INFECÇÃO ASSOCIADA AO
USO DE CATETERES
VASCULARES
Cateter vascular em Pediatria
Rosana Richtmann
Internos:
André Gadelha
Débora Fernandes Oliveira
Orientador: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF- Turma 2001
Ano 2006
www.paulomargotto.com.br
Catéter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
• RN > 24-25 sem - UTIN
• Necessidades fornecidas de forma
adequada, minimizando riscos (infecção
relacionada a acesso vascular)
• Prematuros - instabilidade e variabilidade
clínica - variação na necessidade do
acesso venoso
Catéter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
• Inserção de cateter vascular central(CVC) comum em UTIN
• Importante para fornecer nutrientes e drogas
• Risco de complicação mecânica e infecciosa
• Incidência de infecção nosocomial relacionada
ao CVC em neonatologia - 3,7 a 10/ 1000 CVCdia
Cateter vascular em Pediatria
Incidência (por mil CVC-dia) de infecção da
corrente sangüínea (ICS), conforme peso de
nascimento, associada a CVC na UTIN:
PN
<1000g
1001-1500g
1501-2500g
>2500g
NISS(EUA)
11,3
6,9
4,0
3,8
Estudo(Brasil)
34,9
20,4
17,3
18,1
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
Fatores de risco para ICS em pediatria:
• Internação em UTI
• Uso de ventilação mecânica
• Neutropenia
• Presença de CVC
• Uso de nutrição parenteral total
• Manipulação excessiva dos CVC
• Quebra na manutenção do sistema fechado para
administração de drogas e hemoderivados
• Duração do uso de nutrição parenteral e soluções
lipídicas
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
Etiologia das infecções relacionadas a catéter
(IRC) em neonatologia e pediatria:
• Estafilococo coagulase negativo(ECN)- mais
comum
• Bacilos gram negativos
• Fungos
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
Infecção por bacilos gram
negativos e fungos:
• mais grave
• com progressão rápida
• por vezes letal
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
Infecção por ECN:
• Menos grave
• Início insidioso e progressivo
• Sintomas - apnéia, intolerância alimentar,
hipertermia, hipoatividade
• Prognóstico bom (sobrevidade >90%)
• ECN é principal agente das IRC e da
contaminação de hemoculturas
Cateter vascular em Pediatria
INTRODUÇÃO
•
•
•
•
IRC x contaminação de hemocultura:
Crescimento do mesmo microorganismo na
ponta do CVC e na hemocultura periférica
Hemocultura quantitativa colhida por via central
com crescimento 5 a 10 vezes maior que por via
periférica
Exames inespecíficos alterados (Prot. C reativa,
plaquetopenia, leucocitose, desvio à esquerda)
Tempo de crescimento na hemocultura ( IRC
geralmente até 48h de incubação)
Cateter vascular em Pediatria
Tipos de Cateter
CATÉTER VASCULAR CENTRAL
• Cateter umbilical venoso e arterial
• Cateter central de inserção periférica(PICC)
• Flebotomia
CATETER VASCULAR PERIFÉRICO
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVC
Cateter umbilical
•
•
•
•
Coleta de sangue arterial
Monitorização contínua de PA
Infusão de medicamentos e fluidos
Taxa de colonização
cateter arterial umbilical(CAU): 4055%
cateter venoso umbilical(CVU): 2250%
• Taxa de ICS
CAU: 5%
CVU:3-8%
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVC
Catéter umbilical
CAU
• Tempo de permanência recomendado: até
5 dias
• Maior complicação: obstrução mecânica
• Prevenção de obstrução:
1) Heparinização junto ao fluido de
infusão em dose baixa (0,25 unid/mL) risco de complicação hemorrágica
2) Salinização a cada 6h com SF 0,9%
(infusão intermitente)
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVC
Catéter umbilical
CVU
•
•
•
•
•
•
Tempo de permanência recomendado:
até 7 dias (considerar risco X benefício)
Muito usado para infusão rápida de
líquidos e ex-sangüíneo transfusão
Complicações infecciosas (introduzido
através de tecidos com maior colonização)
Posição do catéter baixa (abaixo do
diafragma) - maior risco de complicação
vascular
Radiografia após passagem do catéter
para checar localização- risco de lesão
hepática com trombose de veia hepática;
enterocolite necrosante
Uso de clorexidina alcoólica, proteção da
pele com placa de hidrocolóide
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVC
Cateter central de inserção periférica (PICC)
• Recomendação segura se necessidade
de acesso central > 6 dias
• Avanço na prevenção de infecção
• Menor risco de infecção em relação à
flebotomia
• Risco de complicações mecânicas:
tamponamento cardíaco(freq. 0,2%;
mortalid. 35%) por efusão pericárdica
(localização da ponta do PICC dentro do
átrio D)
• 76% dos neonatologistas preferem
manter a ponta na veia cava
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVC
Cateter central de inserção periférica
(PICC)
Cateter vascular em Pediatria
TIPOS DE CVC
Flebotomia
• Não é recomendada
• Ainda é largamente utilizada
devido à falta de possibilidade de
outros tipos
• Risco de ICS - 6x maior que
cateteres percutâneos (maior
manipulação e trauma cutâneo)
• Só indicados se esgotadas outras
formas de acesso
• Não são necessárias trocas
rotineiras
Cateter vascular em Pediatria
CATÉTER VASCULAR PERIFÉRICO
Principais complicações:
•
•
•
•
•
•
Hematomas
Flebites
Infecção
Sepse
Eventos tromboembólicos
Extravasamento inavertido de soluções cáusticas necrose cutânea (3,8% no Reino Unido)
1) Extensão do dano relacionado à
citotoxidade do fluido (pH, osmolarid., quantid.,
demora na percepção)
2) Conduta: remoção imediata do catéter;
elevação do membro
Cateter vascular em Pediatria
MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO
• Implantação de protocolos; educação de profissionais de saúde
• Redução da manipulação do catéter
TIPO DE CATETER
• Se longa permanência, preferir catéteres totalmente
implantáveis em relação aos tunelizados
LOCALIZAÇÃO DO CATETER
• Evidências de menor risco de complicação infecciosa para CVC
na veia femoral
• Maior risco de complicação mecânica na veia femoral
INSERÇÃO DO CVC
• Barreira máxima (avental, gorro, luva, máscara, campo largo
estéril)
• Anti-sepsia: solução de clorexidina
Cateter vascular em Pediatria
MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO
•
•
•
•
•
CURATIVOS
Transparentes de poliuretano (semi-permeável ou oclusivo) e
gaze estéril - trocados somente se sujidade, umidade local ou
soltura do mesmo para diminuir risco de perda mecânica do
cateter
Curativo impregnado com clorexidina (Biopath®) - diminuição da
colonização da ponta do catéter; risco de dermatite de contato
em RN < 1000g
TROCA DO CVC
Não há evidência da diminuição de ICS
FLUSH DO CVC E ANTICOAGULANTES
Flush do CVC com antibiótico (vancomicina e teicoplanina) - risco
de desenvolver resistência (enterococo resistente a vanco)
Ponderar risco X benefício de uso de soluções para manutenção
da permeabilidade do CV
Cateter vascular em Pediatria
Recomendações do “Guideline for prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections”
• Medidas gerais:
Educação de todos os profissionais de
saúde(técnicas, manutenção)
• Vigilância:
Taxas de ICS relacionadas a cateteres
Cateter vascular em Pediatria
• Na inserção:
Usar técnica asséptica
Higienizar as mãos antes e quando
manipular
Usar luva limpa ou estéril durante inserção
ou manipulação de cateteres não centrais
Usar barreira de precaução máxima(touca,
máscara, avental longo)
Fazer anti-sepsia da pele (clorexidina
alcoólica a 0,5%), PVPI alcoólico 10% ou
álcool 70% é aceito
• IA
• IA
• IC
• IA
• IA
Cateter vascular em Pediatria
• Na inserção:
Antes da inserção, aguarde o tempo de
ação mínima do anti-séptico (2min)
Não use a inserção por flebotomia de rotina
Usar curativo estéril de gaze ou
transparente para cobrir local de inserção
Usar antibiótico sistêmico pela inserção não
é recomendável
• IB
• IA
• IA
• IA
Cateter vascular em Pediatria
• Manutenção:
Remover os dispositivos intravasculares
assim que seu uso não for necessário
Monitorar o sítio de inserção dos cateteres
regularmente
Trocar o curativo da inserção do cateter
Uso pomada de antibiótico não é
recomendado
• IA
• IB
• II
• II
Cateter vascular em Pediatria
• Manutenção:
Adicione baixas doses de heparina ao fluido • IB
infundido através do cateter umbilical
arterial
Remover o cateter umbilical arterial assim
que não for necessário ou qualquer sinal • II
ou sintoma de insuficiência vascular de
membros inferiores (5 dias)
Remover o cateter umbilical venoso assim
• IA
que possível (máximo 14 dias)
Como diagnosticar Infecção
Relacionada ao Cateter e Infecção
Corrente Sanguínea?
Cateter vascular em Pediatria
Diagnóstico
• Diagnóstico ICS :
– Preencher pelo menos 1 dos
seguintes critérios:
Critério 1
Hemocultura positiva e não existir
infecção em outro sítio
OU..
Cateter vascular em Pediatria
Diagnóstico
Critério 2
pelo menos um dos sinais ou sintomas:
- febre
- hipotermia
- apnéia
- bradicardia
E pelo menos um dos seguintes:
1. Patógeno contaminante de
pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp.,
Propionebacterium spp., ECN ou micrococos)
obtido de duas ou mais hemoculturas coletadas
em ocasiões diferentes
Cateter vascular em Pediatria
Diagnóstico
2. Patógeno contaminante de
pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp.,
Propionebacterium spp., ECN ou micrococos)
obtido de uma hemocultura coletada de um
paciente com acesso venoso e médico
institui terapêutica apropriada
3.Teste de antígeno positivo no sangue (ex.:
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis ou
estreptococos do grupo B)
Cateter vascular em Pediatria
Diagnóstico
ICS associada a cateter vascular:
ICS confirmada acompanhada de 2
características abaixo:
- presença dispositivo vascular , cateteres
umbilicais venosos ou arteriais
- dispositivo vascular presente 48horas antes
do início da infecção. Se o início da infecção
ocorrer até 48h após retirada do cateter
Qual a conduta diante de Infecção
Relacionada ao Cateter e Infecção
Corrente Sanguínea?
CVC + suspeita ICS
Hemocultura central (HC), se CVC > 7d
Hemocultura periférica sempre
PC R
Hemograma
HC neg.
HP neg.
Observar
HC neg.
HP pos.
Sepse não relacionada
ao CVC
Tratar e manter o CVC
HC pos.
HP pos.
CVC envolvido
Manter o CVC?
Tratar
bacteremia
CVC + suspeita ICS
Não
complicada
Complicada
Trombose séptica,
endocardite,
osteomielite
Remover
CVC e
tratar ATB
sistêmico
4-6sem; 68sem
osteomielit
e
ECN
Remover
CVC e
tratar ATB
5-7d;
Se CVC
mantido,
ATB
sitêmico
14d +
hemo
controle
em 72h +
desviar
NPT
S.
aureus
Remover
CVC e
tratar
ATB por
14d
Se
mantiver
CVC:
hemo
em 24h
Se eco+:
4-6sem
Bacilo
gram
Remov
eCVC e
tratar
ATB
por 1014d
Se
mantive
r CVC:
hemo
24h
Candida
Remove
CVC e
tratar
antifúngic
os por
14d a
partir da
1ª hemo
negativa
Cateter vascular em Pediatria
• Considerações finais: prevenção IRC
– Higiene das mãos (pias de fácil acesso/
almotolias de álcool disponíveis e bem
localizadas)
– Inserção do CVC por pessoal treinado,
com técnica asséptica
– Preparo da pele com anti-séptico
degermante seguido de alcoólico
– Troca de curativo apenas se sujo, úmido
ou solto
Cateter vascular em Pediatria
• Considerações finais:
– Abrir o sistema de infusão o mínimo
possível
– Desinfecção das conexões com álcool,
sempre que manipuladas
– Troca de sistema de infusão em até 24h,
se infusão de sol. Lipídica ou
hemoderivados
Cateter vascular em Pediatria
Consultem:
• Controle de infecção na UTI Neonatal
Autor: Rosana Richtmann (SP)