Intercâmbio Eletrônico
Intercâmbio Eletrônico On-line é o termo utilizado para definir a troca de informações entre as
Unimed’s, em tempo real. Em se tratando de autorização de procedimentos, significa que
quando for requisitada uma autorização para um cliente de intercâmbio (clientes de outras
Unimed’s, EX.: Unimed Viçosa, Unimed Belo Horizonte...), esta transação será enviada
diretamente ao sistema de gestão da Unimed Origem, que poderá: autorizar o procedimento
totalmente, parcialmente, negar ou colocá-lo em revisão.
Definições:
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Negado: Cliente não pode efetuar o procedimento;
Autorizado: Cliente pode realizar o procedimento;
Autorizado Parcialmente: Cliente só poderá realizar os procedimentos autorizados;
Em revisão: O cliente e o prestador devem aguardar que a Unimed Origem proceda
com a auditoria médica na solicitação, que poderá ser autorizada ou negada.
Auditoria Médica: define-se quando, por motivos contratuais ou não, a Unimed exige
que um médico auditor analise a solicitação de autorização antes de emitir o parecer.
Neste processo o médico poderá solicitar informações do prestador, como a
necessidade da realização do procedimento, tempo de patologia, por exemplo.
Exemplo do processo:
Solicitação de autorização para o cliente 0060000000000008 – Ualison Ferreira de Assis. Que
possui o plano na Unimed Belo Horizonte.
1. Atendente solicita autorização por meio do HILUM;
2. O servidor da Unimed Ponte Nova recebe a solicitação de Autorização, identifica que o
beneficiário é da Unimed Belo Horizonte e envia a solicitação pela “Internet” para o
servidor da Unimed Belo Horizonte.
3. A Unimed BH analisa a solicitação e responde com o parecer, por exemplo, negado,
para o servidor da Unimed Ponte Nova;
4. Servidor da Unimed Ponte Nova envia o parecer para o HILUM. A atendente recebe a
mensagem TRANSAÇÃO NEGADA. Beneficiário não pode realizar o precedimento;
Todo este processo dura menos de 5 segundos. E garante segundos. E garante
segurança ao beneficiário, ao prestador e a Unimed. Diminuindo substancialmente o número
de glosas.
Unimed Ponte Nova – Cooperativa de Trabalho Médico
Rua Hugo Saporetti, 48 – Guarapiranga – Ponte Nova – CEP: 35430-202 –MG
Tel: (31) 3817-2314 – www.unimedpotenova.com.br – [email protected]
A Unimed Ponte Nova, por meio de seu setor Tecnologia da Informação, iniciou os
teste para implementação do intercâmbio eletrônico em 06/2009. Desde esta data o sistema
vem sendo testado pelos próprios prestadores. Em 09/2009 o sistema foi definitivamente
colocado em produção, ficando disponível para toda a rede credenciada da Unimed Ponte
Nova, que utiliza o HILUM.
É muito importante que as atendentes fiquem atentas às solicitações respondidas com
a mensagem: Em revisão. Esta mensagem NÃO É UMA AUTORIZAÇÃO, e sim, como dito
anteriormente, um aviso que a solicitação deverá ser analisada pela auditoria médica, não
podendo o beneficiário realizar até a emissão do parecer definitivo, autorizado ou negado.
Para saber do parecer, a atendente deve ligar para Unimed Ponte Nova informando à
atendente da autorização que deseja verificar o parecer de uma transação de intercâmbio,
tenha o código e nome do beneficiário em mãos.
Mesmo com o intercâmbio eletrônico fica obrigatória a conferência dos dados
constantes no cartão do beneficiário tais como: Data de Validade, Carência, Abrangência e
Cobertura Parcial Temporária. Caso tenha alguma dúvida na interpretação dos dados do
cartão ligue para a Unimed.
Medidas contingenciais:
São consideradas as medidas adotadas em situações extremas que impeçam a
solicitação da autorização por meio on-line (falta de energia elétrica, problemas no serviço de
internet, problemas com hardware, urgência e emergência). Na impossibilidade da autorização
ON-LINE ligue para Unimed a fim de ser orientado sobre a medida contingencial adequada a
ser aplicada.
Está disponível no site do HILUM a lista de Unimed que estão interligadas pelo
Intercâmbio Eletrônico ON-LINE. (www.unimedpontenova.com.br/autorizador).
Contatos:
Verificar parecer solicitações em estudo: Sidineia ou Ana Paula;
Problemas técnicos: Ualison;
Dúvidas Relacionadas à TISS: Ualison;
Dúvidas Relacionadas a valores pagos por procedimentos: Jackson;
Questões Administrativas: Ícaro;
Questões contábeis: Sandra;
Os contatos devem ser feitos preferencialmente pelo SPARK, caso ainda não possua, solicite
instalação com o setor de TI da Unimed Ponte Nova. O SPARK é um comunicador instantâneo,
semelhante ao MSN, gratuito, e evita o gasto com ligações telefônicas.
Ualison F. de Assis
Tecnologia da Informação
Unimed Ponte Nova
Unimed Ponte Nova – Cooperativa de Trabalho Médico
Rua Hugo Saporetti, 48 – Guarapiranga – Ponte Nova – CEP: 35430-202 –MG
Tel: (31) 3817-2314 – www.unimedpotenova.com.br – [email protected]