MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO – EAD Profuncionario
PROGRAMA SOLICITADO:
(
) Auxílio Transporte
(
) Auxílio Alimentação
DADOS PESSOAIS
Nome Completo: ___________________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Data de Nascimento: _________/________/____________
RG nº: ____________________________ Órgão: _____________ UF: _________ CPF: _________________________________
Nome Pai:_______________________________________________________________________ DN: ______/_______/_______
Nome Mãe: _____________________________________________________________________ DN: _______/_______/______
Endereço do aluno: _______________________________________________________Nº__________ Apto: ________
Bairro: __________________________ Cidade: __________________________________________ Estado:____________
CEP: ___________________ Telefone fixo: ( )____________________ Telefone Celular: ( )___________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________________________
Curso: _____________________________________________________________________ Período/Módulo/Série: ________________
Campus: ( ) Inconfidentes ( ) Machado ( ) Muzambinho ( ) Passos ( ) Poços de Caldas
( ) Pouso Alegre
ou
Polo da Rede _________________________________________________
1) Estado civil:
1- ( )Separado(a)
2- ( )Solteiro(a)
3- ( )Casado(a)
4- ( )Viúvo(a)
5- ( ) Outros: ___________________________
5) Cursou a maior parte do ensino fundamental em:
1-( ) Escola Pública
2-( ) Parte em escola pública e parte em particular
3- ( ) Particular com bolsa parcial
4- ( ) Particular com bolsa integral
5- ( ) Particular sem bolsa
2) Qual situação abaixo melhor descreve seu caso:
1- ( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo
sustento da família.
2- ( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela
família.
3- ( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família.
4- ( ) Trabalho e recebo ajuda da família.
5- ( ) Trabalho e me sustento.
6) Qual o turno de seu curso?
1-( ) Tenho aula uma vez por semana
2-( ) O dia inteiro tenho aulas
3-( ) Período da manhã
4-( ) Período da tarde
5-( ) Período da noite
3) A casa em que sua família mora é:
1-( ) Financiada
2-( ) Alugada
3-( ) Cedida
4-( ) Própria
5-( ) Outros: ______________________________
4) Na cidade em que o campus escolar está localizado,
como você mora?
1- ( ) Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa
2- ( ) Não moro na mesma cidade, viajo todos os dias.
3- ( ) Alojamento
4- ( ) Familiares
5- ( ) Sozinho(a)
7) Qual transporte utiliza para chegar à escola?
1- ( ) Não utilizo transporte
2- ( ) Coletivo
3- ( ) Transporte locado (van, ônibus)
4- ( ) Bicicleta
5- ( ) Carona
6- ( ) Próprio
7- ( ) Outros ___________________
11) Descreva as despesas fixas de sua família:
12) Descreva as despesas fixas do estudante(caso
não more com a família):
Aluguel:
R$
Aluguel:
R$
Financiamento da casa
própria
R$
Água
R$
IPTU
R$
Energia Elétrica
R$
IPVA
R$
Telefone
R$
Água
R$
Internet
R$
Energia Elétrica
R$
Plano de
Saúde/Medicamentos
R$
Telefone
R$
Transporte
R$
Outros
R$
Internet
R$
Plano de Saúde/
Medicamentos
R$
Mensalidades Escolares
R$
Educação (mensalidade
escolar)
R$
Transporte
R$
Outros
R$
13) Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família,(inclusive você ,
avós, tios, primos, amigos morarem também) e informe a renda daqueles que trabalham.
NOME
•
Parentesco com
Idade
do estudante
Estado
Civil
Profissão/
ocupação
Rendimento
Mensal *
(salário, pensão, aposentadoria, etc..
14) Outras fontes de renda familiar:
( ) Bico e renda eventual.
R$:_________________
( ) Comissões.
R$:_________________
( ) Bolsa Família.
R$: _________________
( ) Beneficio de Prestação Continuada (BPC)R$:_______________
( ) Outros__________________________________R$: _______________
15) Com relação aos bens descritos abaixo, marque
aquele(s) que sua família possui:
1- ( ) Propriedade rural. Quantos hectares?______________
2- ( ) Casa/apartamento. Quantidade?____________________
3- ( ) Veículo para passeio. Quantos?______________________
4- ( ) Veículo para trabalho Quantos?_____________________
5- ( ) Loja Comercial. Qual produto?______________________
6- ( ) Não possui bens.
7- ( ) Outros _________________________________________________
16. Saúde:
a) Há casos de doença que necessitem tratamento contínuo da família? (Ex. dependência química, diabetes, etc)
( ) não ( ) sim. Quais doenças?___________________________________
Outras informações que você julgar necessárias, exemplo: se há pessoas com deficiência, com problemas de saúde
crônica, desemprego, calamidade pública, etc...
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
TERMO DE JUSTIFICATIVA
Este documento deverá ser entregue obrigatoriamente com o questionário socioeconômico e
deverá conter informações fundamentadas que justifiquem a solicitação de auxílio estudantil.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Declaro, para todos os efeitos legais, serem verdadeiras as informações contidas neste questionário, estando sujeito
às penalidades cabíveis, segundo o Código Penal em seu artigo 299.
_____________________, _____ de ______________ de 2012 .
____________________________________________________
Assinatura do Candidato