Universidade Federal do Rio de Janeiro
Laboratório de Pesquisas e Estudos em Psicopatologia e Subjetividade
Coordenador: Octavio Domont de Serpa Junior.
Curso de Psicopatologia Especial
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
Iraneide C. Oliveira
Questões preliminares:
1. O diagnóstico de Transtornos da Personalidade bem como
os debates sobre este conceito está mais presente na
literatura nos últimos 15-20 anos
2. A noção de “personalidade” em si, não gera tanto interesse
3.
Atribui-se o interesse atual, em parte, a:
- correspondência entre esse diagnóstico e a procura de conceitos
biologizantes no campo da psiquiatria;
- procura de territórios para pesquisa;
- procura de um campo maior para intervenções medicamentosas e
psicoterápicas.
4. O diagnóstico de Personalidades Patológicas pode ter como
uma das justificativas o interesse psiquiátrico Forense
O Conceito de Personalidade
“conjunto integrado de traços psíquicos, consistindo no total das
características individuais, em sua relação com o meio, incluindo
todos os fatores físicos, biológicos, psíquicos e socioculturais de
sua formação, conjugando tendências inatas e experiências
adquiridas no curso de sua existência”
(Bastos 1997)
“Ao estudarmos a personalidade é importante estar atento à
complexidade do tema, à sua dimensão multifacetada e à
facilidade com que se cometem erros e simplificações ao se
tentar desvendar os mistérios da personalidade humana”.
Paulo Dalgalarrondo
A personalidade e seu desenvolvimento:
Para Freud, a constituição de personalidade passa pelas vicissitudes da
libido (energia sexual), pelo seu desenvolvimento em diversas fases,
pelo modo como se estrutura o desejo inconsciente e os modos como o
eu lida com seus conflitos e frustrações libidinais.
Na concepção freudiana a trama estrutural inconsciente de amor, ódio e
temor de represália em relação aos pais, o O complexo de Édipo é de
especial importância. A personalidade do adulto vai se formar pela
introjeção (basicamente inconsciente) dos relacionamentos que se
estabelecem no interior das relações familiares, em particular da criança
pequena com os seus pais, e desses com ela.
Transtornos da Personalidade
Transtornos da Personalidade
CONCEITO
• Insanidade moral “moral insanity” de Prichard (1835)
• Personalidades psicopáticas de Kurt Schneider (1923)
“ ... Sofre e faz sofre a sociedade; ...não aprende com a experiência...”
• Distúrbios da pessoa, do caráter, da personalidade, mania sem
delírio, monomania instintiva de Morel, psicopatia perversa – H. Ey
(1963)
• Thorley (1986) “ ... as desordens de personalidade podem não
merecer rigorosamente ser consideradas como doença”
• O Tratado de Psiquiatria de Talbott e cols. (1992), o de Louzã Neto e
cols.(1955) contém capítulos com a entidade nosológica “transtornos
da personalidade”
Kurt Schneider
O conceito de personalidade anormal e psicopática – classificação
“ das personalidades anormais distinguimos como personalidade
psicopáticas aquelas que sofrem com sua anormalidade ou que
fazem sofre a sociedade”
“ são variações determinadas por disposições, mas amplamente sujeitas
a manifestações provocadas pelo desenvolvimento e pelas oscilações
de seu fundamento básico e pelas influências de condições,
vivências em sentido lato”
Personalidades psicopáticas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hipertímicos
Depressivos
Inseguros de si mesmos
Fanáticos
Carentes de afirmação
Instáveis de ânimo
Explosivos
Insensíveis
Abúlicos
Astênicos
“...em razão da multiplicidade das
configurações e combinações
individuais, é muito raro que uma
qualidade só predomine tanto e
caracterize uma pessoa a ponto
de se poder designá-la corretamente
por ela...”
Etiologia:
• Fatores genéticos
Um estudo com 15000 pares de gêmeos realizado nos EEUU evidenciou
que em gêmeos monozigóticos a concordância para transtornos de
personalidade era várias vezes maior do que para gêmeos dizigóticos.
• Fatores biológicos
Hormonal – pessoas com traços impulsivos demonstram freqüentemente
Altos níveis de testosterona, 17-estradiol e estrona.
Plaquetas Monoamino Oxidase – Observou-se um nível baixo de MAO
em pacientes com transtorno esquizotípico.
Neurotransmissores – Observou-se níveis baixos de um metabólito da
serotonina o acido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) em pessoas impulsivas
e agressivas como também em pessoas que tentaram suicídio.
Eletrofisiologia – Foram observadas alterações na condutância elétrica no
EEG.
• Fatores Psicoanalíticos.
Mecanismos de Defesa – Fantasias; dissociação; isolamento; projeção;
agressão passiva; atuação.
Com as classificações dos transtornos mentais iniciadas
em 1980, por ocasião do surgimento do DSM-III,
os transtornos de personalidade
adquirem um novo status e novos caminhos.
DSM – IV (1994)
Os Transtornos de Personalidade são considerados como “padrões
persistentes de experiência íntima e comportamento, que se desviam
acentuadamente das expectativas do ambiente cultural do indivíduo,
sendo permanentes e inflexíveis, iniciados na adolescência ou começo
da vida adulta, estáveis no tempo e conduzindo a mal-estar ou
alterações de conduta”.
Para o diagnóstico de cada um dos tipos de TP são propostos critérios
operacionais. São dez tipos de TP agrupados em três categorias:
A. Paranóide, Esquizóide, Esquizotípica;
B. Anti-social, Limítrofe (Borderline), Histriônica, Narcisista;
C. Esquiva, Dependente, Obsessivo-Compulsiva.
TP- DSM IV categoria A
Paranóide
Esquizóide
Esquizotípica
CID – 10 (1993) Transtornos de Personalidade – características:
1. Surgimento precoce e tendência a permanecer estáveis ao longo da vida
2.
Manifestam comportamentos e reações afetivas desarmônicas, envolvendo
vários aspectos da vida do indivíduo
3.
Estabilidade e longa duração do padrão anormal de comportamento e de
respostas afetivas e volitivas, não limitado ao episódio de uma doença
mental
4.
O padrão anormal inclui muitos aspectos do psiquismo e da vida social do
indivíduo
5.
Padrão comportamental mal-adaptativo
6.
São condições não relacionadas diretamente à lesão cerebral evidente ou
a outro transtorno psiquiátrico
7.
Levam a algum grau de sofrimento (angustia, solidão, amargura, sensação de
fracasso pessoal, dificuldades nos relacionamentos,etc.)
8.
Geralmente contribuem para um mal desempenho ocupacional e social
TP – CID 10
Capítulo F 60 – F 62: Transtornos específicos de personalidade, transtornos
de personalidade, mistos e outros, e alterações permanentes de
personalidade.
F 60: os transtornos específicos de personalidade com 8 subtipos sendo que
o subtipo 3 apresenta duas subdivisões (tipo impulsivo e tipo borderline).
F61: classifica dois tipos de TP: mistos e alterações importantes.
F62: Alterações permanentes de personalidade não atribuíveis a lesão ou
doença cerebral. Este capítulo trata ainda dos transtornos de hábitos e
impulsos, identidade sexual, preferência sexual, comportamentos associados ao
desenvolvimento e orientações sexuais.
F60.0 Transtorno de personalidade paranóide
F60.1 Transtorno de personalidade esquizóide
F60.2 Transtorno de personalidade anti-social
F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instável
F60.30 Tipo impulsivo
F60.31 Tipo borderline (limítrofe)
F60.4 Transtorno de personalidade histriônica
F60.5 Transtorno de personalidade anacástica
F60.6 Transtorno de personalidade ansiosa (de evitação)
F60.7 Transtorno de personalidade dependente
F60.8 Outros transtornos de personalidade
F60.9 Transtornos de personalidade, não especificado
Transtorno de personalidade paranóide
F60.0 Transtorno de personalidade paranóide
• Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições;
• tendência a guardar rancores; desconfiança e uma tendência
invasiva a distorcer experiências por interpretar erroneamente as
ações;
• Obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a situação
real;
• Suspeitas recorrentes, injustificadas, com respeito à fidelidade
sexual do parceiro;
• Tendência a experimentar autovalorização excessiva, numa atitude
persistente de auto-referência;
• Preocupação com explicações “conspiratórias”, não substanciadas.
A prevalência dos transtornos de personalidade paranóide é de 0.5 a 2.5% da
população em geral. É mais comum em homens do que mulheres.
F60.1 Transtorno de personalidade esquizóide
• Poucas atividade produzem prazer;
• Frieza emocional, embotamento afetivo;
• Capacidade limitada para expressar sentimentos;
• Indiferença aparente a elogios ou críticas;
• Pouco interesse por experiências sexuais com outra pessoa;
• Preferência por atividades solitárias;
• Preocupação excessiva com fantasia e introspecção;
• Falta de amigos íntimos ou confidentes;
• Insensibilidade marcante para com normas e convenções sociais.
A prevalência do transtorno de personalidade esquizóide não está bem estabelecida.
Estima-se em 7.5% da população geral. Alguns estudos referem uma relação de 2:1
para os homens em relação as mulheres.
Transtorno de personalidade anti-social (sociopatia)
F60.2 Transtorno de personalidade anti-social (sociopatia)
• Indiferença pelos sentimentos alheios;
• Atitude persistente de irresponsabilidade e desrespeito por normas,
regras e obrigações sociais
• incapacidade para manter relacionamentos embora não haja dificuldades
em estabelecê-los.
• Baixa tolerância a frustração e baixo limiar para descarga de agressão,
incluindo violência.
• Incapacidade para experimentar culpa e de aprender com a experiência.
• Propensão marcante para culpar o outro ou para oferecer racionalizações
plausíveis para o comportamento que levou o paciente a conflito com a
sociedade..
A prevalência do transtorno de personalidade anti-social é de 3% para o sexo
masculino e de 1% para o feminino. Na população carcerária é maior do que
75%.
Transtorno de personalidade emocionalmente instável
F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instável
Tendência marcante a agir impulsivamente sem consideração das
conseqüências, junto com instabilidade afetiva (impulsividade e falta
de controle). Inclui dois subtipos:
F60.30 Tipo impulsivo
As características predominantes são instabilidade emocional e falta de
controle de impulsos.
F60.31 Tipo borderline (limítrofe)
Instabilidade emocional intensa; sentimento crônico de vazio;instabilidade
nos relacionamentos pessoais oscilando entre“paixão” ou “amizade” para
“ódio” e “rancor” profundos; esforço para evitar abandono, dificuldades
sérias em relação a auto-imagem, aos objetivos e preferências; atos
repetitivos de autolesão, envolvendo-se em atuações perigosas; atos
suicidas repetitivos.
Estima-se em 1 a 2% da população, duas vezes mais comum em
mulheres do que em homens.
Transtorno de personalidade histriônica
F60.4 Transtorno de personalidade histriônica
• Dramatização, teatralidade, expressão exagerada das emoções;
• Sugestionabilidade aumentada, facilmente influenciável;
• Afetividade superficial, pueril e lábil;
• Busca contínua de atenção e apreciação pelos outros, que ser o
centro das atenções;
• Sedução inapropriada em aparência e comportamento;
• Erotização de situações a princípio “não eróticas”;
• Infantibilidade, tendência a reações infantis.
Prevalência na população em geral de 2 a 3%. É diagnosticado com mais freqüência
em mulheres do que em homens.
F60.5 Transtorno de personalidade anacástica ou obsessiva
• Sentimentos de dúvida e de cautela excessivas;
• Preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou esquemas;
• Perfeccionismo que interfere com conclusões de tarefas;
• Consciencioso em excesso, escrupulosidade e preocupações indevidas com
produtividade com exclusão do prazer e das relações pessoais;
• Pedantismo e aderência excessivos às convensões sociais;
• Rigidez e teimosia;
• Insistência não razoável para que os outros se submetam à sua maneira de
fazer as coisas;
• Intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes e inoportunos.
A prevalência deste transtorno é desconhecida. É mais comum em homens do que
em mulheres
F60.6 Transtorno de personalidade ansiosa (de evitação)
• Sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão;
• Crença de ser socialmente inepto, desinteressante ou inferior;
• Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado;
• Relutância em se envolver com pessoas;
• Restrições no estilo de vida devido a necessidade de segurança física;
• Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato
interpessoal significativo com medo de desaprovação ou rejeição.
F60.7 Transtorno de personalidade dependente
• Encorajar ou permitir que outros tomem a maioria das decisões
importantes da vida do indivíduo;
• Subordinação de suas necessidades àquelas dos outros dos quais é
dependente, aquiescência aos desejos desses.
• Relutância em fazer exigências ainda que razoáveis às pessoas que
depende;
• Sentir-se desconfortável ou desamparado quando sozinho;
• Preocupações com medo de ser abandonado e ter que cuidar de si;
• Capacidade limitada para tomar decisões cotidianas.
F60.8 Outros transtornos de personalidade
Inclui: Transtorno de personalidade narcísico, excêntrica, imatura,
passivo-agressiva e psiconeurótica
Críticas às classificações adotadas pela OMS e APA:
-Não existem dados empíricos, nem experiências clínicas de consenso.
-Como são formulados, os TP aumentam a prevalência e a morbidade.
-Os modelos seriam dimensionais e não categoriais.
Limitações e objeções às definições de TP
(Cloninger, 1987)
1.
Cada indivíduo teria traços característicos para vários tipos de TP.
2. A separação entre traços de personalidade desajustada e TP seria
arbitrária, por causa dos diferentes estilos cognitivos e sociais, que encaram
diferentemente os graus, a natureza e a gravidade do desajustamento.
3. A adaptação depende de variáveis situacionais e temperamentais. O
mesmo temperamento pode levar a um ajuste bom em certas situações, e
desabilidade e mal-estar em outras.
4. Condutas tipicamente escolhidas como critério de adaptação em certas
culturas, podem ser vistas como indesejáveis em outras.
Comorbidades – relação com outros transtornos
• O Tipo Borderline está associado em mais de 90% com outros transtornos
• O Tipo Borderline é encontrado em até 50% associado ao Tipo histriônico
• O temperamento melancólico sugere vulnerabilidade para depressão, a
doença seria expressão de uma descompensação (Tellenbach, 1961)
• Traços de personalidade pré-mórbida e intermorbidade, como o tipo
melancólico, poderiam ser associados com a depressão endógena
(Stanghellini, Mundi, 1997)
 Para a DSM haveria dificuldades de diagnosticar os limites entre
personalidade depressiva e distimia.
• Os TP constituem risco maior de suicídio, porém a comorbidade usual
impede identificar realmente a dimensão do fator de risco.
Nos termos atuais, as alterações de personalidade não despertam mais
interesse, como acontecia antes, quando, como dado semiológico, poderia
nos ajudar a entender melhor o diagnóstico do transtorno, psicótico ou
neurótico.O diagnóstico de TP é valorizado em si, não em função de outras
alterações, em relação às quais è encarado como comorbidade.
Os Transtornos de Personalidade para a Psiquiatria Forense
• Os TP são considerados em psiquiatria forense como uma perturbação da saúde
mental
• Examina-se a capacidade de entendimento e determinação de um indivíduo com
TP, em relação a um ato criminoso específico praticado por ele.
• Em termos jurídicos, os indivíduos com TP podem ser enquadrados na
imputabilidade ou semi-imputabilidade, na dependência de terem ou não
comprometida a capacidade de determinação para o delito analisado.
• A inimputabilidade não se aplica a portadores de tais transtornos.
A categoria Transtornos de Personalidade não permite eliminar as
dúvidas numa avaliação jurídica
Tratamento
A farmacoterapia é um auxiliar do tratamento psicoterápico que na
maioria dos casos é o tratamento principal.
• Difícil adesão aos tratamentos
• Importância do relacionamento médico-paciente
• A psicoterapia de base dinâmica tem sido estudada em pacientes
borderlines.
• As psicoterapias de base comportamentais parecem dar os melhores
resultados.
• Preconiza-se para os pacientes borderlines o uso de IRS
• Os TP evitadores de ansiedade respondem bem aos ansiolíticos
• Os TP esquizóides respondem bem a neurolépticos.
• Abordagem dimensional para utilização de psicofármacos
Controvérsias e debates atuais sobre o conceito de TP
Estudos recentes de caráter longitudinal com pacientes diagnosticados com TP
sugerem que o critério básico para de diagnóstico para TP – o modo de atuar,
pensar e sentir enquanto um padrão permanente e estável não é tão estável,
que este seria mais uma suposição do que uma evidência empírica.
Diversos autores propõem que os TP, sejam incluídos no eixo I da DSM e que o eixo
II se destine a uma avaliação global da personalidade tanto nos seus aspectos
saudáveis quanto disfuncionais.
Conceituar TP é extremamente complexo pois envolve o EU do sujeito e
sua evolução ao longo da vida, a sociedade e suas mudanças e a
Interação entre ambos.
Bibliografia
• Átopos – saúde mental, comunidade e cultura – Condutas Psicopáticas - num.
5 Madri, Exlibres Ediciones, S.L., 2006
• Bueno, J.R., Nardi, A.E. (org.) Diagnóstico e Tratamento em Psiquiatria –
Rio de Janeiro: MEDSI Editora Médica e Científica Ltda., 2000
• Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10:
Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da
Saúde; tradução Dorgival Caetano – Porto Alegre:– Artes Médicas,1993
• Dalgalarrondo, P. – Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais /
Paulo Dalgalarrondo. – Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000
• Sadock, Benjamin J. – Kaplan & Sadock´s synopsis of psychiatry: behavioral
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 Schneider, K. Psicopatologia Clínica. 2ª ed. Ed. Mestre Jou S.P., 1976
• Sonenreich, C., Estevão, GG., Silva Filho, L.M.A. Psiquiatria: propostas,
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• Taborda,J.G.V.; Chalub, M.; Abdala-Filho,E. (org.) Psiquiatria Forense – Porto
Alegre: Artmed, 2004.