UNION – TRAVAIL – JUSTICE
Exemplaire nº 1
Ré publi que Gabonai s
________
DEMANDE DE VI SA
MI NI ST È RE DES AFFAI RES ET RANGÈ RES
DE L A C OOPÉ RAT I ON ET DE L A FRANC OPHONI E
________
Nº d’ ordre :
Dat e
:
AMBASSADE DU GABON
à BRASÍ L I A – BRÉ SI L
Nom _________________________________________________
(sobrenome)
Nom de jeune fille ____________________________________
PHOTO
(nome)
Né(e) le ___________ à __________
(Data e local de nascimento)
Nationalité
(Nacionalidade)
d’origine ________________________
Actuelle _________________________
Profession : __________________________________________
(Profissão)
Employeur : _________________________________________
(Empresa)
Situation de famille ___________ Enfants – Nombre ____
(Estado civil)
(nº de filhos)
Domicile Habituel : __________________________________
(Cidade onde esta domiciliado)
Résidence actuelle (adresse exacte) ___________________
(Endereço completo e atual _____________________________
______________________________________________________
Situation Militaire ___________________________________
(Situação militar)
NAT URE ET DURÉ E DU VI SA SOL L I C I T E
NAT URE ET DURÉ E DU VI SA SOL L I C I T E
( T I PO E DURAÇ Ã O DO VI ST O SOL I C I T ADO)
*
VD - DIPLOMATIQUE :
TRANSIT :
à destination de : ____________
(Diplomático)
VA - AFFAIRE :
(em trânsito)
(Negócios)
VA - TOURISME :
Avec arrêt de :
(Turismo)
jours
(Duração do trânsito)
VA - TRAVAIL :
(Trabalho)
SEJOUR DE :
JOURS
(Permanência de)
1 mois
(1 mês)
2 mois
(2 meses)
3 mois
(3 meses)
• Mettre une croix dans la case correspondante
(Coloque uma cruz na casa correspondente)
REFERENC E DU PASSEPORT
( Dados do Passaport e)
Nº DU PASSEPORT :
DELIVRE LE :
_______________________ par : _________________
(Emitido em)
(por)
VALABLE JUSQU’AU ______________________________________________
(Prazo de validade do passaporte)
Motifs détailles du voyage : ___________________________________________
(Motivos detalhados da viagem)
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
Avez-vous déjà habité le Gabon pendant plus de trois mois sans
interruption? (Já morou no Gabão por mais de três meses ininterruptos)
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Précisez à quelles dates. ______________________________________________
(Especifique a data)
Indiquez avec précision les noms et les adresses exactes de
commerçants ou des industriels que vous désirez rencontrer, s’il s’agit
d’un voyage d’affaires : (Indique com precisão os nomes e endereços exatos de
comerciantes ou de industriais que V.S.ª deseja entrar em contato, isto é, se for
a viagem de negócios)
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Attaches familiales au Gabon (Adresses exactes) :
(Possui familiar no Gabão - Endereço exato)
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Indication de vos adresses exactes au Gabon pendant que vous
séjournerez : (Indique o endereço exato onde ficará durante sua estadia no
Gabão)
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Indication précise du lieu d’entrée au Gabon (Indicação precisa do local de
entrada no Gabão)
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Comptez-vous installer au Gabon un commerce ou une industrie (Tem
intenção de instalar no Gabão um comércio ou uma indústria)
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Où comptez-vous vous rendre en sortant du Gabon (Onde estará quando
deixar o Gabão)
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Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair
durant votre séjour au Gabon, à ne pas chercher à vous y installer
définitivement et A QUITTER LE TERRITOIRE GABONAIS A
L’EXPIRATION DU VISA qui vous sera éventuellement accordé? (Você
esta de acordo a não aceitar trabalho remunerado ou não remunerado durante
vossa estadia no Gabão, não se instalar definitivamente e A DEIXAR O
TERRITÓRIO GABONÊS ASSIM QUE EXPIRAR O VISTO)
______________________________________________________________________
Ma signature engage
poursuites prévues par
REFUSER TOUT VISA
ma responsabilité et m’expose, en sus de
la loi en cas de FAUSSE déclaration, à me voir
A L’AVENIR (Minha assinatura empenha minha
responsabilidade e expõe, sob pena prevista pela lei em caso de
declaração, a RECUSAR TODO VISTO POSTERIORMENTE)
FALSA
______________________________________________________________________
C ADRE RESERVE A L ’ ADMI NI ST RAT I ON
Quadro reservado a Admi ni st raç ã o
Nº ENRG :
Nº DU VISA ACCORDE:
Date
à ______________ le ____________
__________________________________________
Signature
(Assinatura)