Alterações hemodinâmicas nos neonatos pré-termos com choque séptico:
Estudo observacional prospectivo
Hemodynamic Changes in Preterm Neonates With
Septic Shock: A Prospective Observational Study
Shiv Sajan Saini; Praveen Kumar; Rohit Manoj Kumar
Pediatr Crit Care Med 2014; XX:00–00
(publicação online)
Apresentação: Alessandra Severiano
R3 em Terapia Intensiva Pediátrica /HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 11 de junho de 2014
O consenso internacional pediátrico de
sepse define:



Choque séptico : disfunção cardiovascular na presença
de sepse.
Choque : estado de falha de energia celular, o qual é um
resultado final de vários mecanismos patogênicos como
hipovolemia, falha vasorreguladora, e / ou disfunção do
miocárdio.
As alterações hemodinâmicas no choque séptico neonatal
não são compreendidas completamente.

O tratamento nestes casos é empírico e baseado
principalmente em dados adultos e pediátricos.



Adulto com choque séptico - alteração hemodinâmica
predominante: diminuição da resist|ência vascular
sistêmica (RVS) e elevação dos índices cardíacos.
Choque séptico pediátrico: estados não
hiperdinâmicos e hiperdinâmicos com RVS diminuída têm
sido descritos.
Os dados limitados sobre as alterações hemodinâmicas
no choque séptico neonatal vêm principalmente de
modelos animais. Nestes modelos, foi verificada a
diminuição da resistência vascular periférica, bem
como a diminuição do desempenho do miocárdio.


Avaliação hemodinâmica: convencionalmente obtida através da
inserção de cateteres arteriais e cateteres vasculares pulmonares.
No RN :




Dificuldades técnicas no estabelecimento desses cateteres;
Limitação de tempo em estabelecer estes cateteres e realizar avaliação
hemodinâmica antes do início de drogas vasoativas.
A ecocardiografia funcional tem provado ser uma alternativa útil
para superar essas dificuldades.
O estudo foi planejado para avaliar as alterações hemodinâmicas em
recém-nascidos prematuros com choque séptico, utilizando
ecocardiografia funcional.

Os efeitos de drogas vasoativas sobre as variáveis hemodinâmicas também
foram avaliados.
Métodos
Desenho e definições do estudo
 Estudo observacional prospectivo
 UTI neonatal terciária
 Março de 2010 a agosto de 2012
População do estudo
 Todos os bebês foram rastreados para a ocorrência de
choque.
 Dentre as crianças com choque, aquelas prematuras que
preencheram critérios para "choque séptico" foram
inscritos como "Casos".

Diagnóstico do Choque séptico: evidência de sepse + hipotensão
(ou dois dos seguintes elementos - tempo de enchimento capilar-TEC- > 3
s, pulsos fracos, diferença de temperatura central e periférica > 3° C, diurese
menor que 0,5 ml/ kg/ h ou a presença de acidose metabólica inexplicável
com BE > -5,0) + persistência de choque, mesmo depois de dois bolos
salinos de 10 mL / kg.



Hipotensão arterial : PAS ou PAD < percentil 5 para a idade pós concepcional
(segundo Zubrow AB et al-referência 15).
Foi considerado diagnóstico de sepse se hemocultura ou cultura de líquor
foi positiva no neonato sintomático e se o curso clínico e o rastreio para
sepse foram claramente compatíveis com o diagnóstico.
Rastreio positivo para sepse foi definido como a presença de dois dos
seguintes : proteína C-reativa > 10 mg / L, VHS >10 mm após a primeira
hora , leucócitos totais e contagem absoluta de neutrófilos fora do intervalo
de referência (Mouzinho A et al-referência 16), ou relação neutrófilos
imaturos/neutrófilos totais (NI/ NT) superior a 0,2.

Excluídos:
1) encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave;
2) diagnóstico ou suspeita de doença cardíaca congênita ,
incluindo persistência do canal arterial (PCA) isolada;
3) a possibilidade de choque cardiogênico, sem definição de
sepse;
4) choque hipovolêmico clinicamente definido;
5) infusão de drogas vasoativas já iniciada;
6 ) malformações congênitas letais.
Grupo Controle
 Os controles foram selecionados aleatoriamente na
mesma coorte de nascimento pelos seguintes critérios:
1) neonatos aparentemente saudáveis não necessitando de
qualquer suporte respiratório ou qualquer medicamento para
a manutenção da circulação e recebendo alimentação enteral
adequada para a idade gestacional e pós-natal;
2) combinando os casos com idade gestacional (± 1 semana) e
pós-natal (± 1 d).
Protocolo para Manejo de Choque Séptico
 Todos os recém-nascidos inscritos foram monitorizados
continuamente.
 O choque séptico foi manejado inicialmente com dois bolos
de solução salina, 10 mL / kg cada, administrados em 10-15
minutos.
 Se os sinais de choque séptico persistiram, foram iniciadas
drogas vasoativas.
 A dopamina foi iniciada em neonatos hipotensos a 10 mcg/
kg/ min e aumentada em 5 mcg/ kg/ min a cada 15-20 minutos,
em caso de não-resposta.
 A dobutamina foi iniciada a 10 mcg/ kg/ min em neonatos
normotensos com sinais de má perfusão periférica e
aumentada em 5 mcg/ kg/ min a cada 15-20 minutos.
Protocolo de Ecocardiografia
 Grupo choque: as avaliações hemodinâmicas foram
realizadas durante a infusão de bolus de solução salina,
antes de começar drogas vasoativas.


Revaliação: 30-40 minutos após o início da infusão de drogas
vasoativas.
Grupo controle: avaliação hemodinâmica funcional foi
realizada apenas uma vez.

Foram medidos:





Débito cardíaco dos ventrículos esquerdo e direito;
Fração de ejeção (FE);
Relação do pico das velocidades da onda passiva precoce
(onda E) e da onda ativa tardia (onda A ) (relação E / A );
Tempo de relaxamento isovolumétrico;
Estimativa dos fluxos sanguíneos dos órgãos : avaliação do pico
sistólico e dos fluxos médios (usando o Doppler) nas artérias
celíaca e cerebral média.
Análise estatística





Usado o t test ou Wilcoxon para comparar variáveis demográficas e
hemodinâmicas entre os grupos com choque e controle.
Para os resultados categóricos, foram usados o teste de Fisher
exato ou teste quiquadrado com correção de Yates.
Comparação de variáveis hemodinâmicas ativas: usado t test pareado
ou Wilcoxon
Análise: SPSS versão 17
Foram recrutados 52 RN com choque séptico e 52 RN controles,
um avez que não há dados disponíveis para a fisiopatologia do
choque séptico em neonatos pré-termos humanos
Resultados



Grupo choque : 52 recém-nascidos prematuros com
choque séptico
Grupo controle: 52 controles com idade gestacional e
pós-natal pareadas (Fig. 1).
As características demográficas e básicas dos dois grupos
foram comparáveis (Tabela 1).
Resultados


Grupo choque séptico: 33 hipotensos, nove com pressçao
arterial (PA) normal, e PA de 10 recém-nascidos não foram
registradas antes do início da fluidoterapia.
Diagnóstico de sepse:




Culturas: maioria Gram-negativos (n= 18).


Hemoculturas positivas em 26 pacientes (50%);
Screening positivo com curso clínico compatível em 22 pacientes
(42%);
Sinais clínicos francos, juntamente com esclerema em quatro recémnascidos (RN).
Principais: Klebsiella pneumoniae (n = 5), Enterobacter aerogenes (n = 5),
Acinetobacter baumannii (n = 3), Escherichia coli (n = 3).
Dos 52 recém-nascidos prematuros com choque séptico, 10
sobreviveram.
Resultados – Avaliação ecocardiográfica
inicial

Débito cardíaco do VE:


Grupo choque: 305 ml / kg / min
Grupo controle: 233 ml / kg / min


Significativamente elevado no grupo choque (p<0,001)
FE : sem diferenças entre os grupos (Tabela 2).
(estes resultados se mantiveram em um subgrupo com choque séptico e cultura positiva)

Tempo de relaxamento isovolumétrico:



As velocidades de fluxo sanguíneo das artérias celíaca e cerebral média não
foram diferentes entre os dois grupos (Tabela 2).
Presença de PCA:


Significativamente menor no grupo choque (p=0,014).
Grupo choque: 31 (60%) / Grupo controle: 12 (23%) - (p = 0,005).
Em recém-nascidos com choque séptico, mas sem PCA (n = 21), o débito
cardíaco do VE não foi significativamente diferente em relação aos
controles (p = 0,182).
Resultados – Avaliação ecocardiográfica 30-40
min após início de drogas vasoativas (n=41)
 A dose média de cada um desses medicamentos , no
momento da avaliação hemodinâmica funcional foi de 15
± 5 mcg/ kg/ min.
 Dose máxima de cada droga foi de 20 mcg/ kg/ min.
 Correlação estatisticamente significativa no aumento da
frequência cardíaca (FC) e no débito do ventrículo
direito (VD) após o início das drogas vasoativas.
 Débito do ventrículo esquerdo (VE), fração de ejeção,
relação E / A, tempo de relaxamento isovolumétrico e
fluxo sanguíneo dos órgãos: não foram alterados
significativamente (Tabela 3).

41 recém-nascidos reavaliados:




Subgrupo dopamina: menor idade gestacional e pressão
arterial.




Dopamina: 27
Dobutamina: 11
Dobutamina e dopamina: 3.
Aumento significativo da FC
Não houve diferença significativa no débito do VE e do VD
Diminuição significativa na FE (61% para 53%, p = 0,004) e no tempo
de relaxamento isovolumétrico (p = 0,032).
Subgrupo dobutamina: não houve mudança na FC, débito do
VE, débito do VD, e outras variáveis hemodinâmicas (Tabela 4).
Discussão


Neste estudo prospectivo observacional os autores do
relataram que o débito do VE foi significativamente mais
elevado, mas similar FE em recém-nascidos prematuros
com choque séptico, em comparação com controles
saudáveis: sugere falha vasorreguladora como
mudança fisiopatológica predominante.
Grupo choque: após o início de drogas vasoativas houve
aumento significativo da frequência cardíaca, sem
diferença na contratilidade cardíaca.
Discussão



No choque séptico do adulto, a fisiopatologia
predominante é a diminuição da resistência vascular
sistêmica e vasodilatação2,4.
O choque séptico pediátrico acredita-se ser
predominantemente devido a disfunção miocárdica2,57,24.
No entanto, dados recentes sugerem vasodilatação
como a principal alteração hemodinâmica precoce no
curso do choque pediátrico8.
Discussão

A literatura humana sobre fisiopatologia do choque séptico neonatal
é muito limitada.

de Waal e Evans13 também encontraram débito cardíaco (DC) elevado e
RVS diminuída entre os recém-nascidos prematuros com sepse clínica.
Hipótese: desrregulação da produção de citocinas e quimiocinas
levando à vasodilatação periférica2,4,25.

Desde que a PA = DC x RVS, débito do VE elevado + PA baixa :

Não houve diferença significativa no débito do VD, mas o tempo de
velocidade integral (VTI) do VD foi significativamente menor em
recém-nascidos com choque séptico (Tabela 2) que foi oposto às
mudanças na FC.
sugere diminuição da resistência vascular sistêmica.

Isto pode dever-se à pressão arterial pulmonar elevada. No entanto, não
foi possível medir marcadores de hipertensão arterial pulmonar na
avaliação inicial, devido ao tempo disponível para a avaliação muito
limitado.
Discussão


Além da falha vasorregulatória, disfunção do miocárdio pode coexistir em
recém-nascidos com choque séptico.
A FE foi comparável entre recém-nascidos com choque e os controles.
 Não é uma medida muito confiável de contratilidade do miocárdio.
 É dependente da pré-carga e pós-carga e é limitada pelo movimento
contrátil do septo ventricular.
 Pode falhar em diagnosticar disfunção do miocárdio em presença de
diminuição da RVS.
Além do mais,os autores tiveram 3 RN com débito ventricular
esquerdo <150mL/kg/min a despeito da falha vasoregulatória.
Então, a disfunção miocárdica pode coexistir ou aparecer no
momento oportuno nos prematuros com choque séptico
neonatal.
Discussão


Uma proporção significativamente maior de recém-nascidos
com choque séptico apresentou PCA (é um importante
mecanismo de circulação hiperdinâmica).Mudanças
hemodinâmicas semelhantes tem sido descritas em RN não
sépticos com PCA26. No entanto, especula-se que:
 A infecção promove persistência do canal arterial por
aumento da expressão da ciclooxigenase e os níveis de
prostaglandinas27.
O débito do VE em recém-nascidos com choque séptico, mas
sem PCA foi numericamente mais elevado do que nos
controles, mas a diferença não foi estatisticamente significativa,
possivelmente por causa do pequeno número de recémnascidos neste subgrupo.
Discussão



O uso de drogas vasoativas aumentou significativamente o débito do
VD e a FC em relação à primeira avaliação.
 Parece que o aumento no débito do VD foi predominantemente
devido ao aumento da FC. Esta observação sugere que em doses
utilizadas rotineiramente até 20 mg/ kg/ min, as drogas vasoativas
aumentam o débito cardíaco, principalmente, pelo aumento da FC,
em vez da contratilidade miocárdica.
O coração neonatal já contrai normalmente em sua capacidade
máxima e tem muito pouca reserva28.
O débito do ventrículo direito acredita-se ser a melhor medida do
fluxo sanguíneo sistêmico nos neonatos com PCA e sem shunts
intracardíacos.Isto é especialmente verdade nos primeiros dias de
vida quando o shunt através do foramen ovale é mínimo23.
Discussão


A falta de aumento significativo no débito do VE pode ter
sido devida ao pequeno tamanho da amostra. No entanto,
isto gera uma hipótese de que poderia haver um papel
pressórico de doses mais elevadas de dopamina ou
fármacos alternativos como noradrenalina no tratamento
do choque séptico.
A FE diminuiu após a infusão de dopamina, o que poderia
indicar um possível envolvimento do miocárdio ou
aumento da resistência vascular sistêmica secundária à
dose vasopressora da dopamina.
Conclusões




O estudo descreve achados em ecocardiogramas funcionais no choque
séptico neonatal e gera hipóteses para estudos analíticos futuros.
As infusões de bolus de solução salina durante avaliação hemodinâmica
funcional podem ter, por si só, afetado as medições. No entanto, este tipo
de estudo não é viável de outra forma, pois seria antiético para atrasar o
tratamento.
Para a avaliação da função sistólica do miocárdio, foi utilizada a FE, que é
dependente de pós-carga. Na presença de diminuição da pós-carga devido
falha vasorreguladora, a contratilidade do miocárdio pode parecer
falsamente normal.
Precisamos de variáveis independentes de pós-carga para estudar a
disfunção miocárdica, por exemplo, dP/dT ou a relação entre a tensão da
parede ventricular esquerda ao final da sístole e a velocidade de
encurtamento da fibra. No entanto, medição do dP / dT só é possível em
recém-nascidos com regurgitação mitral.

Nos recém-nascidos prematuros que apresentam choque
séptico na primeira semana de vida, elevado débito do
ventrículo esquerdo e fração de ejeção normal sugerem que a
falha vasorregulatória é a fisiopatologia predominante, embora
a disfunção miocárdica pode estar contribuindo de alguma
forma. Agentes vasoativos aumentam o débito do ventrículo
direito nestes neonatos principalmente pelo aumento da
frequência cardíaca.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto
Consultem também!
Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido (XXI Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012, Curitiba, Paraná)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
Manejo cardiovascular no recém-nascido pré-termo e uso prático do
Ultrassom na UTI neonatal
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto ( IX
Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 2023/6/2012)
O que há de novo no tratamento do choque neonatal?
Autor(es): E. Caresta, P. Papof, S. Benedetti Valentini, M. Mancuso,
R.Cicchetti, F. Midulla & C. Moretti. Apresentação: André Gusmão, Márcia
Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto



Para uma terapia cardiovascular racional, é de fundamental importância o conhecimento da
ecocardiografia funcional (o uso destas drogas inotrópicas, vasodilatadores e vasopressoras deve ser
guiado por parâmetros hemodinâmicos do paciente, como débito cardíaco, resistência vascular
sistêmica). Por exemplo, um RN com alto débito cardíaco e hipotensão arterial (choque quente),
considerar o uso de noradrenalina! Baixo débito cardíaco, pressão arterial normal e deficiente função
ventricular esquerda, considerar a milrinona!
Em condições de resistência à terapia flúida e às catecolaminas, pensar no uso de
hidrocortisona (principalmente se acompanhado de hipoglicemia) e possivelmente vasopressina (e seu
análogo terlipressina com vantagem de ter maior vida média), embora sejam drogas consideradas de
“resgate” (risco de complicações isquêmicas intestinais).
Além do mais, é importante que se lembre que os pré-termos apresentam baixa incidência de
choque resistente às catecolaminas.A persistência do canal arterial é um das causas que mantém a
hipotensão arterial e a sobrecarga hídrica, pode levar à edema pulmonar e insuficiência cardíaca. A oferta
hídrica excessiva (repetidas expansões nos pré-termos se associam a maior mortalidade).
Como medir o débito cardíaco?
O Débito C é o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos. Se tivermos
um DC normal, estamos assim maximizando a entrega de O2 aos tecidos: cérebro,
vísceras e coração.


Existem aparelhos não invasivos com habilidade de medir o DC de forma prática. O eco
funcional é teoricamente uma maneira de se conseguir obter uma medida de DC. A
medida do DC é tecnicamente difícil e de interpretação muito discutível. A angulação do
transdutor, a interpretação feita pelo examinador, o estado do recém-nascido (RN)
levam a medidas muito diferentes, tornando esta prática difícil para seguimento de
crianças.
Talvez o que há de mais prático para medir o DC, é a utilização de aparelhos como o
NCOM, que existe no mercado norte-americano. Inicialmente lançado para medir DC
de adultos, foi adaptada para o RN. Está baseado na biorreactance; são colocados vários
eletrodos ao redor do tórax e do pescoço das crianças. Este estudo feito em Toronto
havia uma relação constante entre o DC medido pelo eco funcional e o DC medido por
este tipo de instrumento. Acredito que a melhora deste tipo de equipamento vai levar à
possibilidade de se fazer o seguimento de um RN com quadro clínico critico através do
DC e não com a PA ((Non-invasive cardiac output monitoring in neonates using
bioreactance: a comparison with echocardiography. Weisz DE, Jain A, McNamara PJ, ELKhuffash A. Neonatology. 2012; 102(1): 61-7). Artigo Integral.
A

B
Em A, correlação entre o DC medido pelo eco e pelo NICOM (r=0,95 – p<0,001). Em B, diagrama esquemático do
posicionamento dos eletrodos durante o estudo. O par de eletrodos superior (setas brancas) é colocado no meio da
clavícula. O par de d eletrodos inferior (setas pretas) é colocado sobre a linha axilar anterior. A colocação de cabo é igual
também realizada no lado esquerdo do lactente. O objetivo é “encaixar o coração com os 4 pares de eletrodos. Leituras do
débito cardíaco esquerdo pelo NICOM foram em média, 31 ±8% inferior ao débito cardíaco esquerdo. (observem o R2
linear (0,938), ou seja o DC obtido pelo eco explica o DC obtido pelo NICOM em 93,8%! Weisz DE et al, 2012
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico:
um problema identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

O tratamento do choque neonatal deve ser guiado pela informação
hemodinâmica e clínica, assim como pela patogênese do choque. Nos RN, o fator
patogênico predominante é a DIMINUIÇÃO DA RESISTENCIA VASCULAR. Então,
o uso de somente inotrópicos (dobutamina, milrinona) deve ser desencorajado. No
entanto, os RN com choque séptico podem apresentar baixo débito cardíaco e
alta resistência vascular periférica e pulmonar. Nestes casos, se a terapia pressora
não melhora o desempenho cardiovascular, adicionar dobutamina ou, em
pacientes com deficiente função diastólica, considerar o uso de milrinona. As
doses devem ser aquelas para manter o débito cardíaco e pressão arterial na
faixa do normal. O uso de esteróide em baixa dose (hidrocortisona) melhora a
sobrevivência no choque séptico de crianças e adultos com insuficiência adrenal
relativa. Não há dados disponíveis do efeito da administração do esteróide na
mortalidade no choque neonatal. No entanto, os RN, especialmente pré-termos
parece ter uma insuficiência suprarrenal relativa (contribui com a hipotensão
refratária aos vasopressores: dopamina >=10g/Kg/min) que se beneficiam com
doses fisiológicas de hidrocortisona (1mg/Kg/dose cada 8/8 horas por 5 dias).
Não se tem respostas quantos aos efeitos colaterais a longo prazo. Se possível,
embora discutível, checar o cortisol sérico pré-hidrocortisona (<5g/dL) para a
definição da insuficiência adrenal relativa. Não há dados disponíveis sobre o uso
de hormônios tireoidianos no choque séptico neonatal, assim como o uso de
mineralocorticóides, como o 9-alfa-fluorhidrocortisona.
CHOQUE SÉPTICO
Equipe de Neonatologia do Hospital Materno Infantil. Rotina para Manuseio de casos de choque séptico.
MANEJO DO CHOQUE
1ª ETAPA
Fase rápida com SF 0,9% 10 ml/ kg (em
20 min para RNPT e 10 min para RNT)
REPETIR AS ETAPAS ATÉ A
NORMALIZAÇÃO DA PAM
Corrigir hipoglicemia,
hipocalcemia, acidose
metabólica pura e
anemia
Medir PA a cada 10 min,
valorizar PAM
Reavaliar paciente a cada
10 minutos.
2ª ETAPA
Iniciar dobutamina de na dose de 10mcg/kg/min se função
cardíaca ruim. Aumentar de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada
10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC<
8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70%
Medir PVC para avaliar
necessidade de novas
expansões. Repetir se PVC <
8mmhg avaliando diurese e
perfusão periférica
Eslides realizados por Juliana F. Gonçalves (R3-2014-Neonatologia)
60 min
Se PAM <30mmhg RNPT
Se PAM < 50mmhg RNT
Dopamina 7,5 mcg/kg/ min, reduzir a dose
somente se houver hipertesão arterial
Avaliar e garantir
suporte
ventilatório
30 min
Se PAM <30mmhg RNPT
Se PAM < 50mmhg RNT
Aumentar a dopamina pra 10 mcg/kg/ min,
reduzir a dose somente se houver
hipertesão arterial
MANEJO DO CHOQUE
É de fundamental
importância a
administração de
antibióticos com espectro
adequado!
Ao iniciar Adrenalina, avaliar
redução das doses da
dopamina
3ª ETAPA
Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e a cada
20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5
mcg/kg/min
Se houver necessidade de
aumentar a Adrenalina acima de
0,2 mcg/kg/min, iniciar
Hidrocortisona na dose de 1
mg/kg/dose de 8/8h
4ª ETAPA
Discussão em equipe
30 min
Se PAM <30mmhg RNPT
Se PAM < 50mmhg RNT
Considerar avaliação
ecocardiográfica da função
miocárdica
Eslides realizados por Juliana F. Gonçalves (R3-2014-Neonatologia)
Considerar uso de
corticóide em fases
anteriores se hipoglicemia
resistente
Se PAM <30mmhg RNPT
Se PAM < 50mmhg RNT
Considerar uso de outras
drogas