MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PROGRAMA SOLICITADO: ( ( ) Auxílio Transporte ) Auxílio Moradia ( ( ) Auxílio Alimentação ) Auxílio Material didático DADOS PESSOAIS Nome Completo: ___________________________________________________________________________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: _________/________/____________ RG nº: ____________________________ Órgão: _____________ UF: _________ CPF: _________________________________ Nome Pai:_______________________________________________________________________ DN: ______/_______/_______ Nome Mãe: _____________________________________________________________________ DN: _______/_______/______ Endereço do aluno: _______________________________________________________Nº__________ Apto: ________ Bairro: __________________________ Cidade: __________________________________________ Estado:____________ CEP: ___________________ Telefone fixo: ( )____________________ Telefone Celular: ( )___________________ E-mail: ______________________________________________________________________________________________________ Curso: ________________________________________________________ Período/Módulo/Série: ________________ Campus: ( ) Inconfidentes ( ) Machado ( ) Muzambinho ( ) Passos ( ) Poços de Caldas ( ) Pouso Alegre Polo da Rede _________________________________________________ 1) Estado civil: 1- ( )Separado(a) 2- ( )Solteiro(a) 3- ( )Casado(a) 4- ( )Viúvo(a) 5- ( ) Outros: ___________________________ 2) Qual situação abaixo melhor descreve seu caso: 1- ( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo sustento da família. 2- ( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela família. 3- ( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família. 4- ( ) Trabalho e recebo ajuda da família. 5- ( ) Trabalho e me sustento. 3) A casa em que sua família mora é: 1-( ) Financiada 2-( ) Alugada 3-( ) Cedida 4-( ) Própria 5-( ) Outros: ______________________________ 4) Na cidade em que o campus escolar está localizado, como você mora? 1- ( ) Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa 2- ( ) Não moro na mesma cidade, viajo todos os dias. 3- ( ) Alojamento 4- ( ) Familiares 5- ( ) Sozinho(a) Questão nº 5, deverá ser respondida pelos alunos que cursam o ensino médio/Proeja/EAD: 5) Cursou a maior parte do ensino fundamental em: 1-( ) Escola Pública 2-( ) Parte em escola pública e parte em particular 3- ( ) Particular com bolsa parcial 4- ( ) Particular com bolsa integral 5- ( ) Particular sem bolsa Questão nº 6, deverá ser respondida pelos alunos que cursam o ensino superior/técnico subsequente: 6) Cursou a maior parte do ensino médio em: 1-( ) Escola Pública 2-( ) Parte em escola pública e parte em particular 3- ( ) Particular com bolsa parcial 4- ( ) Particular com bolsa integral 5- ( ) Particular sem bolsa Questão nº 7, deverá ser respondida pelos alunos que cursam o ensino superior. 7) Já cursou outra Faculdade? (Para alunos do Ensino Superior) 1-( ) Sim, em instituição particular 2-( ) Sim, em instituição pública 3-( ) Não 8) Qual modalidade de curso está frequentando ou irá frequentar? 1-( ) Ensino Médio – Integrado (alunos que iniciaram o curso a partir de 2010 e PROEJA desde o início) 2-( ) Ensino Técnico – Subsequente (alunos que fazem apenas o curso técnico) 3-( ) Ensino Técnico – concomitante (alunos que iniciaram o curso até 2009) 4-( ) Ensino a Distância - EAD 5-( ) Ensino Superior 9) Qual o turno de seu curso? 1-( ) Tenho aula uma vez por semana (alunos EAD) 2-( ) O dia inteiro tenho aulas 3-( ) Período da manhã 4-( ) Período da tarde 5-( ) Período da noite 10) Qual transporte utiliza para chegar à escola? 1- ( ) Não utilizo transporte 2- ( ) Coletivo 3- ( ) Transporte locado (van, ônibus) 4- ( ) Bicicleta 5- ( ) Carona 6- ( ) Próprio 7- ( ) Outros ___________________ 11) Descreva as despesas fixas de sua família: Aluguel: R$ ____________________ Financiamento da casa própria R$ ____________________ IPTU R$ ____________________ IPVA R$ ____________________ Água R$ ____________________ Energia Elétrica R$ ____________________ Telefone R$ ____________________ Internet R$ ____________________ Plano de Saúde/ Medicamentos R$ ____________________ Mensalidades Escolares R$ ____________________ Transporte R$ ____________________ Educação (mensalidade escolar) R$ ____________________ Outros R$ ____________________ 12) Descreva as despesas fixas do estudante(caso não more com a família): Aluguel: R$ ____________________ Água R$ _____________________ Energia Elétrica R$ ____________________ Telefone R$ ____________________ Internet R$ ____________________ Plano de Saúde/Medicamentos R$ ____________________ Transporte R$ ____________________ Outros R$ ____________________ 13) Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família,(inclusive você , avós, tios, primos, amigos morarem também) e informe a renda daqueles que trabalham. A B Parentesco com Idade do estudante NOME C D E F Estado Civil Profissão/ ocupação Rendimento Mensal * (salário, pensão, aposentadoria, etc.. 14) Outras fontes de renda familiar: ( ) Bico e renda eventual. R$:_________________ ( ) Comissões. R$:_________________ ( ) Bolsa Família. R$: _________________ ( ) Beneficio de Prestação Continuada (BPC)R$:_______________ ( ) Outros__________________________________R$: _______________ 15) Com relação aos bens descritos abaixo, marque aquele(s) que sua família possui: 1- ( ) Propriedade rural. Quantos hectares?______________ 2- ( ) Casa/apartamento. Quantidade?____________________ 3- ( ) Veículo para passeio. Quantos?______________________ 4- ( ) Veículo para trabalho Quantos?_____________________ 5- ( ) Loja Comercial. Qual produto?______________________ 6- ( ) Não possui bens. 7- ( ) Outros _________________________________________________ Outras informações que você julgar necessárias, exemplo: se há pessoas com deficiência, com problemas de saúde crônica, etc... _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaro, para todos os efeitos legais, serem verdadeiras as informações contidas neste questionário, estando sujeito às penalidades cabíveis, segundo o Código Penal em seu artigo 299. Local: ______________________________, ______/______/2012 __________________________________________________ Assinatura do estudante ou responsável