CONHEÇA A
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL /
DOR DISFUNCIONAL
Comitê de Desenvolvimento
Mario H. Cardiel, MD, MSc
Reumatologista
Morelia, México
Supranee Niruthisard, MD
Especialista em Dor
Bangkok, Tailândia
Jose Antonio San Juan, MD
Cirurgião Ortopedista
Cidade de Cebu, Filipinas
Andrei Danilov, MD, DSc
Neurologista
Moscou, Rússia
Germán Ochoa, MD
Ortopedista
Bogotá, Colômbia
Ammar Salti, MD
Consultor Anestesista
Abu Dhabi, Emirados Árabes
Unidos
Smail Daoudi, MD
Neurologista
Tizi Ouzou, Argélia
Milton Raff, MD, BSc
Consultor Anestesista
Cidade do Cabo, África do Sul
João Batista S. Garcia, MD, PhD
Anestesiologista
São Luis, Brasil
Raymond L. Rosales, MD, PhD
Neurologista
Manila, Filipinas
Yuzhou Guan, MD
Neurologista
Pequim, China
Xinping Tian, MD
Reumatologista
Pequim, China
Işin Ünal-Çevik, MD, PhD
Neurologista, Neurocientista e
Especialista em Dor
Ancara, Turquia
Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.
2
Objetivos de Aprendizagem
• Após concluir este módulo, os participantes conseguirão:
– Discutir a prevalência de várias síndromes envolvendo a
sensibilização central/ dor disfuncional, focando na fibromialgia
– Entender o impacto das síndromes envolvendo a sensibilização
central/ dor disfuncional, como a fibromialgia,
na capacidade funcional do paciente e na qualidade de vida
– Explicar a fisiopatologia da
sensibilização central/ dor disfuncional
– Reconhecer as características clínicas fundamentais da fibromialgia
– Selecionar as estratégias farmacológicas e não farmacológicas
apropriadas para o tratamento da fibromialgia
3
CARGA DA DOENÇA
Visão geral
Impacto da Dor Crônica
Distúrbios do Sono 2
Depressão2
custos de Saúde 6
Presenteísmo e
absenteísmo4,5
Ansiedade2
Dor Crônica1
Redução na
qualidade de vida3
Invalidez4
Redução nas
atividades sociais3
Interrupção na
rotina diária3
1. Douglas C et al. J Neurosci Nurs 2008; 40(3):158-68; 2. Tang NKY et al. J Sleep Res 2007; 16(1):85-95;
3. Hawker GA et al. Osteoarth Cartil 2008; 16(4):415-22; 4. Munce SE et al. J Occup Environ Med 2007; 49(11):1206-1211;
5. Stewart WF et al. JAMA 2003; 290(18):2443-54; 6. Ritzwoller DP et al. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7:72-81.
Carga da Doença Fibromialgia
• Uma estimativa de 75% das pessoas com
fibromialgia permanecem não diagnosticadas
• Impõe grandes cargas econômicas sobre a
sociedade
• Efeitos adversos significativos na qualidade de
vida dos pacientes
Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc 2011; 86(9):907-11.
Carga Física
Impacto Relatado pelo Paciente
de fibromialgia
Qualidade de vida geral
Relacionamentos pessoais
Capacidade manter compromissos
Capacidade de participar de hobbies
Capacidade de cuidar da família
Vida sexual
Mobilidade física
Humor geral
América Latina
Europa
Concentração/memória
Motivação/impulso
Porcentagem que classifica a fibromialgia como tendo um
impacto forte/muito forte em diversos aspectos da vida
Clark P et al. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14:188.
Carga Econômica
Trabalhadores com Dor por Fibromialgia Têm
Menores Pontuações de Qualidade de Vida
Pontuações de
qualidade de vida do
SF-12v2
Trabalhadores com dor
por fibromialgia
Trabalhadores sem dor
por fibromialgia
Resumo do componente
físico
36,4
50,6
Resumo do componente
mental
41,7
47,3
SF-12v2 = Formulário Resumido 12 versão 2
Fonte: National Health and Wellness Survey (NHWS) 2008.
Trabalhadores com Dor por Fibromialgia
Possuem Produtividade Reduzida
60%
55,4
51,3
50%
45,3
Percentual
40%
30%
20%
16,2
15,3
18,8
19,1
10%
4,5
0%
Absenteísmo
Trabalhadores:
Presenteísmo
Com dor por fibromialgia
Fonte: National Health and Wellness Survey (NHWS) 2008.
Comprometimento geral Comprometimento de
no trabalho
atividade
Sem dor por fibromialgia
Trabalhadores com Dor por Fibromialgia Têm
Maior Utilização dos Recursos de Saúde
Uso de recursos nos
últimos 6 meses
Trabalhadores com
dor por fibromialgia
(%)
Trabalhadores sem
dor por
fibromialgia(%)
>1 consulta médica
92,4
72,5
>1 consulta a profissional não
tradicional
41,5
21,8
>1 visita ao ER
23,9
11,7
>1 hospitalização
11,4
6,0
9,0
1,9
Número de medicações prescritas
ER = pronto-socorro
Fonte: National Health and Wellness Survey (NHWS) 2008.
Trabalhadores com Dor por Fibromialgia Têm
Aumento nos Custos com Tratamentos de Saúde
Média de Custos anuais por
trabalhador
Dor por fibromialgia
Sem dor por
Fibromialgia
Consulta ao ER
$594
$229
Hospitalizalção
$3410
$1431
Consulta médica
$2078
$777
Total de custos diretos
$.082
$2437
$4760
$1398
Perda de renda por presenteísmo
$11.206
$4871
Total de custos indiretos
$15.966
$6269
$22.048
$8706
Custos diretos
Custos indiretos
Perda de renda por absenteísmo
Custos Totais
Custos Diretos + indiretos
ER = pronto-socorro
Fonte: National Health and Wellness Survey (NHWS) 2008.
Consequências Econômicas para a Saúde
Relacionadas ao Diagnóstico da Fibromialgia
Testes e Imagens
Uso de Recursos
Observado
Custos
Previsto
Observado
Previsto
0,5 ano
Dados do Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
1 ano
1,5 anos
2 anos
2,5 anos
3 anos
3,5 anos
4 anos
Consequências Econômicas para a Saúde
Relacionadas ao Diagnóstico da Fibromialgia
Encaminhamentos
Uso de Recursos
Custos
Observado
Previsto
Observado
Previsto
0,5 ano
Dados do Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
1 ano
1,5 anos
2 anos
2,5 anos
3 anos
3,5 anos
4 anos
Consequências Econômicas para a Saúde
Relacionadas ao Diagnóstico da Fibromialgia
Consultas com Clínico
Geral
Uso de Recursos
Custos
Observado
Previsto
Observado
Previsto
0,5 ano
Dados do Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
1 ano
1,5 anos
2 anos
2,5 anos
3 anos
3,5 anos
4 anos
Consequências Econômicas para a Saúde
Relacionadas ao Diagnóstico da Fibromialgia
Medicamentos
Uso de Recursos
Custos
Observado
Previsto
Observado
Previsto
Medicamentos
0,5 ano
Dados do Reino Unido
Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3):895-902.
1 ano
1,5 anos
2 anos
2,5 anos
3 anos 3,5 anos
4 anos
Comorbidades
Comorbidades de Dor da Fibromialgia
% de pacientes
25
21,8
20
17,3
15
10
5
3,4
4,7
3,3
4,5
2,1
0
Observações: As doenças comórbidas raras foram omitidas do quadro.
Davis JA et al. J Pain Res 2011; 4:331-45; Dworkin RH et al. J Pain 2010; 11(4):360-8; Riley GF. Med Care 2009; 47(7 Suppl 1):S51-5.
2,2
0,4
% de pacientes
Comorbidades no Sono e Saúde Mental
de Fibromialgia
>1
comorbidade
de saúde
mental
>1
Outros
comorbidade transtornos
de sono
psiquiátricos
MDD = transtorno depressivo maior
Bijl RV et al. Health Aff (Millwood) 2003; 22(3):122-33; Davis JA et al. J Pain Res 2011; 4:331-45;
Ram S et al. Sleep Breath 2010; 14(1):63-70; Riley GF. Med Care 2009; 47(7 Suppl 1):S51-5.
MDD
Ansiedade
Outros
sintomas
depressivos
O Paradigma da Dor: Inter-relação Entre a Dor,
Distúrbio do Sono e Sintomas Psicológicos
DOR
Distúrbios do
Sono
Comprometimento
funcional
e fadiga
Sintomas
psicológicos
podem resultar
estão fortemente
diretamente da
associados à
Dor
Relacionado
fibromialgia e/ou
fibromialgia.
contribuir
com ela.
Estratégia de tratamento para os pacientes com
fibromialgia para melhorar a capacidade
funcional geral do paciente.
Adaptado de: Argoff CE. Clin J Pain 2007; 23(1):15-22.
22
Muitos Pacientes com Fibromialgia Têm Queixas
Cognitivas: “Fibro Fog” [confusão mental]
• Em comparação àqueles sem a
doença, os pacientes com
fibromialgia se queixam mais
frequentemente de:1
– Confusão mental
– Perda de memória
– Dificuldade de fala
• O desempenho nos testes
cognitivos mostra que eles têm
desempenho mais fraco do que os
controles de idade equiparada nas
atividades envolvendo:2
– Memória de trabalho
– Memória de reconhecimento
– Memória livre
– Fluência verbal
– Conhecimento verbal
1. Katz RS et al. J Clin Rheumatol 2004; 10(2):53-8; 2.Park DC et al. Arthritis Rheum 2001; 44(9):2125-33.
23
Distúrbios do Sono e Fibromialgia
O sono
conturbado
pode contribuir
para o
aumento da
dor
Privação
de Sono
Dor
O aumento da
dor pode
contribuir com
aumentos
nos distúrbios
do sono
• Os pacientes com fibromialgia podem se queixar de:
– Sono não reparador
– Insônia
Bradley LA. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S22-30.
– Despertar muito cedo
– Qualidade ruim do sono
24
Privação de Sono e Dor
Privação de
Sono
Dor
Call-Schmidt TA, Richardson SJ. Pain Manag Nurs 2003; 4(3):124-33.
Dor Atrapalha o Sono
Estímulo de dor nóxico
Despertar
Ondas delta
diminuem, ondas
alfa aumentam
Estágio
Estágio
Estágio
Estágio
Privação de
Sono
Dor
Drewes AM et al. Sleep 1997; 20(8):632-40.
Dor Perturba o Sono: Evidências
Clínicas
• Diversos estudos longitudinais sugeriram que
a intensidade da dor prevê prospectivamente
distúrbios no sono
• Entretanto, os estudos prospectivos não
confirmaram os distúrbios do sono previstos pela
intensidade da dor
• Pode explicar:
Privação de
sono
Dor
– Falta de efeitos analgésicos significativos de hipnóticos
– Falta de associação entre a terapia comportamental
cognitiva para insônia e redução da dor
Drewes AM et al. Scand J Rheumatol 1991; 20(4):288-93; Drewes AM et al. Rheumatology (Oxford) 2000; 39(11):1287-9;
Edinger JD et al. Arch Intern Med 2005; 165(21):2527-35; Jungquist CR et al. Sleep Med 2010; 11(3):302-9; Moldofsky H et al. J Rheumatol 1996; 23(3):529-33;
Nicassio PM, Wallston KA. J Abnorm Psychol 1992; 101(3):514-20; Quartana PJ et al. Pain 2010; 149(2):325-31; Smith MT et al. Pain 2008; 138(3):497-506.
Como as Perturbações no Sono
Contribuem para a Dor
• A privação no sono leva à hiperalgesia
• A relação entre a dor e o sono parece
ser recíproca
• A privação ou perturbação das ondas lentas de sono
e os distúrbios na continuidade do sono podem estar
associados à hiperalgesia
• O tratamento concomitante do sono perturbado e da
dor pode quebrar o círculo vicioso e aliviar
ambos os problemas
Privação de
sono
Dor
Kundermann B et al. Pain Res Manage 2004; 9(1):25-32; Lautenbacher S et al. Sleep Med Rev 2006; 10(5):357-69;
Smith MT et al. Sleep 2007; 30(4):494-505; Smith MT, Haythornthwaite JA. Sleep Med Rev 2004; 8(2):119-32.
Transtornos de Humor e Fibromialgia
Prevalência
durante
toda a vida
No momento do
diagnóstico
20–40% possuem
um transtorno de
humor identificável
• Depressão: 75%
• Ansiedade: 60%
Em muitos casos, a depressão ou a ansiedade podem ser resultado da dor crônica.
Arnold LM et al. Arthritis Rheum 2004; 50(3):944-52; Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):227-38;
Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):239-48; Fishbain DA et al. Clin J Pain 1997; 13(2):116-37;
Giesecke T et al. Arthritis Rheum 2003; 48(10):2916-22; Katon W et al. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2):917-25.
29
Depressão e Dor
A prevalência da dor em pacientes
deprimidos é 15–100%
• Sintomas depressivos ao invés de
transtorno depressivo maior
• Principalmente dor musculoesquelética
Trivedi MH. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6(Suppl 1):12-6.
A prevalência de transtorno
depressivo maior nos pacientes
com dor crônica é 15–50%
• Principalmente em pacientes
com múltiplos sintomas de dor
Os Estímulos de Dor Ativam Áreas do Cérebro
Relativas à Depressão
% de alteração de sinal do MPFC
Pontuação Z
Ativação relacionada à depressão
BDI = inventário de Depressão de Beck; MPFC = córtex pré-frontal medial
Schweinhardt P et al. Neuroimage 2008; 40(2):759-66.
Pontuações de BDI
Modelo de Medo-Ansiedade-Fuga
Sem transtorno de ansiedade
Sensação desagradável
Estímulo
Nociceptivo
Comportamentos
apropriados
Com transtorno de ansiedade
Cognição ameaçadora
e catastrófica
Comportamentos
inapropriados e
exacerbação da dor
Ansiolíticos ou terapia comportamental cognitiva são
tratamentos adjuvantes úteis para pacientes com dor crônica
Asmundson GJG et al. In: Asmundson GJG et al (eds). Understanding and Treating Fear of Pain. Oxford University Press; Oxford, UK: 2004.
Resumo
Carga da Doença de Fibromialgia:
Resumo
• A fibromialgia afeta todos os aspectos da vida de um
paciente:
– Atividades da vida cotidiana
– Capacidade de trabalhar
– Privação de sono
– Bem-estar psicológico
• A fibromialgia representa uma carga significativa nos
recursos de tratamentos para a saúde
• A fibromialgia está associada ao sono e às
comorbidades da saúde mental
• A perturbação do sono pode exacerbar os sintomas da
fibromialgia