CASO CLÍNICO
Departamento de Pediatria - FAMED - UFBA
Cristina de Castro Lima Vargens
Francisco Carleial Feijó de Sá
Jarbas Machado
Dr Hagamenon
IDENTIFICAÇÃO
Nome: L.S.S.
Idade: 04 anos
Sexo: Feminino
Cor: Parda
Naturalidade: Camaçari-BA
Procedência: Camaçari-BA
Data de Admissão: 16/09/98
HISTÓRIA CLÍNICA
QP: “ Vômitos e dor de cabeça há ± 01 dia”
HMA: Genitora refere que a paciente vinha
bem quando, há ± 24 horas, passou a cursar
com vômitos (03 episódios/dia) e cefaléia
holocraniana que não cedia ao uso de
medicamento (dipirona). Refere febre (não
mensurada) e tosse seca esporádica.
ANTECEDENTES
Obstétricos e Neonatais: Nascida de PSAC, à
termo, em ambiente hospitalar (HGC). Não
apresentou icterícia ou cianose neonatal.
Recebeu alta junto com a genitora, 48 horas
após o parto.
Vacinais: Genitora refere cartão vacinal
completo (não apresentou no momento).
ANTECEDENTES
Alimentares: Aleitamento materno exclusivo até 02
meses, quando substituiu por leite Ninho. Aos 05
meses associou suco de fruta, caldo de feijão e
carne. Atualmente, alimenta-se de acordo com o
cardápio familiar.
Patológicos: Refere resfriados freqüentes e 01
internamento prévio por pneumonia há ± 01ano.
Nega alergias medicamentosa ou alimentar.
ANTECEDENTES
Familiares: Nega HAS, diabetes, cardiopatias
ou pneumopatias na família.
Sociais: reside em casa de bloco, com água
encanada, luz elétrica, rede de esgoto, com
06 cômodos onde residem 03 pesssoas
(genitores, menor). Criam um cão vacinado.
Epidemiologia negativa para Chagas e
positiva para Equistossomose.
EXAME FÍSICO
Paciente em REG, hipoativa, reativa, febril, eupnéica,
acianótica, anictérica, corada e hidratada.
PR: 96bpm
FR: 18ipm Temperatura: 39° C
AR: MV rude, com roncos esparsos.
ACV: RCR em 2T, sem sopros.
ABDOMEM: plano, flácido, indolor à palpação. RHA +.
Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis.
SN: Presença de rigidez de nuca.
Extremidades: bem perfundidas, sem edema.
RESUMO
• Paciente de 4 anos com febre elevada,
vômitos e cefaléia intensa há 24hs. Regular
estado geral e hipoativa, com dor a
manipulação do pescoço e rigidez de nuca.
Qual a suspeita diagnóstica
para a paciente?
Confirmação diagnóstica
• Estudo do líquor (Celularidade e
Bioquímica)
• Bacterioscopia (Gram, Ziehl e tinta da
China)
• Cultura do LCR e do sangue
• Hemograma
• Testes sorológicos e PCR
Meningite Asséptica X Bacteriana
Aspectos clínicos
♦ Asséptica
• Início insidioso
• Sintomas gerais mais
brandos - melhor
condição clínica
• Presença de conjutivite,
miocardite e pericardite
• Aumento de parótidas
♦ Bacteriana
• Início rápido
• Sintomas gerais mais
importantes
• “Olhar parado”, febre
alta, hipoatividade e
coma
• Manifestações
hemorrágicas e
exantema
Meningite Asséptica X Bacteriana
Aspectos Liquóricos
Meningite Asséptica
Meningite Bacteriana
Cor
Incolor
Opalescente
Aspecto
Límpido
Turvo
Células
Aumentadas (20 a
1.000) Linfócitos ou
PMN no início
Aumentadas (acima de
1.000) PMN
Proteínas
Abaixo de 100mg%
Acima de 100mg%
Glicose
Normal (2/3 da
glicemia)
Globulinas Ausentes
Diminuída
Presentes
Meningite Asséptica
Etiologia
•
•
•
•
•
•
•
Enterovírus - Coxsackie e ECHO vírus
Herpes vírus
Epstein-Baar vírus
Caxumba
Sarampo
Arbovírus
Treponema pallidum e outros
Meningite Bacteriana
Etiologia
•
•
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
Stafylococcus aureus
Streptococos tipo B
Gram - negativos
Distribuição por faixa etária
Neonatos
01 mês a 05
anos
05 a 18 anos
Estreptococos do grupo B
Listeria
Gram negativos
Estafilococos
Pneumococo
Haemophilus
Meningococo
Pneumococo
Meningococo
HEMOGRAMA
• Hemoglobina - 11,2 g/dl
• Hematócrito - 32%
• Plaquetas - 300.000/ mm3
• Leucograma - 20.000 células/ mm3
Bastões 06%
Segmentados 60%
Linfócitos 29%
Eosinófilos 02%
Monócitos 03%
EXAME DO LÍQUOR
Data: 16/09/98
Aspecto: ligeiramente opalescente
Citologia: 820 células/mm3 (neutrófilos)
Glicose: 60 mg%
Globulinas: negativa
Proteínas: 30 mg%
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Prova do Látex - negativa
Isolamento Viral (cultura do líquor):
ECHOVÍRUS B4
EVOLUÇÃO
Evolução: Paciente evoluiu em uso apenas de
sintomáticos, com melhora importante do
estado geral, afebril, sem sinais de irritação
meníngea, recebendo alta hospitalar no 3°
DIH.
Cerebrospinal Fluid Findings in
Asseptic Versus Bacterial
Meningitis
Barbara Negrini, MD; Kelly J. Kelleher,
MD, MPH; and Ellen R. Wald, MD
Children’s Hospital of Pittsburgh, University of Pittsburgh
School of Medicine, Pittsburgh, Pensylvania.
PEDIATRICS Vol. 105, Pags. 316-319, Nº 2, Feb. 2000
INTRODUÇÃO
• Considerações gerais
• Como diferenciar meningite asséptica e bacteriana
– Meningite asséptica
• Pleocitose entre 20 e 1.000 células
• Predomínio de MN
• PMN nas primeiras 24 h
– Meningite bacteriana
• Pleocitose maior do que 1.000 células
• Predomínio de PMN
• Tendências recentes
OBJETIVO
• Diferenciar os achados do estudo do LCR
nas meningites assépticas e bacerianas e a
influência do tempo de doença nos mesmos.
MÉTODOS
• Estudo retrospectivo
• Critérios de inclusão
– Idade maior do que 30 dias
– Pacientes internados de abril a outubro de 1992 a 1997
• Critérios de exclusão
–
–
–
–
–
–
Antibioticoterapia prévia (até 5 dias)
Infecção bacteriana em atividade
Idade menor do que 30 dias
Imunodeficiência conhecida
História de procedimento neurocirúrgico
Presença de Shunts
MÉTODOS
• Definição de termos
– Meningite asséptica
• Mais de 20 células
• Ausência de crescimento bacteriano na cultura do LCR ou
sangue
– Meningite Bacteriana
• Pleocitose
• Isolamento da bactéria em cultura do LCR ou sangue
RESULTADOS
•
•
•
•
•
Foram revisados 158 casos de meningite, sendo que 138 foram
considerados meningite asséptica e 20 bacteriana
A idade dos pacientes variou de 30 dias a 18 anos
A cultura para enterovirus foi positiva em 11 pacientes, negativa em 35
e em 92 pacientes não foi realizada
Não houve diferença estatisticamente significante entre os achados do
LCR dos 11 casos comprovados de meningite viral e dos 127 com
diagnóstico presuntivo
Pneumococo foi isolado no LCR de 11 pacientes e Haemophilus em 6.
Três crianças tinham pleocitose e hemocultura positiva com LCR
estéril, sendo 02 casos de pneumococo e 01 caso de E. Coli
RESULTADOS
Table 1. Characteristics of the CSF in Pacients With Asseptic and Bacterial Meningitis
Asseptic (n=138)
Bacterial (n=20)
Mean +/-Sd
Median
Mean +/-Sd
Median
P Value
WBC (cells/mm 3)
391 +- 568,2
198,0
3461,7 +- 5841,9
1380,0
<0,0001
Neutrophilis (%)
52,6 +- 32,4
59,0
78,7 +- 78,7
83,5
0,001
Glucose (mg/dl)
55,4 +- 18,8
49,5
34,3 +- 29,9
25,5
<0,0001
Protein (mg/dl)
61,5 +- 35,6
57,0
242,6 +- 202,5
163,5
<0,0001
712,0 +- 2859,0
15,0
614,1 +- 2214,24
53,0
0,047
50,3 +- 46,2
36,0
84,0 +- 78,35
48,0
0,016
RBC
Prodromal illness (h)
RESULTADOS
Tabela 2. CSF Differential in Asseptc and Bacterial Meningitis
Asseptic
Bacterial
PMN >50 %
56,5% (n=78) 90% (n=18)
PMN < 50%
43,5% (n=60) 10% (n=2)
RESULTADOS
Tabela 3. Predominância de PMN como fator isolado
Meningite Asséptica Meningite Bacteriana
Sensibilidade
57%
90%
Especificidade
10%
43%
PPV
81%
19%
NPV
3%
97%
CONCLUSÕES
• A predominância de PMN ocorre na maioria dos
pacientes com meningite asséptica
• Contrariando estudos anteriores, este achado não está
limitado as primeiras 24h de doença
• Os dados do estudo do LCR devem ser interpretados
conjuntamente com dados clínicos para serem mais
confiáveis
CRÍTICAS