Dra Cândida Maria C. Carvalho Neves
Prof. Adjunta das Disciplinas de Pneumologia e
Infectologia da PUCRS
XI CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM
PNEUMOLOGIA-RIO DE JANEIRO
ABRIL-2010
ABORDAGEM DA PAC: O QUE MUDA COM
A NOVA DIRETRIZ DA SBPT (2009) ?
• NIVEIS DE EVIDÊNCIA
• MARCADORES DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
• SOROLOGIAS E ANTÍGENOS URINÁRIOS
• ESCORES DE GRAVIDADE – CRB-65
•TRATAMENTO DIRIGIDO
•RESISTÊNCIA AO
S.pneumoniae
• MUDANÇAS DO”CUT-OFF” DA
MIC PELO CLSI
OBJETIVO DA DIRETRIZ
 Apresentação sistematizada dos avanços da
literatura médica nesta área, visando :
 Melhor assistência ao paciente adulto ,
imunocompetente , portador de PAC
 Diminuir mortalidade
 Diminuir custos
Níveis de Evidência – de acordo
com as recomendações atuais da
Associação Médica Brasileira
 Nível A :
Ensaios clínicos randômicos e controlados.
Rica base de dados.
 Nível B :
Ensaios clínicos randômicos e controlados.
Limitada base de dados.
 Nível C :
Ensaios não-randômicos
Estudos observacionais
 Nível D :
Consenso entre os participantes das diretrizes
Recomendações
 Pacientes com PAC de baixo risco,
tratados em ambulatório , devem
fazer apenas Rx de tórax como
exame subsidiário. ( Evidência A)
Marcadores Inflamatórios I
 Proteína C Reativa
Marcador de inflamação que tem valor
prognóstico . Níveis elevados após 3-4 dias de
tratamento ou redução inferior a 50% do valor
Inicial
sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações.
Necessita-se de mais estudos para saber o impacto de seu uso no diagnóstico da PAC.
Definição de pontos de corte , antes da aplicação
na prática clínica.
Am J Med. 2008;121(3):219-25.
Marcadores Inflamatórios II
 PROCALCITONINA
Detectada através de vários métodos , mais
recentemente pela técnica de ELISA.
Pouco disponível devido aos custos.
Melhor marcador de gravidade que a PCR , IL-6 e lactato.
Pacientes das classificações I e II de Fine : índices mais
elevados quando a etiologia é bacteriana.
Na PAC grave esta tendência não se confirmou , quanto
mais elevada
pior o prognóstico.
BCM Infect Dis. 2007;7:10.
Sorologias e antígenos
urinários e PCR
 Sorologias :servem para diagnóstico
retrospectivo , em PACs por germes
atípicos(Mycoplasma , Legionella e
Chlamydophila ou vírus).
Servem mais para estudos epidemiológicos.
 Antígenos Urinários : simples , rápidos e não
influenciáveis pelo uso de antibióticos.
Legionella e Pneumococo : boa sensibilidade
e alta especificidade.
 Indicados para todos os casos de PAC grave .
Clin Vaccine Immunol. 2006;13(10);1092-7
PAC Grave – Conceito
 Aquela que tem maior de probabilidade de
deterioração do quadro clínico ou alto risco de
morte.
 Critérios de Ewig et cols são os aceitos
atualmente : sensibilidade de 78% e
especificidade de 94%, VP Neg. de 95% e VP
Pos. de 75% na escolha de quem vai para UTI.
 Choque séptico e necessidade de VM são
critérios absolutos de UTI.
Chest. 2007;132(2):515-22
Recomendações
 Glicemia,eletrólitos e de transaminases não tem
valor diagnóstico , mas podem influenciar na
decisão de hospitalização,devido à identificação
de doenças associadas (Evidência B ).
 Na PAC grave , recomenda-se a investigação
microbiológica com:
hemocultura , cultura de escarro,aspirado
traqueal ou LBA nos pacientes em VM .
(Evidência B ).
 Avaliar os pacientes quanto à presença de
critérios maiores ou menores que atendam à
definição de PAC grave e, quando presentes
devem ser admitidos em UTI. ( Evidência A)
ESCORES DE GRAVIDADE
(Pneumonia Severity Index)
 Finne et cols. - Pontua 20 variáveis que
incluem achados físicos , laboratoriais ,
doenças associadas , achados radiológicos,
etc.
Categorias I à III - trat.ambulatorial < 90 ptos
Categorias IV e V - trat. hospitalar > 90 ptos.
ESCORE DE GRAVIDADE
(British Thoracic Society )
 CRB- 65 - Recomendado por
vários consensos e diretrizes
pela sua fácil aplicação e
excelente correlação com os
demais escores em termos de
mortalidade.
Tratamento Dirigido
 A terapia dirigida é voltada aos patógenos
mais prevalentes, de acordo com os estudos
mundiais de prevalência.
 Minimiza efeitos adversos , diminui a indução
de resistência aos antibióticos e reduz
custos.
Recomendação
 A identificação dos agentes etiológicos
permite dirigir a antibióticoterapia ao
patógeno específico e selecionar a
antimicrobiano para a terapia sequencial,
pode reduzir custos , efeitos adversos e
previne a indução de resistência.
( Evidência B)
Tratamento :
cobertura sistemática para atípicos.
 Embora não haja evidências definitivas
quanto à superioridade de esquemas
terapêuticos com cobertura sistemáticas
para atípicos , esta prática em pacientes
hospitalizados pode acarretar menor taxa de
mortalidade geral, menor tempo de
hospitalização,menor taxa de mortalidade
associada à pneumonia quando o agente for
Legionella sp. ( Evidência B )
Tratamento:
Terapia combinada x Monoterapia
 A terapia combinada não é superior à
monoterapia em pacientes de baixo risco,classes
I - III de Fine.(Evidência B)
 A terapia combinada é recomendada aos
pacientes com PAC grave , sobretudo na
presença de bacteremia,insuficiência
respiratória ou choque.(Evidência B)
 A terapia combinada reduz a mortalidade na
pneumonia pneumocócica bacterêmica em
comparação com a monoterapia.(Evidência B)
Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):440-4
Tempo porta-agulha:8hs X 4hs
 Estudos definiram menor mortalidade por PAC
em pacientes que iniciaram precocemente o
antibiótico : 8 hs em uns e 4 hs em outros.
 Início precoce pode reduzir o tempo de
permanência hospitalar.
 Outros estudos compararam os mesmos
parâmetros :< 4hs , de 4à 6 hs e > 6hs , não
mostrou diferença significativa.
 A pressão exercida sobre a precocidade do início
do ATB pode induzir a erros no diagnóstico de
PAC.
Clin Infect Dis.2007;44 Suppl 2:S27-72
Recomendação:Discutível!
 A antibioticoterapia para pacientes com PAC
deve ser iniciada “o mais precocemente
possível”, com o potencial de reduzir as taxas
de mortalidade , o tempo de hospitalização e
os custos . ( Evidência C)
Resistência do S peumoniae à
penicilina : mudanças do CLSI
 Definição de resistência `a penicilina baseada
na MIC , para cepas de S pneumoniae , foi
modificada em 2008 pelo CLSI.
 Evidências mostram que farmacocinética e
farmacodinâmica da penicilina e seus
derivados são diferentes em infecções
respiratórias X meningites.
 R anterior : MIC = ou > 2 mg/L
 Padrão atual : MIC =2mg/L Sensível ; 4
mg/L Interm. 8 mg/L Resistente
Nova visão sobre a R dos
pneumococos à penicilina no
Brasil
 Diante dos novos critérios do CLSI , os
levantamentos de R no Brasil , determinados
entre 1999-2004 de cepas invasivas relacionadas
à pneumonia foram revistos e nenhuma cepa
apresentou MIC > 4 mg/L.
 Com estes novos critérios os macrolídeos
apresentam, nos estudos brasileiros, índices de R
maiores do que a penicilina nas cepas
relacionadas à pneumonia.
Antibióticos sugeridos pela
Diretriz da SBPT, 2009
PAC ambulatorial , higidos :
 Macrolídeo ou B-Lactâmico ( BTS ? )
PAC ambulatorial , doenças associadas ou
antibiótico prévio(3 meses) :
Quinolona ou B-Lactâmico+ Macrolideo
Antibióticos sugeridos pela
Diretriz da SBPT, 2009
 PAC internada em enfermaria :
 Quinolona ou B-Lactâmico + Macrolídeo
 PAC internada na UTI :
 Sem risco de Psedomonas sp. :
 B-Lactâmico + Macrolídeo ou Quinolona
 Com risco de Pseudomonas sp. :
 B-Lactâmico
antipneumococo/antipseudomonas +
Quinolona (Levo 750 mg/dia ou Cipro.
Algumas alternativas de
antibióticos revisadas :
 Em pacientes internados , o uso empírico de
Azitromicina IV , como monoterapia fica restrito
aos portadores de PAC não grave.
( Evidência C )
 O Ertapenem pode ser uma alternativa aceitável
para pacientes com PAC e fatores de risco para
Gram (-) , exceto Psedomonas sp.
e Acinetobacter sp.
 O Ertapenem pode ser útil nos pacientes com
PAC que utilizaram antibióticos recentemente ou
com suspeita de infecção polimicrobiana.
(Evidência C)
PAC Grave :
uso de Proteina C Ativada
(Drotrecogina)
 As controvérsias atuais sobre seu uso ainda
não permitem a recomendação do seu uso
até que exista maior evidência da sua relação
custo-benefício. (Evidência B).
 Para pacientes com sepse e de baixo risco de
óbito , ela não deve ser administrada.
(Evidência B)
Pac Grave :
uso de corticosteróides
( discutível )
 Em pacientes portadores de PAC grave e
hipotensão arterial , apesar de reposição
volêmica adequada e dependente de drogas
vasoativas , a infusão endovenosa de
hidrocortizona pode ser utilizada.
(Evidência B )