CAPÍTULO V
REGENERAÇÃO TECIDUAL
A maioria dos casos de traumatismos apresentados ao médico veterinário requer
tratamento de feridas. Cada uma delas apresenta particularidades dependendo do tipo, localização
e tecido envolvido. Neste capítulo serão apresentados os tipos de feridas, uma breve revisão sobre
o mecanismo de regeneração nos diferentes tecidos e as medidas gerais indicadas para favorecer
a cicatrização.
As feridas são caracterizadas como soluções de continuidade da pele ou mucosa, de
profundidade variável até aponeuroses, músculos, serosas ou órgãos internos.
5.1 - Classificação das feridas
As feridas podem ser classificadas de diferentes maneiras (Quadro 5.1):
5.1.1 - Conforme a estimativa clínica da densidade bacteriana podem ser:
- limpa: é a ferida produzida pelo cirurgião, com bisturi, sem que haja quebra de
assepsia e sem envolvimento dos sistemas respiratório, genito-urinário, alimentar e orofaringe;
- de baixa contaminação: é aquela ferida que ocorreu a menos de 4 horas, não apresenta
sujidades ou envolve os tratos respiratório, alimentar, gênito-urinário e orofaringe;
- contaminada: é decorrente de trauma recente, há presença de inflamação não purulenta
e pode haver grande sujidade ou urina
infectada na ferida;
- suja: existe a presença de Quadro 5.1. Classificação das feridas.
inflamação bacteriana aguda, tem origem
Tipo
Característica
traumática e ocorreu há mais de 12 horas.
Pode haver presença de supuração.
limpa
5.1.2 - Conforme a progressão da 1. Conforme a densibaixa contaminação
infecção as feridas podem ser distribuídas
dade microbiana
contaminada
suja ou infectada.
em:
- classe 1: do tempo zero até
classe 1 (0 a 4 horas)
quatro horas de evolução. Neste período 2. Conforme a progresclasse 2 (4 a 12 horas)
são da infecção
classe 3 (acima de 12 horas).
há pouca multiplicação bacteriana. Três
horas após a agressão o tempo é
fechadas (abrasão)
considerado crítico, uma vez que o 3. Conforme apresentaabertas (incisa, lacerada,
ção clínico-cirúrgica:
número de bactérias na ferida aproxima-se
punctória, penetrante,
acidente ofídico, arma de
perigosamente do índice acima de 105
fogo).
bactérias/g
de
tecido
(quantidade
necessária para determinar a infecção);
traumática
4. Conforme a causa
atraumática.
- classe 2: ferida com período
evolutivo compreendido entre 4 e 12 horas Conforme as estruturas
superficial
após a lesão, quando as bactérias comprometidas
profunda
começam a multiplicar-se mas ainda não
são invasivas;
- classe 3: com evolução acima de 12 horas e já considerada infectada.
Esta distribuição é um tanto arbitrária e pode ser afetada pela natureza da ferida,
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suprimento sangüíneo local e circunstâncias em que a ferida ocorreu. O médico veterinário com
experiência determinará facilmente estas variações.
5.1.3 - Conforme a apresentação clínico-cirúrgica as feridas podem ser:
- fechada: ocorre por contusão onde a pele ou mucosa são lesionadas mas permanecem
com integridade aparente. Pode alcançar tecidos conetivo, muscular, tendíneo e ósseo. As formas
mais comuns são as abrasões que resultam de esmagamento ou fricção;
- aberta: estão incluídas neste grupo:
* lacerada (Figura 5.1): produzida por objetos pontiagudos que rasgam o tecido
formando bordas irregulares. Quando
cutânea pode haver avulsão ou arrancamento
(Figura 5.2);
* incisas (Figura 5.3): são soluções
de continuidade lineares devidas a ação de
objetos cortantes;
* penetrantes (Figura 5.4): solução
de continuidade da pele e tecidos
subjacentes alcançando cavidades como
abdome, tórax, seios, etc. Geralmente
Figura 5.1 Ferida lacerada
resultam em perfuração de víscera, empiema
ou evisceração;
* punctórias (Figura 5.5): são
decorrentes de elementos perfurantes
como cravos, pregos, estiletes e espetos.
São profundos e com pequena abertura
superficial dificultando seu diagnóstico;
* acidente ofídico: tipo de ferida
punctória que resulta da ação de agentes
peçonhentos inoculados por serpentes;
* ferida por arma de fogo: tipo
de ferida punctória ou penetrante causada
por diferentes tipos de projéteis.
5.1.4 - Dependendo da causa as
feridas podem ser:
- traumáticas: a solução de
continuidade é resultante da ação de um
objeto agressor que atinge o animal ou a
Figura 5.2 Ferida por avulsão
região com impacto;
- atraumáticas: o ferimento é
produzido por objeto cortante, não
agressor, geralmente o bisturi em
condições de assepsia.
5.2 - Processo de cicatrização
Figura 5.3 Ferida incisa.
O processo de reparação
(Quadro 5.2) envolve uma série de
alterações bioquímicas e fisiológicas
interrelacionadas. Fundamentalmente
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a cicatrização compreende quatro fases:
inflamação, desbridamento, proliferação e
maturação.
Figura 5.4 Ferida penetrante
Figura 5.5 Ferida punctória
5.2.1. Fase de inflamação (0 a 3 dias)
A reparação inicia logo após a injúria.
Há vasoconstrição reflexa e oclusão dos pequenos
vasos (dura 5 a 10 minutos). Há acúmulo de plaquetas e deposição, de coágulo de fibrina
contendo emaranhado de hemácias e leucócitos. O coágulo formado estabiliza as bordas da
ferida. Na superfície as proteínas e fibrina formam crostas por desidratação.
A lesão celular promove liberação de histamina, cininas, prostaglandinas, enzimas
proteolíticas, agentes quimiotáxicos e
mediadores
macromoleculares,
Quadro 5.2. Fases da cicatrização
marginação e diapedese leucocitária.
Os líquidos deixam os vasos antes das
Fases
Característica
células e tendem a diluir substâncias
tóxicas e favorecer a migração de
alteração de permeabilidade vascular
1. Fase de inflamadeposição de fibrina
células inflamatórias a partir dos vasos.
ção (0 a 3 dias)
exsudação e edema.
5.2.2 - Fase de desbridamento
proliferação de polimorfonucleares
(1 a 6 dias)
2. Fase de desbridaatividade de linfócitos e
Inicia ao redor de seis horas
mento (1 a 6
macrófagos
após a lesão com proliferação de
dias)
ativação enzimática
polimorfonucleares neutrófilos que
limpeza ou supuração.
permanecem poucos dias e dos
Proliferação capilar
monócitos que permanecem até ser
3. Fase de
reabsorção de fibrina (fibrinólise)
completado o processo de reparação.
prolifera-ção (3
proliferação fibroblástica
Os neutrófilos são necessários
modificação na substância básica
a 14 dias)
síntese de colágeno e migração
para a limpeza de feridas infectadas de
epitelial.
vez que a regeneração não ocorre até
involução do número de capilares e
que a infecção seja controlada. Os
células
neutrófilos fagocitam microorganismos
4. Fase de maturaaumenta o colágeno e resistência
que degeneram e morrem. Quando sua
ção (14 dias a 1
Fase de maturação (14 dias a 1
ano)
membrana externa rompe, o neutrófilo
ano)
libera
enzimas
e
fragmentos
contração da cicatriz.
fagocitados. As enzimas atacam os
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fragmentos celulares e facilitam a fragmentação dos restos necróticos pelos monócitos. Na
ausência de infecção a cicatrização progride mesmo sem a presença de neutrófilos.
O monócito é essenciais para a cicatrização. Sua atividade consiste em tornar-se
macrófago quando penetrar na ferida, fagocitar tecidos necróticos além dos fragmentos que são
parcialmente digeridos. Além de transformar-se em macrófago, na fase de inflamação crônica, os
monócitos podem coalescer formando células gigantes multinucleadas, ou evoluir para células
epitelióides e histiócitos. Servem ainda, para atrair fibroblastos na ferida e, talvez, influenciá-los a
sofrerem maturação e sintetizar colágeno.
A presença de linfócitos na ferida pode ser indicativo de resposta imune a corpos
estranhos.
A fase de fragmentação no processo cicatricial pode ser prolongada e a reação celular
estar aumentada quando houver grande quantidade de tecido morto, corpos estranhos e/ou
excesso de material de sutura.
O líquido que escapa dos vasos combina-se com os leucócitos em migração e o tecido
morto formando o exsudato inflamatório que acumula-se na área lesionada. Conforme os
polimorfonucleares morrem e sofrem lise o exsudato transforma-se em pús.
5.2.3 - Fase fibroblástica ou de proliferação (3 a 14 dias)
Inicia-se tão logo sejam removidos os tecidos necróticos, coágulos sangüíneos e
elementos estranhos. Ao terceiro ou quinto dia inicia a proliferação de fibroblastos e
angioblastos. A partir das células mesenquimais os angioblastos e fibroblastos migram através
dos filamentos de fibrina. Os fibroblastos e angioblastos sofrem orientação e inibição de contato
na superfície de proliferação. Há um aumento de mucopolissacarídeos e proteínas solúveis
precursoras do colágeno. Subseqüentemente há o aparecimento de finas fibrilas de colágeno
(secretadas pelos fibroblastos) associada com rápido aumento na resistência elástica da ferida.
A fibrina desaparece com a deposição de colágeno. O novo colágeno pode ser
encontrado já no segundo dia após o início da reparação, alcançando o pico máximo ao redor do
quinto ao sétimo dia. Vai acumulando-se durante as três primeiras semanas de cicatrização. Nesta
forma, o colágeno existe quase como um gel.
Nos primeiros 3 a 4 dias uma ferida incisa apresenta a fibrina, novas fibras colágenas e
novos capilares em disposição paralela às bordas da ferida, devido a compressão pela sutura e
pela migração dos fibroblastos, a partir da derme e tecido subcutâneo. Quando ocorrer perda de
tecido a tensão nas bordas, pela elasticidade natural da pele, distenderá o coágulo de fibrina que
está aderido às bordas. Isto orientará os componentes fibrinosos perpendicular às bordas e os
fibroblastos migrarão seguindo esta orientação.
A necessidade de oxigênio para movimentação, migração celular e síntese protéica é
responsável pelos brotamentos e crescimento neovascular da periferia para o centro da ferida que
geralmente é hipóxica.
Na superfície da ferida há migração epitelial sob o coágulo sangüíneo ou escara, a partir
do epitélio íntegro nas margens.
5.2.4 - Fase de maturação ou remodelação (14 dias a 1 ano)
A maturação da ferida inicia após a proliferação celular decrescer e está associada com
redução gradual no número e tamanho de fibroblastos e histiócitos no tecido de granulação.
Concomitantemente há um lento aumento na resistência elástica da ferida devido ao incremento
total de colágeno, interligação entre as fibras que aumenta a espessura e compactação. A medida
que progride a reparação os fibroblastos e fibras colágenas alinham-se ao longo das linhas de
tensão.
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Várias colagenases atuam na dissolução do colágeno removendo fibras desnecessárias e
não funcionais. Inicialmente o tecido cicatricial é rosado e hipertrófico (em animais sem
pigmentação) devido a presença de vasos e células e depois torna-se esbranquiçado e retraído
conforme diminui o número de vasos e células.
A migração epitelial cessa por inibição de contato.
5.3. - Tipos de cicatrização
Basicamente podem ser:
5.3.1 - Primeira intenção: este tipo de cicatrização ocorre quando houver união imediata
das bordas da ferida, evolução asséptica e cicatriz linear. As condições requeridas são a coaptação
das bordas e planos anatômicos. Evolui em 4 a 10 dias.
5.3.2 - Segunda intenção: as bordas da ferida não contatam entre si devido a perda de
tecido. O espaço é preenchido por tecido de granulação cuja superfície depois epidermiza. Pode
durar dias a meses.
O tecido de granulação é importante na cicatrização de feridas extensas pelas seguintes
razões:
- é extremamente resistente à infecção;
- o epitélio é capaz de migrar sobre sua superfície;
- supre os fibroblastos que produzirão colágeno para regeneração;
- o processo de contração que acompanha a cicatrização por segunda intenção consiste
na redução do tamanho de uma ferida aberta. Esta redução resulta de movimentos centrípetos da
pele que circunscreve a lesão em função da fibroplasia no tecido de granulação.
5.4 - Cicatrização em particular
O princípio da cicatrização é comum a todos os tecidos, porém, cada um deles apresenta
particularidades próprias.
5.4.1 - Tecido muscular
O tecido muscular é altamente diferenciado e resistente ao traumatismo. O mecanismo
celular de regeneração deste tecido ainda não é inteiramente conhecido. Parece que as células
satélites que são estruturalmente indiferenciadas e localizadas entre as membranas basal e
plasmática, do músculo esquelético, derivam em células precursoras mononucleares. Estas
multiplicam-se por mitose formando miotubos dos quais desenvolve-se a fibra muscular.
O músculo esquelético tem a capacidade para regenerar no sentido de fibras secionadas
cicatrizarem juntas, reconstituindo o aspecto histológico normal do músculo. É incerto, no
entanto, se a regeneração ocorre quando houver perda significativa de massa muscular ou as
miofibrilas forem comprimidas por tecido fibroso. Pode ser retardada pelo afastamento ou
interposição de outras estruturas. A capacidade de regeneração do músculo é maior quando sua
continuidade não for totalmente interrompida como acontece em contusões ou esmagamentos.
Nos casos de ruptura ou secção com afastamento dos segmentos, ou no tratamento tardio ocorre
extensa fibrose.
Estudos sobre a regeneração do músculo liso em vísceras como a bexiga ou trato
gastrintestinal revelam que feridas musculares cicatrizam pela formação de proteína fibrosa.
Na correção cirúrgica de lacerações ou rupturas musculares deve-se remover todo tecido
alterado ou fibrótico. Como o tecido muscular tem baixa sustentação da sutura, sob tensão, esta
deve ser efetuada com um fio inabsorvível como o mononáilon em pontos tipo Wolff unindo os
dois segmentos. Após é feita síntese da bainha muscular com o mesmo tipo de fio em sutura
contínua simples ou isolada. Para síntese da bainha recomenda-se fio no 000 ou 0000 para
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pequenos animais e no 0 ou 00 para grandes
animais. Na aproximação dos planos
musculares a sutura deve incluir a bainha
muscular (Figura 5.6) e ter diâmetro maior
para evitar secção ou compressão de fibras.
Indica-se fios no 0 ou 00 para cães e gatos e no
3 ou 4 para eqüinos e bovinos. É vital a
correção cirúrgica precoce, pois a demora
favorece a ocorrência de contratura muscular
e compressão das miofibrilas pelo tecido
fibroso.
5.4.2 - Fáscia e aponeurose
Este tecido possui vascularização
muito pobre, mas, apesar disso é altamente
resistente à tensão, infecção e contração. A
cicatrização ocorre por síntese de proteína
fibrosa e deposição de colágeno. Por estas
razões é um tipo de tecido cuja cicatriz só
completa sua resistência elástica ao redor de
Figura 5.6 - Sutura recomendada na reconstituição de
quatro meses após início da regeneração.
ruptura muscular
Assim é recomendado que nas fáscias e
aponeuroses seja dada preferência ao uso de
fio inabsorvível como mononáilon. Quando o fio ou a síntese forem inadequados a deiscência
ocorre comumente entre o 5o e 8o dias de pós-operatório.
5.4.3 - Tendão
Os tendões são estruturas formadas por tecido conetivo denso compostos de
fibroblastos ou tenócitos e fibras colágenas paralelas embebidas em uma substância básica e no
líquido extracelular. As fibras de colágeno formam feixes rodeados pelo endotendão. O tendão é
recoberto por uma bainha fina de tecido conetivo frouxo, o epitendão, que se continua
internamente com o endotendão e externamente com o paratendão. O paratendão recobre e separa
os tendões facilitando o movimento deslizante. Nas áreas de pressão o paratendão forma a bainha
sinovial.
O suprimento sangüíneo intrínseco do tendão é pobre. O terço proximal é suprido por
vasos extrínsecos da junção teno-muscular e o terço distal pela junção teno-óssea. O terço médio
é suprido por vasos extrínsecos que passam longitudinalmente pelo paratendão ou cápsula
sinovial. Tendões recobertos por paratendão são mais vascularizados que aqueles envolvidos em
bainha sinovial.
Na primeira semana o processo cicatricial inicia com brotamentos capilares e invasão de
fibroblastos indiferenciados a partir do paratendão e tecidos adjacentes. A partir do terceiro dia já
ocorre síntese de colágeno pelos fibroblastos. Enquanto aumenta o teor de mucopolissacarídeos
na substância básica o colágeno sofre polimerização agrupando-se em fibras orientadas ao acaso.
Na segunda semana de cicatrização a reação vascular alcança seu pico, como o fazem a
proliferação fibroblástica e produção de colágeno. Ao décimo dia esta reação é 15 vezes maior e
dos 14 aos 28 dias até 22 vezes maior.
Na terceira e quarta semanas as fibras de colágeno próximas às extremidades
seccionadas orientam-se longitudinalmente. Aquelas no centro da ferida cicatricial permanecem
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desorganizadas e perpendiculares às linhas de estresse. Nesta fase já existe uma maior resistência
à tensão.
A partir da quarta semana até a vigésima ocorre o estágio de remodelação. Há redução
na massa cicatricial conforme as fibras de colágeno alinham-se ao longo do eixo maior
longitudinal de tensão. Esta organização que confere resistência à tensão é dependente de
movimentação do tendão para enfraquecer as aderências aos tecidos adjacentes. Do 16o ao 35o
dias alcança resistência de 2% do original (200g/mm2). Do 35o ao 42o dias esta resistência já é de
5% (500g/mm2) e a partir daí chega até 130% (13000mg/mm2).
Em razão do comportamento cicatricial, vascularização deficiente e baixa sustentação
das suturas pelo alinhamento longitudinal das fibras, a cirurgia de tendões requer os seguintes
cuidados:
- minimizar a formação de fibras transversas, que causam aderência, através de manejo
atraumático. Neste caso, evitar o pinçamento do tendão. Repará-lo com agulhas retas para
manipulação (Figura 5.7a). Aparar com bisturi as extremidades rompidas e irregulares, manter os
tecidos úmidos com solução salina isotônica, fazer hemostasia cuidadosa prevenindo a formação
de hematomas e coágulos. É fundamental prevenir a infecção. Se presente, deve primeiro ser
tratada através de debridamento e drenagem cuidadosa dos tecidos da ferida;
- a síntese do tendão deve ser feita com fio inabsorvível (mononáilon) fazendo sutura
tipo Bünell ou Kessler (Figuras 5.7b e 5.7c). O paratendão deve ser suturado com pontos simples
isolados. Recomendam-se fios 00 ou 000 para cães e gatos e fios no 2 ou 3, para bovinos e
eqüinos. O paratendão pode ser suturado
com fio no 000 ou 0000. Os tecidos
adjacentes devem ser aproximados
adequadamente prevenindo assim a
formação de espaço morto anatômico. O
fio também deve ser inabsorvível para
minimizar a reação inflamatória;
- no pós-operatório o membro
operado deve ser imobilizado por 3 a 4
semanas. Deve-se ter em conta que
durante este período a sutura não deve
sustentar sozinha o peso do animal
durante o apoio. A imobilização é
fundamental. A partir da quarta semana a
imobilização é removida iniciando-se
movimentos passivos das articulações
Figura 5.7 - Reparação de tendão utilizando duas agulhas retas
para manipulação (a). Síntese tipo Bünell (b) ou adjacentes e deambulação. O exercício
ativo só está indicado a partir de 45 dias
tipo Kessler (c)
para cães e gatos e 120 dias para eqüinos.
Experimentalmente tem sido
comprovado em cães que a ruptura do tendão de Aquiles cicatriza com mínima formação de
aderências aos tecidos adjacentes quando submetido a irradiação "softlaser" Arseneto de Gálio
(AsGa). A radiação "laser" AsGA em dosimetria de 4 a 6 joules/cm2, efetuada por 10 dias
seguidos no pós-operatório imediato melhora a vascularização sangüínea no local e modula a
formação de tecido colágeno, além de ter efeito antiinflamatório e analgésico.
Alceu Gaspar Raiser
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5.4.4 - Peritônio
A reparação peritoneal traz como complicações as aderências que dificultam as
possíveis intervenções futuras. As causas destas aderências são a peritonite, hemorragia, isquemia
tecidual, corpos estranhos (fios de sutura, talco, antibiótico em pó), trauma, fibrina, soluções hipo
ou hipertônicas. Minimizada a ocorrência destes fatores, durante a intervenção diminuem as
possibilidades de aderências.
A cicatrização ocorre por proliferação mesotelial a partir das bordas da ferida e se dá em
4 a 5 dias.
5.4.5 - Osso
A osteogênese ocorre a partir do periósteo e endóstio. As trocas químicas verificadas
durante a cicatrização diferem dos demais tecidos. A cicatrização envolve as seguintes fases:
- formação do calo: ocorre formação de hematoma ao redor da fratura e edema de
tecidos moles. na linha de fratura ocorre necrose óssea pelo comprometimento dos vasos nos
canais de Havers. Há deposição de fibrina que sofre penetração por fibroblastos a partir do
periósteo e endósteo;
- vascularização do calo: ocorre brotamento endotelial que invade a fibrina e formação
de tecido de granulação. Há hiperemia local e lise do osso necrosado. O líquido intersticial tornase carregado de sais e o pH acidifica.
- ossificação do calo: há multiplicação, e diferenciação dos fibroblastos ou osteoblastos.
Na presença de compressão e oxigenação adequada, forma-se tecido ósseo. Se houver
compressão e deficiência de oxigênio forma-se tecido cartilaginoso. Na presença de tensão e
oxigenação é formado tecido fibroso. Há síntese de substância osteóide (matriz) que
posteriormente sofre mineralização. As trabéculas ósseas proliferantes de cada segmento
fraturado entrelaçam-se formando união por osso esponjoso. O calo já é detectável pelos Raios X;
- remodelação do calo: os canais de Havers sofrem remodelação. A reabsorção
osteoclástica está aumentada (100 mg/dia) e a formação osteóide diminuída (1 mg/dia). A
deposição de sais de cálcio ocorre em áreas de compressão, carga negativa e pH alcalino.
A maturação e remodelação óssea não se completam antes de dois anos. A imobilização
da fratura em determinado membro deve ser mantida ao menos 30 dias em animais jovens e 45 a
60 dias em adultos. Na adaptação de placas, o implante só será removido em 4 a 6 meses.
5.5 - Fatores que afetam a cicatrização
Vários fatores podem favorecer, retardar ou prejudicar a cicatrização. Os mais
freqüentes (Quadro 5.3) são:
5.5.1 - idade e estado de nutrição: as feridas tendem a cicatrizar mais lentamente em
indivíduos idosos devido à diminuição da fibroplasia, proliferação celular, fatores nutricionais e
aumento na sensibilidade à infecção. Em animais jovens a cicatrização ocorre mais rapidamente,
mas as suturas podem não sustentar a tensão ao serem fixadas na derme ou tecidos subcuticulares
por serem friáveis. Os tecidos de animais obesos também têm menor resistência e não seguram
adequadamente as suturas;
5.5.2 - anemia e suprimento sangüíneo: a anemia só interfere quando acompanhada de
hipovolemia. É necessário um suprimento arterial, venoso e microcirculatório para ser oferecido
oxigênio e nutrientes ao processo cicatricial. Lesão de vasos regionais, pressão por tecido
cicatricial novo ou antigo, bandagens, moldes externos de imobilização muito apertados e suturas
com nós muito apertados interferem com o suprimento sangüíneo e retardam a cicatrização.
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Hipovolemia,
vasoconstrição
e
aumento na viscosidade sangüínea Quadro 5.3. Fatores que afetam a cicatrização
podem afetar profundamente a tensão
1. Fatores locais
Fatores sistêmicos
de oxigênio;
5.5.3 - desidratação e edema:
 suprimento sangüíneo
 idade
a desidratação retarda a regeneração. o
 corpo estranho
 estado nutricional
edema moderado tem pouco ou
 movimento e trauma adicional  anemia
nenhum efeito no ganho de resistência
 oxigenação
 hipoproteinemia
da ferida. Quando acentuado, no
 anti-séptico
 desidratação
entanto, tem efeito inibidor leve e
 seroma e hematoma
 antiinflamatório
temporário sobre a cicatrização,
 edema
 antibiótico
provavelmente mais por efeito  bandagem
 temperatura
mecânico que bioquímico;
 infecção
 vitaminas A, C, E, K
5.5.4 - hipoproteinemia: são  radiação
e complexo B
necessários níveis adequados de
proteína para cicatrização. A função
normal dos animais requer 1 g/kg/dia de proteína. Para haver balanço nitrogenado positivo deve
ser dado ao menos 2,2 mg/kg/dia. Em adição dar 4,4 g/kg/dia de dextrose para energia e para que
o animal não consuma suas próprias proteínas na síntese para reparação tecidual. Todo animal
sob processo regenerativo deve ter dieta protéica incrementada;
5.5.5 - antibióticos: deve-se ter cuidado com o tipo de veículo do antibiótico pois pode
dificultar mecanicamente a cicatrização quando aplicado topicamente, ou ter ação citotóxica. Dar
preferência àqueles em veículo aquoso. Da mesma forma, o tipo de antibiótico deve ser escolhido
cuidadosamente. Alguns trabalhos experimentais têm demonstrado que a Penicilina e Neomicina
aplicadas topicamente não interferem com a cicatrização. Já a administração sistêmica do
Cloranfenicol tem retardado a regeneração de feridas cutâneas;
5.5.6 - antiinflamatórios: a fenilbutazona e aspirina em doses terapêuticas comuns não
interferem com a cicatrização. Os esteróides interferem de várias maneiras com o processo
cicatricial: provocam inibição dos processos associados com a inflamação, supressão da
fibroplasia, diminuição da proliferação capilar, inibição da regeneração epidermal, retardam a
contração e resistência elástica;
5.5.7 - temperatura: ambientes mornos favorecem o processo de cicatrização enquanto o
frio retarda-o. Estes defeitos decorrem da relação entre a temperatura e o aumento ou diminuição
no suprimento sangüíneo da ferida;
5.5.8 - vitaminas:
- vitamina A: é essencial à integridade epitelial;
- vitaminas do complexo B: são necessárias às funções celular e enzimática além do
metabolismo carbohidrato;
- vitamina C: necessária à regeneração epitelial e à formação da parede dos vasos;
- vitamina E: responsável pela estabilização das membranas. Altas doses retardam a
cicatrização e síntese do colágeno;
- vitamina K: é imprescindível na formação do coágulo que é integrante da coagulação e
cicatrização;
5.5.9 - corpos estranhos: se determinado corpo estranho estiver causando irritação, a
ferida não cicatriza até que o mesmo seja isolado ou removido. Podem ser sujidades, coágulos,
fios de sutura em excesso ou de diâmetro inadequado e tecidos necrosados;
5.5.10 - movimento: a imobilização da feridas oferece uma melhor cicatrização e mais
rápida evolução principalmente em áreas de tensão como o olécrano, joelho e calcâneo. Além
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disso previnem a ruptura dos neocapilares, destruição dos grupos de células reparadoras e o
padrão de crescimento das novas fibras. Evita tensão na reparação de músculo, tendão e
ligamento. Por outro lado, a mobilidade (exercício, fisioterapia) minimiza a ocorrência de
balanço nitrogenado negativo, estimula a circulação da região, combatendo a infecção e previne a
atrofia dos músculos na área, além de favorecer a drenagem linfática.
5.5.11 - trauma adicional: o trauma excessivo prolonga os primeiros estágios da
cicatrização, diminui o ganho de resistência à tensão, aumenta a possibilidade de infecção e
resulta em proliferação excessiva de tecido de granulação;
5.5.12 - oxigenação: é essencial ao metabolismo carbohidrato e protéico necessários à
síntese do tecido cicatricial. O oxigênio atmosférico não é tão importante como aquele fornecido
pelo sangue através da microcirculação;
5.5.13 - anti-sépticos: alguns deles como o iodo povidine (Povidine ou Dermoiodine),
em diluição a 10% são tóxicos aos tecidos. A concentração de 0,1% tem maior ação bactericida
devido à grande quantidade de radicais iodo livres na solução e não é tóxico;
5.5.14 - seromas e hematomas: coleções de sangue ou ao redor da ferida podem retardar
a cicatrização por separação mecânica dos tecidos e proporcionam excelente meio para
crescimento bacteriano. Quando volumosos podem determinar pressão suficiente para interferir
com o suprimento sangüíneo dos tecidos adjacentes. Os seromas ocorrem em espaços mortos,
tecidos ricos em linfáticos, nas feridas com movimento das bordas e quando for colocada grande
quantidade de corpos estranhos na intimidade da ferida;
5.5.15 - bandagens: quando não aderentes são benéficas à regeneração acelerando o
processo cicatricial. Tem sido demonstrado que as células epiteliais movem-se mais rapidamente
entre duas superfícies úmidas. A bandagem úmida ou crosta conferem maior proteção à migração
das células epiteliais.
Bandagens aderentes são detrimentais à epitelização porque as células penetram em seu
interstício e são arrancada quando da remoção da mesma. Este tipo de bandagem está mais
indicado quando a superfície da ferida apresentar tecido desvitalizado o qual pode aderir e ser
removido junto a cada troca da mesma;
5.5.16 - infecção: a infecção retarda a cicatrização por separação mecânica das
superfícies da ferida através de exsudação e por meio da produção de toxinas que têm enzimas de
ação específica. As mais comuns são:
- hialuronidase que favorece o desenvolvimento da infecção,
- colagenase que destrói e inibe a síntese do colágeno,
- fibrinolisina que destrói a fibrina e complica a primeira fase da cicatrização,
- coagulase que produz trombose nos vasos, e
- hemolisina que destrói a hemoglobina.
5.5.17 - radiação: alguns tipos de radiação como raios X e raios  interferem com o
metabolismo celular, proliferação de fibroblastos e decrescem o processo inflamatório.
Atualmente tem se comprovado que a irradiação softlaser Arseneto de Gálio (AsGa) e
Hélio Neon (HeNe) têm acelerado o processo cicatricial em diferentes tecidos. Este tipo de
irradiação aumenta a concentração celular de energia nas células. Dependendo da dosimetria
programada o laser tem efeito antiálgico, antiinflamatório e regenerativo.
5.6 - Princípios gerais para tratamento de feridas
Existem medidas gerais que podem ser adaptadas a maior parte das feridas. São elas:
5.6.1 - Anestesiar o paciente e proporcionar ventilação adequada:
Determinadas feridas que ocorrem em áreas mais inervadas ou aquelas recentes
apresentam maior sensibilidade. Nestes casos pode ser necessária tranqüilização e até anestesia
Patologia Cirúrgica Veterinária - Santa Maria.
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geral para efetuar os cuidados tópicos. Inicialmente deve-se proceder avaliação sistêmica para
verificar se o paciente tolera a anestesia e se apresenta qualquer outra complicação como fratura
ou lesão visceral. Em caso de dificuldade respiratória ou hipoxemia há que se combater a causa e
melhorar a ventilação pulmonar. Se o paciente apresentar desidratação ou hipertensão deve-se
proceder à fluidoterapia pós-operatória.
5.6.2 - Remover os pelos e sujidades na ferida e adjacências:
Fazer tricotomia ampla e prevenir que caia pelo na ferida através de tamponamento com
gaze, sutura temporária das bordas ou aplicação de geléia solúvel em água que será removida
após a tricotomia. As sujidades e crostas que se aglutinem em volta da ferida podem ser
removidas com água e sabão escovando se necessário.
A ferida propriamente dita deve ser lavada abundantemente com solução salina
isotônica pura ou adicionada de 0,1% de iodo povidine (Povidine ou Dermoiodine). As sujidades
e tecidos necrosados superficiais são removidos com auxílio de gaze umidecida. Não se
recomenda a escovação direta, pois o trauma pode favorecer a penetração bacteriana.
5.6.3 - Desbridamento da ferida:
Este procedimento visa a completa remoção de tecidos desvitalizados e a prevenção
e/ou combate à infecção. Os tecidos desvitalizados e/ou lacerados devem ser removidos por
desbridamento cirúrgico em planos anatômicos ou em bloco (Figura 5.8). Após excisão é feita
irrigação exaustiva com solução salina isotônica na forma de jatos e sob pressão. Para tanto faz-se
orifício com agulha na embalagem plástica da solução salina. Através de compressão do frasco é
emitido um jato de solução com pressão suficiente para remoção de corpos estranhos, coágulos e
fragmentos teciduais. Pode-se como alternativa utilizar seringa de 20 ou 50 ml adaptada em
agulha 30-10 emitindo jatos mediante pressão no êmbolo. Este procedimento resulta em
diminuição de até 75% das bactérias contaminantes na área operatória.
Em caso de sangramento proceder hemostasia cuidadosa.
5.6.4 - Fechamento da ferida:
Ferida recente, com menos de 4 horas de evolução pode ser suturada (cicatriza por
primeira intenção).
Ferida traumática com evolução superior a 4 horas e/ou exsudativa pode ser suturada,
mas com adaptação de dreno.
Quando a ferida for suja ou infectada, mas superficial, primeiro deve ser combatida a
infecção para depois ser efetuada a cirurgia. Neste caso, após a tricotomia e limpeza, deverá ser
feita a aplicação tópica de um antibacteriano. Procurar evitar o uso tópico de antibióticos, pois
facilita a resistência bacteriana. O açúcar granulado tem mostrado excelente ação bactericida, é
estimulante da cicatrização além de ter baixo custo e pode ser feito pelo proprietário, sob
orientação. É recomendado o
preenchimento de toda a ferida com o
açúcar, a cada 6 horas nos três
primeiros dias de pós-operatório e
depois a cada 12 horas. Nas primeiras
aplicações será notada intensa
exsudação em resposta à ação
higroscópica do açúcar. A morte
bacteriana dá-se por plasmólise. Para
que o açúcar permaneça na ferida é
necessária a adaptação de bandagem.
Não há vantagem alguma na
Figura 5.8 Esquema representativo do desbridamento cirúrgico em formação de pasta com açúcar
bloco (A) seguido de sutura plano a plano (B)
homogeneizado
com
solução
Alceu Gaspar Raiser
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furacinada ou qualquer outra solução antibacteriana. O uso de outros anti-sépticos tópicos nem
sempre superam a ação do açúcar em termos de rapidez de evolução e sensibilidade bacteriana.
Combatida a infecção e na presença de tecido de granulação a ferida pode ser reduzida
cirurgicamente. Neste caso deve ser feito reavivamento de bordas e síntese plano a plano.
5.6.5 - Uso de antibiótico parenteral:
A utilização parenteral de antibióticos deve ser baseada na classificação das feridas
conforme o grau de contaminação:
- ferida limpa: dispensável;
- ferida limpa-contaminada ou de baixa contaminação: profilático;
- ferida contaminada ou suja com sinais sistêmicos de infecção: esquema terapêutico.
Este protocolo pode sofrer alguma variação em função do quadro geral do paciente e
apresentação da ferida.
Pacientes portadores de feridas com risco de tétano devem ser submetidos à profilaxia
apropriada.
5.6.6 - Adaptação de dreno:
5.6.6.1 - Indicações:
- quando o debridamento for incompleto e permanecerem corpos estranhos em
estruturas que não poderão ser removidas, como tendão e osso;
- quando houver inevitável contaminação maciça, como em feridas perianais ou
esofagotomia com regurgitamento no trans-operatório;
- em caso de espaço morto que não possa ser reduzido afim de evitar acúmulo de
sangue, pús ou soro;
- quando houver viabilidade tecidual questionável.
5.6.6.2 - Princípios de adaptação:
- manipulação asséptica com limpeza e troca de bandagem quando necessário;
- usar dreno o mais fino possível com o mínimo necessário de orifícios para permitir
drenagem adequada;
- evitar contato do dreno com grandes vasos e áreas de anastomose;
- as pontas do dreno devem sair por orifícios separados das bordas da ferida;
- prevenir prematura remoção ou perda do dreno pela colocação de um colar
Elizabethano e pontos de reparo na pele;
- o dreno deve ser removido tão logo sua característica seja alterada e/ou diminua a
drenagem indicando resolução do problema.
5.7 - Referêncas Bibliográficas
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