INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA
E NEUROFISIOLOGIA
Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla
1. Anatomia do Sistema Nervoso
•Conceito
•Divisão anatômica
2. Cito e Histo-arquitetura do SNC
•Neurônios
•Sinapses
•Células da Glia
•Terminações nervosas
3. Cito e Histo-arquitetura do SNC
•Potencial de ação
4. Sinapses (elétrica e química)
5. Anatomia microscópica do telencéfalo
•
•
•
Conexões
Fibras
Associações
6. Introdução à Psicopatologia e
Psicofarmacologia
•Aspectos Gerais
•Saúde Mental e saúde em Geral
•Conceitos Básicos de Farmacologia
•Escolha de Medicação
•Diagnóstico
•DSM – IV
•Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de
Sintomas
•Transtorno de Personalidade
7. Ansiolíticos e Antidepressivos
8. Antipsicóticos e Estabilizadores de
Humor
Conceito
• É o sistema que controla e coordena as funções de todos
os sistemas do organismo.
• Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de
transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.
Irritabilidade (detecção)
Propriedades do SN
Condutibilidade (resposta)
Contratilidade (resposta)
DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA
NERVOSO
CENTRAL
ENCÉFALO
CÉREBRO
CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO
PONTE
BULBO
MEDULA ESPINAL
SISTEMA
NERVOSO
PERIFÉRICO
NERVOS
ESPINHAIS
CRANIANOS
GÂNGLIOS
TERMINAÇÕES NERVOSAS
DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
Vista
parietal do
SNC, ossos
e meninges
PARTES DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
CÉREBRO
ENCÉFALO
telencéfalo
diencéfalo
TRONCO
mesencéfalo
ENCEFÁLICO ponte
bulbo
CEREBELO
CEREBELO
FUNÇÕES
•MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA
•CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR
•CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção)
•APRENDIZAGEM MOTORA
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
•INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA
•PERDA DO EQUILÍBRIO
•DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA
LESÕES CEREBELARES
-DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica
-DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mo
Telencéfalo
Diencéfalo
Subtálamo – parte posterior do diencéfalo na transição
DIENCÉFALO
com o mesencéfalo
corpo caloso
adesão
intertalâmica
fórnix
epitálamo
glând. pineal
tálamo
(III ventrículo)
comissura
anterior
quiasma
óptico
hipófise
infundíbulo
hipotálamo
sulco
hipotalâmico
LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS
SULCO CENTRAL
LOBO FRONTAL
LOBO PARIETAL
LOBO OCCIPITAL
LOBO TEMPORAL
SULCO LATERAL
ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral
giro longo
da ínsula
giros curtos
da ínsula
sulco
central
da ínsula
Tronco encefálico
-funções especiais de
controle (respiração,sistema
cardiovascular, função
gastrintestinal, movimentos
estereotipados do corpo,
equilíbrio e movimento dos
olhos.
Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)
Cito e Histo-arquitetura
*
*
* Neuro-eixo
Neurônios
Neurônios
 Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo
(nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo
endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias lisossomos)
 Dendritos (extensões do corpo celular)
 Axônio
mielínicos e amielínicos
potencial de ação impulso nervoso
botões terminais (vesículas sinapticas –
neurotransmissores)
Neurônios
Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos
gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco
encefálico os impulsos originados nos receptores
situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras,
músculos e tendões).
Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados
dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal)
-do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais
(fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco
ou glândulas.
Neurônio de associação ou internunciais - corpos
estão dentro do SNC (complexidade do SNC).
Sinapse
Ponto de contato entre o
botão sináptico e
membrana neuronal (corpo
celular ou dendrito).
Células da Glia
Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas
imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização;
barreiras encefálicas
Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina;
isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e
gordura); estrutura do tecido nervoso
Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam
citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam
e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC
Potencial de Ação
 Unidade básica da condução informação
 Conduz a informação por meio de um desequilíbrio
no potencial de repouso da membrana
Canais iônicos
• Canais sempre abertos
• Bomba Na+/K+ATPase
• Canais dependentes de voltagem
• Canais dependente de ligante
Canais dependente de voltagem
•Proteínas integrais que atravessam a membrana
• Depende de voltagem específica para abertura
• Específico para determinado íon (Na+ ou K+)
Estados conformacionais do canal de Na+
Aberto
Despolarização
Fechado
Repouso
Inativado
Repolarização
Como isso ocorre?
Vamos ver uma animação!!!
Sinapses
Sinapse elétrica
• Ocorre entre duas células que se
distanciam (entre si) apenas até 10
nanômetros.
• Possuem
canais
de
Na
e
K
compartilhados (conexinas) entre as
células e que são reguláveis (abrem,
fecham...). Normalmente é bidirecional.
Exemplo: retina, miocárdio.
Sinapse química
• Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100
nanômetros. Em geral é unidirecional.
• Apresenta vesículas e receptores, portanto uma
comunicação indireta.
• Apresenta uma velocidade de comunicação na
ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais
lenta que a sinapse elétrica.
• Permite uma inibição, diferentemente das demais.
Como isso ocorre?
Vamos ver uma animação!!!
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Vias Serotoninérgicas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Vias colinérgicas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema serotoninérgico
Neurotransmissor: serotonina





Regulação do humor,
ansiedade,
controle dos impulsos,
comportamento obsessivo-compulsivo,
comportamento alimentar (saciedade), etc.
Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema noradrenérgico
Neurotransmissor: noradrenalina



Regulação do humor,
ansiedade,
alimentação.
Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema dopaminérgico:
Neurotransmissor: dopamina





Regulação do humor,
alimentação,
percepção,
prazer,
ativa.
Introdução à
Psicopatologia e
Psicofarmacologia
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Aspectos gerais

Rápida transformação da psiquiatria nos últimos
30 anos:

Baseada na psicanálise
psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos
para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e
psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas


psicofarmacologia como essência da psiquiatria
medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam
de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na
terapia, ...
Aspectos gerais

Uma nova psiquiatria como especialidade médica
• teorias psicossociais
• psicobiológicas
• psicofarmacologia

Drogas psicotrópicas
• benefícios na cognição, humor comportamento
• nem sempre modificam o processo mórbido subjacente
• fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e
psicosociais

Resultados finais benéficos
• redução de sintomas
• promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de
sua vida
Saúde mental
Saúde em geral

O tratamento de diversas doenças clínicas têm
incorporado abordagens psicosociais
• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia
é o princípio e o fim de tudo
• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever
diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de
sintomas vegetativos em pacientes deprimidos
endógenos sem o uso de medicação adequada
Conceitos básicos em
farmacologia - Dimensões

Farmacocinética

o que o corpo faz com a droga
•
•
•
•

absorção
distribuição
metabolização
excreção
Farmacodinâmica

o que a droga faz com o corpo
• mecanismos de receptor
• curva dose-resposta
• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência
Curvas dose-resposta
Escolha da medicação

Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado
diagnóstico, observar:




história de resposta prévia no paciente
história de resposta prévia em familiares
perfil de efeitos colaterais
experiência clínica
Diagnóstico - histórico

DSM (1952 -

DSM II (1968) – 182 Desordens

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de
Associação Americana de Psiquiatria
) – 106 categorias de
Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de
Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.
diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e
sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas
– apresenta 265 categorias diagnósticas.


Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome
clinicamente significativa, comportamental ou psicológica
DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo
usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma
revolução da psiquiatria
Diagnóstico - histórico

DSM-III (1980)
• rigor ao diagnóstico e classificação
• critérios diagnósticos detalhados
• diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios
diagnósticos e fizeram alterações com base em
novos dados empíricos e pesquisas de campo



DSM-III-R (1987) – 292 categorias
DSM-IV (1994) – 297 transtornos
DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada
diagnóstico.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
Diagnóstico

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico
em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes
aspectos das desordens ou desabilidades:
Diagnóstico

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo
principalmente transtornos mentais, bem como
problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou
invasivos, bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens
físicas;
Diagnóstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais
contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global
Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação
Global para Crianças (Children’s Global
Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos
(numa escala de 0 a 100).
Diagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como:
depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e
Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como:
transtornos de personalidade borderline,
transtorno de personalidade esquizóide, transtorno
de personalidade anti-social, transtorno de
personalidade narcisista e leve retardo mental.
Diagnóstico

Abordagem tradicional = parear um
determinado tratamento a um diagnóstico
específico



Muitos pacientes com transtorno não facilmente
classificado numa síndrome específica
Alguns pacientes com um transtrono aparentemente
clássico podem não responder a uma droga
convencional
Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que
o sugerido pelo nome de sua classe
DSM-IV

Transtornos afetivos
• transtronos depressivos
• transtornos bipolares






Esquizofrenia e outros transtornos do espectro
da esquizofrenia
Transtornos ansiosos
Transtornos somatoformes
Transtornos de personalidade
Transtornos relacionados ao uso de substâncias
psicoativas
Transtornos da infância e adolescência
Transtornos relacionadas a
substâncias DSM-IV

Abuso

Dependência
Outros transtornos do
DSM-IV

Transtornos alimentares


Bulimia
Transtornos da infância/adolescência

Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade
Transtornos do espectro da
esquizofrenia do DSM-IV

Esquizofrenia





Paranóide
Desorganizada
Indiferenciada
Catatônica
Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo
Transtornos ansiosos do
DSM-IV












Transtorno do pânico sem agorafobia
Transtorno do pânico com agorafobia
Agorafobia sem história de ataques de pânico
Fobia específica
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno de estresse pós-traumático
Transtorno de estresse agudo
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
TA devido a uma condição médica geral
TA ansioso induzido por drogas
TA sem outra especificação
Transtornos somatoformes do
DSM-IV

Queixas físicas sem base orgânica objetiva

Transtorno de somatização

Transtorno de conversão

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismórfico corporal
Transtornos de personalidade
DSM-IV

Diagnóstico feito no Eixo II

De modo geral, não responsivos a
farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)

Transtorno de personalidade paranóide

Transtorno de personalidade anti-social
Transtornos afetivos do
DSM-IV

Transtornos depressivos

Transtorno depressivo maior
• individual, recorrente
• melancólico, psicótico, atípico, sazonal

Transtorno distímico
• início precoce, tardio


Depressão sem outra especificação
Transtornos bipolares

Bipolar I
• maníaco, misto, depressivo

Bipolar II
• hipomaníaco, depressivo



Transtorno ciclotímico
Transtorno bipolar SOE
Outros transtornos afetivos
O FUTURO?

DSM – V

Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e
Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e
pelo NIMH

Atualmente encontra-se em estudos e debates.

Há a expectativa de que várias parafilias (ou
fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico
médico (vistas atualmente por psicólogos e
terapeutas como expressão de sexualidade).
Forte a tendência de exclusão do travestismo
sexual.

Transtornos da
personalidade
Baseado nos autores:
Prof(a)s. Drs. Celso Alves e
Eliana Melcher Martins
Introdução

Classificados em seção própria,
tanto no DSM – IV TR quanto no
CID-10,
à parte
dos demais
diagnósticos psiquiátricos.

Transtorno
complexa
de
conceitualização
Introdução

Pode-se considerar que a personalidade
possui um “temperamento” como pano de
fundo e é composta do conjunto de
representações (de si e dos outros),
ligadas a estados afetivos eque se
manifestam
nos
relacionamentos
interpessoais. (Maciel e Silva, 2010)
Introdução

Apresenta ainda alguns mecanismos de
defesa característicos e determinado estilo
cognitivo.

Certos indivíduos apresentam um conjunto de
determinadas características, particularmente
disruptivas e pouco funcionais, e essa mesma
combinação pode ser observada em um certo
número de pessoas com alguma frequência;
esse padrão é então chamado de transtorno
de personalidade. (Maciel e Silva, 2010)
Introdução

Modelo psicobiológico (Cloninger, 1993)



Fatores inatos, hereditários e determinados
geneticamente: temperamento
Fatores modelados pelas experiências de vida,
adquiridos: caráter
Personalidade = temperamento + caráter
Introdução

Identidade

Características similares agrupadas de
modo particular

Transtorno de conceitualização complexa
Etiologia dos transtornos de
personalidade

Visão filogenética: persistência de
determinados programas e estratégias
anteriormente adaptativas que não são
mais necessários

Psicologia do desenvolvimento:
transtornos da personalidade como
padrões cognitivos e comportamentais
reforçados durante o desenvolvimento
Transtornos de
personalidade
DSM-IV-TR

Padrão persistente de vivência íntima e
comportamento que desvia acentuadamente das
expectativas da cultura na qual o indivíduo
encontra-se inserido.

É inflexível, relativamente estável ao longo do
tempo, abrange uma ampla faixa de situações
sociais
e
pessoais,
provoca
sofrimento
significativo e prejuízo importante ao portador ou
pessoas próximas.
Transtornos de
personalidade

Diagnóstico ideal após os 18 anos de idade
(especialmente no TP antissocial)
Diagnóstico diferencial
sintomáticas:


entre
TP
e
síndromes
Na síndrome sintomática: adoção eventual de
estratégias de TP no adoecimento psíquico que não são
prévias ao episódio emocional e remitem na melhora do
quadro sintomático.
No TP, há relato de funcionamento pré-mórbido mal
adaptativo que piora no adoecimento mental.
Transtornos de
personalidade
DSM-IV-TR

Tenta
fazer
uma
abordagem
ateórica,
com
categorias puramente descritivas.

Reduziu a confusão diagnóstica e permitiu que
surgisse uma linguagem comum na comunidade
científica e de profissionais da saúde mental.

Já está bem estabelecido na literatura que a
classificação unicamente baseada em sintomas leva
à criação de constructos com baixas validades, ou
seja,
indivíduos
com
mesmo
diagnóstico
heterogêneos quanto à etiologia e à patogênese.
são
Transtornos de
personalidade
DSM-IV-TR

Como consequência desse tipo de classificação,
os estudos de intervenção até agora tem se
focado no tratamento de transtornos específicos,
e não de mecanismos que podem
subjacentes à vários diagnósticos.

estar
A atual classificação divide os transtornos de
personalidade em 10 tipos, agrupados em 3
clusters.
Transtornos de
personalidade
CLUSTER A
CLUSTER B
• Paranóide
• Esquizóide
• Esquizotípica
•
•
•
•
Antissocial
Borderline
Histeriônica
Narcisista
CLUSTER C
• Dependente
• Esquiva
• ObsessivoCompulsiva
Cluster A – TP paranoide

TP paranoide
Padrão persistente e irrealista de interpretar as
ações e os motivos dos outros como ameaçadores ou
humilhantes SEM a presença de sintomas psicóticos
persistentes.

Prevalências:




homens > mulheres
0,5-2,5% da população gera
10% em ambulatórios
30% dos pcts internados
Cluster A – TP paranoide
Modelo de Análise Cognitiva
(Beck)
“As pessoas são
maldosas e
enganadoras.”
Hipervigilância
“Elas vão atacar se
tiverem chance.”
“Você só estará bem
se estiver sempre
alerta e atento.”
Postura hostil e
desconfiada dos outros
Indícios maliciosos e
humilhantes nas
interações pessoais
Isolamento
Postura defensiva
Cluster A – TP paranoide

O mais comum é que o portador de TPP não
busque ajuda de profissional de saúde
mental.

O motivo que leva o sujeito a procurar ajuda
é
o
desenvolvimento
de
síndrome
sintomática: episódio depressivo maior,
agorafobia, TOC e abuso de substâncias.
(pode evoluir para esquizofrenia).

Diagnóstico diferencial: esquizofrenia e outros
quadros psicóticos.
Cluster A – TP esquizoide

Padrão global e persistente de distanciamento dos
relacionamentos interpessoais e de expressão
restrita do afeto.

Autoimagem como inadequados, mas
autossuficientes e dos outros como intrusivos ou
pouco disponíveis, maliciosos.

Não há interpretação irrealista do comportamento
dos outros como malicioso como ocorre no TP
paranoide.
Cluster A – TP esquizoide

Grau significativo de inaptidão social

Ausência de mudanças marcadamente negativas
ou positivas no humor frente a eventos de vida

Comportamento e fala lentos

As pessoas ao seu redor costumam se distanciar
dela, reforçando autoimagem de inadequação.

Ausência de dados epidemiológicos

Homens > mulheres
Cluster A – TP esquizoide
Cluster A – TP esquizoide

Ausência de prazer em experiências sensoriais e
corporais

Divertimento
abstratas

Ansiedade intensa na iminência de intimidade nos
relacionamentos interpessoais

Ausência de rumo, metas

Diferentes subtipos de portadores de
esquizoide (Kretschmer, Milton e Davis)
em
atividades
mecânicas
ou
TP
Cluster A – TP esquizoide

Etiologia
Estimulação deficiente da criança nas fases iniciais
do desenvolvimento
comprometimento dos
circuitos neuronais da afiliação social.
Rejeição e intimidação por parte das pessoas
próximas
Diferentes daquelas da unidade
familiar, com baixa autoestima
Relações sociais
mais difíceis e prejudiciais
“Segurança” no
isolamento social (Beck, Freeman e Davis)
Cluster A – TP esquizoide

Corresponde eventualmente ao funcionamento
prévio de indivíduos que desenvolvem psicose.

Os episódios psicóticos mais comumente são
isolados e breves

Diagnóstico entre TP esquizoide e graus leves de
autismo
Cluster A – TP esquizotípica

Semelhança com os TP paranoide e esquizoide

Padrão global de déficits sociais e interpessoais
marcado por desconforto agudo em
relacionamentos íntimos ASSOCIADO a distorções
cognitivas e/ou perceptivas e comportamento
excêntrico

Pensamentos idiossincráticos (crenças
sobrenaturais)

Experiências perceptivas incomuns

Eventos casuais com significado especial
Cluster A – TP esquizotípica

Autoimagem como pessoas irreais, socialmente
diferenciadas, sobrenaturalmente sensíveis e talentosas

Outros como ameaçadores e pouco confiáveis

Risco de episódios psicóticos francos

Pensamento vago, circunstancial, metafórico,
excessivamente elaborado ou estereotipado

Discurso bizarro: neologismos

Comportamento excêntrico, pouco atento às
convenções sociais habituais
Cluster A – TP esquizotípica
Cluster A – TP esquizotípica
(9) Ansiedade social excessiva que não diminui com a
familiaridade e tende a estar associada com temores
paranoides, em vez de julgamentos negativos acerca de si
próprio.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de
esquizofrenia, t. do humor com características psicóticas,
outro t. psicótico ou global do desenvolvimento.
Cluster A – TP esquizotípica

Epidemiologia: 4% da população
homens > mulheres

Risco de esquizofrenia > TP paranoide e
esquizoide

Depressão em 30-50% dos casos

OMS : síndrome sintomática

Etiologia: pouca pesquisa, história frequente
de rejeição e intimidação
Transtornos da
personalidade
Cluster B
• Antissocial
• Borderline
• Histriônica
• Narcisista
Cluster B – TP antissocial

Dissocial, sociopata ou psicopatia

Transtorno de conduta previamente

Padrão
de
comportamentos
profundamente
irresponsáveis e socialmente ameaçadores

Encontrado em diversos ambientes

Procura por
incomum

Abuso de substâncias é comum
ajuda
pelo
comportamento
é
Cluster B – TP antissocial
Cluster B – TP antissocial

Visão de si mesmos: vítimas do sistema e/ou
fortes, autônomos

Visão dos outros: exploradores ou vulneráveis,
trouxas

A importância do comportamento deliquente no
diagnóstico de TP antissocial

Identificação entre criminosos: ausência de
empatia, autoestima grandiosa e encanto
superficial, não-convincente
Cluster B – TP antissocial

Hare e as características centrais do TP
antissocial:
• Insensibilidade generalizada (importância
pessoal > outro)
• Ausência de remorso
• Indiferença aos problemas alheios
• Compreensão peculiar das normas sociais
Cluster B – TP antissocial

Epidemiologia



Homens > mulheres (3% vs 1%)
Contexto socioeconômico mais baixo e urbana 330% da população psiquiátrica
Curso crônico na maioria dos casos


Redução ou remissão do comportamento
deliquente com o envelhecimento
Risco de morte precoce por meios violentos
Cluster B – TP borderline

Fronteiriço, limítrofe: entre o neurótico e o
psicótico

Organização borderline: mecanismos de cisão e
identificação projetiva

Padrão persistente e inflexível de instabilidade na
maior parte, senão em todos os aspectos da vida

Caracteristicamente impulsivas e sensíveis às
circunstâncias ambientais
Cluster B – TP borderline
Cluster B – TP borderline

Três suposições-chave básicas
“O mundo é perigoso e malevolente.”
“Eu sou incapaz e vulnerável.”
“Eu sou inerentemente inaceitável”

Comportamento (estratégia) de hipervigilância e
desconfiança interpessoal

Pensamento dicotômico

Combinação paradoxal de suposições paranoides e
dependentes
Cluster B – TP borderline

Curso e prognóstico:




Entre os TP mais graves
Comorbidade: t. de humor, t. alimentares, abuso
de substâncias, t. de ansiedade (TEPT) e psicose
Evolução variável
Instabilidade, prejuízo funcional e comportamento
suicida mais comum nos primeiros anos
Cluster B – TP histriônica

Comportamento
dramático,
provocante e emotividade excessiva
sexualmente

Passado de terem sido recompensadas por
atributos que não envolviam pensamento ou
planejamento sistemático.

Exacerbação dos papeis sociais sexuais

Afeto superficial, lábil

Excessivamente excitáveis, reativas
Cluster B – TP histriônica

Relacionamentos interpessoais:


Autoimagem como sociáveis, amigáveis e agradáveis
Dependentes e exigentes

Relacionamentos amorosos: início idílico e
finais trágicos

Senso de identidade mais claro em relação aos
outros

Experiência interna desagradável, estranha
Cluster B – TP histriônica
Modo de cognição global, difuso e
impressionista
Relatos mais impactantes do que
detalhados, pobres
em fatos que o corroborem.
Cluster B – TP histriônica

Distorções cognitivas




Pensamento dicotômico
Generalização exagerada
Distorções do raciocínio emocional
Epidemiologia
•
•
•
•
2-3% da população
10-15% em amostras clínicas
Mulheres > homens (clínica)
Mulheres=homens(comunidade)
Cluster B – TP histriônica

Comorbidade:






Transtornos de humor (hipomania),
de ansiedade,
conversivo,
de somatização,
hipocondria,
uso de álcool e outras substâncias
Cluster B – TP narcisista
Autoestima elevada
Narcisismo
• Pensar bem de si
mesmo
• Desejo intenso de
querer bem a si
mesmo
• Confiança no valor
pessoal
• Visão realista de
talentos,
• Relacionamentos e
realizações
• Hipervelorização de
atributos, realizações
e relações
• Autoestima baseada
exclusivamente em
indícios externos de
sucesso (frágil)
Cluster B – TP narcisista

Padrão global de consideração distorcida por si e
pelos outros baseado em três pilares:




Auto engrandecimento
Falta de empatia
Busca por admiração, poder, status
Etiologia

Crenças subjacentes centrais de menos-valia e de
incapacidade
Cluster B – TP narcisista
Aprendizado de que sentimentos de inferioridade
são intoleráveis e devem ser rechaçados,
especialmente através de símbolos externos de
valor.
As crenças manifestas são as compensatórias:



“Eu sou especial e raro.”
“Eu sou superior.”
“As outras pessoas precisam reconhecer minha
superioridade.”
Cluster B – TP narcisista






Envolvimento em situações de alto risco
Depressão é comum na constatação da
vulnerabilidade.
Levar a vida menos ordinária possível.
Círculos sociais privilegiados, atendimento pelos
“melhores”
Presunção e arrogância
Busca pelo reconhecimento de sua superioridade
(ao contrário da busca pelo cuidado no TPH e
TPB)
Cluster B – TP narcisista





“As regras não se aplicam a mim.”
“As pessoas devem me servir.”
Os outros são objetos.
Perplexidade quando os outros não reconhecem
sua superioridade.
Ruminações sobre riscos eventuais a sua imagem
social.
Relacionamentos interpessoais
Cluster B – TP narcisista

Evitação de emoções negativas

Eliciação de desaprovação por parte dos
outros.
Cluster B – TP narcisista
Cluster B – TP narcisista

Desenvolvimento
de
episódios
(depressivos ou hipomaníacos)

Epidemiologia:



de
humor
homens > mulheres (3% vs 1%)
2-16% dos pcts psiquiátricos
Características narcísicas podem ser observadas
em pessoas de sucesso.
Transtornos da
personalidade
CLUSTER C
• Dependente
• Esquiva
• Obsessivo-Compulsiva
Cluster C – TP dependente

A dependência e a submissão como aspectos
adaptativos

A sensação de incapacidade e necessidade
excessiva de proteção e reasseguramento nas
síndromes somáticas

TP dependente: padrão global e excessivo de
necessidade
de
ser
cuidado
que
gera
comportamento submisso e aderente associado a
temores de separação.
Cluster C – TP dependente

Suposições-chave


“Eu sou inerentemente inadequado e incapaz de lidar
sozinho com as questões da vida.”
“Os outros são socialmente mais adequados e capazes
do que eu.”

Pensamento dicotômico em relação à
dependência e a suas próprias características

Busca PASSIVA de atenção e cuidado submissão
e aderência
Cluster C – TP dependente

Chave da sobrevivência está no outro


É preferível abrir mãos dos próprios desejos e
necessidades para satisfazer a do outro, pois desta
maneira julga que terá sempre proteção e cuidado.
Impossibilidade de desenvolvimento de habilidades
necessárias para a autonomia: auto assertividade,
tomada de decisões, resolução de problemas
Cluster C – TP dependente

Pensamentos automáticos:





“Eu não sou capaz.”
“Jamais conseguirei fazer isso.”
“Eu sou muito burro, fraco, etc.”
“Meu namorado (namorada, marido, mulher,
pai, mãe, etc.) faria isso muito melhor do que
eu.”
“Eles realmente não acreditam que eu seja
capaz de fazer isso.”
Cluster C – TP dependente
Cluster C – TP dependente

Submissão, passividade, docilidade e auto
negação

Funcionamento
prévio
(relacionamentos
amorosos, términos, modo como os outros o
enxergam)

A atitude do terapeuta
Cluster C – TP dependente

Epidemiologia



Fatores de risco



TP menos prevalente (0,5% da população)
Mulheres > homens (clínica)
doença crônica na infância
ansiedade de separação
Curso crônico
Cluster C – TP esquiva

Padrão global de inibição comportamental,
cognitiva, emocional e social que é mantido
mesmo o indivíduo consciente do prejuízo que
esse funcionamento lhe causa na realização de
seus desejos pessoais e objetivos.
Ansiedade
social
generalizada

Maior ênfase na inibição social

Crença de serem socialmente ineptos e
inadequados e que as pessoas os rejeitarão ou
irão criticá-los quando conhecê-los melhor (fobia
social generalizada)
Cluster C – TP esquiva

Interpretação sistemática das atitudes alheias
como desaprovadores ou humilhantes

Etiologia



Ambiente onde recebeu constantemente críticas de um
significante acerca de seu comportamento e de sua
emoção
Incapacidade de questionar a atitude do significante
Dedução de que merecem serem alvos de críticas e
humilhação
Cluster C – TP esquiva

Estratégia: isolamento social

Desvalorização pessoal significativa:
desconsideração de comentários positivos

Ativação de crenças centrais de menos-valia
frente a evidências sutis de humilhação e crítica

Medo de ser criticado > Desejo de se relacionar
Cluster C – TP esquiva




Tolerância muito baixa à disforia
Inibição global
Estratégias frente à disforia: distrair-se (abuso de
substâncias)
Hábito de postergar a resolução de problemas
(diferença entre TP dependente e esquiva)
Desculpas do tipo: “Não vou gostar de fazer isso.”
“Ficarei cansado demais.”, “Eu me sentirei pior se
fizer isso.”, “Farei isso mais tarde.”
Cluster C – TP esquiva
Cluster C – TP esquiva

Epidemiologia e curso

2,1% da população e atinge igualmente homens
e mulheres

Cautela no dx em crianças e adolescentes

Comportamento prévio marcado por timidez e
inibição excessivas

Desenvolvimento de quadros de humor e de
ansiedade, além de sintomas psicofisiológicos

Atenuação frequente das características esquivas
ao longo do tempo
Cluster C – TP obsessivocompulsiva

Exacerbação de características valorizadas na
cultura ocidental

Resultado: inflexibilidade, moralismo excessivo,
procrastinação,
perfeccionismo
exacerbado,
formalidade inadequada nos relacionamentos
interpessoais, necessidade desproporcional de
controle, ruminações (dúvidas) excessivas
Cluster C – TP obsessivocompulsiva

TPOC x TOC


TOC: verdadeiras obsessões e compulsões
TPOC: não há sensação de perda de controle sobre
pensamentos, comportamento, etc.
Questão polêmica: TOC de baixo insight
leitura psicanalítica (neurose
obsessivo-compulsiva)
Relação de risco incerta
Cluster C – TP obsessivocompulsiva

Etiologia


Pais com traços parecidos OU famílias caóticas
Mensagens mistas e contraditórias (Guidano, Liorti,
Sullivan e Angyal)

Dificuldade em expressar
expressões de afeto
e
tolerar
Cluster C – TP obsessivocompulsiva

Epidemiologia



TP mais comum (8% da população) / 2 H : 1 M
Comum entre portadores de t. de ansiedade
Curso e prognóstico



TP de melhor funcionamento social
Características parecidas com a personalidade
“do tipo A” (hostilidade, competitividade e
urgência de tempo)
Depressão, distimia, problemas somáticos e
sexuais
Tratamento dos TTPP

Terapia Comportamental

Terapia Farmacológica

Terapia Cognitivo - Comportamental
Tratamento dos TTPP

Quiroga e Errasti (2001) concluíram uma revisão
dos tratamentos para os TTPP e chegaram às
seguintes conclusões:

1) Não parece existir nenhum tratamento
psicológico bem estabelecido como eficaz, nem
para todos os TTPP em geral, nem para um TP em
particular;
Tratamento dos TTPP

2) A terapia comportamental (incluindo a terapia
dialético-comportamental) parece ser o único tipo
de tratamento que poderia ser considerado de
provável eficácia, mas somente com relação ao
transtorno da personalidade borderline; e

3) Os demais tratamentos psicológicos para os
TTPP, tanto em geral quanto em particular,
somente podem ser qualificados como
tratamentos em fase experimental.
Tratamento de transtornos
específicos X redução de sintomas

FDA

Aprovação de medicamentos específicos para
determinados transtornos
• velafaxina para depressão maior
• fluoxetina para TOC

Recentemente, início de aprovação de uso de
medicamentos para a redução de sintomas de
múltiplos transtornos
• olanzapina IM para tratamento agudo de agitação
• antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição
comportamental na doença de Alzheimer
Referências

Manual de psiquiatria / Organizadores Thiago Marques Fidalgo,
Dartiu Xavier da Silveira – São Paulo. Rocca, 2010.

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Psicofarmacologia
Geral
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Ansiolíticos
Drogas ansiolíticas

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Buspirona

b-bloqueadores
Nomes comerciais

Benzodiazepínicos








ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal
BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,
Novazepam, Somalium, Sulpam
CLOBAZAM: Frizium, Urbanil
CLONAZEPAM: Rivotril
CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim
CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil
DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,
Noam, Somaplus, Valium
LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin
Nomes comerciais

Barbitúricos
Nome Genérico
Nome Comercial
Duração da Ação
Amobarbital
Amytal
Ação curta a intermediária
Barbital
Veronal
Ação prolongada
Butabarbital
Butisol
Ação curta a intermediária
Fenobarbital
Gardenal, Luminal
Ação prolongada
Hexobarbital
Evipal
Ação curta a intermediária
Mefobarbital
Mebaral
Ação prolongada
Pentobarbital
Nembutal
Ação curta a intermediária
Secobarbital
Seconal
Ação curta a intermediária
Tiamilal
Surital
Ação ultra-curta
Tiopental
Delvinal
Ação curta a intermediária
Nomes comerciais

Buspirona

Ansitec

Buspanil

Buspar
Nomes comerciais

b-bloqueadores:
betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos
(Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)

PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la

ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo

METOPROLOL – Seloken; Selozok

NADOLOL - Corgard

PINDOLOL - Visken; Viskaldix
Drogas ansiolíticas




Drogas psicotrópicas mais comumente usadas
A maioria esmagadora das prescrição não é feita
por psiquiatras (< 20%)
Grande variedade de pacientes que não
apresentam um transtorno primário de
ansiedade
Barbitúricos





primeiro grupo ansiolítico importante
introduzidos no início do sec XX
sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes
menos seguros que os benzodiazepínicos em
superdosagem
fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante
Benzodiazepínicos




Desenvolvidos originalmente como relaxantes
musculares
Introduzidos nos anos 1960
Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior
segurança em superdosagem, potencial para
dependência
Indicações







ansiedade
tensão muscular
insônia
estado de mal epiléptico
epilepsia
anestesia pré-operatória
abstinência do álcool
Benzodiazepínicos

Eficácia:



Efeitos colaterais


sedação, fadiga, dependência / abstinência
Segurança em intoxicação




transtorno de ansiedade generalizada (FDA)
transtorno do pânico (FDA)
seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal
sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa
depressão respiratória em combinação com outros
depressores do SNC
Suspensão


maximo de 25% da dose total por semana
abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade,
convulsões (mais raras)
Benzodiazepínicos

Duração do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse específico
• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)
• 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG
• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar
antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação
• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
Buspirona

Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início
mais lento que os BZds não procede

buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com
doenças clínicas

Efeitos colaterias



cefaléia, náuseas, tonturas e tensão
não deprime função respiratória
não altera coordenação motora
b-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade


Úteis no controle de manifestações somáticas de
ansiedade


hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias
enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica
palpitações, tremores, acatisia
Doses mais baixas que as necessárias para
controle de hipertensão
Hipnóticos

Insônia é um problema comum

mais freqüentemente secundário a outra condição

apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas
inquietas
• ex. insônia terminal da depressão

Recomendação para não se utilizar hipnóticos
regularmente

BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril)


maior potencial para dependência
Zolpidem (Stilnox; Lioram;


não barbitúrico
quase que totalmente excretado antes da manhã
seguite
Antidepressivos
Depressão

Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de
saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:
• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão
• incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em
algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são
antidepressivos
Histórico

Antidepressivos clássicos foram descobertos por
acaso



Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958)


início da década de 1950: iproniazida - droga usada no
tratamento da tuberculose, IMAO
MAO - degrada noradrenalina e serotonina
imipramina: em investigação para tratamento da
esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose
Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas
com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos
adversos (cardiotoxicidade)


droga protótipo - 1972
fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)
Histórico


Pesquisa por drogas mais seletivas originou a
descoberta de novas classes de antidepressivos

venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de
serotonina e noradrenalina

mirtazapina

reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de
noradrenalina
Novas drogas


segurança e tolerabilidade
ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Critérios diagnósticos para episódio
depressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens
1 ou 2 obrigatórios)
• 1*. Humor deprimido
• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer
• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta
ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite
• 4. Insônia ou hipersônia
• 5. Agitação ou retardo psicomotor
• 6. Fadiga ou perda de energia
• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /
inapropriada
• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar
• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida,
tentativa de suicídio
Tipos de depressão

Melancólico
• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos
proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas
• melhor resposta à medicação

Atípico
• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de
peso, hipersônia)
• melhor resposta a alguns medicamentos

Sazonal
• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério
norte)
• fototerapia

Psicótico
• alucinações, delírios
• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos
• ECT
Neurobiologia

Aminas biogênicas
• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns
pacientes
• antidepressivos: aumentam atividade de diversos
sistemas de aminas biogênicas
• noradrenalina / serotonina
• dopamina
Tratamento da
depressão

Psicoterapias




intervenções dirigidas para tratamento de depressão
técnicas cognitivas (ou comportamentais)
duração limitada
Antidepressivos






inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)
venlafaxina
bupropiona
mirtazapina
tricíclicos
outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)
ISRS


Fluoxetina, paroxetina, citalopram
(escitalopram), sertralina
Efeitos colaterais
•
•
•
•

gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia
disfunção sexual:  libido, orgasmo retardado
cefaléia
insônia/sonolência
Segurança
• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões
raras)

Indicações
• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno
disfórico pré-menstrual
ISRS

Dose e administração





Benefícios totais em 4-8 semanas
Suspensão abrupta


dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz
avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
aumentos de dose a cada 2 sem até dose max
parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7
dias) - menos prováveis com fluoxetina
 níveis séricos de diversos medicamentos
• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
Venlafaxina


Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e
noradrenalina
Efeitos colaterais
• ~ ISRS (mais insônia, náusea)
• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d
• menor inibição de enzimas microssomais (menos
interferência com outros medicamentos)

Dose a administração
•
•
•
•
formulação XR permite dose única
iniciar com dose baixa
requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina

Indicações

depressão

transtorno de ansiedade generalizada

condições dolorosas crônicas

outras condições:
• TDAH
• fobia social
• transtorno de estresse pós traumático

Duloxetina
• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante,
recém lançado
Bupropiona


Mecanismo de ação não é claro, parece envolver
DA e NA (antidepressivo “ativador”)
Preparação de liberação lenta


ainda requer doses divididas acima de um certo
patamar - manhã / tarde
Efeitos colaterais:
• insônia, boca seca, tremor
• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de
álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia;
antecedentes de convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual

Tratamento do tabagismo
Mirtazapina


Ação NA/5HT
Efeito anti-histamínico







sedação,  apetite
 peso em 20% dos casos
predomina em doses baixas
contrabalançado em doses mais altas por efeito
noradrenérgico (ativador)
Baixo risco de interação medicamentosa
Poucos efeitos sexuais
Dosagem e administração
• dose única à noite
• doses mais baixas: insônia importante, idosos
ISRS – Nome comercial
ANTIDEPRESSIVOS ISRS
Nome Químico
Nome Comercial
Fluoxetina
Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene,
Nortec, Verotina
Nefazodona
Serzone
Paroxetina
Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax
Sertralina
Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert
Citalopram
Cipramil, Procimax, Cittá
Tricíclicos


Imipramina, clomipramina, amitriptilina,
nortritpilina, (maprotilina)
Efeitos colaterais:
• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária,
visão turva
• Ganho de peso, sedação
• Disfunção sexual
• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de
condução cardíaca
• Risco de crises convulsivas
• Sudorese

Segurança
• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)
• atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos

Dose e administração
• iniciar com doses baixas
• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2
semanas para observar resposta)
• monitorar ECG
• nível sérico - nortriptilina

Indicações
•
•
•
•
•
•

depressão
transtorno do pânico
TOC
síndromes dolorosas
profilaxia da enxaqueca
enurese
Interação com diversos medicamentos
Tricíclicos – Nome
comercial
Amitriptilina - Tryptano, Amytril
Maprotilina - Ludiomil
Nortriptilina - Pamelor
IMAOs

IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) –
Nome comercial - PARNATE


poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores
inibem a MAO em vários órgãos
• MAO-A - NA, 5-HT
• MAO-B - outras monoaminas (DA)


MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastrointestinal
Inibidores seletivos e reversíveis da MAO
• MAO-B: selegilina (l-deprenil)
• MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs

Indicações





depressão (que não respondeu a outros medicamentos)
ansiedade social
transtorno do pânico
doença de Parkinson
Interações medicamentosas







opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)
bupropiona: crise hipertensiva, convulsões
ATC: associação possível, mas complicada
ISRS: síndrome serotoninérgica
carbamazepina: crise hipertensiva
simpatomiméticos: crise hipertensiva
tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos

Evitar completamente
•
•
•
•
•

Evitar grandes quantidades
•
•
•
•

cerveja, vinho tinto (chianti)
queijos curados (cottage / requeijão permitidos)
salsicha seca
peixe defumado
fígado
álcool
abacate maduro, banana madura
iogurte
molho de soja
Antes considerados problemáticos
• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína,
passas
Escolhendo a medicação

Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e
indesejáveis)
• Considerar uso de outros medicamentos, condição de
saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)
• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de
ação mais complexa > ISRS
• Depressão melancólica - medicação essencial
• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs
• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina
• Homens - drogas mais NA
?
• Mulheres - drogas mais 5HT
Dose /
Duração do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz
• menos efeitos colaterais

Sem melhora após 4 semanas
• pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas
• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo
sem aumento de dose
• aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episódio
• duração de 6-12 meses após a remissão

Episódiso recorrentes
• considerar manutenção (dose mais baixa?)
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for
the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington
DC, APA, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Antipsicóticos
Histórico

Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)





pesquisa de medicação pré-anestésica
indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade
1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia
inaugurada a era da psicofarmacologia moderna
incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes
maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas



ex. haloperidol
efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais)
“neurolépticos”
Histórico

Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito


Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também
são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e
alterações comportamentais na demência.
Antipsicóticos atípicos (década de 1990)





clozapina (década de 1970)
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol
praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas”
menor risco de efeitos extrapiramidais
possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação


Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores
dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais
efeitos D1)
AP atípicos também bloqueiam receptores para
serotonina 5-HT2
Vias dopaminérgicas
Bloqueio nigroestriatal: efeito
AP e sintomas
extrapiramidais.
Bloqueio
tuberoinfundibu
lar: aumento de
prolactina
Bloqueio
mesolímbico e
mesocortical:
efeito AP
Classificação
Antipsicóticos
Primeira geração ou típicos
ou convencionais
Segunda geração ou atípicos
ou nova geração
Antipsicóticos atípicos
clozapina
aripiprazol

risperidona
AP
atípicos
ziprasidona
olanzapina
quetiapina
Eficácia
 esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA)
 esquizofrenia resistente
ao tratamento
(clozapina)
 mania (olanzapina
aprovada pelo FDA)
 depressão, ansiedade,
agitação
Antipsicóticos atípicos
Principais Antipsicóticos Atípicos
Nome Quimico
Nome Comercial
AMISULPRIDA
Socian
CLOZAPINA
Leponex
OLANZAPINA
Zyprexa
QUETIAPINA
Seroquel
RISPERIDONA
Risperidal, Risperdol
ZIPRAZIDONA
Geodon
ARIPIPRAZOL
Abylife
Antipsicóticos atípicos

Efeitos colaterias
•
•
•
•
•
•
•
ganho de peso (menor com ziprasidona?)
sedação
acatisia
hipotensão ortostática
tonturas
 triglicérides
sintomas extrapiramidais (menos que drogas
típicas)
• síndrome neuroléptica maligna (rara)
• agranulocitose (clozapina)
• convulsões (clozapina)
Antipsicóticos atípicos

Benefícios integrais


4 semanas a 6 meses
Suspensão



sintomas físicos desagradávies
recidiva rápida
reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento
Antipsicóticos típicos

Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,
haloperidol, levomepromazina

Eficácia





esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA
Mania (apenas clorpromazina - FDA)
Depressão psicótica (+ antidepressivos)
Psicose induzida por drogas
Agitação, náuseas e soluços
Antipsicóticos típicos

Efeitos colaterais
extrapiramidais - drogas de alta
potência
 boca seca, obstipação, retenção
urinária, sedação, ganho de peso mais comuns com drogas de baixa
potência
 endócrinos:  prolactina, galactorréia

Princípios gerais de uso

Eficácia

Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes
que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

Natureza e escala temporal da resposta clínica é
insatisfatória sob muitos aspectos
• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)
• muitos nunca chegam a obter remissão completa
• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico
respondem a clozapina em 12 semanas
• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo
Efeitos colaterais devido
ao bloqueio D2
Efeitos colaterais
extrapiramidais

Mais prováveis com AP típicos e de alta potência

Também são possíveis com AP atípicos ou típicos
de baixa potência

Distonia

Pseudo-parkinsonismo

Acinesia

Acatisia

Discinesia tardia

Síndrome neuroléptica maligna
• primeiras horas ou dias
• 5 dias a 4 semanas
• redução de movimentos espontâneos
• sensação de inquietude
• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados
• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez
muscular), disfunção autonômica
Critérios diagnósticos para
esquizofrenia - DSM IV

Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:
•
•
•
•
•


delírios
alucinações
discurso desorganizado
comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia
Disfunção social/ocupacional
Duração: 6 meses
• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual


Exclusão de transtorno afetivo
Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações
com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou
mais vozes conversando entre si
Tratamento antipsicótico
agudo

Tarefa mais complexa com as drogas atípicas

geralmente, primeira linha = atípicos
• eficácia para sintomas positivos e negativos
• relativa ausência de sintomas extrapiramidais

antipsicóticos típicos
• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação
IM
• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)
• droga mais potente, se agitação, possibilidade de  dose
sem hipotensão




olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro
agudos
clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo
Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM
Aguardar resposta


2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos
5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial
Tratamento antipsicótico
de manutenção

Esquizofrenia é doença crônica, com
exacerbações e remissões




manutenção quase sempre necessária
25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa
aderência à medicação
85% de recidiva em 2 anos com placebo
antipsicóticos atípicos
• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos
• melhora de sintomas negativos
• ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicóticos típicos
• melhor resposta em alguns pacientes
• freqüentemente dose menor que no episódio agudo
• possibilidade de preparações depot
Transtorno bipolar

Além de lítio e valproato, diversos pacientes
requerem antipsicóticos para se manterem
estáveis

clozapina
• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona
• pode melhorar mania, pode precipitá-la
• adicionada a estabilizadores de humor (melhor que
placebo)

olanzapina
• aprovada pelo FDA para mania aguda
• dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)
Depressão

Depressão psicótica

antidepressivo + antipsicótico

ECT é uma opção

antipsicóticos típicos
• risco de discinesia tardia

antipsicóticos atípicos
• uso tem aumentado
Transtornos ansiosos

Ansiedade generalizada



TOC




doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar
não extensamente estudado
antipsicóticos podem ser úteis
particularmente se personalidade esquizotípica /
esquizofrenia
combinação com antidepressivos
Menos dados


Transtorno do pânico
Transtorno do estresse pós-traumático
Quadros orgânicos

Delirium

Outros transtornos com agitação

retardo mental

demências
Estabilizadores do
Humor
Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio
(Carbolitium)



tratamento de mania aguda
profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)
Alguns anticonvulsivantes
•
•
•
•
•
•

Valproato (Depakene, Depakote)
Carbamazepina (Tegretol)
Oxcarbazepina (Trileptal)
Gabapentina (Neurontin)
Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)
Topiramato (Topamax)
Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa
Transtorno afetivo
bipolar

Em 90% dos casos os episódios
tendem a se repetir ao longo da vida
Mania/hipomania
eutimia
depressão
Critérios diagnósticos para episódio
maníaco - DSM IV


3 (ou +) dos seguintes sintomas *
por uma semana ou mais **







auto-estima inflada ou grandiosidade
redução da necessidade de sono
mais falante que o habitual ou pressão para falar
fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração
do pensamento
distratibilidade (  atenção p/ estímulos irrelevantes)
aumento da atividade, agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
alto potencial para conseqüências dolorosas
* 4+ se humor apenas irritável
** qualquer duração se hospitalização necessária
Episódio depressivo
Sintomas depressivos por pelo
menos 2 semanas
 Mesmos critérios diagnósticos para o
episódio depressivo unipolar
 Depressão psicótica e depressão
puerperal são sugestivas de TAB.
 Antecedente familiar para TAB

Estado Misto
Sintomas depressivos e maníacos
acentuados ocorrendo
simultaneamente
 Agitação, aceleração e insônia e ao
mesmo tempo angústia,
desesperança e idéia de suicídio
 Deprimido de manhã e com o passar
do dia eufórico ou vice-versa.
 Deve durar no mínimo 1 semana.

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of
Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group,
2002.
Obrigado
Prof. Msc. Marco A. G. Del’ Aquilla
E-mail: [email protected]