Atherosclerosis Risk in Communities Study
The Publics’ Health:
Contributions of the
ARIC Study
ARIC
Um Estudo Multicêntrico sobre
Doenças Cardiovasculares
Bruce B. Duncan
PPG-Epidemiologia, UFRGS
ARIC: Estudo de Coorte
• Amostras probabilísticas de 4 “comunidades”
• 15,792 homens e mulheres com 45-64 anos
em 1987-89
• Três re-exames trienais até 1999
• Seguimento anual desde 1988 (94% completo)
ARIC
NHLBI
Centro de
Coordenaçã
o
Centros de Arrolamento
Exposições no Estudo ARIC
• Core measurements x 4 clinic exams
• Specialized measurements at 1 + exam
• Molecular biology on case-control, casecohort samples
• Specialized exams by some ancillary
studies
Questionários
•
•
•
•
•
•
Idade, sexo, raça/etnia
História educacional e ocupacional
História reprodutiva
Padrões de dieta
Consumo de álcool e tabaco
Atividade física – trabalho e lazer
Exames
•
•
•
•
Medidas antropométricas
Pressão arterial
Indice tornozelo-braquial
Exames de sangue
–
–
–
–
Bioquimica
Hematologia
Coagulação
Lipídeos
Desfechos Clínicos
•
•
•
•
•
•
Coronary heart disease
Stroke e PAD
Diabetes
Obesity
Hypertension
Renal dysfunction
Desfechos Sub-Clínicos
•
•
•
•
•
•
•
Carotid atherosclerosis (b-mode)
Cerebral infarcts, white matter disease (MRI)
Peripheral arterial disease (ABI)
Microvascular retinal disease (fundus photo)
Arterial elasticity (b-mode)
Pulmonary function (PFTs)
Cardiac autonomic tone (HRV)
Componentes do Estudo
Comitê Diretivo
Centros de
Arrolamento
Centro de
Coordenação
Gerência do
Projeto
NHLBI
Laboratórios
Centros
Centrais Especializados
Ultrasom
ECG
Outros
Comitê Diretivo
• Composição
– Investigadores Principais
» Centros de Arrolamento
» Centro de Coordenação
– Gerente do Projeto NHLBI
• Responsabilidades
– Detalhar o delineamento do estudo
– Acompanhar todas as fases da condução do Estudo
– Coordenar a publicação dos resultados
Organização do Estudo: Comitês
Comitê Diretivo
Comitê
Executiva
Fatores de Risco
e Operações
Clínicas
Gerência do
Projeto
NHLBI
Amostragem
Desfechos
Laboratório e
Recrutamento
Processamento
Acompanhamento
de
Amostras
Classificação
Morbidade
Publicações
Mortalidade
Exemplos de Problemas Operacionais
e Soluções ao Longo do Caminho
A Síndrome Metabólica, Diabetes e Inflamação
no Estudo ARIC
Síndrome X
• Intolerância à glicose
• Resistência à captação de glicose estimulada
pela insulina
• Hiperinsulinemia
• VLDL - Triglicerídeos
• HDL - Cholesterol
• Hipertensão
Reaven, Diabetes 1988;37:1595-1607
Banting Lecture, ADA
Problema:
Como Determinar Quem Investiga O Que?
•
•
•
•
Grupos de Trabalho
Comitê de Publicações
Limites de Tempo
Limites de Participantes de um Centro
Fatores de Risco Isolados São Raros
40
%
30
Total
20
Isolated
10
0
Trig
HDL-C DM
A. Uric Htn
Schmidt et al Metabolism, 1996
Síndrome Metabólica
Hipertrigliceridemia
Baixa HDL-C
Diabetes
Hipertensão
Alta Ácido Úrico
30% das anormalidades em 7% da amostra
Schmidt MI. Diabetes Care 1996:19:414-418.
Problema:
Como Garantir Qualidade e Consistência nas
Análises e Artigos?
• Criação centralizada de bancos de dados para
análise
• Análises oficiais
• Verificação de dados
• Revisão e aprovação interna
– Conteúdo
– Estatística
Diabetes and Doença Cardiovascular
Evolução do Quadro Conceitual
Diabetes
Tipo 2
Doença
Cardiovascular
Doença Cardiovascular
Fatores de risco
Diabetes Tipo 2
Fatores de Risco Comuns
DCV
•
•
•
•
•
Obesidade
Sedentarismo
Hipertensão
Dislipidemia
Etc.
Diabetes Tipo 2
•
•
•
•
•
Obesidade
Sedentarismo
Hipertensão
Dislipidemia
Etc.
Processos Causais Comuns
DCV
• Inflamação
• Disfunção endotelial
Diabetes Tipo 2
•
•
Inflamação
Disfunção endotelial
4 Comunidades EUA
Visita 1 (1987-89)
Idade 45-64
N=15792
~13,000
Marcadores de Inflamação
>1200 Casos Incidentes de Diabetes
Visita 2
1990-92
Visita 3
1993-95
Visita 4
1996-98
Marcadores de Inflamação Predizem
Diabetes Melito Incidente
Marcador
OR*
Leucócitos
1.5
IC 95%
(1.3 – 1.8)
•Ajustado em regressão logística para fatores múltiplas incluindo
glicemia de jejum, IMC, razão cintura/quadril
Schmidt MI et al. Lancet 1999;353:1649-52
Marcadores de Inflamação Predizem
Diabetes Melito Incidente
Marcador
OR*
IC 95%
Leucócitos
1.5
(1.3 – 1.8)
Ácido Siálico
2.8
(1.0 – 8.1)
Orosomucóide
7.1
(2.1 – 23.7)
•Ajustado em regressão logística para fatores múltiplas incluindo
glicemia de jejum, IMC, razão cintura/quadril
Schmidt MI et al. Lancet 1999;353:1649-52
Processos Inflamatórios Estão
Envolvidos na Causalidade da
Obesidade??
4 comunidades
norte-americanas
(1987-89)
Idade 45-64
N=15792
~13 000
Marcadores de Inflamação
Casos Incidentes de
Grande Ganho de Peso
Visita 2
1990-92
Visita 3
1993-95
Visita 4
1996-98
Problema:
Como Evitar Atrasos Devido a Centralização?
• Limites máximos de tempo para completar tarefas
centrais
• Diminuição da centralização com o decorrer do
estudo
• Ênfase na revisão interna final
Chances de Desenvolver Grande Ganho de
Peso
2
Odds
Ratio
P<0.01
P<0.001
1.5
1
0.5
Q2
Q3
Q4
Leucócitos
Q2
Q3
Q4
Fibrinogênio
Duncan BB et al. Obesity Res 2000;8:279-285.
Processos Causais Comuns
DCV
• Inflamação
• Disfunção endotelial
Diabetes Tipo 2
•
•
Inflamação
Disfunção endotelial
Problema:
Como Desenhar o Estudo de Modo a Permitir
Desenvolver uma Linha de Pesquisa Promissora
mas Não Prevista no Início do Estudo?
• Amostras Biológicas Congeladas
• Estudos Suplementares
Amostras Congeladas
• Estocagem de material biológico
• Desenvolvimento de estudos do tipo caso-controle
aninhado para testar hipóteses futuras
Estudos Suplementares
• Características
– Partem da base gerada pelo Projeto
– Acrescentam algo que não foi coletado/medido
– Em geral, são financiados por fundos externos ao
Projeto
• Política do Projeto
– Incentivar sua realização
– Zelar para que não prejudiquem os objetivos
principais do Projeto
ARIC Ancillary Studies
I. Lab-based Ancillary Studies
•
•
•
Inflammatory Precursors of Type II Diabetes
Prostate Cancer and Caveolin
Leanness Genes
II. Intimately tied to ARIC, with new data collection, and
external funding
• Periodontal Disease, subclinical athero, and CVD
• Life Course SES and CVD
III. Studies conducted independently
• Family Heart Study
• Hypergen
IV. Meta-analyses (data contributed)
Estudo de Caso-Coorte
Amostra
4 Comunidades EUA
Visita 1 (1987-89)
Idade 45-64 Amostra
N=15792
~13,000
Marcadores de Inflamação
>1200 Casos Incidentes de Diabetes
Visita 2
1990-92
Visita 3
1993-95
Visita 4
1996-98
Case-Cohort Design
STRATIFIED RANDOM
SAMPLE - CASES
= 581 (50%)
STRATIFIED RANDOM
SAMPLE - COHORT
= 693 (7%)
Statistical Analysis
• Proportional hazards regression
• Weighted analysis to account for case-cohort
design and stratified sampling
Inflamação – Diabetes Incidente
Brancos Não Fumantes
10.0
HR
HR
Plinear=
0,008
Inflammation Score
1.0
1
2
3
4
5
6
Escore de Inflamação
° Ajustado para idade, sexo, nível educacional, história familiar diabetes e hipertensão
 Ajustado também para IMC, razão cintura/quadril, e glicemia e insulina de jejum
Duncan BB, Schmidt MI et al. Diabetes 2003
Muito Obrigado
www.cscc.unc.edu/aric/