Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono
Head and Neck Surgery- ORLByron Bailey e Jonas Johnson
Capítulo 46
Epidemiologia
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1970 – 40% H e 28% M roncos
30-60 a: 44% H e 28% M ronco habitual
7ª década: 84% H e 73% M
Pré e pós UPFP: melhorias mínimas objetiva em contraponto
com a acentuada melhora subjetiva
1993- 20 milhões americanos SAHOS
87% de 156 motoristas de caminhão SAHOS
Wisconsim Sleep Cohort Study: 602 H e M entre 30 e 60 a
- 24% H e 9% M: IAH: 5 ou +
- 4% H e 2% M: sintomas + polissonografia SAHOS
M pré-menopausa: 0,6% e pós-menopausa: 2,7%
Fisiologia do Sono
• “um estado comportamental reversível de desligamento
perceptual e ausência de responsividade ao ambiente”
• 7,5 e 8,5 horas no adulto jovem
• Fatores genéticos, ritmo circadiano e controle voluntário
• NREM: FC e FR regulares e lentas, baixa PA
• REM: surtos de movimentos oculares, atividade autonômica
aumentada, sonho, hipotonia muscular
NREM
• 4 fases: evolução progressiva na profundidade do sono
• I  duração curta, EEG ondas teta, 2-5%
• II  EEG complexos K, 45-55%
• III Ondas delta, 3-8%
• IV  Ondas delta, 20-25%
REM
• Período inicial é curto, mas vai aumentando com a progressão
do sono
• Ondas em dentes de serra, 20-25%
• Lactentes jovens e crianças: maior porcentagem de sono REM
e fase 4 NREM
• Idoso: fase 3 e 4 diminui drasticamente
Distúrbios Respiratórios do Sono
• 84 transtornos CIDS
• Dissonias, parassonias, distúrbios médico-psiquiátricos, novas
propostas
• Ronco: parassonia fenômenos físicos que ocorrem
predominantemente enquanto dormimos e são considerados
indesejáveis
• SAHOS: dissonia transtorno do sono que causa sonolência
excessiva. Dissonia intrínseca
Distúrbios Obstrutivos do Sono
• Ronco
• SRVAS e SAHOS
• Apnéia: cessação da ventilação por 10s ou mais, levando ao
despertar
• Hipopnéia: diminuição do fluxo aéreo em associação com
dessaturação da oxiemoglobina
• Despertar relacionado com esforço respiratório (RERA):
ausência de apnéia/hipopnéia com uma duração de 10s ou
mais, Pes torna-se progressivamente negativa
• Apnéia: Obstrutiva, central ou mista
Ronco
• Parassonia
• Obstrução faríngea incompleta
• Vibração do palato mole, úvula, pilares tonsilares, base da
língua
• Som de baixa frequência
SRVAS
• Grupo de pcts: sonolência excessiva diurna e estudos de sono
normais
• Despertares repetitivos no EEG
• Pes: pressões negativas anormalmente altas
• 15 ou mais RERAS por hora
• Ronco não é observado em todos os pcts
• M e H, não obesos, mais comum em adultos jovens
SAHOS
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IAH: 5 ou mais por hora
Acompanhado de sintomas: sonolência diurna, fadiga.
Idoso: IAH > 5 sem consequências clínicas
Leve: 5-14
Moderado: 15-29
Grave: 30 ou +
Fisiologia da obstrução da via aérea
superior
- Conhecimento fragmentado das anormalidades
* Obstrução da VAS ocorre na faringe
* Tamanho da luz faríngea ( equilíbrio )
- forças dilatadoras dos músculos dilatadores da faringe
- pressão negativa intratorácica (diafragma)
* Anormalidades anatômicas – estreitamento faríngeo
- Colapso em múltiplos lugares – explica porque a correção em um
nível não é adequado no tratamento da apnéia
Fisiologia da obstrução da via aérea
superior
- Músculos:
pterigóideo medial, tensor do véu palatino, genioglosso, geniohióideo e esterno-hiódeo são considerados músculos
dilatadores da faringe
- Controle neuromuscular anormal = FATOR DE RISCO
- Estreitamento anatômico da faringe contribui para o colapso
da VA, pois maiores pressões inspiratórias são necessárias para
gerar fluxo aéreo
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
- História
- informação do parceiro de cama ou da família
- horas de dormir e acordar
- tempo de vigília
- posição do corpo durante o sono
- sono inquieto
- uso de álcool / sedativo / cafeína
- respirador bucal noturno
- menopausa / terapia de reposição hormonal
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
- História
* Sinais e sintomas mais comuns: roncos e sonolência diurna
(subjetiva)
* Sonolência : - escala de Epworth
- escala de Stanford
* Características mais comuns: sexo masculino,
idade avançada, obesidade, grande circunferência
cervical e hipertensão
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
- EXAME FISICO
* Exame de cabeça e pescoço completo
* Endoscópio flexível
* Conjunto completo de sinais vitais
* Calcular IMC
* Medir circunferência cervical
* Se tiver obesidade ( especificar )
* Foco anatômico específico (difícil ser identificado )
* NÃO HÁ CARACTERES ESTEREOTÍPICOS
que garatam colapso das vias aéreas
* Tamanho da língua/tonsilas palatinas/IMC =PREDITORES DE SAOS
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Excessiva fadiga diurna
Ronco
Pirose retroesternal
Perda de memória
Irritabilidade
Depressão
Cefaléia matinal
Falta de ar
Nictúria
Impotência
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
- EXAME FISICO
* Válvula velofaríngea avaliar padrão de fechamento:
antero-posterior (coronal)
latero-lateral (circular)
* Manobra de Muller – efetuado no nível da base da língua e
imediatamente acima da válvula, paciente deve inspirar com a
cavidade oral e nasal fechada
- Não existe padronização , sendo preferível descrever o grau de
colapso em cada nível
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
• AVALIÇÃO RADIOLÓGICA
-
TC / RNM / Manometria
-
Reflexão acústica / Sonofluoroscopia
-
CEFALOMETRIA (principal)
* imagens bidimensionais ,VAS,paciente acordado e ereto
* usado para medir certos espaços da VA e relações das estruturas
esqueléticas,tecido mole também é examinado
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
• AVALIÇÃO RADIOLÓGICA
- Padrões craniofaciais são vistos em associação
com SAOS:
* Retrognatia
* Espaço estreitado da VAS
* Aumento do plano mandibular e osso hióideo
* Encurtamento da base anterior do crânio
* Palato mole aumentado
ESTRUTURA CRANIOFACIAL FAVORÁVEL x DESFAVORÁVEL
Avaliação clínica do paciente com
suspeita de apnéia do sono
• ESTUDOS DIAGNOSTICOS
• Escalas de Epworth e Stanford
• Padrão ouro – PSG
• Porém devido ao alto custo, alternativas menos caras, mas
eficazes têm sido procuradas avidamente
Aparelhos de Monitoramento Portáteis
• Alternativa a PSG;
• Vantagens: para o clínico e o paciente,
disponibilidade do aparelho, custo mais baixos,
menos perícia técnica;
• Variam desde aparelhos simples com um sinal a
semelhantes a PSG;
• Tipos:
– 2) Sete canais incluindo EEG;
– 3) Mínimo de 4 canais;
– 4) Mede um ou dois parâmetro.
Aparelhos de Monitoramento Portáteis
• Por exemplo: oximetria- usado como triagem
de SAOS Grave, podendo ter alta sensibilidade
e especificidade, a saturação abaixo de 90%
em menos de 1% do tempo total de sono, a
apnéia clinicamente grave está praticamente
excluída;
• Dificilmente se realiza PSG de forma rotineira
em crianças: uma opção é a gravação dos sons
de uma criança dormindo;
Polissonografia
• PSG padrão registra:
– 1)Eletroencefalograma;
– 2)Eletrooculograma;
– 3)Eletrocardiograma;
– 4)Eletromiograma (submentoniano e tibial anterior);
– 5)Saturação de O2;
– 6)Fluxo aéreo oral ou nasal;
– 7)Movimentos torácicos/abdominal;
– 8)Posição do corpo no sono;
– 9)Pressão arterial;
Em alguns laboratórios: pressão esofágica (avalia esforços
respiratórios.
Polissonografia
• Informação é revista e registrada:
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–
–
–
Latência do sono;
Eficiência do sono;
Índice de distúrbio respiratório;
Tipos de distúrbios respiratórios, bem como a duração
média e máxima de cada evento;
Arquitetura do sono;
Volume e presença do ronco;
Efeito da posição do corpo sobre os distúrbios
respiratórios;
Distúrbios respiratórios em fases do sono;
Número e gravidade da dessaturação de O2.
Polissonografia
• Noite inteira
– Registro básico;
– Sem intervenção durante
a noite;
– Mais precisa pois a
apnéia é mais frequente
durante a segunda
metade da noite.
• Splint night
– Menos preciso pois
registra apenas 1 a 2 hs
antes da colocação do
CPAP nasal;
– Até um quarto dos
pacientes necessitam de
reajustes da pressão do
CPAP depois de um
estudo Splint night.
Teste de Latência Múltipla do Sono
• Estudo da Soneca;
• Mede objetivamente a sonolência diurna;
• Quatro ou mais oportunidades de tirar uma
soneca durante o dia, com intervalos de 2
horas;
• Avaliado a Latência do sono e o Sono REM;
• Mais comumente usada para documentar
sonolência em paciente com PSG normal.
Avaliação médica pré operatóriaSAOS
• Obrigatória antes de propor um tratamento
cirúrgico, fatores que podem predispor e
exacerbar a obstrução e possam ser corrigíveis;
• Doença cardiovascular: pode resultar da SAOS,
ser exacerbada pela SAOS e ser melhorada
quando obtido tratamento para SAOS;
– HAS 50% dos pacientes com SAOS;
– Hipertensão pulmonar 10 a 20%
– Além de arritmias cardíacas.
Avaliação médica pré operatóriaSAOS
• Hipotireoidismo: triagem rotineira;
• Acromegalia: menos comum que o
hipotireoidismo, triado apenas se notar alterações
no corpo;
• Obesidade: não é pré requisito, mas há alta
associação desses pacientes. Obesidade é definida
com IMC >30, maior relação com padrão central
de obesidade,
– Ganho de peso de 10% aumenta 32% no AIH e a perda
de 10% leva a uma diminuição de 26% no AIH;
Avaliação médica pré operatóriaSAOS
• Doença do Refluxo: freqüentemente coexiste
com SAOS, a obesidade predispõe o DRGE e
alterações de pressão intratorácica. O refluxo
aumenta o números de despertares, o que
aumenta a sonolência diurna, além disso, um
brando edema faríngeo devido ao refluxo
contribui mais para a obstrução de vias aéreas.
Tratamento
• INDICAÇÕES: deve ser individualizada, levar em
consideração a gravidade de sinais e sintomas, a função
cardiopulmonar e resultados de PSG;
• Pacientes assintomáticos: menos obedientes e menos
entusiasmados com o tratamento; discutível em
pacientes com apnéia leve, mas quando AIH> 20 a
mortalidade aumenta, portanto deve ser tratado;
• Pacientes com fatores de risco cardiopulmonar
(tabagista, hipertensão, colesterol) com apnéia leve
podem beneficiar-se com tratamento;
• Todos pacientes com apnéia moderada e grave
independente dos sintomas.
Tratamento não cirúrgico
• Comportamental (adjuvante): perda de peso, evitar álcool,
medicações que causam sedação, eliminação de tabaco e
cafeína;
• Aparelhos de Pressão Positiva na Vias Aéreas: são eficazes,
usados durante à noite, reduz ou elimina a respiração
obstruída;
– Vários tipos de aparelhos, máscaras e umidificadores: CPAPmais usado, BiPAP- fornece 2 pressões diferentes (uma
inspiratória mais alta e outra expiratória mais baixa), APAPautotitulado, novo e ajusta continuamente a pressão;
– Pacientes jovens, com doença leve, assintomáticos, obstrução
nasal importante brigam com os aparelhos e devem tentar uma
opção cirúrgica.
Tratamento não cirúrgico
• Aparelhos orais: com finalidade de alterar a
posição da mandíbula ou língua para aliviar o
ronco ou apnéia;
• Aparelhos de posicionamento: ronco é mais
grave em posição supina, o mais popular é a
camiseta com a bola de tênis costurada nas
costas.
Tratamento Cirúrgico do Ronco
- UPFP
- LAUP (laser [CO2] assisted uvulopalatoplasty)
- RFTA (radiofrequency tissue ablation)
- “Roncoplastia” (Snoreplasty)
- Pillar® Soft Palate Implants
- Cirurgia Nasal
Tratamento Cirúrgico do Ronco
LAUP
- ambulatorial
- Anestesia local c/ lidocaína
+ epinefrina
- Incisões verticais
paramedianas (1cm) e
vaporização parcial da
úvula
- 1 a 5 procedimentos,
intervalados por 1 mês
Tratamento Cirúrgico do Ronco
RFTA
- ambulatorial
- anestesia local
- inserção próximo a transição duro/mole, intramuscular. Geralmente 3 agulhas
- NÃO deve se estender a base da úvula ou a margem livre mucosa
- 3 a 5 cessões
- estudo by Terris, n=20: LAUP 86% resulatados satisfatórios x RFTA 60%
Tratamento Cirúrgico do Ronco
Roncoplastia
- ambulatorial, anestesia local
- 2ml de tetradecil sulfato de sódio a 1% ou 3%, ao longo da linha média
- se necessário, as áreas laterais serão tratadas após 6 semanas
Tratamento Cirúrgico do Ronco
Implantes palatais (Pillar® )
- antibiótico pré-operatório
- anestesia local 2ml, da transição a 2cm abaixo
- implantes de 18mm de extensão, de polyester
- auxílio de um dispositivo de inserção (descartável)
- intramuscular, a partir da transição
- mediano e 2 laterais a 2mm
- procedimento único
- removível
NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA
PORTUGUESA
NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA
PORTUGUESA
Hipopnéia  Hipopneia
Apnéia  Apneia
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
SÍNDROME DA APNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO
CIRURGIA NASAL
• A resistência nasal elevada aumenta a colapsabilidade da faringe;
• Obstrução nasal: fragmentação e privação do sono, esforço respiratório
aumentado, assim como hipopneias e apneias obstrutivas;
• Series et al: pré e pós-op de cirurgia nasal  aumento do tempo de REM
não houve alterações no
IAH ou na gravidade das dessaturações;
• Útil em aumentar a tolerância ao CPAP
CIRURGIA PALATAL
• 3 tipos: UPFP, uvulopalatoplastia, faringoplastia de avanço transpalatal;
• Candidatos à UPFP: colapso retropalatal isolado, apneias menos graves
associar a tonsilectomia (melhores resultados);
• Contra-indicações à UPFP: insuficiência velofaríngea, fenda palatina
submucosa, distúrbios da voz e deglutição
CIRURGIA PALATAL
• Uvulopalatoplastia: ambulatorial (LAUP) , múltiplas sessões;
tecido redundante do palato mole e úvula;
Walker et al: redução em mais de 50% no
IAH;
melhores resultados em apneias leves
CIRURGIA PALATAL
• LAUP: alternativa à UPFP se PSG demonstrar IAH< 20 e se a SatO2 mín
não for abaixo de 85%
ou em apneias mais graves, o paciente deve ser usuário regular de
CPAP
CIRURGIA PALATAL
• Faringoplastia de avanço transpalatal:
UPFP;
após falha ou em conjunto com a
avanço do palato mole na junção
dos palatos duro e mole;
Woodson et al: redução de 67% no
IAH
CIRURGIA DA LÍNGUA
• Tonsilectomia lingual, glossectomia mediana a laser,
linguoplastia, sutura de suspensão da base da língua, RF da
língua;
•
RF: reduziu o índice de hipopneia (mas não o de apneia),
recidivas a longo prazo são comuns;
• Sutura de suspensão: parafuso de titânio colocado na
mandíbula e a base posterior da língua é fixada
reduz parcialmente a gravidade da
apneia do sono
PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES
• Princípio: avançar o suporte esquelético dos tecidos moles que colapsam
durante o sono;
• Riley et al (1985): protocolo cirúrgico em duas fases para reconstruir VAS
em pacientes com SAHOS;
• Avanço mandibular com avanço do genioglosso, miotomia e suspensão
hiódea e osteotomia e avanço maxilomandibular
PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES
• Fase I: osteotomia mandibular sagital inferior e avanço do genioglosso com
miotomia e suspensão hiódea (com ou sem UPFP);
• Fase II (6 meses ou mais após falha da fase I): avanço maxilomandibular
PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES
• Osteotomia mandibular com avanço genioglosso: aumenta a via aérea
retrolingual
avanço dos
genioglosso e genio-hiódeo sem mover a mandíbula inteira;
músculos
• Miotomia e suspensão hiódea: avanço hióide, epiglote e base da língua
Riley et al: 65% de resposta (redução >
50% do IAH)
PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES
• Osteotomia e avanço mandibular (cirurgia bimaxilar):
traqueostomia
alternativa à
pacientes
com
SAHOS grave, obesidade mórbida e que tentaram cirurgias mais
conservadoras
taxa de sucesso de
97.8%
TRAQUEOSTOMIA
• SAHOS grave que não toleram CPAP e falharam em outros procedimentos
cirúrgicos;
• Riscos altos: obesidade cervical, pescoço curto e traqueia baixa;
• Indicações: obesidade mórbida, arritmias cardíacas associadas a eventos
apneicos, apneia grave com dessaturação de oxigênio abaixo de 40%, cor
pulmonale e sonolência incapacitante;
• Resultados: alívio quase completo da sonolência, das arritmias e do cor
pulmonale
SONO
“O sono é considerado o refúgio de todos os
sofrimentos e preocupações” (Cícero)
“Se você desprezar seu sono, estará destruindo o
reator da vida” (Augusto Cury)
“O sono é o melhor médico” (Provérbio judaico)