SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA
CATARINENSE
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO EDUCACIONAL
MORADIA ESTUDANTIL – VAGAS REMANESCENTES
CARO (A) ESTUDANTE (A):
ESTE QUESTIONÁRIO TEM POR OBJETIVO COLETAR DADOS E IDENTIFICAR A
REALIDADE SOCIOECONÔMICA DOS ALUNOS CANDIDATOS A VAGAS NA
MORADIA ESTUDANTIL DO INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E
TECNOLOGIA CATARINENSE – CAMPUS ARAQUARI.
SOLICITAMOS QUE VOCÊ COLABORE NO SENTIDO DE RESPONDER COM PRECISÃO
E VERACIDADE AS QUESTÕES.
- O QUESTIONÁRIO DEVERÁ SER IMPRESSO, PREENCHIDO E ENTREGUE
JUNTAMENTE COM A DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA PELO EDITAL.
Você será:
Aluno Curso Técnico em Agropecuária Integrado ( )
Aluno Curso Técnico em Agropecuária Subsequente ( )
Você recebe alguma bolsa?(somente para alunos antigos)
(
(
(
(
(
) Bolsa de Pesquisa (Iniciação Científica) Graduação
)Bolsa de Pesquisa Interna (Iniciação Científica) Ensino Médio
) Bolsa de Extensão
) Bolsa Programa PET-Educação
) Outra
Valor: ______________
Valor: ______________
Valor: ______________
Valor: ______________
Valor: ______________
DADOS PESSOAIS
Nome Completo: _________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/_____/_______
Estado Civil: ________________________
RG nº: ___________________ Órgão: __________ UF: _________ CPF: ____________________
Endereço:________________________________________________Nº__________Apto:_______ Bairro:
__________________________
Cidade:
______________________________________
Estado:____________ CEP: ___________________ Telefone fixo: (
)____________________ Telefone
Celular: ( )___________________ E-mail:___________________________________
HABITAÇÃO
Situação de Moradia do Estudante: ( ) com a família ( ) sozinho ( ) com parentes ( ) pensão
( ) república ( ) outros(especificar) ________________________
Situação de Moradia da Família: ( ) própria ( ) alugada / valor ______________ ( ) cedida
( ) financiada / valor _________________
Questão nº 2, deverá ser respondida pelos alunos
que cursam o ensino médio/Proeja/Pós médio,
1-( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo técnico subseqüente e superior:
sustento da família.
2) Cursou a maior parte do ensino fundamental
2-( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela em:
família.
1-( ) Escola Pública
3-( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família.
2-( ) Parte em escola pública e parte em particular
4-( ) Trabalho e recebo ajuda da família.
3-( ) Particular com bolsa parcial
5-( ) Trabalho e me sustento.
4-( ) Particular com bolsa integral
6-( ) Não trabalho e não recebo ajuda.
5-( ) Particular sem bolsa
6- ( ) Outros: __________________
1) Qual situação abaixo melhor descreve seu caso:
Questão nº 3, deverá ser respondida pelos alunos que Questão nº 4, deverá ser respondida pelos alunos
cursam o ensino superior/técnico subseqüente:
que cursam o ensino superior.
3) Cursou a maior parte do ensino médio em:
1-( ) Escola Pública
2-( ) Parte em escola pública e parte em particular
3-( ) Particular com bolsa parcial
4-( ) Particular com bolsa integral
5-( ) Particular sem bolsa
6- ( ) Outros: ______________________
4) Já cursou outro curso superior? (Para alunos
do Ensino Superior/Subsequente).
1-( ) Sim, em instituição particular
2-( ) Sim, em instituição pública
3-( ) Não
05) Qual transporte utiliza para chegar à escola?
1-( ) Não utilizo transporte
2-( ) Coletivo
3-( ) Transporte locado (van, ônibus)
4-( ) Bicicleta
5-( ) Carona
6-( ) Carro próprio
7 ( ) Moto própria
7-( ) Outros ___________________
06) Descreva as despesas fixas de sua família:
Aluguel: R$____________________________
Financiamento da casa própria R$___________
IPTU R$ ____________________________
IPVA R$ ____________________________
Água R$_______________________________
Energia Elétrica R$ _____________________
Plano de Saúde/ Medicamentos R$____________
Transporte R$___________________________ _
Outros R$ _____________________________
07) Descreva as despesas fixas do estudante(caso não 08) Você possui algum tipo de deficiência, qual?
( ) Visual
more com a família):
Aluguel: R$ ___________________________
( ) Motora/Física
Água R$ ______________________________
( ) Intelectual
Energia Elétrica R$______________________
( ) Auditiva
Telefone R$ _________________________
( ) Não possuo deficiência
Internet R$ __________________________
Plano de Saúde/Medicamentos R$____________
Transporte R$ ________________________
Outros R$ ____________________________
10) Em 2011, 2012 ou 2013 recebia auxílios do
09) Necessita de alguma condição especial para poder Programa de Assistência Estudantil
( ) Sim ( ) Não
estudar?
(
(
(
(
(
) provas, textos, livros e apostilas ampliadas
) provas, textos, livros e apostilas em braile
) Carteiras adaptadas
) Intérprete de libras
)outros: ___________________________
Se sim, em que ano ( ) 2011 ( ) 2012 ( )2013;
( )Auxílio Moradia;
( )Alimentação
( )Transporte
( )Material didático
11) Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família,(inclusive você ,
avós, tios, primos, amigos morarem também) e informe a renda daqueles que trabalham.
A
B
C
D
E
F
NOME
Parentesco com do
estudante
Idade
Estado
Civil
Profissão/
ocupação
Rendimento
Mensal *
12) Outras fontes de renda familiar:
( ) Bico e renda eventual.
R$:_________________
( ) Comissões.
R$:_________________
( ) Bolsa Família.
R$: _________________
( ) Beneficio de Prestação Continuada (BPC)R$:_______________
( ) Outros__________________________________R$: _______________
13) Com relação aos bens descritos abaixo, marque
aquele(s) que sua família possui:
1- ( ) Propriedade rural. Quantos hectares?______________
2- ( ) Casa/apartamento. Quantidade?____________________
3- ( ) Veículo para passeio. Quantos?______________________
4- ( ) Veículo para trabalho Quantos?_____________________
5- ( ) Loja Comercial. Qual produto?______________________
6- ( ) Não possui bens.
7- ( ) Outros _________________________________________________
Outras informações que você julgar necessárias, exemplo: se há pessoas com deficiência, com problemas de saúde
crônica, etc...
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Declaro, para todos os efeitos legais, serem verdadeiras as informações contidas neste questionário, estando sujeito
às penalidades cabíveis, segundo o Código Penal em seu artigo 299.
Local: ______________________________, ______/______/2014.
__________________________________________________________________________
Assinatura do estudante ou responsável