Dores
em
Ginecologia
Dr. Homero Gonçalves Jr.
Dores em Ginecologia
 Conceitos de dor
 Tipos de dor:
 Somáticas
 Viscerais (dores pélvicas)
 Dores extragenitais (pélvicas)
 Funções – disfunções – patologias
 Sistematizando a dor pélvica (grupos)
 Abordagem:
 Anamnese
 Exame físico e ginecológico
 Sucintas avaliações adicionais
 Exames complementares
Dores em Ginecologia
 Conceitos de dor
 “A dor é uma experiência humana universal e isto
torna ao mesmo tempo, muito fácil e muito difícil
falar sobre ela.”
SZASZ, 1976
 “A palavra dor dificilmente exprime, por mais
adjetivada que esteja, a riqueza de cada experiência
vivida que pretende descrever.”
SANCHES, 1979
Dores em Ginecologia
PADRÃO DE DOR
Cortex
Tálamo
Formação reticular
MEDULA
Melzac (in Sanches, 1979)
IMPULSOS NOCICEPTIVOS
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
 Tipos de dor
 Rápidas ou epicríticas: (somáticas)
Sistema leminiscal – fibras “A”
 Boa objetivação
 Localização precisa
 Lentas ou protopáticas (viscerais)
Sistema para-leminiscal – fibras “C”
 Má objetivação, localização imprecisa
 Impossibilidade de se afastar da fonte de
estímulo
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 Dolorigênese:
 Processo complexo:
Estímulo nociceptivo
+ Fatores emocionais
DOR
Dores em Ginecologia
 Quadros extragenitais:
 Enteroproctológicos:





Enterocolites
Verminoses
Diverticulites
Crises apendiculares
Perisigmoidites
 Urológicos:
 Uretrites crônicas
 Litíases
 Compressões ureterais
 Ortopédicos:
 Lombalgias (irradiação)
 Instabilidades de lombos sacras (L4 – L5)
 Diferenças de tamanho dos membros inferiores
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Função
Disfunção
Menstruação
Dismenorréia
Ovulação
Dor
intermenstrual
Coito
Parturição
Trauma
Lubrificação
Dispareunias
Dilatação e
expulsão
Patologia
Progressiva
incapacitante
Endometriose
Congestão
gonadal
Anorgasmia
Trauma
Congestão
Trauma:
Vesical
Ano-retal
Inst.
Ortopédicas
Distopias:
Genitais
Vesicais
Anoret.
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“PIP”
“DIP”
Manipulações
unilaterais ocasionais
Bilateral
Perimenstrual
Aguda - Intensa
Inflamações
Diag. Diferencial
Apendicite
Seqüelas (?)
Hidrossalpinges
Aderências
Congestões
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Outras causas
Disfunções
Constipação; flatulências; disquesias
Distúrbios altos do TGI; espasmos
Distúrbios da secreção e eliminação: Bile e urina
Distúrbios de postura
Patologias
Fecalomas
Úlceras
Litíases
Hérnias discais
Instabilidades
4 grupos
1.
2.
3.
4.
Lesões pélvicas mínimas: subliminares
Lesões funcionais
Lesões grosseiras
Ausência de lesões
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 Diagnóstico: recursos tradicionais





Anamnese
Exame físico e ginecológico
Exames complementares
Quadros típicos: diagnóstico mais fácil
Quadros atípicos:
 Avaliação mais vagarosa
 Quantificação dos fatores emocionais e das
disfunções associadas
 Avaliação multidisciplinar “a tempo e a hora”
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 Anamnese
(Questões objetivas clássicas e questões
subjetivas de cada paciente)






Deixar falar; provocar o falar
Acreditar na queixa; mostrar interesse
Anamnese partida em várias consultas
Nunca sugerir a princípios, aspectos emocionais
Induzir com sutileza a paciente às conclusões
Saber o que a paciente quer
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 Exame ginecológico:
 Completo, de rotina, com cuidados
adicionais:
 Inspeção dinâmica e ausculta antes da
palpação, quando necessário
 Palpação por áreas, e cuidadosa avaliação
dos cólons
 Atenção à varizes de vulva e mmii
 Palpação e ordenha de uretra
 Toque retal, sempre
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 Outras avaliações
 Avaliação ortopédica mínima:
postura, posição dos ombros,
medida de m. inferiores
 Punho percussão, avaliação da
musculatura para-vertebral
 Peso, marcha, etc.
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 Exames complementares:
 Sangue: leucograma; VHS
 Urina: EAS, piúria e hematúria; culturas
(hematúria microscópica)
 Fezes: parasitológico e protozooscópico, pesquisa
de sangue oculto
 Ultrassonografia: abdominal total e transvaginal
(“Doppler”)
 Histerossalpingografia (histersocopia)
 Videolaparoscopia
 Outros: flebografias
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 Videolaparoscopias:
 Representam o recurso mais valioso no
diagnóstico das dores, mas devem ser
interpretadas em conjunto com os demais dados
semióticos
 Não devem preceder aos demais exames
 Em 1/3 das dores crônicas, as laparoscopias são
negativas
 Frequentemente não se consegue estabelecer
correlação entre o achado e a dor
 Podem ser substituídas pelas microlaparoscopias
(anestesia local e sedação)
Dores em Ginecologia
 Videolaparoscopia:
 Achados:
 Kresch e cols. (1973):



Pacientes com dor e laparoscopias para
esterilização (achados mais comuns no grupo
com dor)
Aderências: 51%
Endometriose: 32%
 Sanches (1979):




Aderências: 43%
Frouxas, velamentosas ou rígidas
Associadas à hiperemia
Conjunção de fatores
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 Videolaparoscopias:
 Achados:
 Consenso (2001)

Endometriose (2 a 74%)

Aderências (0 a 52%)

DIP (0 a 29%)

Cistos (0 a 17%)

Varicoceles (0 a 3%)

Miomatoses (0 a 5%)

Nada (3 a 92%)
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 Conclusões:
 Achados negativos, mesmo na endoscopia
não descaracterizam as queixas de dor
 Reiniciar a pesquisa quando necessário
 Valorizar a somação de estímulos
 Considerar para etiologias multifatoriais,
os tratamentos múltiplos: clínico,
psicoterápico e/ou cirúrgico