....................................................
56
Figura 10. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo controle quanto a presença de fibrina em dia 0.......................................
57
Figura 11. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo controle quanto a presença de fibrina em dia 21.....................................
57
Figura 12. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo controle quanto a presença de necrose em dia 0...................................
58
Figura 13. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo controle quanto a presença de necrose em dia 21..................................
58
Figura 14. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo tratado com óleo de coco ozonido quanto a drenagem em dia 0............
60
Figura 15. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo tratado com óleo de coco ozonizado quanto a drenagem em dia 21......
60
Figura 16. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo tratado com óleo de coco ozonizado quanto a presença de fibrina em
dia 0...................................................................................................................
61
XII
Figura 17. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo tratado com óleo de coco ozonizado quanto a presença de fibrina em
dia 21..................................................................................................................
61
Figura 18. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo tratado com óleo de coco ozonizado quanto a presença de necrose em
dia 0....................................................................................................................
62
Figura19. Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do
grupo tratado com óleo de coco ozonizado quanto a presença de necrose em
dia 21..................................................................................................................
62
Figura 20. Analise microbiológica qualitativa do grupo controle dia 0...............
63
Figura 21. Analise microbiológica qualitativa do grupo controle dia 21.............
63
Figura 22. Analise microbiológica qualitativa do grupo tratado dia 0.................
65
Figura 23. Analise microbiológica qualitativa do grupo tratado dia 21...............
66
Figura 24. Porcentagem de redução das úlceras dos pacientes do grupo
controle................................................................................................................ 69
Figura 25. Imagem ilustrativa da úlcera no grupo A-controle dia 0 (úlcera 1)....
70
Figura 26. Imagem ilustrativa da úlcera no grupo A-controle dia 21 (úlcera 1)..
70
Figura 27. Porcentagem de redução das úlceras dos pacientes do grupo
tratado.................................................................................................................. 71
Figura 28. Imagem ilustrativa da úlcera no grupo B- tratado com óleo de coco
ozonizado em dia 0 (úlcera 8).............................................................................. 72
Figura 29. Imagem ilustrativa da úlcera no grupo B- tratado com óleo de coco
ozonizado em dia 21 (úlcera 8)............................................................................ 72
Figura 30. Áreas inicial e final das úlceras do grupo controle.............................. 73
Figura 31. Áreas inicial e final das úlceras do grupo tratadocom óleo de coco
ozonizado.............................................................................................................. 73
XIII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Avaliação qualitativa descritiva das características das úlceras –
grupo controle.....................................................................................................
55
Tabela 2. Avaliação qualitativa descritiva das características das úlceras –
grupo B – tratado................................................................................................
59
Tabela 3. Avaliação qualitativa-descritiva das espécies microbiológicas
encontradas nas úlceras - grupo A- controle......................................................
64
Tabela 4. Avaliação qualitativa-descritiva das espécies microbiológicas
encontradas nas úlceras - grupo B – tratado......................................................
67
Tabela 5. Significância estatística do grupo controle tendo como parâmetro o
ICU......................................................................................................................
68
Tabela 6. Significância estatística do grupo tratado tendo como parâmetro o
ICU......................................................................................................................
68
XIV
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÂO................................................................................................
16
1.1. Justificativa..............................................................................................
20
1.2. Objetivo geral..........................................................................................
21
1.3. Objetivos específicos...............................................................................
21
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...........................................................................
22
2.1. Anatomia e fisiologia da pele...................................................................
22
2.2. Úlceras....................................................................................................
24
2.3. Classificação das úlceras quanto à etiologia...........................................
25
2.4. Úlceras de pressão..................................................................................
27
2.5. Causas....................................................................................................
27
2.6. Processo de cicatrização.........................................................................
29
2.7. Fases da cicatrização..............................................................................
30
2.8. Tipos de cicatrização...............................................................................
32
2.9. Tratamentos convencionais de úlceras...................................................
33
2.10. Ozônio...................................................................................................
33
2.11. Óleo de Coco.........................................................................................
35
2.12. Óleo ozonizado......................................................................................
37
2.13. Microbiota normal humana....................................................................
38
2.14. Microbiota normal da pele.....................................................................
40
2.15. Escherichia coli......................................................................................
41
2.16. Pseudomonas aeruginosa.....................................................................
42
2.17. Staphylococcus aureus.........................................................................
43
2.18. Salmonela sp.........................................................................................
43
2.19. Proteus mirabilis....................................................................................
44
2.20. Candida albicans...................................................................................
44
3. MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................
46
3.1. Aspectos éticos.......................................................................................
46
3.2. Tipo de pesquisa.....................................................................................
46
3.3. Local e período da pesquisa...................................................................
46
3.4. População................................................................................................
46
3.4.1. Critério de inclusão........................................................................
46
XV
3.4.2. Critério de exclusão.......................................................................
47
3.4.3. Coleta de dados.............................................................................
47
3.5. Método.....................................................................................................
47
3.5.1. Técnica de curativo........................................................................
47
3.5.2. Técnica de ozonização do óleo de Coco.......................................
48
3.5.3. Técnica de análise das amostras..................................................
49
3.5.4. Coleta de Amostra da Ulcera com Swab.......................................
50
3.5.5. Técnica de crescimento microbiológico.........................................
50
3.5.6. Análise microbiológica...................................................................
51
3.5.7. Analise estatística..........................................................................
57
4. RESULTADOS...............................................................................................
53
5. DISCUSSÃO...................................................................................................
74
6. CONCLUSÃO.................................................................................................
79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................
80
APENDICE A - Carta de informação ao sujeito da pesquisa.............................
88
APENDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE..............
89
APENDICE C - Termo de Autorização...............................................................
93
APENDICE D - Instrumento de Avaliação das Úlceras......................................
94
ANEXO A - Aprovação do Estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa.................
97
16
1. INTRODUÇÃO
Meireles (2007) descreve a pele como o maior órgão do corpo, constitui 15% do
peso corporal total de um adulto. Trata-se de um revestimento do organismo que
isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua complexa estrutura de
tecidos, de várias naturezas, está habilitada a exercer funções múltiplas, tais como
proteção, termo regulação e percepção, entre outras.
A pele não é só um órgão com seus quadros típicos de reação, mas também
um espelho que reflete o meio interno e, ao mesmo tempo, o meio externo na qual
se encontra exposta (MAUAD, 2008).
A manutenção da integridade da pele é complexa, pois vários fatores
influenciam no desenvolvimento adequado de suas funções, como a idade, a
exposição aos raios ultravioletas, a hidratação, a medicações e a nutrição (KREUTZ;
SILVA 1997).
Existem várias causas para o surgimento de uma ulcera orgânica, como:
queimaduras, acidentes, agressões, doenças crônicas e complicações póscirúrgicas. Hess (2002) define úlceras como sendo uma alteração da integridade da
pele. E ainda afirma que logo que a integridade da pele é rompida e surge uma
úlcera, em seguida inicia-se o processo cicatricial, este por sua vez possui fases,
sendo que a primeira é a fase inflamatória, seguida pela fase proliferativa e após
essas duas a fase de maturação ou remodelagem.
Embora seja uma situação comum e antiga, é muito difícil classificar os mais
variados tipos de úlceras, já que muitas condições podem levar ao aparecimento. Os
principais tipos de úlceras encontradas na literatura são: ulcera varicosa, pé
diabético, ulcera por pressão, queimaduras, feridas traumáticas, deiscência cirúrgica
(SMELTZER; BARE, 2009).
Por sua vez, as úlceras por pressão são definidas por Ferreira e Calil (2001)
como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia
isquêmica, secundária a um aumento de pressão externa, e localizam-se,
usualmente, sobre uma proeminência óssea.
As úlceras por pressão são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao
paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento
17
destas lesões: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão é
considerada o principal fator causador, sendo que o efeito patológico no tecido pode
ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual
(SHEA, 1975).
Os fatores intrínsecos para o aparecimento de ulcera por pressão são: idade,
estado nutricional, perfusão tecidual, uso de alguns medicamentos e doenças
crônicas como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares (DEALEY, 2001).
Historicamente o tratamento de úlceras tinha como princípio básico, a defesa
das lesões contra a atuação de agentes físicos, mecânicos ou biológicos. A
preocupação com a contaminação exógena por bioagentes patogênicos fez com que
fossem inseridas técnicas de curativo, onde o princípio básico era a manutenção do
curativo limpo e seco (SMELTZER; BARE, 2009).
Neste contexto, o óleo de coco é considerado um alimento funcional, que
contém ácidos graxos de cadeia média e monogliceridos, os mesmos encontrados
no leite materno humano, com efetivas propriedades antimicrobianas. Ao interromper
a estrutura lipídica dos microrganismos, eles são inativados. Cerca de 50% do óleo
de coco consiste em ácido láurico, portanto, o óleo de coco extra-virgem tem
composição semelhante ao do leite humano com efeito benéfico sobre o sistema
imunológico ao se transformar no organismo humano em Monolauril, um
monoglicerídeo de ação antimicrobiana contra bactérias, vírus, leveduras, fungos e
parasitas (FRANCIS, 2005).
Vários autores utilizaram em suas pesquisas o ozônio como agente
desinfetante e também para o combate ao biofilme. Este gás possui um odor muito
característico que dá origem ao nome que recebe (do grego ozon = cheiro). Este
cheiro é particularmente evidente em tormentas elétricas ou descargas elétricas
pontuais (CAMPOS et al., 2006).
O ozônio é um gás que se forma quando o oxigênio é exposto a uma alta
intensidade de luz ultravioleta (como sucede nas capas superiores da atmosfera) ou
a um campo de alta energia (chamado descarga corona) capaz de dissociar os dois
átomos que o compõe e dar lugar a uma nova molécula triatômica de oxigênio. É um
potente agente desinfetante, desodorizante e oxidante com potencial de oxi-redução
igual a 2,07 v (BLANC et al., 2005; BOCCI, 2005; FARIA et al., 2005; NOGALES;
FERRARI; KANTOVOUICH, 2008; TERAO et al., 2003).
18
Em função de suas características singulares, tornou-se nas últimas décadas
alvo de pesquisa de inúmeros cientistas em todo o mundo, desde experimentos
evidenciando suas características bactericidas (SINGER et al., 2003; TERÃO et al.,
2003; FARIA et al., 2005; BLANC et al., 2005; KIM et al., 2008) fungicidas e
herbicidas (RIP; AHARON, 1984) bem como uma larga aplicação no campo da
Saúde (BOCCI, 2005).
O ozônio exerce forte efeito antimicrobiano devido ao seu alto potencial
oxidante (AGUIAR; PINHEIRO, 1999); no tratamento de doenças Oftalmológicas
(MENENDEZ et al., 2002; VERANES et al., 1999), Dermatites (LINCHETA et al.,
2000), doenças articulares e degenerativas, ginecologia e urologia, úlceras crônicas
e infectadas, doença auto-imune, infecções fúngicas, feridas nos pés de diabéticos
(BULIES et al., 1997). A ação do ozônio como um potente oxidante ao entrar em
contato com fluidos orgânicos, gerando a formação de moléculas reativas do
oxigênio que influenciam os processos fisiológicos e bioquímicos do metabolismo
celular proporcionando efeitos antimicrobianos e benéficos à reparação tecidual
(CRUZ; BONETTI FILHO; AMPUERO, 2008).
Desta forma a ozonioterapia tem sido relacionada com excelentes resultados
curativos, fácil aplicação, menores custos comparados aos medicamentos e
curativos, ausência de efeitos adversos e intolerância dos pacientes não sendo
observadas contraindicações na aplicação do ozônio, que pode ser tópico, sistêmico
ou administração local, dependendo da sua terapêutica e indicação clínica. Os riscos
estão relacionados à sua aspiração pelas vias aéreas superiores, devido à alta
toxicidade do gás ozônio e as características anatômicas e bioquímicas do pulmão
fazem que este seja extremamente sensível aos danos oxidativos do ozônio
(BOCCI, 2005). Pode ser relatado o desconforto associado ao odor muito
característico do gás, sendo mais evidente durante a sua produção, e reduzido na
água, cremes e óleos ozonizados.
Para minimizar ou impedir tais riscos principalmente para o operador, e em
menor escala para o paciente, as normas internacionais da ozonoterapia
determinam que sua produção seja realizada em ambientes com intensa ventilação
natural, com controlado tempo máximo de trabalho com o ozônio pelos operadores.
(DECLARAÇÃO DE MADRI, 2010).
O ozônio misturado com óleos por meio de descargas elétricas; os óleos, como
por exemplo, os de coco são ricos em ácidos insaturados; que quando ozonizados
19
formam ozonídeos, de sua hidrólise podem ser gerados aldeidos, cetonas e
peróxidos de hidrogênio, responsáveis pelo desencadeamento das reações
bioquimicas. Esses compostos (aldeídos, cetonas e peróxido de hidrogênio) do óleo
ozonizado possuem várias funções no organismo, como: estimulação dos sistemas
enzimáticos de óxido de redução influencia sobre o transporte de oxigênio aos
tecidos e sobre cadeia respiratória das mitocôndrias, ação antimicrobiana, efeito
sinérgico de estimulação da capacidade fagocitária que possuem ação germicida
(LINCHETA et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2000).
Além da ação antimicrobiana, o óleo ozonizado possui ação anti-inflamatória e
propriedades favoráveis a reparação tecidual (RODRIGUES et al., 2004).
Óleo ozonizado aplica-se em feridas, úlceras e lesões infectadas em diferentes
concentrações, altas, médias e baixas, dependendo do que pretende obter
(desinfecção, regeneração) e o tipo de tecido onde se aplicam (DECLARAÇÃO DE
MADRI, 2010).
A fabricação do óleo ozonizado solidificado necessita de dois dias de gás
ozônio borbulhado continuamente em óleo vegetal, fazendo com que um grama do
óleo contenha 160mg de ozônio. Quando refrigerado possui validade de dois anos.
O óleo ozonizado também pode ser fabricado em menos tempo, ficando mais
viscoso e com menor duração (BOCCI, 2005).
A utilização do ozônio em óleos aumenta o seu tempo de meia vida, devido a
sua maior viscosidade que funciona como que “se aprisionasse” o ozônio dentro do
meio oleoso, além da ausência de contaminantes como o cloro em óleos essenciais
ou vegetais purificados. Tornando maior o tempo de ação e efetividade do ozônio
nas áreas em que será aplicado, como por exemplo, em feridas e lesões cutâneas
ou mucosas (BOCCI, 2005; CAMPOS et al., 2006).
Mantendo sob-refrigeração (5-10°C) a água ozonizada, cremes ou óleos
essenciais aumentam o tempo de efetividade do ozônio. Existem vários protocolos
de ozonização de óleos, no estudo de óleo puro ozonizado por 48h, com uma
concentração de ozônio de 110 mg/L, mantido sob refrigeração (5-10ºC) apresenta
validade de 6 meses (BOCCI, 2005).
A associação do ozônio com o óleo, assim como a de duas terapêuticas,
apresentam algumas características biológicas interessantes: ação bactericida,
inativação de fungos e vírus, debridamento tecidual e com efetivo potencial de
20
estimulo à neoformação vascular, proliferação celular e tecidual (BOCCI et al., 1994;
RILLING, 1983).
No presente estudo como foi utilizado o óleo de coco previamente ozonizado
em local apropriado e mantido sob-refrigeração, não houve o desconforto do odor e
o risco de inalação do gás pelo paciente e operador.
Este estudo associou ozônio com o óleo de coco para realização de curativos
em úlceras por pressão, avaliando assim o processo cicatricial, porem a
contaminação microbiana desta úlceras é de suma importância visto que a mesma,
alem de complicar o processo de cicatrização, pode levar à bacteremia causando a
morte em pacientes debilitados (GALPIN et al.,1976); também é comum a presença
de osteomielite (SUGARMAN et al., 1983). A úlcera de pressão é uma patologia
crônica o que faz com que o risco de infecção seja muito grande.
1.1. Justificativa
O processo cicatricial é considerado um fenômeno complexo que envolve uma
sequência analógica de estágios bioquímicos celulares modulares por reações de
oxidação e redução de um organismo (ROY et al. 2006).
Visto que a prevalência de úlceras por pressão tem aumentado nos últimos
anos, devido ao aumento da expectativa de vida da população, associada aos
avanços da medicina moderna, que tornaram possível a sobrevivência de pacientes
com doenças graves e anteriormente letais, transformadas em doenças crônicas e
lentamente debilitantes (JAUL, 2010).
O aumento no número de casos de úlceras por pressão foi gerado pela maior
incidência de indivíduos expostos aos fatores de risco para o desenvolvimento do
problema.
Em alguns casos, dependendo da situação, a ferida pode ser de difícil
cicatrização, levando até anos para completo processo cicatricial, e podem ocorrer
recidivas, diminuindo a qualidade de vida dos acometidos por tal, pois requer muita
disciplina, por parte do acometido e eficiência nos cuidados prestados pela equipe
de saúde. Representa um problema para os indivíduos afetados, pois acarreta
desconforto, dificultando seu convívio social, relacionamento familiar, levando a
problemas emocionais, psicossocias, econômicos, afetando a sua auto-imagem e
21
estima. Pode levar a intervenção cirúrgica, fisioterapia; além dos gastos com
medicamentos, tanto, de uso tópico, como por via oral.
Segundo Cardoso et al. (2000) a ozonoterapia tópica pode ser uma alternativa
no auxílio do tratamento de lesões, devido seu poder antimicrobiano, estimulador da
formação de novos vasos na região afetada, aumentando a irrigação local,
acelerando a formação de tecido de granulação e diminuindo o tempo de
cicatrização, podendo ainda, ser uma forma de induzir a adaptação ao estresse
oxidativo . A ação antimicrobiana do ozônio esta baseada na exposição local de
grandes concentrações de ions oxidantes (MURRAY et al., 2004).
Visto que Francis (2005) destaca que o óleo de coco extra virgem tem
composição semelhante ao do leite humano, é de fácil digestão, rápida produção de
energia e, sobretudo, efeito benéfico sobre o sistema imunológico ao se transformar
no organismo humano em monolauril, um monoglicerídeo de ação antimicrobiana
contra bactérias, vírus, leveduras, fungos, e parasitas.
Assim, este estudo teve como objetivo avaliar se a associação do ozônio com o óleo
de coco utilizado em pacientes com úlcera por pressão, tendo uma tendência na
redução microbiana e acelerar o processo de cicatrização; vindo de encontro com
sua importância para comunidade acadêmica e científica.
1.2. Objetivo geral
Analisar e acompanhar o processo de cicatrização de úlceras por pressão tratadas
com do óleo de coco ozonizado.
1.3. Objetivos específicos
Analisar qualitativamente as espécies microbianas encontradas nas úlceras por
pressão;
Analisar quantitativamente a evolução cicatricial das úlceras por pressão, pela
análise de suas áreas;
Descrever qualitativamente as características clinicas das ulcera por pressão
durante o processo de cicatrização.
22
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Anatomia e fisiologia da pele
A pele é o maior órgão do corpo, constitui 15% do peso corporal total de um adulto.
Trata-se de um revestimento do organismo que isola os componentes orgânicos do
ambiente externo. Sua complexa estrutura de tecidos, de natureza variada, está
habilitada a exercer funções múltiplas, tais como proteção, termorregulação e
percepção, entre outras. Ela secreta e excreta água e produtos metabolizados,
participa da regulação da temperatura corporal, contém terminações nervosas
sensitivas, participando do feedback sensorial para equilíbrio, proteção contra
ferimentos, defesa contra organismos patógenos, sendo, portanto, indispensável à
vida humana (MEIRELES, 2007). Ela é uma barreira protetora contra organismos
causadores de doenças, um órgão sensorial para dor, temperatura e toque, e
sintetiza vitamina D (POTTER, 2009). A pele não é só um órgão com seus quadros
típicos de reação, mas também um espelho que reflete o meio interno e, ao mesmo
tempo, o meio externo na qual se encontra exposta (MAUAD, 2008).
Candido (2006) aponta que a manutenção da integridade da pele é um
processo complexo porque inúmeros fatores que influenciam a sua capacidade para
dispor apropriadamente suas funções, por exemplo, a idade, a exposição à radiação
ultravioleta, a hidratação, medicações, nutrição, danos, entre outros.
A necessidade do conhecimento da estrutura e função da pele como
fundamento, tanto para a prevenção, quanto para os cuidados eficazes da ferida. O
conhecimento básico sobre a estrutura e função da pele dá ao enfermeiro a
capacidade para distinguir, baseada em dados coletados através de entrevista e
avaliação do paciente, cada tipo de dano à pele e, a partir daí, iniciar a prevenção e
tratamento apropriado (DANGELLO; FATTINE, 1998).
Dangelo e Fattine (1998) explanam em seu trabalho que a pele possui duas
camadas: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente àquela. A derme é
rica em fibras colágenas e elásticas que dão à pele a capacidade de distender-se
quando tracionada, voltando ao seu estado original quando a tração é interrompida.
É ricamente irrigada, possuindo uma extensa rede de capilares e nervos. Repousa
23
na tela subcutânea, que é rica de tecido adiposo. O tecido adiposo varia de acordo
com a parte do corpo. É mais espesso no sexo feminino do que no masculino e tem
como funções impedir a perda de calor, e fazer a reserva de material nutritivo.
Possui também numerosas glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. As
glândulas sudoríparas estão localizadas na derme ou subcutâneo, tendo como
função a regulação da temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve
calor por evaporação da água, possuindo também um longo e tortuoso ducto
secretor que atravessa a epiderme, abrindo-se na superfície da pele por meio de
poros. As glândulas sebáceas localizam-se na derme, sendo sua secreção
conhecida como sebo, que serve para lubrificar a pele e os pelos. A Figura 1 ilustra
as camadas da pele e sua composição.
Figura 1: Ilustração representativa da anatomia da pele.
Fonte: Junqueira e Carneiro (2008)
Dangelo e Fattine (1998) descrevem que a cor da pele depende da quantidade
de pigmentação, da vascularização e da espessura dos estratos mais superficiais da
epiderme. Entre os pigmentos encontrados na pele, a melanina é o mais importante
e sua quantidade varia com a raça, com a pigmentação após inflamação, exposição
ao calor, aos raios solares e aos raios UV.
A conscientização do profissional enfermeiro sobre a complexidade da
assistência de enfermagem em dermatologia, podendo ser considerado o principal
fator para o abandono da ideia de “curativo” como uma técnica padronizada, simples
e possível de serem delegadas aos profissionais de nível médio da enfermagem, ou
24
mesmo pessoas sem preparo. Tanto a prevenção, quanto o tratamento requer um
planejamento individualizado e preciso, exigem dedicação intensa, preparo
especialização e atualização constante do profissional, tanto nas questões teóricopráticas, como em relação aos avanços tecnológicos, para uma intervenção de
enfermagem competente e eficaz (CANDIDO, 2006).
Conforme foi possível observar, Meireles (2007) explica que cada camada da
pele possui capacidades específicas, por conta de uma estruturação diferenciada, e
em função disso, esse tegumento constitui-se em um órgão capaz de desempenhar
múltiplas funções tais como:
• Proteção: Conforme mencionado anteriormente, todas as camadas da pele
exercem função protetora, por meio de diferentes mecanismos: mecânicos,
humorais (sebo), celulares (melanina), e imunológicos (células de langerhans). A
camada córnea presta valiosa contribuição para a proteção da pele, pois impede
a perda de água, eletrólitos e outras substâncias do meio interno, limita a entrada
de substâncias exógenas, e sua superfície relativamente seca dificulta a
proliferação de microorganismos.
• Termorregulação: o controle homeostático da temperatura orgânica é
processado pela pele por meio de dois mecanismos: a sudorese, que resfria a
superfície cutânea, e a constrição e dilatação da rede vascular cutânea, que
permite maior ou menor dissipação de calor.
• Percepção: É exercida por uma complexa e especializada rede cutânea de
terminações nervosas que capta estímulos dolorosos, táteis, térmicos (frio e
calor).
• Secreção: a secreção sebácea exerce função antibacteriana e antifúngica;
além disso, atua na manutenção da integridade da pele, particularmente da
camada córnea, evitando a perda de água. O sebo também contém substâncias
precursoras de vitamina D (MEIRELES, 2007).
2.2. Úlceras
Úlcera é o nome genérico dado a quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou
mucoso, popularmente denominadas feridas. Nessas lesões ocorre a ruptura do
epitélio, de modo a haver exposição de tecidos mais profundos à área lesada
25
(O´MEARA et al, 2000). Úlcera é definida como qualquer lesão no epitélio, mucosas
ou órgãos com alteração de suas funções primordiais, podendo ser causadas por
fatores externos como incisão cirúrgica e as lesões acidentais, por corte ou trauma
ou por fatores internos, como as úlceras produzidas por infecção, as úlceras
crônicas, as causadas por alterações vasculares, defeitos metabólicos ou
neoplasias. Já o curativo é todo material colocados diretamente sobre à úlcera a fim
de favorecer a cicatrização (HESS, 2002).
Blanes (2004) descreve que a classificação de úlceras constitui importante
forma de sistematização necessária para o processo de avaliação e registro. Assim,
as úlceras podem ser classificadas, de acordo com o tempo de reparação tissular,
em agudas e crônicas. As úlceras agudas são originadas de cirurgias ou traumas e a
reparação ocorre em tempo adequado, sem complicações. As úlceras crônicas são
aquelas que não são reparadas em tempo esperado e apresentam complicações.
Smeltzer e Bare (2009) relatam que historicamente o tratamento de úlceras
tinha como principio básico, a defesa das lesões contra a atuação de agentes
físicos, mecânicos ou biológicos. A preocupação com a contaminação exógena por
bioagentes patogênicos fez com que fossem inseridas técnicas de curativo, onde o
princípio básico era a manutenção do curativo limpo e seco.
2.3. Classificação das úlceras quanto à etiologia
O´Meara et al (2000) classificam as úlceras quanto a etiologia da seguinte maneira:
• Úlceras traumáticas: são ferimentos causados por agentes externos que lesam
tecidos por impacto, abrasão, lesão por radiação ionizante, perfuração, laceração,
sucção etc.
• Úlceras de pressão: são ferimentos oriundos de degeneração progressiva de
tecidos submetidos ao efeito contínuo da pressão mecânica contra área de pele;
• Úlceras varicosas: são lesões que surgem espontaneamente ou a partir de
pequenos traumas desproporcionalmente leves em áreas nas quais a pele foi se
adelgaçando ao longo do tempo em função de dilatação progressiva de alguma
porção de sistema venoso superficial. É muito mais frequente em porção mais
distal de membros inferiores;
26
• Úlceras isquêmicas: são lesões que surgem espontaneamente ou a partir de
pequenos traumas desproporcionalmente leves em áreas nas quais a pele foi se
adelgaçando ao longo do tempo em função de isquemia relativa persistente de
tegumento, geralmente por insuficiência arterial crónica;
• Úlceras de pé de diabético: são lesões que surgem geralmente a partir de
pequenos traumas em áreas nas quais a pele foi se adelgaçando ao longo do
tempo ou houve descolamento progressivo da interface derme / epiderme. Surge,
possivelmente, devido à insuficiência arterial de microvasculatura cujo endotélio
foi deteriorado em função do Diabetes. Habitualmente são feridas de muito difícil
tratamento, passíveis de múltiplas intervenções cirúrgicas ao longo do tempo e
onde se tem empregável com relativo sucesso a Oxigenoterapia hiperbárica. É
muito mais frequente em pés ou porções mais distais de pernas, daí o nome de
"pé de diabético";
• Úlceras por vasculite: são lesões que surgem espontaneamente em áreas nas
quais se tenha observado estigmas de vasculite num período imediatamente
prévio. A causa exacta do surgimento das lesões é incerta mas infere-se que
surjam devido à isquemia progressiva e intensa do tecido irrigado por
determinada artéria ou arteríola, cujas paredes se encontram com processo
inflamatório consistente (que é a própria definição de vasculite), e que resulta na
perda de vitalidade e, inclusive, de necrose deste tecido;
• Úlceras pépticas: são lesões que surgem espontaneamente em áreas da
mucosa de estômago (úlcera gástrica) ou duodeno (úlcera duodenal),
possivelmente devido à corrosão das paredes mucosas destas estruturas pelo
suco gástrico. Há modalidades de úlceras nestas regiões que não se devem à
corrosão por suco gástrico, contudo sendo muito raras. São conhecidos dois
grandes modos de o suco gástrico induzir às lesões: por excesso de produção de
suco gástrico ou por déficit na produção de muco protetor. Há uma correlação
estatística muito bem definida entre consumo de anti-inflamatórios e a redução de
produção de muco gástrico protetor, com aumento consequente de risco de
desenvolvimento de lesão de mucosa. Há, também, correlação de maior
incidência de lesões de mucosa gástrica e a colonização desta mucosa por uma
bactéria denominada Helicobacter pylori;
27
• Úlceras mistas: são combinações de fatores acima dispostos que contribuem
concorrentemente para o surgimento e manutenção das feridas.
2.4 Úlceras de pressão
As úlceras de pressão (úlceras de decubito, úlceras cutâneas) são lesões cutâneas
decorrentes de uma insuficiência do fluxo sangüíneo e da irritação da pele localizada
sobre uma proeminência óssea, nas zonas onde a pele foi pressionada por uma
cama, por uma cadeira de rodas, por um aparelho gessado, por uma tala ou por
outro objeto rígido durante um período prolongado (BERKOW; FLETCHER, 2009).
2.5 Causas
Berkow e Fletcher (2009) descrevem que a pele possui um suprimento sangüíneo
abundante que fornece oxigênio a todas as suas camadas. Quando este suprimento
sangüíneo é interrompido por mais de 2 ou 3 horas, a pele morre, começando por
sua camada mais externa (a epiderme). Uma causa comum de redução do fluxo
sangüíneo para a pele é a pressão. O movimento normal faz a pressão variar e,
dessa forma, a circulação sangüínea não é interrompida durante um longo período.
Uma camada de gordura subcutânea, especialmente sobre as proeminências
ósseas, atua como um coxim para a pele e evita que os vasos sangüíneos sejam
comprimidos e obstruídos. Os indivíduos que não podem se mover apresentam um
risco maior de apresentar úlceras de decúbito. Esse grupo é formado por indivíduos
com paralisia, muito fracos ou submetidos a alguma forma de contenção.
Quando a pressão interrompe o fluxo sanguíneo, a área da pele privada de
oxigênio inicialmente torna-se vermelha e inflamada e, a seguir, ulcera. Mesmo
quando o fluxo sanguíneo encontra-se apenas parcialmente interrompido, a fricção e
outros tipos de lesão da camada externa da pele podem causar a formação de
úlceras. As vestimentas inadequadas, as roupas de cama enrugadas ou o atrito dos
calçados contra a pele podem contribuir para a lesão cutânea. A exposição
prolongada à umidade (frequentemente transpiração, urina ou fezes) pode lesar a
superfície cutânea e possibilitar a formação de úlceras de decúbito (BERKOW;
FLETCHER, 2009).
28
A úlcera por pressão ocorre quando a pressão intersticial excede a pressão
intracapilar, originando uma deficiência de perfusão capilar, o que impede o
transporte de nutrientes ao tecido. Esta situação é mais comum em áreas de
proeminências ósseas, onde o osso e a superfície de contato onde o paciente se
apoia (cama ou cadeira) exercem uma pressão sobre a pele e partes moles sobre o
osso maior do que a pressão capilar. Quando esta isquemia tecidual gerada pela
pressão é mantida por um tempo maior do que o necessário à recuperação do tecido
frente à isquemia, ocorre a liberação de fatores inflamatórios. Os fatores
inflamatórios alteram a permeabilidade vascular, gerando edema e piorando a
isquemia, caso a pressão intersticial permaneça aumentada. A isquemia no nível
celular leva à morte celular, gerando a liberação de mais fatores inflamatórios e
fatores de necrose tecidual. Com a manutenção deste estado inflamatório, ocorre
desequilíbrio na quantidade de metaloproteases e inibidores de metaloproteases,
com diminuição destas últimas, o que leva a redução das proteínas necessárias à
proteção de tecidos lesados. Desta forma, o ciclo de destruição tecidual se
intensifica, e a pressão mantida torna a lesão progressivamente maior e mais
intensa (CANNON; CANNON, 2004).
Outros fatores como infecção local e edema pioram a capacidade de defesa
tecidual, por alteração da função imunológica local. Umidade local, presença de
fissuras na pele e contato com urina ou fezes também participam deste mecanismo
de lesão tecidual por alterarem a barreira de proteção cutânea e permitirem a
contaminação local por microrganismos (BAUER; PHILLIPS, 2008).
A pressão excessiva aplicada sobre a proeminência óssea é exercida sobre
todos os tecidos abaixo deste osso. Portanto, a pele, tecido celular subcutâneo,
fáscia e músculo são afetados concomitantemente. Porém, a resistência dos
diferentes tecidos à isquemia não é igual entre eles. O músculo, por exemplo, tem
uma resistência menor à isquemia, enquanto a pele tolera períodos maiores de
isquemia. Além disso, a distribuição da pressão elevada sobre os tecidos segue uma
forma cônica, com a base maior na profundidade, e menor na superfície. Devido a
estas duas características locais, a lesão tecidual tem o aspecto de um “iceberg”,
com a área acometida de pele em geral menor do que a área muscular lesionada
(BAUER; PHILLIPS, 2008).
Dois outros fatores podem contribuir para a formação da ulcera por pressão, e
para a progressão da lesão. Um dos fatores é à força de cisalhamento, que é a
29
tração exercida sobre a pele, fazendo-a deslizar sobre o plano muscular, o que
ocasiona a oclusão ou mesmo rompimento dos capilares responsáveis pela perfusão
da pele neste local. A consequência desta separação capilar é a isquemia local,
morte celular por isquemia, e todos os fenômenos decorrentes da falta de nutrição
tecidual. O outro fator é a fricção, que é a lesão causada pelo atrito entre duas
superfícies (a pele e a superfície de apoio), levando à formação de ferida por lesão
direta da pele (MUSTOE; O´SHAUGHNESSY; KLOETERS, 2006).
A Figura 2 ilustra os locais comuns de úlceras de pressão:
Figura 2: Locais comuns das úlceras de pressão.
Fonte: Berkow e Fletcher (2009)
2.6. Processo de cicatrização.
O reparo de feridas, uma solução de continuidade dos tecidos, decorrente da lesão
por agentes mecânicos, térmicos, químicos e bacterianos, é o esforço dos tecidos
para restaurar a função e estruturas normais, assim o processo cicatricial é uma
reposição do tecido normal, por tecido conjuntivo fibroso até a completa restauração
do local lesado.
30
Meireles (2007), diz que cicatrização em tese: “Consiste em uma complexa
seqüência de eventos coordenados e desencadeados pelo organismo, que
objetivam reconstituir estrutural e funcionalmente o tecido comprometido em sua
plenitude”.
Compreender o processo cicatricial é de grande importância para a avaliação
evolutiva da ferida, porque os produtos para o tratamento de uma ferida podem
variar de acordo com a fase do processo cicatricial. A lesão tissular estimula
imediatamente uma série de processos metabólicos, visando o restabelecimento dos
tecidos lesados. Quando não há perda de tecido ou se esta não foi significativa, há
possibilidade de se aproximar as bordas da ferida e o processo de reparação
tecidual necessária será mínimo (COSTA, 2005). Entretanto, se a área de lesão ou a
perda tecidual for extensa, as diversas fases do processo cicatricial serão
visivelmente afetadas e o processo será retardado pela presença de fatores
adversos, como por exemplo, a presença de microrganismos. Segundo Geovanine
(2007) a cicatrização envolve processos catabólitos de degradação, limpeza e
digestão enzimática e processos anabólicos de proliferação e reparação. As
respostas metabólicas do organismo compreendem fatores celulares e bioquímicos
do tecido agredido. A evolução da cicatrização está correlacionada com inúmeros
fatores locais e sistêmicos que podem interferir na evolução fisiológica da
cicatrização.
2.7. Fases da cicatrização
Pires e Starling (2006) descrevem as seguintes etapas de reparação de úlceras:
• Fase inflamatória: se origina após o trauma e o aparecimento da lesão, e a
partir daí acontece a diminuição do calibre dos vasos sanguíneos local,
transitoriamente, que é logo substituída por vasodilatação. Acontece o aumento
da permeabilidade capilar e consequentemente extravasamento de plasma
próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicial que promove esta
vasodilatação e o aumento da permeabilidade, tendo efeito curto (30 min.). Ela é
liberada de várias células presentes no local: mastócitos, granulócitos e
plaquetas. Inicialmente, predominam os granulócitos, que após algumas horas
são substituídos por linfócitos e monócitos. Os monócitos, ao lisarem tecidos
lesados, originam macrófagos, que por sua vez fagocitam detritos e destroem
31
bactérias. Os linfócitos agranulocitos, em especial os monócitos e os macrófagos,
representam papel importante na síntese do colágeno; na ausência desses dois
tipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da
ferida.
• Fase de epitelização: começa horas após o traumatismo. Enquanto na
profundidade da lesão ocorre a fase inflamatória, nas bordas da ferida suturada
surgem células epiteliais novas que para lá migram. Desta forma, após 24 e até
48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células epiteliais. E com
essas células migratórias novas na ferida, após alguns dias, as células da
superfície se queratinizam. O fator de crescimento da epiderme é importante
nesta fase.
• Fase celular: em resposta à lesão, fibroblastos, células com formato de agulha
e núcleo ovalados, derivados de células mesenquimais locais, residentes nos
tecidos contíguos, multiplicam-se por três dias e no quarto dia migram para o local
do ferimento. A partir de dez dias da lesão os fibroblastos transformam-se as
células predominantes no local. Os fibroblastos têm 4 diferentes ações no interior
de uma ferida: primeiramente, multiplicando; após essa proliferação eles migramse, e em seguida secretando o colágeno, tecido matricial da cicatriz e por último,
formam feixes espessos de actina como miofibroblastos. A matriz que se forma
inicialmente no interior de uma ferida tem como componentes a fibrina
(fibronectina) e o glicosaminoglicano ácido hialurônico. A fase celular da
cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vai
diminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste
período, a rede de neovascularização já se definiu por completo.
• Fase de fibroplastia: É a fase caracterizada pela presença do elemento
colágeno, proteína insolúvel existente em todos os animais vertebrados. O
colágeno é secretado pelos fibroblastos numa configuração do tipo “hélice tripla”.
Mais da metade da molécula e composta por apenas três aminoácidos: glicina,
prolina, e hidroxiprolina. Para a síntese das cadeias de colágeno é necessária a
hidroxilação da prolina e da lisina. Esta hidroxilação, que ocorre no nível dos
ribossomos, requer enzimas específicas, as quais necessitam de vários cofatores, tais como oxigênio, ascorbato, ferro e alfacetoglutarato. Deste modo, é
fácil entender por que uma deficiência de vitamina C ou a baixa concentração de
32
oxigênio sérico pode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das
moléculas de colágeno.
Pires e Starling (2006) relatam que as primeiras fibras de colágeno surgem na
profundidade da ferida, cerca de cinco dias após o traumatismo. A fase de
fibroplastia não tem um final definido, sua periodicidade oscila de acordo com a
localidade da lesão, sua profundidade, o tipo de tecido lesado e se existem ou não
as deficiências já descritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico, etc.).
Estes autores ainda destacam que a cicatriz continua remodelando-se com o
passar do tempo, ocorrendo alterações progressivas em seu volume e forma.
2.8. Tipos de cicatrização
Pires e Starling (2006) descrevem os seguintes tipos de cicatrização:
• Cicatrização por primeira intenção: ocorre quando as bordas de uma ferida são
aproximadas, o método mais comum é a sutura. A contração nestes casos é
mínima, e a epitelização começa a ocorrer dentro de 24 h, sendo a ferida fechada
contra contaminação bacteriana externa.
• Fechamento primário retardado: na
presença de lesão intensamente
contaminada, o seu fechamento deve ser protelado, até que verifiquem as
respostas imunológicas e inflamatórias do paciente. Utilizam-se antibióticos e
curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observar que não se apresenta
contaminação no ferimento, este poderá ser fechado. Um exemplo de fechamento
primário retardado seria a utilização deste procedimento após remoção de um
apêndice supurado, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é
utilizado. Procede- se a sutura desses planos quando se constata em torno de
três dias, a inexistência de infecção de pele ou de tecido subcutâneo.
• Fechamento por segunda intenção: cicatrização por meio de processos
biológicos naturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas
em que há perda de substância tecidual. Neste tipo de ferida, a contração é um
fenômeno que ocorre mais intensamente.
33
2.9. Tratamentos convencionais de úlceras
O tratamento de úlceras cutâneas ou mucosas externas deve ser orientado por
profissional habilitado para tanto e direcionado pelo tipo de úlcera e por
características físicas da mesma, bem como por detalhes específicos de cada
indivíduo acometido pelas mesmas. Atualmente, a medicina conta com inúmeros
tratamentos possíveis para diversos tipos de feridas em suas mais diversas
evoluções possíveis. Dentre eles, podem-se citar:
•
Curativos simples: empregáveis na maioria das feridas têm seu efeito prático
baseado na própria capacidade regenerativa do corpo humano (ou seja, a
cicatrização espontânea) e sua eficácia aumentada por conceitos introduzidos por
estudos médicos e biológicos (como a higiene local, que aumenta a chance de
não contaminação com subsequente evolução desfavorável;
•
Curativos especiais: diversos grupos de substâncias e aparatos são
empregáveis no tratamento de diversos tipos diferentes de feridas. Em geral, para
feridas
complexas
especialmente
enfermeiros
ou
de
desenhadas
especializados
difícil cicatrização,
por
profissionais
em estomatologia
modalidades de
cuidados
especializados
(médicos,
e feridas) tendem
a
ser
empregadas com grande índice de sucesso no tratamento de tais feridas;
•
Medicações específicas. Antibióticos / supressores de adesão bacteriana
(O´MEARA et al., 2000).
2.10. Ozônio
Christian Friedrich Schonbien descobriu em 1840 uma variante mais ativa que o
oxigênio: o ozônio (VERANES et al., 1998; VERANES et al., 1999).
Nogales, Ferrari e Kantovouich (2008), destacam que o ozônio como um
componente químico formado por três átomos de oxigênio, organizados numa forma
mais energética que a molécula de oxigênio. Devido a sua capacidade de filtrar os
raios ultravioletas, ele é um dos gases mais importante na estratosfera.
Sua molécula é a terceira oxidante mais potente, após o fluoreto e persulfato.
Tem maior poder oxidante em relação ao oxigênio, ação seletiva sobre os
34
componentes orgânicos, é muito mais instável, é 1,6 mais denso e dez vezes mais
solúvel em água (BOCCI, 2004).
O primeiro gerador de ozônio foi desenvolvido por Werner Von Siemens, na
Alemanha por volta de 1854, e o primeiro relato do seu uso terapêutico foi feito por
C. Lender em 1870 com o proposito de purificar o sangue. Atualmente há vários
tipos de geradores de ozônio com o proposito de aplicações clinicas (GROOTVELD
et al., 2004).
Desde a primeira guerra mundial os efeitos do uso de agentes oxidativos, como
o ozônio é estudado para o tratamento de feridas infectadas, devido a sua ação
antimicrobiana, capacidade de reparação tecidual e resposta imunológica (BOCCI,
2006; RE et al., 2008).
Os efeitos tóxicos da ozonioterapia estão frequentemente associados com a via
de aplicação, volume, concentração, velocidade de administração e materiais
utilizados de forma inadequados. Desta forma esta terapia só deve ser realizada por
pessoas preparadas, para que um erro não coloque em risco a vida de pacientes e o
futuro da ozonioterapia (BOCCI, 2005). A utilização do ozônio possui algumas
contraindicações: Gestação, principalmente nas fases iniciais, para evitar o risco de
mutações;
em
casos
de
hipotireoidismo,
trombocitopenia
ou
instabilidade
cardiovascular; pacientes em tratamento com inibidores de acetilcolina.
Segundo Bocci (2004) o ozônio é um gás que traz controvérsias porque ao
mesmo tempo em que apresenta grande possibilidade de utilização terapêutica, é
um gás altamente toxico por via respiratória, embora seja útil na estratosfera para
absorção da radiação de raios ultravioletas B e C. Assim é proibida a utilização do
ozônio por via inalatória devido seus efeitos tóxicos na traqueia e brônquios; a
aplicação direta do ozônio por via endovenosa e intra-arterial também está proibida
desde 1984 pela utilização inadequada desta, pois quando grandes volumes são
administrados em um pequeno intervalo de tempo provocam êmbolos de oxigênio
que podem levar a morte (BOCCI, 2005).
De acordo com Bocci (2006) e Re et al. (2008) por muito tempo a ozonioterapia
foi utilizada de forma empírica por profissionais não adequadamente qualificados,
criando um ceticismo com relação aos seus efeitos. Tais fatos junto da falta de
precisão dos geradores de ozônio, a dificuldade de se estabelecer dose terapêutica
adequada, o charlatanismo das empresas, a falta de interesse das autoridades
governamentais para regulamentar seu uso, o pouco suporte financeiro para
35
pesquisas cientificas, a inexistência de veemência por parte da indústria
farmacêutica por não ser produto patenteável, a escassez de pesquisas controladas
que estabelece sua real eficiência clinica e sua toxidade, ao lado da existência
clinica e sua toxidade, ao lado da existência de trabalhos com metodologias
inadequadas, tem mantido a ozonioterapia questionável na medicina e tem impedido
sua maior utilização.
O contato da molécula de ozônio com fluidos orgânicos acarreta a formação de
moléculas
reativas
de
oxigênio,
que
influenciam eventos bioquímicos
do
metabolismo celular, o que pode segundo alguns autores proporcionar benefícios a
reparação tecidual (CARDOSO et al., 2000; RE et al., 2008).
A atividade do oxigênio na reparação tecidual não se restringe ao componente
antimicrobiano, mas também atua nos processos de oxido-redução que modulam a
reparação tecidual (BOCCI, 2006).
Inúmeros estudos tem investigado a ação do ozônio para tentar elucidar os
efeitos tóxicos decorrentes da sua exposição e para estabelecer a dose terapêutica
correta (BOCCI, 2006; CARDOSO et al., 2000; VALACCHI et al., 2004; VALLACHI,
FORTINO, BOCCI, 2005).
Segundo Re et al. (2008), atualmente a literatura sobre o tema vem sendo
ampliada, ainda com incertezas sobre seu potencial toxico e sua eficiência clinica.
Al-Dalain (2001) relata que o ozônio vem sendo utilizado como agente terapêutico
pela observação clinica dos seus efeitos benéficos, sendo que seus mecanismos
bioquímicos e farmacológicos precisam ser melhores elucidados, necessitando de
mais pesquisas cientificas.
A ozônioterapia tem sido relacionada com excelentes resultados curativos, fácil
aplicação, menores custos e ausência de efeitos adversos ou intolerância. A
literatura mostra que não há contraindicações na aplicação do ozônio, que pode ser
tópico, sistêmico ou de administração local.
2.11. Óleo de coco
Na extração do óleo do coco utiliza-se inicialmente a prensagem para reduzir o teor
de óleo na torta a até, cerca de 10% a 15%, nas prensas mais modernas. O restante
é extraído por solvente (TANDY, 1991). Na extração por solvente, os equipamentos
36
mais modernos chegam a extrair até 98% do óleo, deixando um teor de óleo residual
inferior a 1% no farelo e pode, em alguns casos, chegar a 0,5%.
O endocarpo, que representa 60% do coco, é matéria-prima para a fabricação
de isolantes e para a produção de álcool metílico, ácido acético, alcatrão e carvão.
As amêndoas encontram-se inseridas no interior do endocarpo e constituem
aproximadamente 6% do coco. Mais de 60% da amêndoa é óleo e o restante é a
torta, que é usada para ração animal e adubo. O óleo de coco é rico em ácido
láurico, com concentração acima de 40% (PINHEIRO; FRAZÃO, 1995).
As gorduras láuricas, caso do óleo de coco, são muito importantes na indústria.
São resistentes à oxidação não enzimática e ao contrário de outras gorduras
saturadas, elas têm temperatura de fusão baixa e bem definida (ROBINSON, 1991).
A composição em ácidos graxos confirma o alto teor de ácido láurico (acima
dos 44%) nas amostras de óleo de coco. Os valores dos índices de acidez, de
peróxido e a densidade relativa se enquadraram dentro dos recomendados pelos
órgãos regulamentadores de Identidade e qualidade de óleos e gorduras
(MACHADO; CHAVES; ANTONIASSI, 2006).
As principais fontes de gorduras láuricas no mundo são os óleos de coco e
palmiste (coquinho do dendê ou palma). Os principais produtores são as Filipinas e a
Malásia (HAUMANN, 1992). No Brasil as principais fontes de gorduras láuricas são
os óleos de coco, de palmiste e de babaçu. O perfil de ácidos graxos do óleo de
coco tem sido avaliado por alguns pesquisadores (BEZERRA, 1999), demonstrando
o alto teor de ácido laurico.
O ácido láurico é um ácido saturado de cadeia média presente no óleo de coco
em torno de 44 a 52% de sua composição sendo seu principal componente. É
importante salientar que o óleo de coco é denominado como extra-virgem, pelo fato,
de possuir um índice de acidez inferior a 0,5%. Além disso, o teor de gordura
saturada do óleo de coco é semelhante ao do leite humano, o que significa que ele é
de fácil digestão, gerando energia rapidamente e efeito benéfico sobre o sistema
imunológico (BONTEMPO, 2008).
O espectro antimicrobiano de monolauril é amplo, incluindo diferentes as
espécies microbianas como Bacillus areus (ABABOUCH; BOUQARTACHA; BUSTA,
1994), Pseudomonas sp. (BAUTISTA et al., 1993), e ainda Aspergillus sp.
(MANSOUR; YOUSEF; KIM, 1996), Penicillium sp. (MANSOUR; YOUSEF; KIM,
37
1996; PLOCKOVÁ; ŘIHÁKOVÁ; FILIP, 1999), Cladosporium sp., Fusarium sp.,
Alternaria sp. (PLOCKOVÁ; ŘIHÁKOVÁ; FILIP, 1999).
Francis (2005) descreve que o óleo de coco tem efeitos anti-inflamatórios, com
efeitos benéficos para os pacientes com doenças inflamatórias intestinais, como a
doença de Crohn. O óleo de coco parece ter um efeito direto na supressão da
inflamação e reparação de tecidos, e podem também contribuir através da inibição
de microrganismos intestinais nocivos que causam inflamação crônica. Destaca
ainda que o óleo de coco tem efeito benéfico para a pele, pois rejuvenesce a pele e
retarda o envelhecimento da mesma. Usado como loção, protege contra os danos do
sol e fortalece os tecidos subjacentes, alem de hidratar, colaborar na cicatrização de
úlceras e lesões.
O óleo de coco: não necessita de refrigeração, e é estável à temperatura
ambiente por um periodo de um a cinco anos; aumenta a função pulmonar através
do aumento da fluidez da superfície das células; regula o açúcar no sangue e evita a
hipoglicemia, proporcionando um fornecimento de combustível não é afetado por
insulina; Aumenta a energia em fadiga crônica e suprime herpes e vírus Epstein
Barr, que não oxidam facilmente, protegendo o corpo contra a peroxidação lipídica.
2.12. Óleo ozonizado
O ozônio pode ser administrado por via endovenosa, oral, uretral, intra arterial,
intramuscular, subcutânea, insuflação retal e vaginal, auto-hemoterapia menor, auto
hemoterapia maior, intra articular, intra peritoneal, intra pleural, intra discal, intra
foraminal no caso dos dentistas, intra lesional quando houver uma fistula ou
abcesso, insuflação em bags, intramamária A aplicação tópica pode ser feita através
da utilização de água, óleo e cremes ozonizados. Possui baixo custo, elevada
eficácia no combate de vírus e bactérias, não possui contraindicação além do tempo
de cicatrização ser inferior quando comparado aos tratamentos convencionais. A
aplicação do ozônio tópico desempenha ação antisséptica e estimulante da
cicatrização já que promove a proliferação e remodelação de células teciduais
(BOCCI, 2005).
O óleo ozonizado também pode ser administrado em cápsulas por via oral,
supositórios, colírios, aplicados diretamente no reto e vagina (BOCCI, 2005).
38
O ozônio quando misturado com óleo (LOPEZ, 2003) exerce vantagens, uma
vez que o veículo se mantém em contato com as superfícies por mais tempo,
exercendo suas funções por um período superior. Enquanto a meia vida do ozônio
sob a forma gasosa é efêmera, sob a forma de óleo o mesmo permite estocagem
por vários meses, dispensando com isto a necessidade de gerador (BOCCI, 2005).
Estas vantagens oferecidas fazem com que haja diminuição dos custos, servindo
como estratégia interessante do ponto de vista biológico e econômico.
O ozônio misturado com óleos por meio de descargas elétricas; como por
exemplo, os de coco, são ricos em ácidos insaturados; que quando ozonizados
formam ozonídeos, de sua hidrólise podem ser gerados aldeidos, cetonas e
peróxidos de hidrogênio, responsáveis pelo desencadeamento das reações
bioquimicas. Esses compostos (aldeídos, cetonas e peróxido de hidrogênio) do óleo
ozonizado possuem várias funções no organismo, como: estimulação dos sistemas
enzimáticos de óxido de redução influência sobre o transporte de oxigênio aos
tecidos e sobre cadeia respiratória das mitocôndrias, ação antimicrobiana, efeito
sinérgico de estimulação da capacidade fagocitária que possuem ação germicida.
Assim o óleo ozonizado contribui de forma benéfica na reparação tecidual de úlceras
e feridas.
2.13. Microbiota normal humana
A expressão microbiota normal refere-se a população de micro-organismos que
habita a pele e as mucosas dos indivíduos normais e sadios. Pesquisas têm
mostrado que microbiota normal, fornece a primeira linha de defesa contra
patógenos microbianos, auxilio na digestão, desempenha um papel na degradação
das toxinas e contribui para a maturação do sistema imunológico. Mudanças na
microbiota normal ou na estimulação da inflamação por esses comensais podem
causar doenças (BROOKS; CARROLL; BUTEL, 2012).
Em uma ampla tentativa de compreender o papel exercido pelos ecossistemas
microbianos residentes na saúde humana e na doença em 2007, o National Institute
of Health (NIH) lançou o Projeto Microbiano Humano. Um dos aspectos deste projeto
diz respeito ao envolvimento simultâneo de diversos grupos de pesquisa fazendo a
vigilância das comunidades microbianas da pele humana e em áreas das
membranas mucosas (MANDELL, 2010).
39
Existem incontáveis micro-organismos no ambiente, contudo nosso contato
mais íntimo é com o grande número desses agentes que vivem dentro e sobre os
nossos corpos. Quando ocorre um desequilíbrio na microbiota residente, os
micróbios transitórios podem, então, reproduzir-se e causar doenças (CHAN;
KRIEG; PELCZAR, 1996).
Granato (2007) destaca que a pele e as membranas mucosas são colonizadas
por uma variedade de micro-organismos que podem ser classificados em dois
grupos: (1) microbiota residente, que consiste em tipos relativamente fixos de microorganismos encontrados com regularidade em determinadas áreas e em certa idade
e que quando perturbadas, recompõe-se prontamente; e (2) microbiota transitória
que consiste em micro-organismos não patogênicos, os quais permanecem na pele
ou mucosa por horas, dias ou semanas, vindo do meio ambiente, não causando
doença e nem se estabelecendo permanentemente na superfície. Ainda destaca que
em geral os membros da microbiota transitória são de pouca importância, enquanto
a microbiota residente normal permanece intacta, porém, se a microbiota residente
for perturbada, os micro-organismos transitórios poderão colonizar e proliferar-se
ocasionando doenças.
Os principais micro-organismos encontrados na pele, de acordo com Granato
(2007) são: Staphylococcus epidermides, Staphylococcus aureus (em pequeno
número),
espécies
de
Micrococcus,
Streptococcus
mites,
espécies
de:
Corynebacterium, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Acinelobacter; Candida
(em pequena quantidade) e Pseudomonas aeruginosa (em pequena quantidade).
Brooks, Carroll, Butel (2012) descrevem que os micro-organismos presentes
nas superfícies corporais geralmente são comensais. Seu crescimento depende de
fatores fisiológicos como: temperatura, umidade, presença de certos nutrientes e
substancias inibitórias. Sua presença não é essencial para a vida, visto que podem
ser criados animais germ-free (livres de germes) na ausência completa da microbiota
normal. Nas mucosas e pele, a microbiota residente pode impedir a colonização por
patógenos e o possível desenvolvimento de doença por “interferência bacteriana”. A
supressão da microbiota normal cria um local parcialmente vazio que tende a ser
preenchido por micro-organismos provenientes do ambiente ou de outras partes do
corpo; comportando-se como oportunistas, podendo tornar-se patógenos, como por
exemplo, a Candida albicans.
40
Por outro lado, Brooks, Carroll, Butel (2012) destacam que os próprios
membros
da
microbiota
normal
podem
provocar
doenças
em
algumas
circunstancias, como: os micro-organismos estão adaptados ao modo de vida não
invasivo definido pelas limitações do meio ambiente. Se forem removidas as forças
das restrições desse ambiente e introduzidos na corrente sanguínea ou em tecidos,
poderão tornar-se patogênicos. O principal aspecto é que as bactérias da microbiota
residente normal são inócuas, podendo ser benéficas em sua localidade normal no
hospedeiro e na ausência de anormalidades, portanto, poderão provocar doenças se
forem introduzidas em grande número em locais estranhos na presença de fatores
predisponentes.
2.14. Microbiota normal da pele
Devido sua constante exposição e contato com o meio ambiente, Brooks, Carroll,
Butel (2012) relatam que a pele é propensa a abrigar micro-organismos transitórios.
Porem existe uma microbiota residente constante e bem definida, modificada em
diferentes áreas anatômicas por secreções, uso habitual de roupas ou proximidade
de membranas mucosas. Os micro-organismos residentes encontrados na pele são
os bacilos difteróides aeróbicos e anaeróbicos; estafilococos aeróbicos e
anaeróbicos não hemolíticos; bacilos Gram-positivos aeróbicos e formadores de
esporos, onipresentes no ar, na água e no solo; estreptococos; e bacilos Gramnegativos coliformes e Acinetobacter. Com freqüência, verifica-se presença de
fungos e leveduras nas dobras cutâneas; ocorrem micobactérias não patogênicas
álcool-ácido resistentes em áreas ricas em secreções sebáceas. Entre os fatores
que podem ser importantes na eliminação de micro-organismos não residentes da
pele, destacam-se pH baixo, ácidos graxos nas secreções sebáceas e presença de
lisozima. Nem a sudorese, lavagem e banhos são capazes de eliminar ou modificar
significativamente a microbiota residente normal.
O número de micro-organismos superficiais pode ser diminuído por escovação
vigorosa diária com sabão que contenha hexaclorofeno ou outros desinfetantes,
portanto a flora recupera-se rapidamente a partir das glândulas sebáceas e
sudoríparas mesmo quando o contato com outras áreas da pele ou com o meio
ambiente é totalmente evitado (BROOKS; CARROLL; BUTEL, 2012).
41
Com frequência, bactérias anaeróbicas unem-se para causar infecções
sinérgicas (gangrena, necrose, celulite) na pele e nos tecidos moles. As bactérias
frequentemente fazem parte da microbiota normal. Em geral, é difícil apontar um
micro-organismo especifico como responsável pela lesão progressiva, visto que em
geral esses processos são gerados por interações microbianas (BROOKS;
CARROLL; BUTEL, 2012).
Exemplos de micro-organismos da microbiota normal humana em pele, olhos e
cavidade oral: Staphylococcus, Micrococcus, Propionibacterium, Corynebacterium,
Streptococcus, Malassezia, Pityrosporum, entre outros (LEVY, 2004).
2.15. Escherichia coli
A Escherichia coli é uma bactéria bacilar Gram-negativa, que, juntamente com o
Staphylococcus aureus é a mais comum e uma das mais antigas bactérias
simbiontes do homem. O seu descobridor foi o alemão-austríaco Theodor Escherich,
em 1885 (MURRAY, 2004).
A E. coli assume a forma de um bacilo e pertence à família das
Enterobacteriaceae. São aeróbias e anaeróbias facultativas. O seu habitat natural é
o lúmen intestinal dos seres humanos e de outros animais de sangue quente. Possui
múltiplos flagelos dispostos em volta da célula. É um dos poucos seres vivos
capazes de produzir todos os seus componentes celulares, a partir de compostos
básicos e fontes de energia suficientes. É lactase positiva, uma enzima fermentadora
de açúcares que é grandemente responsável pela flatulência de cada pessoa,
especialmente após o consumo de leite e seus derivados. Possuem fímbrias ou
adesinas que permitem a sua fixação, impedindo o arrastamento pela urina ou
diarreia. Muitas produzem exotoxinas. São susceptíveis aos ambientes secos, aos
quais não resistem. Possuem lipopolissacarídeo (LPS), como todas as bactérias
Gram-negativas. Esta molécula externa ativa o sistema imunitário de forma
desproporcionada e a vasodilatação excessiva provocada pelas citocinas produzidas
podem levar ao choque séptico e morte em casos de septicemia (MURRAY, 2004).
Cepas de E.coli que existem normalmente nos intestinos de um determinado
indivíduo são bem conhecidas e controladas pelo sistema imunitário, e raramente
causa problemas exceto quando há debilidade do indivíduo. A maioria das doenças
42
é devido a E.coli vindas de indivíduos diferentes, e portanto, de cepas diferentes,
não reconhecida pelos linfócitos.
A E.coli foi e ainda é muito estudada enquanto modelo geral para os
mecanismos biológicos das bactérias, na disciplina de biologia molecular, tendo
também um papel muito importante em bioengenharia e microbiologia industrial. É
usada pela engenharia genética para produzir proteínas recombinantes. Em 1977 foi
usada pela primeira vez para produzir insulina "humana" em laboratório.
2.16. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria gram-negativa, aeróbia, baciliforme. Seu
ambiente de origem é o solo, mas sendo capaz de viver mesmo em ambientes
hostis, sua ocorrência é comum em outros ambientes. É um patogênico oportunista,
ou seja, que raramente causa doenças em um sistema imunológico saudável, mas
explora eventuais fraquezas do organismo para estabelecer um quadro de infecção.
Essa característica, associada à sua resistência natural a um grande número
de antibióticos e antisépticos a torna uma importante causa de infecções
hospitalares. Patogênico de indivíduos com sistema imunológico comprometido, a P.
aeruginosa normalmente infecta o aparelho respiratório, aparelho urinário,
queimaduras,
e
também
causa
outras
infecções
sanguíneas.
Em
raras
circunstâncias pode causar pneumonia por contágio entre humanos. Se a infecção
ocorrer em áreas vitais ela pode ser fatal (FINE; SMITH; CARSON, 1996).
A piocianina é um dos fatores de virulência da bactéria, conhecidos, em teste
de laboratório, por causar morte em Caenorhabditis elegans por estresse oxidativo.
No entanto, pesquisas indicam que o ácido salicílico pode inibir a produção de
piocianina (PRITHIVIRAJ et al., 2005). Outro fator de virulência é Exotoxina A, que
inibe a capacidade da células eucariotas sintetizarem proteínas, o que causa
necrose. Em indivíduos com sistema imunológico saudável a liberação do conteúdo
celular resulta em uma resposta imunológica. Poucos antibióticos atuais são eficazes
no tratamento da P. aeruginosa, mas ainda assim são eficazes apenas contra
algumas variantes da bactéria.
43
2.17. Staphylococcus aureus
O Staphylococcus aureus, também conhecido como estafilococo-dourado, é uma
espécie de coagulase-positivos. Juntamente com a Escherichia coli, é uma das mais
antigas bactérias simbiontes do homem. Porém, em grandes quantidades, pode ser
virulenta, devido à presença de toxinas. Têm forma esférica, cocos com cerca de
1µm de diâmetro, e formam grupos com aspecto de cachos de uvas com cor
amarelada, devido à produção de carotenoides, sendo daí o nome de "estafilococo
dourado". Cresce bem em ambientes salinos. Cerca de 15% dos indivíduos são
portadores de S.aureus, na pele ou nasofaringe. A infecção é frequentemente
causada por pequenos cortes na pele.
2.18. Salmonela sp
A Salmonella é um gênero de bactérias, pertencente à família Enterobacteriaceae,
sendo conhecida há mais de um século. Tem, em seu nome, uma referência ao
cientista estadunidense chamado Daniel Elmer Salmon, que associou a doença à
bactéria pela primeira vez.
São bactérias Gram-negativas, em forma de bacilo, na sua maioria móvel (com
flagelos peritríquios), não esporulada, não capsulada, sendo que a maioria não
fermenta a lactose. As salmonelas são um gênero extremamente heterogêneo,
composto por três espécies, Salmonella subterranea, Salmonella bongori e
Salmonella enterica, esta última possuindo quase 2000 sorotipos. A classificação em
serogrupos depende do antígeno O, enquanto que a classificação em sorotipos
depende do antígeno H (ALMEIDA; MASSIS; FERREIRA, 2002).
Dentre as de maior importância para a saúde humana, destacam-se a
Salmonella typhi (Salmonella enterica enterica sorovar Typhi), que causa infecções
sistêmicas e febre tifóide – doença endêmica em muitos países em desenvolvimento
– e a Salmonella Typhimurium (Salmonella enterica enterica sorovar Typhimurium),
um dos agentes causadores das gastroenterites (ALMEIDA; MASSIS; FERREIRA,
2002).
44
2.19. Proteus mirabilis
O Proteus é um gênero de bactérias gram-negativas da família Enterobacteriaceae.
Produtor de urease, cliva a ureia em dióxido de carbono (CO2) e amônia
aumentando o pH facilitando a formação de cálculos renais. O aumento da
alcalinidade da urina é tóxico para o epitélio urinário. Acomete pacientes
cateterizados, pós-cirúrgicos. P. mirabllis e P. vulgaris estão associados ao diabetes
e anomalias do trato urinário (GUENTZEL, 1996).
2.20. Candida albicans
Brynes (2000) descreve que a Candida albicans e a Candida tropical, são os nomes
que recebem as leveduras comuns que as vezes se encontram no intestino e em
certas membranas mucosas, por exemplo na garganta.
A patogenicidade da Candida albicans não pode ser atribuída a apenas um
fator isolado; é da produção concomitante dos diversos fatores que este organismo
se transforma numa célula adaptada à invasão dos tecidos de um hospedeiro imuno
deprimido. Como forma de resistência, tem capacidade de se multiplicar
unicelularmente por gemulação. Na presença de compostos que induzem à sua
patogenicidade, soro de mamíferos, a Candida albicans expressa os seus fatores de
virulência, tal como a formação de hifas; estas capacitam a célula para exercer força
mecânica, ajudando na sua penetração nas superfícies epiteliais, e uma vez na
corrente sanguínea tem uma ação danosa sobre o endotélio, o que permite que a
Candida albicans invada os tecidos profundos do organismo (KUNAMOTO, 2002).
As leveduras do gênero Candida são consideradas micro-organismos
oportunistas
presentes
na
microbiota
normal
da
cavidade
bucal,
tratos
gastrointestinal e urogenitais de seres humanos. Entretanto quando ocorre ruptura
do equilíbrio biológico, geralmente resultante de fatores predisponentes patológicos, fisiológicos, imunológicos e mecânicos - há um aumento na
multiplicação e invasão destes micro-organismos nos tecidos, ocasionando
infecções denominadas candidíases (MATOS et al., 2009; SUZUKI, 2009).
Candida albicans é a mais patogênica dentre as leveduras e frequentemente
está associada às formas clínicas de candidíase oral: pseudomembranosa,
hiperplásica crônica, eritematosa e queilite angular (LUIZ et al., 2008). Esta levedura
45
é dimórfica e pode se apresentar sob a forma leveduriforme de blastósporo
(comensal) ou sob a forma micelial de hifa ou pseudo-hifa (patogênica) (DINIZ et al.,
2010).
Além de características inerentes ao paciente, fatores de virulência desta
levedura têm um papel essencial na gênese do processo infeccioso. Aderência,
formação de biofilme, dimorfismo (formação de micélio), variabilidade fenotípica
(switching), produção de enzimas extracelulares e toxinas constituem os principais
fatores relacionados a esta levedura (RIBEIRO, 2008).
A espécie C. albicans é considerada atualmente o patógeno humano com
maior capacidade de crescer em biofilme. A capacidade de formar biofilmes permite
a persistência da levedura e facilita a colonização, invasão e disseminação da
infecção (ROY et al., 2006). Células em biofilme possuem fenótipo alterado e uma
resistência extraordinária a muitos antifúngicos, tornando sua erradicação um difícil
processo (NETT et al., 2007).
.
46
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Camilo Castelo Branco sob o número do comprovante 048906/2012 e numero de
CAAE: 09258412.5.0000.5494 (Anexo A). Todos os participantes foram esclarecidos
quanto aos objetivos e procedimentos executados no experimento através da leitura
de uma carta de informação ao sujeito da pesquisa (Apêndice A) e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B), autorizando o uso de seus
dados para essa pesquisa.
3.2. Tipo de pesquisa
Pesquisa cicatricial qualitativa e quantitativa, microbiológica qualitativa, experimental
e descritiva.
3.3. Local e período da pesquisa
A etapa clinica do presente estudo (seleção dos indivíduos, tratamento, coleta do
material, avaliação clinica e fotográfica) em 14 pacientes do município de Jales-SP e
em 2 pacientes do município de Aparecida D’oeste-SP, com autorização prévia das
Secretarias de Saúde dos municípios (Apêndice C) e termos de consentimento livre
e
esclarecido
dos
pacientes.
O
processamento
do
material
e
análises
microbiológicas foi realizado no Laboratório de Microbiologia da Universidade Camilo
Castelo Branco (UNICASTELO) – (Campus Fernandópolis, SP, Brasil).
Os sujeitos da pesquisa foram avaliados durante o mês de Janeiro de 2013.
3.4. População
3.4.1. Critério de inclusão
Indivíduos portadores de úlceras por pressão, de ambos os sexos, numa faixa etária
de 30 a 70 anos. Fazer uso tópico, com prescrição médica, de colagenase, visto que
47
esta é a opção inicial disponibilizada pelos municípios gratuitamente para realização
dos curativos das úlceras. Que estes indivíduos não tenham alergia aos
componentes utilizados (ozônio e o óleo de coco) e não sejam diabéticos.
3.4.2 Critério de exclusão
Clientes que não sejam portadores de úlceras por pressão, de ambos os sexos, fora
da faixa etária de 30 a 70 anos, pacientes com debilidades nutricionais, alterações
imunológicas, portadores ou em tratamento oncológico, e com diabetes. E caso
algum indivíduo tivesse desenvolvido alguma reação alérgica no uso do óleo de
coco ozonizado. E que não utilizam a colagenase como prescrição medica.
3.4.3 Coleta de dados
No decorrer desta pesquisa, foram respeitados os princípios Éticos de direitos dos
clientes, de acordo com a Lei 10.241.
A coleta de dados e realização dos curativos foi realizada no mês de Janeiro de
2013.
3.5. Método
3.5.1. Técnica de curativo
De acordo com Koch, Motta e Walter (2003), a técnica de curativo de feridas simples
e limpas deve:
1. Lavar as mãos para evitar infecção;
2. Explicar o procedimento ao paciente e familiar, para assegurar sua
tranquilidade e colaboração.
3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar;
4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar ;
5. Colocar o paciente em posição adequada
6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a
utilização de luvas.
7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato
48
8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze estéril umedecida
em soro fisiológico 0,9%, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora,
de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da
incisão.
9. Secar a incisão de cima para baixo.
10. Secar as laterais da incisão de cima para baixo
11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já
passou.
12. Retirar o excesso de medicação,
13. Lavar as mãos
14. Recolher o material
Ainda, de acordo com Koch, Motta e Walter (2003), a técnica de curativo de
feridas abertas ou infectadas, possui diferenças básicas que podem ser resumidas
como:
1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre
realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para
dentro.
2. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros,
colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%.
3. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo
paciente, deverão iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida
aberta não infectada, depois os de ferida infectada.
4. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.
Após a limpeza da ferida conforme descrito por Koch, Motta e Walter (2003),
era colocado gaze estéril umedecida com óleo de Coco ozonizado em uma
concentração de 65 mg/L, e ocluído com atadura estéril.
3.5.2. Técnica de ozonização do óleo de Coco.
Antes do processo de ozonização o óleo de coco foi submetido à estufa de modelo
Olidefcz da marca Linea a uma temperatura de 67°C por 20 min., para liquefação
total.
O óleo de Coco foi ozonizado por um aparelho de modelo Ozone & Life 1.5M
a 10ppm, por 10 horas.
49
Todo o procedimento de ozonização foi realizado em Laboratório seguindo as
normas internacionais de segurança (DECLARAÇÃO DE MADRI, 2010).
Foi utilizado um cilindro de oxigênio que foi regulado a uma vazão de 1/8 de
litro; conectado ao aparelho de modelo Ozone&Life, O&L 1.5M a 10ppm, (aparelho
com capacidade de ajuste de 0 a 65 mg/L de oxigênio) por 10 h.
O óleo foi depositado em uma proveta de 1000 mL onde foi mergulhado o
borbulhador ate o fundo para amenizar o tamanho das bolhas. O processo de
ozonização foi conduzido em uma capela de exaustão da marca Quimis modelo
216.11, visando minimizar os riscos de aspiração do gás ozônio.
Após ozonização o óleo foi avaliado quanto a sua esterilidade. Foram
retirados 0,1mL de óleo e inoculado em placas de Petri, contendo meio ágar
tritecaseina soja (Oxoid®), incubados a 37ºC por 24/48 h., quando foi verificada a
ausência de crescimento microbiano. Foi considerado estéril o óleo que não
apresentou nenhuma colônia.
O mesmo foi mantido sob-refrigeração (5-10ºC), controlado por um
termômetro tipo capela, a temperatura foi mensurada e registrada diariamente no
período matutino.
3.5.3. Técnica de análise das amostras
A prescrição médica dos medicamentos tópicos utilizados pelos indivíduos, não foi
suspensa, portanto foram classificados e separados os clientes que fazem uso do
mesmo medicamento tópico (colagenase), para não apresentar falsos resultados. A
amostragem de 16 pacientes foi dividida em dois grupos, o grupo A que foi o grupo
controle, que foi realizado o curativo somente conforme prescrição médica – grupo
controle (colagenase). E o grupo B, aquele que foi realizado o curativo conforme
prescrição médica (colagenase) e acrescentado o óleo de coco ozonizado – grupo
tratamento.
Foram realizadas avaliações das feridas, nos períodos determinados de 0, 7,
14 e 21 dias, quanto aos seguintes tópicos:
- Qualitativa microbiológica: foi coletada com um swab estéril uma amostra
para análise em laboratório para a classificação dos micro-organismos existente na
lesão;
-Qualitativa do aspecto geral visual da ulcera (Apêndice D);
50
-Quantitativa cicatricial: As feridas foram avaliadas através de fotografias
digitais padronizadas – 8X (câmera digital Sony) nos tempos 0, 7, 14 e 21 dias.
Posteriormente, através do software Image J®, foi quantificada a área total das
feridas pela delimitação de suas bordas e calculado o Índice de Cicatrização das
Úlceras [ICU = (Área inicial – Área final)/Área inicial], onde ICU = 1 refere-se à
reepitelização total; ICU = 0 sem sinais de reepitelização; ICU>0 significa redução da
área da ulcera e ICU<0 aumento da área da ferida.
3.5.4. Coleta de Amostra da Ulcera com Swab
Com um swab foram coletadas amostras das úlceras, pressionado em 1cm da área
da ferida por 5 s. Em seguida, o swab foi depositado em tubo de ensaio estéril com 1
mL de solução de NaCl (0,9%), Esta amostra foi mantida refrigerada até o
processamento, não ultrapassando o período máximo de 24 h. da amostra coletada.
3.5.5. Técnica de crescimento microbiológico
As amostras foram agitadas vigorosamente por aproximadamente um minuto e
comprimido na parede do tubo de ensaio, para permitir desprendimento das
bactérias do swab e homogeneização da amostra, de cada amostra foram retiradas
alíquotas (50 µL) e inoculados em diferentes meios de cultura.
Para isolamento de bactérias anaeróbias estritas, 0,1 mL de cada amostra foi
semeado em meio seletivos Bacteroides Bile Esculina (BBE, Oxoid®) e Brain Heart
Infusion Agar suplementado para anaeróbios. Para obtenção de anaerobiose se
utilizou jarra de anaerobiose onde foram depositados envelopes geradores de
anaerobiose (PROBAC), sendo incubados a uma temperatura de 37° ± 2°C por 48 h.
O isolamento de bactérias anaeróbias facultativas e bactérias aeróbias
estritas o material foi cultivado em Ágar MacConkey e ágar triptecaseina soja
(Oxoid®). Para pesquisa de Pseudomonas utilizou-se ágar cetrimide (Oxoid®) e o
para cultivo de fungos foi utilizado ágar sabouraud dextrose (Oxoid®). Após
semeadura, todo o material foi incubado em estufa bacteriológica a 37°C durante 24
a 48 h.
Após incubação as culturas positivas foram submetidas à coloração de Gram,
como descrito por Cappucino e Shermam (1983) e analisados em microscópio de luz
51
convencional (modelo ZEISS), utilizando a objetiva de 100X com óleo de imersão
ocular de 10X. Empregou-se uma escala de classificação das culturas de presença e
ausência de micro-organismos.
As culturas positivas foram avaliadas pelas características morfológicas e
depois pelas bioquímicas. As bactérias Gram positivas foram identificadas pelo
sistema API20E (Analytical Profile Index, BioMérieux®), enquanto que as bactérias
Gram positivas foram submetidas aos testes: coagulase, catalase, NaCl 5%,
oxidase, suscetibilidade a novobiocina e DNAse.
As leveduras foram semeadas em CHROMagar (Difco®) e posteriormente
identificadas pela formação do tubo germinativo, provas da urease e fermentação de
carboidratos (maltose, sacarose, lactose, galactose, xilose e dextrose).
3.5.6. Análise microbiológica
Para coloração das laminas foi seguido o procedimento descrito por Cappucino e
Sherman (1983) para coloração de Gram: em uma lâmina, contendo o esfregaço
seco, cubra-o pingando gotas de violeta-de-metila e deixe agir por 60 s. Após o
tempo corrido, escorra o corante e lave o esfregaço em um filete de água corrente.
Cubra a lâmina com lugol ou Iodo de Gram e deixe por 60 s. Escorra todo o lugol e
lave em um filete de água corrente. Aplique álcool etílico a 95%, para descorar a
lâmina e lave em seguida em um filete de água corrente. Cobrir o esfregaço com
fucsina por 45 s. e lave a lâmina em um filete de água. Deixe a lamina secar ao ar
livre.
As diferenças da estrutura da parede bacteriana, principalmente com relação à
espessura da camada de peptidoglicano, são responsáveis pelo diferente
comportamento das bactérias diante da coloração de Gram (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001).
3.5.7. Analise estatística
Foi utilizada analise paramétrica (ANOVA), seguida pelo teste Tukey Kramer, com
nivel de significância de 95% (p< 0,05). O teste de Tukey mostra entre todos os
procedimentos que resultam em intervalos de confiança com mesmo tamanho para
52
todas as diferenças duas a duas com coeficiente de confiança, resultando em
intervalos menores.
53
4. RESULTADOS
Após coleta e análise dos dados de 8 pacientes do grupo controle (grupo A) e 8
pacientes do grupo tratamento (grupo B), foram obtidos os resultados apresentados
na Figura 3.
Do total dos 16 pacientes pesquisados, 75% eram do sexo masculino e 25% do
sexo feminino.
Figura 3: Porcentagem total de indivíduos participantes no estudo divididos
dividido por gênero
Sendo que do grupo controle o sexo feminino correspondeu a 12,5% e o sexo
masculino 87,5% (Figura 4) e no grupo tratado o sexo feminino correspondeu a
37,5% e o sexo masculino a 62,5% (Figura 5).
Porcentagem de sexo do
grupo controle
12,5
Sexo Masculino
Sexo Feminino
87,5
Figura 4: Porcentagem de participantes no estudo divididos por gênero no grupo controle
54
Porcentagem de sexo do
grupo tratado
37,5
Sexo Masculino
62,5
Sexo Feminino
Figura 5: Porcentagem de indivíduos participantes no estudo divididos por gênero no grupo
tratado
As úlceras do grupo controle apresentavam-se nas seguintes localidades: 5
úlceras na região sacrococcígea, 2 em calcâneo e 1 em glúteo inferior (Figura 6).
1
2
Calcâneo
Sacrococcígea
Glúteo inferior
5
Figura 6: Localização das úlceras por pressão do grupo controle.
Calcâneo
2
2
1
5
Sacrococcígea
Glúteo
inferior
Trocanter
Figura 7: Localização das úlceras por pressão do grupo tratado.
55
As úlceras do grupo tratado com óleo e coco ozonizado apresentavam-se nas
seguintes localidades: 5 úlceras na região sacrococcígea, 2 em calcâneo e 1 em
glúteo inferior e 2 em trocanter (Figura 7). As úlceras foram avaliadas em seu
aspecto geral conforme tabelas abaixo:
Tabela 1: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras - grupo A – controle
P
1
2
3
4
5
6
7
8
U
1
2
3
4
5
6
7
8
DIA
COR
DRENAGEM
FIBRINA
NECROSE
0
Amarela
Serosa
+++
+
21
Amarela e Vermelha
Serosa
++
+
0
Amarela
Serosa
+
-
21
Amarela
Serosa
+
-
0
Vermelha e Amarela
Serosa
+
-
21
Vermelha e amarela
Serosanguinolenta
+
-
0
Vermelha e amarela
Serosanguinolenta
++
-
21
Vermelha e amarela
Serosanguinolenta
++
-
0
Preta
Purulenta
++
+++
21
Amarela e preta
Purulenta
+++
+
0
Vermelha e amarela
Serosanguinolenta
+
-
21
Vermelha
Serosanguinolenta
-
-
0
Vermelha e amarela
Serosa
++
-
21
Vermelha e amarela
Serosanguinolenta
+
-
0
Vermelha e Amarela
Serosanguinolenta
+
-
21
Vermelha e amarela
Serosanguinolenta
+
-
Presente em grande quantidade: (+++); Presente em média quantidade (++); Presente em pequena
quantidade (+); Ausente: (-)
Observa-se na Tabela 1 que não houve mudanças significantes no aspecto geral
da ulcera; podem se destacar as úlceras 2, 3 e 4 que permaneceram com o mesmo
aspecto durante o período de avaliação.
56
12,50%
50%
37,50%
SEROSA
SEROSANGUINOLENTA
PURULENTA
Figura 8: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo controle
quanto a drenagem em dia 0
12,50%
25%
62,50%
SEROSA
SEROSANGUINOLENTA
PURULENTA
Figura 9: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo controle
quanto a drenagem em dia 21
57
100%
COM FIBRINA
SEM FIBRINA
Figura 10: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo controle
quanto a presença de fibrina em dia 0
12,50%
87,50%
COM FIBRINA
SEM FIBRINA
Figura 11: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo controle
quanto a presença de fibrina em dia 21
58
25%
75%
COM NECROSE
SEM NECROSE
Figura 12: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo controle
quanto a presença de necrose em dia 0
25%
75%
COM NECROSE
SEM NECROSE
Figura 13: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo controle
quanto a presença de necrose em dia 21
59
Tabela 2: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras - grupo B – tratado
P
U
DIA
COR
DRENAGEM
FIBRINA
NECROSE
1
1
0
Amarela
Serosanguinolenta
++
-
21
Vermelha
Serosanguinolenta
-
-
0
Amarela
Serosa
+++
+
21
Vermelha
Serosanguinolenta
-
-
0
Amarela
Serosanguinolenta
+
-
21
Vermelha
Serosanguinolenta
-
-
0
Amarela
Serosa
+++
-
21
Vermelha e
amarela
Serosanguinolenta
+
-
0
Vermelha e
amarela
Purulenta
+++
++
21
Vermelha e
amarela
Serosanguinolenta
++
-
0
Vermelha e
amarela
Serosa
+
-
21
Vermelha
Sanguinolenta
-
-
0
Vermelha,
amarela e preta
Purulenta e serosa
+++
++
21
Vermelha,
amarela e preta
Serosa
+
+
0
Preta e
amarela
Serosa
+++
++
21
Vermelha e
amarela
Serosanguinolenta
+
-
0
Vermelha e
amarela
Serosanguinolenta
++
-
21
Vermelha
Sanguinolenta
-
-
0
Amarela
Serosa
+++
-
21
Vermelha e
amarela
Serosanguinolenta
+
-
2
2
3
4
3
5
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
Presente em grande quantidade: (+++); Presente em média quantidade (++); Presente em pequena
quantidade (+); Ausente: (-).
60
Na Tabela 2, observam-se alterações significantes no aspecto geral das
úlceras; destacando-se as úlceras 2, 5 e 8 que apresentaram eliminação de necrose
e redução de fibrina (de grande quantidade para pequena quantidade).
18,18
%
27,27
%
54,54
%
SEROSA
SEROSANGUINOLENTA
PURULENTA
Figura 14: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo tratado com
óleo de coco ozonizado quanto a drenagem em dia 0
20% 10%
70%
SEROSA
SEROSANGUINOLENTA
PURULENTA
SANGUINOLENTA
Figura 15: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo tratado com
óleo de coco ozonizado quanto a drenagem em dia 21
61
100%
COM FIBRINA
SEM FIBRINA
Figura 16: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo tratado com
óleo de coco ozonizado quanto a presença de fibrina em dia 0
50%
50%
COM FIBRINA
SEM FIBRINA
Figura 17: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo tratado com
óleo de coco ozonizado quanto a presença de fibrina em dia 21.
62
40%
60%
COM NECROSE
SEM NECROSE
Figura 18: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo tratado com
óleo de coco ozonizado quanto a presença de necrose em dia 0.
10%
90%
COM NECROSE
SEM NECROSE
Figura 19: Avaliação qualitativa-descritiva das características das úlceras do grupo tratado com
óleo de coco ozonizado quanto a presença de necrose em dia 21
Das oito úlceras do grupo controle, no dia 0, uma apresentou Pseudômonas
aeruginosa (correspondendo a 12,5% do total de úlceras controle), sete
apresentaram Candida albicans (corresponde a 87,5% do total de úlceras controle),
uma apresentou Proteus mirabilis (corresponde a 12,5% do total de úlceras
controle), e duas apresentaram Escherichia coli (corresponde a 25% do total de
úlceras controle) conforme demonstrado na Figura 20.
63
2
1
Pseudomonas
aeruginosa
Cândida albicans
1
Proteus mirabilis
7
Escherichia coli
Figura 20: Analise microbiológica qualitativa do grupo controle no dia 0.
No dia 21, duas apresentaram Pseudômonas aeruginosa (corresponde a 25%
do total de úlceras controle), sete apresentaram Candida albicans (corresponde a
87,5% do total de úlceras controle), duas apresentaram Salmonela sp (corresponde
a 25% do total de úlceras controle), e uma apresentou Escherichia coli (corresponde
a 12,5% do total de úlceras controle), uma apresentou Staphylococcus aureus
(corresponde a 12,5% do total de úlceras controle). O que demonstra que teve
úlceras infectadas por outra espécie de micro-organismos, como o paciente 8 pelo
Staphylococcus aureus e os pacientes 4 e 7 pela Salmonela sp (Figura 21).
1
2
2
Pseudomonas
aeruginosa
Cândida albicans
1
0
Proteus mirabilis
Escherichia coli
7
Figura 21: Analise microbiológica qualitativa do grupo controle no dia 21
A Tabela 3 apresenta o resultado da analise microbiológica nos dias 0, 7, 14 e
21, do grupo controle (Grupo A), observa-se que nenhum paciente teve redução
significativa nas espécies de micro-organismos encontradas em suas respectivas
64
úlceras. Pode-se destacar o paciente 1 que no dia 0 apresentava duas espécies de
microrganismos (Pseudômonas aeruginosa e Candida albicans) que permaneceram
até o vigésimo primeiro dia. Outro destaque relevante é o paciente 4, que no dia
zero apresentava duas espécies de micro-organismos (Candida albicans e
Escherichia coli) e no vigésimo primeiro dia apresentava três espécies de microorganismos (Candida albicans, Escherichia coli e Salmonela).
Tabela 3: Avaliação qualitativa-descritiva das espécies microbiológicas encontradas nas úlceras grupo A- controle
P U
Local
Dia 0
Dia 7
Dia 14
Dia 21
1 1
Calcâneo
Pseudômonas
aeruginosa,
Candida albicans.
Pseudômonas
aeruginosa, Candida
albicans.
Pseudômonas
aeruginosa,
Candida albicans.
Pseudômonas
aeruginosa,
Candida albicans.
2 2
Calcâneo
Proteus mirabilis
Candida albicans.
Candida albicans.
Candida albicans.
3 3
Sacrococcígea
Candida albicans
e Escherichia coli
Pseudômonas
aeruginosa
Pseudômonas
aeruginosa
Pseudômonas
aeruginosa
4 4
Sacrococcígea
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans,
Salmonela sp,
Escherichia coli
Candida albicans,
Salmonela sp,
Escherichia coli
Candida albicans,
Salmonela sp,
Escherichia coli
5 5
Sacrococcígea
Candida albicans
Candida albicans
Escherichia coli
Candida albicans
Escherichia coli
Candida albicans
6 6
Glúteo inferior
Candida albicans
Candida albicans,
Proteus mirabilis
Candida albicans
Candida albicans
7 7
Sacrococcígea
Candida albicans
Candida albicans e
Salmonela sp
Candida albicans e
Salmonela sp
Candida albicans e
Salmonela sp
8 8
Sacrococcígea
Candida albicans
Candida albicans
Staphylococcus
aureus, Candida
albicans
Staphylococcus
aureus, Candida
albicans
P: paciente/ U: úlcera
Das dez úlceras do grupo tratado com óleo de coco ozonizado, no dia 0, quatro
apresentaram Pseudômonas aeruginosa (o que corresponde a 40% do total de
ulcera tratadas), dez apresentaram Candida albicans (o que corresponde a 100% do
total das úlceras tratadas), uma apresentou Salmonela sp (o que corresponde a 10%
do total das úlceras tratadas), quatro apresentaram Escherichia coli (o que
corresponde a 40% do total das úlceras tratadas) e uma apresentou Staphylococcus
65
aureus (o que corresponde a 10% do total das úlceras tratadas)
as); como demonstra a
Figura 22.
Figura 22: Analise microbiológica qualitativa do grupo tratado no dia 0.
No dia 21, uma apresentou Pseudômonas aeruginosa (o que corresponde a
10% do total das úlceras tratadas), nove apresentaram Candida albicans (o que
corresponde a 90% do total das úlceras tratadas), nenhuma apresentou Salmonela
sp (o corresponde a 0% do total das úlceras tratadas), e duas apresentaram
Escherichia coli (corresponde
corresponde a 20% do total das úlceras tratadas), nenhuma
apresentou Staphylococcus aureus (o que corresponde a 0% do total das úlceras
tratadas). O que demonstra que foram eliminadas as especies Staphylococcus
aureus e Salmonela sp e diminuição das especies Candida albicans, Pseudômonas
aeruginosas e Escherichia coli, observando assim a efetividade antimicrobiana do
óleo de coco ozonizado (Figura 23).
23
66
Figura 23: Analise microbiológica qualitativa do grupo tratado no dia 21
A Tabela
abela 4 apresenta o resultado da análise
an lise microbiológica do grupo tratado
em que se observa uma tendência na redução das especies de micro-organismos.
micro
Destaca-se
se a ulcera 2 do grupo B, no dia zero apresentava Candida albicans,
albicans e no
vigésimo primeiro dia com ausência de espécies de microrganismos.
microrganis
Pode-se
ressaltar também nas
as úlceras
lceras 3, 5, 6, 8 e 9 do grupo B, que no dia zero
apresentavam mais de uma espécie de microrganismo (Salmonella
Salmonella sp, Escherichia
coli, Candida albicans)) e no vigésimo primeiro dia apresentavam apenas Candida
albicans.
67
Tabela 4: Avaliação qualitativa-descritiva das especies microbiológicas encontradas nas úlceras grupo B – tratado
P
1
U
1
Local
Trocanter
Dia 0
Candida albicans
e Escherichia coli
Dia 7
Candida albicans
e Escherichia coli
Dia 14
Candida albicans e
Escherichia coli
Dia 21
Candida albicans
e Escherichia coli
2
Sacrococcígea
Candida albicans.
Candida albicans.
Candida albicans.
Ausente
2
3
Sacrococcígea
Candida albicans,
Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans,
Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
3
4
Trocanter
Candida albicans,
Pseudômonas
aeruginosa,
S. aureus
Candida albicans
Candida albicans
Candida albicans
Candida albicans
5
Sacrococcígea
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans
4
6
Sacrococcígea
7
Calcâneo
Candida albicans
e Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
e Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans e
Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
5
Candida albicans
e Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
e Pseudômonas
aeruginosa
6
8
Calcâneo
Salmonella sp,
Escherichia coli
Candida albicans
Escherichia coli,
Candida albicans
Escherichia coli
Candida albicans
Candida albicans
7
9
Glúteo inferior
Candida albicans
e Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
e Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans e
Pseudômonas
aeruginosa
Candida albicans
8
10
Sacrococcígea
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans,
Escherichia coli
Candida albicans
Pseudômonas
Aeruginosa
P: paciente/ U: úlcera
A Tabela 5 demonstra a área inicial, a área final, o índice de cicatrização da
úlcera, a porcentagem de redução e a significância estatística do grupo controle. O
índice de cicatrização da ulcera demonstra que os pacientes 2 e 3 do Grupo A, a
redução não foi estatisticamente significante (p > 0,05), e o paciente 4 teve aumento
da úlcera. A análise estatística foi não significante nos pacientes 2 e 3 (p > 0,05),
e por sua vez foi estatisticamente significante nos pacientes 1, 5, 6, 7 e 8, com
redução efetiva das áreas das úlceras (p < 0,05).
68
Tabela 5: Significância estatística do grupo controle tendo como parâmetro o ICU.
Pacientes
Área inicial
(cm²)*
Área Final
(cm²)**
ICU
% de
Redução
Significância
estatística
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
19,585
0,177
3,406
13,080
12,913
0,141
0,337
1,134
17,994
0,176
3,310
14,799
9,979
0,086
0,282
0,965
0,08
0,005
0,03
-0,13
0,23
0,39
0,16
0,15
8
0,5
3
-13
23
39
16
15
***
NS
NS
˗
***
***
***
***
* Dia 0, ** Dia 21, *** estatisticamente significante (p < 0,05)
P: paciente/ U: úlcera
Enquanto na Tabela 5 (grupo A) verificou-se que a redução não foi
estatisticamente significante em dois pacientes (p > 0,05), e um paciente com
aumento da úlcera, A Tabela 6 que corresponde ao grupo tratado, demonstra que
somente no paciente 5 (grupo B) a redução não foi estatisticamente significante (p
> 0,05), os demais pacientes apresentaram significância (p < 0,05) na redução da
área e evolução das úlceras.
Tabela 6: Significância estatística do grupo tratado tendo como parâmetro o ICU.
Pacientes Área inicial (cm²)
P1 U1
P1 U2
P2 U3
P3 U4
P3 U5
P4 U6
P5 U7
P6 U8
P7 U9
P8 U10
13,761
22,068
41,124
21,690
119,927
13,830
18,504
11,641
9,530
14,107
Área Final
(cm²)
ICU
% de
Redução
Significância
estatística
13,029
17,549
20,953
15,068
98,173
6,841
18,040
8,216
2,038
9,776
0,05
0,20
0,49
0,31
0,18
0,51
0,03
0,29
0,79
0,31
5
20
49
31
18
51
3
29
79
31
***
***
***
***
***
***
NS
***
***
***
* Dia 0, ** Dia 21, *** estatisticamente significante (p < 0,05).
P: paciente/ U: úlcera
As úlceras por pressão são significativamente consideradas curadas quando o
Índice de Cicatrização da Úlcera é maior ou igual a 40%. Sendo assim, 30% das
úlceras do grupo tratamento foram consideradas curadas após os 21 dias de
69
curativos. No grupo controle nenhuma ferida foi considerada curada após o período
de estudo.
No grupo controle 37,5% não foram significantes (p > 0,05), e por sua vez em
62,5% foi estatisticamente significante (p < 0,05), enquanto que o grupo tratado
apresentou valores de 10% sem significância (p > 0,05) para 90% significante
(p<0,05).
A Figura 24 demonstra a porcentagem de redução da úlcera dos pacientes do
grupo controle, observa-se que o paciente 4 teve aumento da área da ulcera, e o
% de Redução
paciente 2 não teve nenhuma evolução, revitalização.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
***
***
***
***
1
NS
NS
2
3
***
NS
4
5
6
7
8
Úlceras Controle
*** estatisticamente significante (p < 0,05).
Figura 24: Porcentagem de redução das úlceras dos pacientes do grupo controle.
As Figuras 25 e 26 representam a ulcera do individuo 1 do grupo A e
demonstram uma discreta diminuição na área da ulcera e fibrina, após 21 dias de
curativos, porem não se observa grande quantidade de tecido de granulação.
70
DIA 0
Figura 25: Imagem ilustrativa da úlcera no grupo A-Controle
A Controle dia 0 (úlcera 1)
DIA 21
Figura 26: Imagem ilustrativa da úlcera no grupo A-controle
A ontrole dia 21 (úlcera 1)
A Figura 27 demonstra a porcentagem de redução da úlcera dos pacientes do
grupo tratado, observa-se
observa se que todos os pacientes tiveram evolução na cicatrização
da úlcera. A úlcera de número 9 apresentou maior evolução, enquanto a úlcera de
número 7 respondeu menos ao tratamento,
tratamento, no entanto nenhum paciente teve
aumento da área da úlcera, como ocorreu no grupo controle.
71
***
***
***
***
***
***
***
***
***
NS
Figura 27:: Porcentagem de redução das
da úlceras dos pacientes do grupo tratado.
*** estatisticamente significante (p < 0,05).
As Figuras 28 e 29 apresentam imagens da ulcera do paciente 6,
6 ulcera 8. Foi
observado que após 21 dias de curativos com óleo de coco ozonizado houve uma
redução na área total da ulcera de 30%. A taxa de cicatrização da úlcera,
previamente denominada como 8, foi de 30%.
A lesão avaliada e denominada como úlcera 8, acometia a epiderme, derme e
camada subcutânea; na primeira avaliação a ulcera apresentava odor fétido,
abundante quantidade de exsudato seroso, grande quantidade de fibrina coloração
rósea esbranquiçada, característico de tecido desvitalizado, pele circunvizinha
circun
desidratada, eczematosa, edemaciada e escamativa, presença de miiase e uma
área de 11,6 cm² (Figura 16). Após 21 dias área desta ulcera apresentou diminuição
da área total (8,2 cm²). No decorrer dos curativos (21 dias) o aspecto da úlcera
melhorou, substituindo a coloração rósea por uma coloração vermelho intenso
característico de tecido de granulação, denotando a efetiva ação do óleo de coco
ozonizado na angiogênise (Figura 29).
72
DIA 0
Figura 28:: Imagem ilustrativa de úlcera do grupo B-tratado
B
com óleo de coco ozonizado em dia 0
(úlcera 8)
DIA 21
Figura 29: Imagem ilustrativa de úlcera do grupo B-Tratado
B
com óleo de coco ozonizado em dia 21
(úlcera 8)
A Figura 30 compara a área inicial com a área final do grupo controle. ObservaObserva
se que o paciente 4 teve aumento da área da ulcera e os pacientes 2 e 3 não
tiveram evolução significante.
73
Figura 30: Áreas inicial e final das úlceras do grupo controle. *** estatisticamente significante
(p < 0,05).
A Figura 31 compara a área inicial com a área final do grupo tratamento, notanota
se que todos os pacientes tiveram diminuição na área da ulcera. Observa-se
Observa
que a
ulcera 9 foi a que apresentou maior evolução.
140
***
Área da úlcera (cm²)
120
100
Área inicial
80
Área Final
60
***
40
20
***
***
***
***
***
NS
***
0
Úlcera 1 Úlcera 2 Úlcera 3 Úlcera 4 Úlcera 5 Úlcera 6 Úlcera 7 Úlcera 8 Úlcera 9 Úlcera
10
Figura 31: Áreas inicial e final das úlceras do grupo tratado com óleo de coco ozonizado.
*** estatisticamente significante (p < 0,05).
74
5. DISCUSSÃO
A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos
celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a
reconstituição do tecido. Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos
bioquímicos e fisiológicos que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir
a restauração tissular (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
Bearzatto, Vaiano e Franzini (2003) relataram a importância da ozonioterapia
no tratamento de úlceras crônicas, uma vez que o ozônio demonstrou propriedades
antissépticas, induziu a formação de tecido de granulação e a neoangiogênese;
resultados semelhantes foram observados no presente trabalho, após 21 dias de
tratamento com óleo de coco ozonizado verificou-se que as úlceras apresentaram
tecido de granulação (Figura 17).
Sharma e Hudson (2008) demonstraram que 25 ppm de ozônio gasoso em
umidade relativa do ar de 90% é um potente antimicrobiano que promove redução
de cepas bacterianas Gran positivas e Gran negativas incluindo esporos e especies
de Mycobacterium relacionadas as causas mais comuns de infecções. Salientaram
que o efeito antimicrobiano é conseguido por meio de um curto período de
exposição, por volta de 20 min., o que torna o sistema baseado no emprego do
ozônio muito pratico e de baixo custo.
O ozônio também é capaz de inativar alguns tipos de vírus como o norovirus
(SHARMA; HUDSON, 2008). Outros estudos mostraram que a exposição do ozônio
reduz a infectividade viral pela peroxidação lipídica e subsequente dano ao envelope
lipídico à camada proteica de vários tipos de vírus (MURRAY et al, 2008). A ação
antimicrobiana
do
ozônio
esta
baseada
na
exposição
local
de
grandes
concentrações de ions oxidantes.
Duarte (2006) e Alvim et al. (2006) descrevem que as propriedades
antimicrobianas de substâncias e óleos essenciais inerentes às plantas como
produtos de seu metabolismo secundário têm sido reconhecidas empiricamente
durante séculos, mas a busca e verificação de sua eficácia científica são recentes.
Por outro lado, os micro-organismos que causam prejuízos à saúde humana estão
75
se mostrando resistentes à maioria dos antimicrobianos conhecidos, o que incentiva
ainda mais a procura por antibióticos de ocorrência natural.
Bonfim e Cavalcante (2011) em estudo sobre o potencial cicatrizante do óleo
de coco em feridas cutâneas: um estudo histomorfométrico em ratos demonstrou
que a aplicação tópica do óleo de coco originou um comportamento estável da ferida
com cicatrização gradual e com quantidades superiores de tecido de granulação e
reepitelização no 7º e 14º dias quando comparados os grupos controle (GC) e
tratamento (GT). O uso do óleo de coco favoreceu com igual veemência a
neoangiogênese em ambos os grupos: GC e GT. Macroscopicamente não se
registrou diferença entre os grupos tratamento no 21º dia, haja vista que ambos
atingiram a cicatrização total. Microscopicamente, entretanto, a intensa organização
das fibras colágenas ao 21º dia, permite inferir que o óleo de coco acelerou o
processo de reepitelização reparando a área lesionada com maior veemência no
grupo GT quando comparado com o grupo GC.
Matsumoto et al. (2001) demonstraram a eficácia do óleo ozonizado aplicado
em pacientes com fístulas e feridas recorrentes. Foram selecionados 20 pacientes
que apresentavam feridas e fístulas incuráveis pelos métodos convencionais, sendo
submetidos à administração de 1 a 3 mL de óleo ozonizado. Dos 20 pacientes
tratados, 19 apresentaram cura ou remissão dos sinais e sintomas da infecção,
havendo eliminação de pus, reepitelização e fechamento das feridas.
Almeida et al. (2012) demonstraram o potencial antimicrobiano do óleo de coco
no tratamento de feridas e como amostra foram usados três tipos de extrato oleoso
do albúmen sólido deste fruto (polpa do coco), sendo: 1) óleo A - obtido através de
extração a quente; 2) óleo B - comprado no comércio local (industrializado), e 3) óleo
C - obtido de extração a frio, com uso de centrífuga, todos utilizando cocos derivados
do estado de Alagoas, sendo A e C obtidos artesanalmente. Os óleos de coco A, B e
C na concentração de 1000 µg/mL apresentaram uma atividade antimicrobiana do
tipo Intermediária contra S. aureus, com halo de inibição de 09 mm. Para S.
epidermidis e E. coli, a atividade foi resistente, com halos de inibição de 8 mm e para
os demais micro-organismos não foi visualizado halo de inibição. Verificou-se nesta
pesquisa que as potencialidades antimicrobianas do extrato estudado, classificadas
entre intermediária e resistente, respectivamente, frente ao S. aureus, S. epidermidis
e E. coli, divergindo com trabalhos anteriormente realizados com espécies vegetais,
da mesma família, como a Syagrus olerace, conhecida como guariroba que é
76
relatada com potencial antibacteriano. Silveira et al (2005) descrevem que nesta
espécie vegetal foi identificada na sua composição química a presença de ácidos
graxos, dentre eles, o ácido láurico sendo este o responsável pela atividade
antimicrobiana inativando tanto bactérias Gram positivas quanto Gram negativa.
A aplicação tópica do óleo ozonizado mostrou-se eficaz no tratamento das
úlceras por pressão, devido ao seu potencial de ação antimicrobiana e estimulante
da cicatrização. O resultado foi obtido rapidamente sem efeitos colaterais, além de
ser baixo custo com rápido resultado, além de dispensar a utilização de antibióticos
e anti-inflamatórios orais na maioria das úlceras, o que já não ocorre com os
tratamentos convencionais. Garcia; Neves e Naves (2008) descrevem a cicatrização
de lesão grave na pata de um eqüino devido traumatismo com arame farpado,
utilizando como terapia água e óleo ozonizados e insuflação em bags. Após 45 dias,
a lesão não estava mais inflamada, com aspecto seco e com dimensões bem
menores. Caso a ozonioterapia não tivesse sido aplicada o custo do tratamento seria
maior, além da necessidade da antibioticoterapia que poderiam causar efeitos
colaterais.
A avaliação da cicatrização com a terapia tópica de ozônio também já foi
estudada em ratos com a aplicação de água ozonizada, relatados por Traina et al
(2008), havendo comprovada diferença na reparação tecidual da ferida.
Oliveira (2007) realizou uma revisão sistemática de literatura sobre o uso
terapêutico do ozônio em feridas, constatando que a maioria dos estudos analisados
considerou como desfecho a cicatrização total da ferida e a estimulação do processo
de cicatrização (62,2%), seguidos da melhora do aspecto da ferida (43,5%),
diminuição da dor/sintoma (17,4%), assim o ozônio poderia ser uma importante
opção de tratamento para úlceras e trazer diversos benefícios aos seus portadores.
Rodrigues et al. (2004) realizaram um estudo utilizando o ozônio com óleo de
girassol em ratos, em que os resultado mostraram os efeitos da substância sobre
alguns tipos de bactérias, como Escherichia coli, Cândida albicans e Staphylococcus
aureus, indicando ação anti-inflamatória e efeitos protetores na pele, ao agir nos
tecidos conjuntivos, o que caracterizou o potencial de cicatrização. No presente
trabalho observou-se que o óleo de coco foi eficiente no controle de S. aureus e de
P. aeruginosa na maioria das úlceras (Tabela 4)
Rocha, Miranda e Andrade (2006), descrevem que é necessária uma
abordagem da colonização e infecção nas Úlceras de Pressão, uma vez que a
77
contaminação é universal e inevitável, sendo recomendada, no seu tratamento, a
aplicação de antibióticos tópicos de amplo espectro que abordem, dentre outras
bactérias, o Staphylococcus aureus. Portanto, o uso do ozônio como adjuvante no
tratamento da infecção de pele é benéfico, pois inibe o crescimento desta bactéria
assim como de outras; como foi observado no presente trabalho.
Sanchez (2008) realizou um estudo de caso em que utilizou óleo ozonizado
para tratamento tópico de lesões em porquinho da índia (Cavia porcellus) e, após
três dias de aplicação em ferida de segunda intenção com curativo tópico de óleo
ozonizado, observou-se a formação de crostas e início da retração tecidual. Depois
de oito dias, já havia praticamente cicatrização completa da pele, demonstrando que
a aplicação tópica do gás ozônio é eficaz no tratamento de diversas patologias,
disponibilizando mais uma ferramenta para o tratamento de lesões de pele em
animais domésticos e selvagens.
Houve uma resistência antimicrobiana maior na levedura Candida albicans.
Roy et al. (2006) descrevem que a espécie C. albicans é considerada atualmente o
patógeno humano com maior capacidade de crescer em biofilme. A capacidade de
formar biofilmes permite a persistência da levedura e facilita a colonização, invasão
e disseminação da infecção. Nett et al. (2007) complementa que células em biofilme
possuem fenótipo alterado e uma resistência extraordinária a muitos antifúngicos,
tornando sua erradicação um difícil processo (NETT et al., 2007).
Nos casos descritos nesta pesquisa, o óleo de coco ozonizado pode ter agido:
Induzindo a neoangiogênese, aumentando o fluxo sanguíneo no local da ulcera
evitando a proliferação de microrganismos, principalmente com desinfecção e
limpeza da ferida; promovendo a adaptação do tecido ao estresse oxidativo. No
presente estudo observou-se um aumento significativo do tecido de granulação na
ulcera, fato esse que pode ser explicado pelo aumento que o óleo de coco
ozonizado pode causa na proliferação de fibroblastos e consequente liberação de
colágeno e fibras elásticas, além da formação de novos vasos no leito da úlcera,
auxiliando assim o processo de cicatrização e consequente diminuição na área das
úlceras. Estes efeitos encontrados no presente estudo, não foi homogêneo em todas
as úlceras, uma vez que o índice de cicatrização das mesmas foram diferentes, isso
se deve ao fato dos efeitos fisiológicos do óleo de coco, com isso, é possível que a
área total da ulcera e o tecido encontrado no inicio, possa ter influenciado na
recuperação da vitalidade celular, acelerando o processo de cicatrização, porém
78
com maior velocidade na úlcera de maior diâmetro e menor velocidade nas úlceras
de menor diâmetro. E também a influencia do tecido encontrado, com menos fibrina
e necrose maior velocidade na cicatrização e com mais fibrina e necrose menor
velocidade na cicatrização.
Foi possível observar o benefício do ozônio veiculado em óleo de coco,
podendo ser incorporada, como uma técnica segura, de fácil manuseio e pouco
onerosa, no tratamento de diversas lesões dermatológicas, dentre elas a úlcera por
pressão, reduzindo assim os custos ao sistema de saúde e trazendo uma melhora
na qualidade de vida do doente.
A realização deste trabalho permitiu também, mostrar que o profissional de
enfermagem tem grande importância na realização destes curativos, pois possui
conhecimentos que auxiliam no processo de reparo destas úlceras. Visto que
poucos estudos nessa área são realizados por enfermeiros, fazem-se necessários
mais estudos acerca da utilização do ozônio associado com óleos, em úlceras desse
tipo com o intuito de se conhecer a real efetividade dessa modalidade terapêutica.
Porém vale ressaltar que prevenir o aparecimento da úlcera de pressão ainda é
o tratamento mais fácil, além de permitir que este paciente permaneça inserido na
sociedade com uma boa qualidade de vida.
79
6. CONCLUSÃO
A melhor forma de tratamento das úlceras de pressão é a prevenção; mas depois de
instaladas, são de difícil cicatrização, necessitando de técnicas eficazes de
tratamento.
A partir dos achados do presente pode-se concluir que o óleo de coco
ozonizado promoveu uma mudança qualitativa no perfil microbiológico das úlceras,
efetiva modificação qualitativa da morfologia e quantitativa das áreas nas úlceras,
sendo efetivo no processo de cicatrização com redução significante na área das
úlceras, contribuindo para o tratamento das feridas.
80
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABABOUCH, L.H.; BOUQARTACHA, F.; BUSTA F.F. Inhibition of Bacillus cereus
spores and vegetative cells by fatty acids and glycerylmonodecanoate. Food
Microbiol.11: 327–336, 1994.
AGUIAR, C.M.; PINHEIRO, J.T. Avaliação bacteriológica da qualidade da água
utilizada nos equipos odontológicos. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent. 53(3): 228-235,
1999.
AL-DALAIN, S.M.; MARTINEZ, G.; CANDELARIO-JALIL, E. et al. Ozone treatment
reduce markers of oxidative and endotelial damage in na experimental diabetes
model in rats. Pharmacol. Res. 44 (5): 391-396, 2001.
ALMEIDA, M.E.S.; MASSIS, L.M.; FERREIRA, L.C.S. Salmonella vacinais.
Biotecnol. Ciên. Desenvol. 25: 22-26, 2002.
ALMEIDA, L.C.T.; TENÓRIO, L.M.M.C.; VERISSÍMO, R.C.S.S. et al. Potencial
antimicrobiano do óleo de coco no tratamento de feridas. Rev. Rene. 13(4): 880-887,
2012.
ALVIM, N.A.T.; FERREIRA, M.A.; CABRAL, I.E. et al. Uso de plantas medicinais
como recurso terapêutico: das influências da formação profissional às implicações
éticas e legais de sua aplicabilidade como extensão da prática de cuidar realizada
pela enfermeira. Rev Latino-am Enferm. 14(3): 316-323, 2006.
BAUER, J.; PHILLIPS, L.G. MOC-PS/CME Article: Pressure Sores. Plast. Reconstr.
Surg. 121: 1-10, 2008.
BAUTISTA, D.A.; DURISIN, M.D.; RAZAVI-ROHANI, S.M. et al. Extending the selflife of cottage cheese using lauroylglycerol. Food. Res. Int. 26: 203–208, 1993.
BEARZATTO, A.; VAIANO, F.; FRANZINI, M. O2-O3- therapy of nonhealing foot and
leg ulcers in diabetic patients. Eur. J. Clin. Invest. 33(1): 44-46, 2003.
BERKOW, R; FLETCHER, A. J. Manual Merck de Medicina. 18ª ed. São Paulo. Ed.
Roca, 2009.
BEZERRA, J. B. Babaçu: As guerreiras do Mearin. Revista Globo Rural. São Paulo:
Editora Globo 6: 38-45, 1999.
BLANC, D.S.;CARRARA, P.; ZANETTI, G.; et al. Water disinfection with ozone,
copper and silver ions, and temperature increase to control Legionella: seven years
of experience in a university teaching hospital. J. Hosp. Infec. 60(1): 69-72, 2005.
BLANES, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular:
guia ilustrado. São Paulo: 2004.
81
BOCCI V. How Ozone acts and how it exerts therapeutic effects. In: Lynch E.
Ozone: the revolution in dentistry. United Kingdom: Quintessence Publishing
books 2004. p.15-22.
BOCCI, V. Ozone: a new medical drug. 1ª ed., ed. Springer, 2005.
BOCCI, V.; LUZZI, E.; CORRADESCHI, F. et al. Studies on the biologjcal effects of
ozone 6. Production of transforming growth factor 1 by human blood after ozone
treatment. Biol. Regul. Homeost. Agents 8: 108-112, 1994.
BOCCI V.A. Comparative clinical studies between HOT and ozonetherapy in selected
chronic pathologies are urgently needed. Arch. Med. Res. 37: 919, 2006.
BONFIM, E. de O.; CAVALCANTE, G.M. Potencial cicatrizante do óleo de coco em
feridas cutâneas: um estudo histomorfometrico em ratos. 63ª reunião anual do
SBPC. 2011.
BONTEMPO, M. O poder medicinal do coco e do óleo de coco extra virgem. 1ª
ed. São Paulo: Alaúde Editorial. 2008.
BRYNES, S. Candidiase-Candidas como vencer naturalmente. Revista Continium,
5(6) editada em Londres Traduzido do Boletim da AVS – Espanha – nº5 – 2000.
BROOKS, G.F.; CARROLL, K.C.; BUTEL, J.S. et al. Microbiologia médica de
Jawetz, Melnick e Adelberg. 25. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012. 814p
BULIES, J.C.E; DIAZ O.U; RAUDER R.S et al. Resultados terapêuticos em La
osteoartrites de La rodella com infiltraciones de ozono. Ver. Cubana Invest.
Biomed. 16(2): 124-132, 1997.
CAMPOS, C.A.; LOSADA, V.; RODRIGUES, O. et al. Evaluation of ozone-slurry ice
combined refrigeration system for the storage of farmed turbot (Psetta maxima).
Food Chem. 97(2): 223-230, 2006.
CANDIDO, L. C. Livro do Feridólogo, Tratamento clínico e cirúrgico de feridas
cutâneas, agudas e crônicas. Editora Webmaster. Santos – SP- 2006. Endereço
eletrônico: www.feridologo.com.br
CANNON, J.P.; CANNON, B.C. Management of pressure ulcers. Am. J. HealthSyst. Pharm. 61: 1895-1905, 2004
CAPPUCINO, J.G.; SHERMAN, N. Microbiology: A Laboratory Manual, AdditionWesley Publishing Company, 1983.
CARDOSO, C.C.; CARVALHO, J.C.T.; OVANDO, E.C. et al. Action of ozonized
water in preclinical inflammatory models. Pharmacol. Res. 42(1): 51-54, 2000.
CHAN, E.C.S.; KRIEG, N.R.; PELCZAR, M.J. Microbiologia: conceitos e
aplicações, volume II. 2a ed. São Paulo: Ed. Makron Books, 1996.
82
COSTA, M.P.; STURTZ, G.; COSTA, F.P.P. da et al. Epidemiologia e tratamento das
úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta Ortop. Bras. 13(3): 124-133,
2005.
CRUZ, H.F.O.; BONETTI FILHO, J; AMPUERO, B.P.L. Evaluacion “in vitro” de La
association Del efecto antimicrobiano Del ozônio unido a vehiculos y medicamentos
de accion prolongada. Acta Odontol. Venez. 46(2): 1-9, 2008.
DANGELO, J.G. FATTINI, C.A. Anatomia Humana, sistêmica e segmentar.
Editora Atheneu: São Paulo, 1998.
DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. Coordenação e
revisão de Rúbia Aparecida Lacerda; tradução Eliane Kanner. São Paulo: Atheneu,
2001.
DECLARAÇÃO DE MADRI. Abordagens Terapêuticas para a Utilização do
Ozônio. International Scientific Committee of Ozonetherapy, 2010. Disponível em
http://www.isco3.org.
DINIZ, D.N.; MACÊDO-COSTA, M.R.; PEREIRA, M.S.V. et al. Efeito antifúngico in
vitro do extrato da folha e do caule de Myrciaria cauliflora berg. sobre
microrganismos orais. Rev. Odontol. UNESP, Araraquara. 39(3): 151-156, 2010.
DUARTE, M.C.T. Atividade Antimicrobiana de Plantas Medicinais e Aromáticas
Utilizadas no Brasil. MultiCiência: Construindo a história dos produtos naturais. 7:116, 2006.
FARIA, S.I.; UERRO, M.; IFO, C.Y.I.K. et al. Effects of Ozonated Water on Candida
Albicans Oral Isolates Brazilian. J. Sci., USP São Paulo. 4(14): 783-786, 2005.
FERREIRA L.M; CALIL J.A. Etiopatogenia e tratamento das úlceras por pressão.
Diagn. Tratamento. 6: 36-40, 2001.
FINE, M.J.; SMITH, M.A.; CARSON, C.A. Prognosis and outcomes of patients with
community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 275(2): 134–141; 1996.
FRANCIS, R. Coconut Oil. News Reprinted from Beyond Health. 2005. Disponível
em: http://beyondhealth.com/CustomPages/articles/CoconutOil.pdf. Acesso em: 04
maio de 2012.
GARCIA, C.A.; NEVES, S.M.N.; NAVES, J.F.F. Ozonioterapia e modelos animais
de
experimentação
para
pesquisa
clínica.
Disponível
em:
http://www.ozonimal.famev.ufu.br/, 2008.
GALPIN, J.E.; CHOW, A.W.; BAYER, A. et al. Sepsis associated with decubitus
ulcers. Am. J. Méd. 61(3): 346-350,1976.
83
GEOVANINI, C. R.; RODEHEAVER, G. T. Avaliação de Feridas e categorização; In:
Manual Tratamento de Feridas: novas direções na cicatrização de feridas,
Editora Guanabara Koogan, São Paulo, 2007.
GRANATO, P.A. Pathogenic and indigenous microorganisms of humanos. In:
Manual of Clinical Microbiology. 9 ed. Murray PR (eds). AMS Press, 2007.
GROOTVELD, M.; BAYSAN, A.; SIDDIQUI, N. et al. History of clinical aplications of
ozone. In: Lynch E. Ozone: the revolution in dentistry. United Kingdon:
Quintessence Publishing books, 2004. p 23-30.
GUENTZEL, M.N. Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, and
Proteus. In: Barron's Medical Microbiology (Barron S et al., eds.). 4th ed. [S.l.]:
Univ of Texas Medical Branch, 1996.
HAUMANN, B.F. Here’s a list of who’s producing what. Food Technol. 3(12): 12841287, 1992.
HESS, C.T. Tratamento de feridas e úlceras. 4. Ed. Rio de Janeiro: Reichman &
Affonso Editores, 2002. 226 p.
JAUL, E. Assessment and management of pressure 4.ulcers in the elderly. Drugs
Aging. 27(4): 311-325, 2010.
JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. 11. ed.. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
KIM, K.I.; KANG, S.N.; LEE, O.H. et al. Sensitivities of Salmonella typhimurium and
Staphylococcus aureus to ozonation in the presence of soluble starch and metal ion
complex. Food Sci. Biotechnol. 17(4): 842-845, 2008.
KOCH, R.M.; MOTTA, H.S.; WALTER, R.L. Técnicas básicas de enfermagem. 20a
ed. Curitiba: Século XXI Livros; 2003. 140p
KREUTZ, I.; SILVA, L.M. Pele: grande, importante e tão esquecida pelo enfermeiro.
Pelle Sana 1(3): 1, 1997.
KUMAMOTO, C.A. Candida biofilms. Current Opinion Microbiol. 5: 608-611, 2002
LEVY, C.E. Manual de Microbiologia Clínica para Controle de Infecção em
Serviços de Saúde. Ed. ANVISA, 1ª ed, 2004.
LINCHETA L.F.; SIMÓN R.D.; CEPERO S.M. et al. Solucion para La epidermofitosis
de los pies em integrantes de lãs Fuerzas Armadas Revolucionarias. Rev Cubana
Med. Milit. 29(2): 98-102, 2000.
LOPEZ, E.G.; MARTINÉZ, A.R.; RUIZ, A.O.B. et al. La ozonoterapia en el tratamento
de la estomatitis subprótesis. Revista Cubana de Estomatología [online] 40(2),
2003.
84
LUIZ, A.C.; EDUARDO, F.P.; BEZINELL, L.M. et al., 2008. Alterações bucais e
cuidad os orais no paciente transplantado de medula óssea. Ver. Bras. Hematol.
Hemoter. 30(6): 480-487, 2008.
MACHADO, G.C; CHAVES, J.B.P; ANTONIASSI, R. Composição em Ácidos Graxos
e caracterização física e química de óleos hidrogenados de coco. Rev. Ceres.
53(308): 463-470, 2006.
MANDELBAUM, S.H.; DI SANTIS, E.P.; MANDELBAUM, M.H.S.A. Cicatrização,
conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. An. Bras. Dermatol. 78(4): 393-408,
2003.
MANDELL, GL. Bennett JE, Dolin R. (eds): Mandell, Douglas and Bennett’s.
Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed. Elsevier, 2010.
MANSOUR, N.; YOUSEF, A.E.; KIM J.G. Inhibition of surface growth of toxigenic and
nontoxigenic Aspergilli and Penicillia by eugenol, isoeugenol and lauroylglycerol. J.
Food Saf. 16: 219–229, 1996.
MATOS, B.M.; KOMIYAMA, E.Y.; BALDUCCI, I. et al. Atividade antifúngica do
extrato alcoólico de Mentha piperita. Rev. Odontol. UNESP, Araraquara, 38(4): 244248, 2009.
MATSUMOTO, A.; SAKURAI, S.; SHINRIKI, N. et al. Therapeutic Effects of
Ozonized Olive Oil in the Treatment of Intractable Fistula and Wound after Surgical
Operation. Proceedings of the 15th Ozone World Congress; 2001 Sep 11-15;
Ealing; London, Speedprint Macmedia, 2001. p. 77-84.
MAUAD, R. Estética e Cirurgia Plástica: Tratamento no Pré e Pós-Operatório. 3ª
Ed, São Paulo: SENAC, 2008.
MEIRELES, I.B. Feridas: Fundamentos e atualizações em Enfermagem – Vol I,
Ed. Yendis: São Paulo, 2007.
MENÉNDEZ, S.; FALCÓN, L.; SIMÓN, D.R. et al. Efficacy of ozonized sunflower oil
in the treatment of tineapedis. Mycoses 45(8): 329-332, 2002.
MINISTERIO DA SAUDE. Técnica de Coloração de Gram. Brasília: Ministério da
Saúde, Políticas de Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 2001.
MURRAY, P.R. Microbiologia Médica. 4ª ed. [S.l.]: Elsevier, 2004.
MURRAY, B.K.; OHMINE, S.; TOMER, D.P. et al. Virion disruption by ozone
mediated reactive oxygen species. J. Virol. Methods 153: 74-77, 2008.
MUSTOE, T.A.; O´SHAUGHNESSY, K.; KLOETERS, O. Chronic wound
pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis. Plast.
Reconstr. Surg.117: 35S-41S, 2006.
85
NETT, J.; LINCOLN, L.; MARCHILLO, K. et al. Putative Role of β-1,3 Glucans in
Candida albicans Biofilme Resistance. Antimicrob. Agents Chemother. 51(2): 510520, 2007.
NOGALES, C.G; FERRARI, P.H; KANTOVOUICH, E.O. Ozone therapy in Medicine
and Dentistry. J. Contemp. Dent. Pract. 9(4): 1-9, 2008.
OLIVEIRA, T.C.J. Revisão sistemática de literatura sobre o uso terapêutico do
ozônio em feridas. São Paulo. Dissertação [Mestrado em Enfermagem] –
Universidade de São Paulo; 2007.
O’MEARA, S.; CULLUM, N.; MAJID, M. et al. Systematic reviews of wound care
management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot
ulceration. Health Technol. Assess. 4(21): 1-237, 2000.
PINHEIRO, U.B; FRAZÃO, J.M. Integral processing of babassu palm fruits:
Village levels production in Maranhão, Brazil. Economy Botany 49(1): 31-39, 1995.
PIRES, M.T.; STARLING, S. Manual de urgências em Pronto Socorro, Vol. 8, Ed.
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2006.
PLOCKOVÁ, M.; ŘIHÁKOVÁ, Z.; FILIP, V.: Inhibition of food moulds by lauric acid
derivatives. Adv. Food Sci. 21: 44–47, 1999.
POTTER, P. Fundamentos de Enfermagem. 7ª Ed, Rio de Janeiro: Mosby Elsevier,
2009.
PRITHIVIRAJ, B.; BAIS, H.; WEIR, T. et al. Down regulation of virulence factors of
Pseudomonas aeruginosa by salicylic acid attenuates its virulence on Arabidopsis
thaliana and Caenorhabditis elegans. Infect. Immun. 73(9): 5319–28; 2005.
RE, L.; MAW SOUF, M.N.; MENENDEZ, S. et al. Ozone therapy: clinical and basic
urdence of its therapeutic potential. Arch. Med. Res. 39: 17-26, 2008.
RIBEIRO, E.L. Leveduras de Cândida isoladas da boca de crianças com Síndrome
de Down:aspectos feno-genotípicos, relação intrafamiliar e perfil de imunoglobulinas.
2008. 129 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília, 2008.
RILLING, S. The possibilities of medicai ozone applications in light of the historical
development of ozone therapy. Ozonachrichten 2: 27-39, 1983.
RIP, G.R.; AHARON, N. Handbook of Ozone Technology Applications. vol. II,
Butterworth Publisher, 1984.
ROBINSON, D.S. Bioquímica y valor nutritivo de los alimentos. Editora Acribia,
Zaragoza, 1991. p. 223-278.
ROCHA, J.A.; MIRANDA, M.J.; ANDRADE, M.J. Abordagem terapêutica nas úlceras
de pressão – intervenções baseadas na evidência. Acta Méd. Port. 19: 29-38. 2006.
86
RODRIGUES, K.L.; CARDOSO, C.C.; CAPUTO, L.R. et al. Cicatrizing and
antimicrobial properties of an ozonized oil from sunflower seeds. Inflammo
Pharmacol 12(3): 261-270, 2004.
ROY, S.; KHANNA, S.; NALLU, K. et al. Dermal wound healing is subject to redox
control. MolTher. 13(1): 211-220, 2006.
SANCHEZ, C.M.S. A utilização do óleo ozonizado para o tratamento tópico de
lesões em porquinho da índia (Cavia porcellus) – Relato de caso. Trabalho
monográfico de conclusão de curso de especialização em clinica medica e cirugica
de animais selvagens. Centro de Ciencia da Saude e Biologica; Itatiba, 2008.
SHEA J.D. Pressure sores - Classification and management. Clin. Orthop. 112: 89100, 1975
SILVEIRA, C.S.; PESSANHA, C.M; LOURENÇO, M.C.S. et al. Atividade
antimicrobiana dos frutos de Syagrus oleracea e Mauritia vinifera. Rev. Bras.
Farmacogn. 15(2): 143-148, 2005.
SINGER, P.S.C.; ARLOTTA, A.; SAJDAK, N.S. et al. Effectiveness of Pre and
Intermediate Ozonation on Enhanced Coagulation of Disinfection By-Products
Precursors in Drinking Water. Ozone: Sci. Eng. 25(6): 453-471, 2003.
SIQUEIRA J.F.; ROCAS, I.N.; CARDOSO, C.C. et al. Efeitos antibacterianos de um
novo medicamento – o óleo ozonizado – comparados as pastas de hidróxido de
cálcio. Rev. Bras. Odontol. 57(4): 252-256, 2000.
SHARMA, M.; HUDSON, J.B. Ozone gas is a effective practical antibacterial agent.
Am. J. Infect. Control. 36: 559-563, 2008.
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de
enfermagem médico-cirurgica. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara –Koogan, 2009.
SUGARMAN, B.; HAWES, S.; MUSHER, D.M. et al. Os- teomyelitis beneath
pressure sores. Arc. Inter. Med. 143(4): 683-688, 1983.
SUZUKI, L.C. Desenvolvimento de biofilme formado por Candida albicans in vitro
para estudo da terapia fotodinâmica. 2009. 48f. Tese (Mestrado em Ciências na área
de Tecnologia Nuclear - Materias) Instituto de Pesquisas Energéticas Nucleares,
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009.
TANDY, D.C. Oilseed extraction. In: WAN, P. J. Introduction to fats and oils
technology Champaign, Illinois: American il Chemists’ Society, 1991.
TERAO, R.;TERAO, C.; MORI, K. et al. Technical note: 100 % ozone-treatment
system of bath water. Ozone: Sci. Eng. 25(4): 345-349, 2003.
87
TRAINA, A.A. Efeitos biológicos do ozônio diluído em água na reparação
tecidual de feridas dérmicas em ratos. São Paulo. Tese [Doutorado em
Odontologia] – Universidade de São Paulo; 2008.
VALACCHI, G.; FORTINO, V.; BOCCI, V. The dual action of ozone on the skin. Brit.
J. Dermatol. 153: 1096-1100, 2005.
VALACCHI, G.; PAGNIN, E.; CORBACHA, A.M. et al. In vivo ozone exposure en
duces antioxidante/stress – related responses in murine lung e skin. Free Rad. Biol.
Med. 36(5): 673-681, 2004.
VERANES, X.G; NÁPOLES, Y.L; HECHAVARRIA, I.C et al. Resultados de lós
costos em ozonoterapia .Rev. Cubana Enfermer. 15(2): 104-108, 1999.
VERANES, X.G; NÁPOLES, Y.N; CONTRERA, H et al. Labor de enfermera em La
aplicación de La ozonoterapia em retinosis pigmentario. Ver. Cubana Enfermer. 14
(2): 99-102, 1998.
88
APENDICE A
Carta de Informação ao Sujeito da Pesquisa
O objetivo de nossa pesquisa é avaliar e acompanhar o processo cicatricial
em úlceras por pressão através da utilização do Óleo de Coco Ozonizado, nos
curativos.
Para a avaliação de úlceras por pressão, será utilizado um software chamado
ImageJ.
A pesquisa será realizada nos domicílios dos clientes, os participantes serão
visitados todos os dias para realização do curativo em um período de 21 dias, cada
consulta de enfermagem, terá duração de aproximadamente 40 minutos. A avaliação
da lesão ocorrerá no primeiro dia (dia zero), 7 dias após o inicio do tratamento, 14
dias após o início do tratamento e 21 dias após o início do tratamento.
Pedimos sua leitura atenciosa a esta carta e as instruções dadas pelo aluno
pesquisador. Caso concorde com os termos e condições, juntamente com o fato de
que os dados obtidos nessa avaliação serão utilizados para pesquisa e ensino
(respeitando sempre sua identidade), você ou seu responsável legal assine o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido e esta Carta de Informação ao Participante de
Pesquisa.
O nome e telefone dos responsáveis por esta pesquisa constam no final
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Você tem a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento, sem
ônus algum. Por estarem entendidos, assinem o presente termo.
Sujeito de Pesquisa:_________________________________
89
APENDICE B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU LEGAL
RESPONSÁVEL
1. Dados de Identificação
Nome do Paciente:____________________________________________________
Documento de Identidade Nº:____________________________________________
Idade: _______________ Data de Nascimento:______/_______/______________.
Endereço:___________________________________________________Nº______
Bairro:_______________________Cidade:________________CEP:_____________
Telefones:___________________________________________________________
II – DADOS SOBRE A PESQUISA
Título do Protocolo de Pesquisa: “Análise microbiológica e cicatricial de úlceras
por pressão utilizando o óleo de coco ozonizado”.
Pesquisadora Responsável: Gisele Lauer Murta Gobi
Documento de Identidade Nº 28.633.949-3 Sexo: ( ) M (x )F
Cargo/Função: Enfermeira e aluna do Curso de Pós Graduação Stricto Sensu Mestrado em Engenharia Biomédica da UNICASTELO
Departamento: Pós-Graduação Strito Senso UNICASTELO
Nº de inscrição no órgão de classe: 0115645 - COREN
Colaborador na pesquisa (orientador):Prof Dr. Ricardo S. Navarro
Documento de Identidade Nº 155506845 SSP/SP Sexo: ( X ) M ( )F
Cargo/Função: Professor e orientador do Curso de Pós Graduação - Mestrado em
Engenharia Biomédica da UNICASTELO
Departamento: Pós-Graduação Stricto Senso UNICASTELO
Nº de inscrição no órgão de classe: CROSP 55446
Colaborador (es) na pesquisa: Sra Patrícia Albarelo Ribeiro Oliveira (Diretora de
Serviços de Saúde da Coletividade do município de Jales/SP); Drª. Angélica Rosa
Maluf (médica Angiologia/Cirurgia Vascular do município de Jales/SP).
Endereço do CEP ao qual o trabalho foi submetido: Comitê de Ética em
Pesquisa da UNICASTELO, Rua Carolina Fonseca, 584 – Vila Santana – Itaquera –
90
São
Paulo
–
CEP
08230-030
–
tel.
(11)
2070-0092
–
e-mail:
[email protected]
Endereço dos Pesquisadores: Gisele Lauer Murta Gobi(Rua Bom Jesus n. 1699
Jd. Bom Jesus
- Jales – SP – 15704-180 Brasil/ tel: 17 97215535 /
[email protected])
e
Ricardo
S.
Navarro
(Centro
de
Engenharia
Biomédica– CEB UNICASTELO/ Parque Tecnológico de São José dos Campos;
Rod. Presidente Dutra Km 139 - São José dos Campos - SP - 12247-004 Brasil/ tel
12- 39054401/ [email protected]).
III – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO SUJEITO DA
PESQUISA OU SEU RESPONSÁVEL
É importante e necessário que você leia atentamente as informações abaixo
para esclarecer e autorizar sua participação voluntária nesta pesquisa intitulada:
“Análise microbiológica e cicatricial de úlceras por pressão utilizando o óleo
de coco ozonizado”.
Primeiramente, deve esclarecer o seu direito de não querer participar ou de
interromper a sua participação nesta pesquisa a qualquer momento, sem perda dos
benefícios que esteja recebendo na unidade de saúde.
Justificativa:
A ocorrência de feridas do tipo úlceras por pressão tem aumentado nos últimos
anos, devido ao aumento da expectativa de vida da população, associada aos
avanços da medicina moderna, que tornaram possível a sobrevivência de pacientes
com doenças graves e anteriormente letais.
Tais fatos associado ao surgimento de novas tecnologias alternativas no auxílio
do tratamento de lesões, devido ao seu poder antimicrobiano e/ou estimulador da
cicatrização, como a associação do ozônio com o óleo de coco.
Assim torna-se importante a realização de estudos clínicos em pacientes com
úlcera por pressão, para observar os efeitos no processo de cicatrização, da
associação dessas terapêuticas alternativas.
Procedimentos:
Este estudo tem como finalidade avaliar e acompanhar o processo cicatricial
em úlceras por pressão através da utilização do Óleo de Coco Ozonizado, nos
curativos. Para a avaliação de úlceras por pressão serão utilizados questionários
contendo: Identificação, Antecedentes Patológicos, Avaliação da ferida e Evolução
da ferida.
91
Nas consultas de tratamento das feridas antes e após o curativo/tratamento
serão coletadas amostras, passando cuidadosamente um algodão estéril na sua
superfície chamado de swab, para avaliar a descontaminação.
Em cada consulta serão tiradas fotografias digitais das feridas para posterior
avaliação da cicatrização.
A pesquisa será realizada nos domicílios dos clientes, os participantes serão
visitados todos os dias para realização do curativo em um período de 21 dias, cada
consulta de enfermagem terá duração de aproximadamente 40 minutos. A avaliação
da lesão ocorrerá no primeiro dia (dia zero), 7 dias após o início do tratamento, 14
dias após o inicio do tratamento e 21 dias após o início do tratamento.
Riscos e Benefícios:
A pesquisa será desenvolvida em coerência com os aspectos legais da ética,
obedecendo, sempre, os princípios morais da autonomia e não- maleficência. Tratase de um procedimento não invasivo, sem prejuízos físicos, financeiros ou
psicológicos ao indivíduo participante.
A sua participação terá como benefícios uma avaliação das feridas e o seu
tratamento, trazendo informações clinicas e terapêuticas que poderão servir para
futuros tratamentos de feridas para a população.
O desconforto pode estar associado ao odor muito característico do gás
ozônio, que é maior durante a sua produção, reduzido na água, e mínimo ou ausente
em cremes e óleos ozonizados. Se for observado desconforto intenso, piora ou
pouco efeito do tratamento, este será suspenso imediatamente e as feridas
receberão o tratamento convencional. Os riscos em relação ao óleo de coco
ozonizado esta relacionado à aspiração do gás ozônio pelas vias aéreas superiores
durante a sua produção, que no caso do presente estudo não ira ocorrer, pois os
pacientes irão receber o tratamento das feridas com óleo de coco ozonizado
previamente em Laboratório seguindo às normas internacionais de segurança.
IV – ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE
GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA
É
garantido
o
acesso,
a
qualquer
tempo,
às
informações
sobre
procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para tirar
dúvidas através do contato: Gisele L. M. Gobi (17 – 97215535). Respeitando-se a
autonomia do voluntário, a pesquisa será suspensa e encerrada sempre que o
indivíduo achar necessário, sendo soberana a sua opinião em qualquer que seja a
92
situação, mesmo que este tenha assinado o termo de consentimento livre
esclarecido.
É importante o relato de qualquer desconforto em decorrência do tratamento
ou o recebimento de algum outro tratamento durante o período da pesquisa.
A(s) ferida (s) envolvida (s) no estudo não poderá (ão) receber nenhum outro
tipo de tratamento por outro profissional, durante a realização do estudo, sem o
conhecimento e autorização prévia dos pesquisadores.
Os questionários, fotografias, resultados de exames clínicos e laboratoriais, e
quaisquer outros documentos referentes ao tratamento, serão concedidos aos
pesquisadores e poderão ser divulgados (dentro das normas vigentes) em
congressos ou revistas científicas. As informações obtidas neste estudo serão
sigilosas e não serão utilizadas para divulgar a identidade das crianças ou de seus
responsáveis.
Uma cópia do presente TCLE ficara em posse do responsável e outra com a
pesquisadora.
Muito obrigado pela sua cooperação.
Atenciosamente, Gisele L. M. Gob (17 – 97215535 / [email protected])
V- CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que li e entendi as informações contidas neste documento. E aceito a
minha participação na pesquisa por livre e espontânea vontade, sem qualquer
despesa de minha parte, e sem qualquer tipo de pagamento por esta participação;
tenho a total liberdade de retirar o consentimento quanto à participação em qualquer
fase do estudo, sem nenhuma penalização ou perda dos benefícios que esteja
recebendo no tratamento.
Caso ocorra qualquer desconforto em decorrência do tratamento ou o
recebimento de algum outro tratamento durante o período da pesquisa os
pesquisadores serão comunicados.
Estou ciente que a(s) ferida (s) envolvidas no estudo não poderão receber
nenhum outro tipo de tratamento por outro profissional, durante a realização do
estudo, sem o conhecimento e autorização prévia dos pesquisadores.
NOME ______________________________________________________________
RG:______________________ DATA: _________, _____ de __________201____.
Assinatura: _________________________________________________________
93
APENDICE C
Termo de Autorização
Autorizo, em posse do cargo de _________________________________________
Município de _______________, com sede: ________________________________
__________________________________________ CEP: ____________________
Telefone: __________________, e declaro ter conhecimento do projeto de pesquisa
do trabalho de Pós Graduação Stricto Sensu em Engenharia Biomédica, intitulado
“Análise da cicatrização de úlceras por pressão utilizando o óleo de coco ozonizado”
de autoria da aluna Gisele Lauer Murta Gobi regularmente matriculada no Programa
de Pós Graduação Stricto Senso da Universidade Camilo Castelo Branco S/P
(UNICASTELO), sob a orientação do professor Dr Ricardo Scarparo Navarro. Assim
dando-lhe consentimento para realizar o trabalho com os pacientes da rede pública
vinculados as Unidades de Saúde do município de ___________________, a coletar
dados, realizar curativo, registrar dados através de imagens (fotografias) para avaliar
a evolução do processo de cicatrização de clientes com ulcera por pressão, quando
em uso do óleo de coco ozonizado, em curativo.
Estou ciente e concordo com a publicação dos resultados encontrados, sendo
obrigatoriamente sigilosa a identificação dos pacientes participantes desta pesquisa.
_________________, ____ de ________________de 201____.
_______________________________________
(assinatura e carimbo)
94
APENDICE D
Instrumento de Avaliação das Úlceras
1-
ANAMNESE
1.1-
Identificação
Nome:________________________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino
( ) Masculino
Data de nascimento:_________________________________ Idade:___________________
Raça:__________________
Endereço:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Contato telefônico:_______________________________
Estado Civil:____________________Escolaridade:____________________________
Profissão:_____________________________________________________________
1.2.Histórico do Diabetes
Quando soube que tem Diabetes:__________________________________________
Como soube que tem Diabetes ____________________________________________
Tem casos na família? : ( ) sim
Esta sob controle médico: ( ) sim
( ) não qual(is)?____________________
( ) não
Qual tratamento realiza para diabetes:______________________________________
Qual a frequência de consultas médicas:________________________________
Faz uso de insulina: ( ) sim
( ) não como______________________
Costuma apresentar feridas na pele: ( ) sim
( ) não
Qual o local das feridas na pele___________________________________________
Procurou cuidado médico ( ) sim
( ) não
Qual tratamento realizado nessas feridas____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
O tratamento foi indicado:
pelo médico ( ) sim
( ) não
por amigos, parentes, vizinhos ( ) sim
( ) não
outros _______________________
Como foi o resultado (resposta) ao tratamento realizado nessas feridas____________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.3. Antecedentes Patológicos
95
Doenças Pré-Existentes:_________________________________________________
Tratamentos Anteriores:__________________________________________________
Antecedentes Familiares:_________________________________________________
Antecedentes Pessoais:__________________________________________________
Fatores de Riscos Modificáveis:____________________________________________
_____________________________________________________________________
Fatores de Risco Não Modificáveis:_________________________________________
_____________________________________________________________________
Medicamentos de uso geral:______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
DATA____________________
2-
AVALIAÇÃO DA FERIDA
2.1- CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA
Estágio ou Grau:________________________________________________________
Profundidade:__________________________________________________________
Cor: ( ) Vermelha ( ) Amarela ( ) Preta
2.2- LOCALIZAÇÂO DA FERIDA
Local:________________________________________________________________
2.3-
MEDIDAS DA FERIDA
Comprimento e Largura:__________________________________________________
Profundidade:__________________________________________________________
Volume:______________________________________________________________
Formação de Túneis:____________________________________________________
2.4-
ASPECTOS DA FERIDA
Presença de Corpo Estranho:_____________________________________________
Pele Circundante:_______________________________________________________
2.5-
DRENAGEM DA FERIDA
( ) Serosa ( ) Sanguinolenta ( ) Serosanguinolenta ( ) Purulenta
2.6-
TEMPERATURA DA PELE
Temperatura:__________________________________________________________
2.7-
DOR
Intensidade:___________________________________________________________
Localização:___________________________________________________________
Qualidade:____________________________________________________________
Início:________________________________________________________________
Duração:______________________________________________________________
96
Variações:_____________________________________________________________
Fatores de Alívio:_______________________________________________________
Fatores Agravantes:_____________________________________________________
Efeitos da Dor:_________________________________________________________
3-
EVOLUÇÃO DA FERIDA
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4-
DESENHO DA FERIDA
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Fonte: HESS, C. T. Tratamento de feridas e úlceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichman &
Affonso Editores, 2002. 226p.
97
ANEXO A
Aprovação do Estudo pelo Comitê
C
de Ética e Pesquisa
esquisa
98
99