Manual
de
Operação
__________________________________
Módulo Repasse
Índice
INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 5
CADASTRO DE PRESTADOR ......................................................................................... 6
CONSULTA DE DADOS .......................................................................................................... 6
INCLUSÃO DE PRESTADOR.................................................................................................... 7
Endereços ....................................................................................................................... 9
CEP................................................................................................................................. 9
Contrato........................................................................................................................ 10
Opções .......................................................................................................................... 13
Tipo de prestador ......................................................................................................... 15
Tipo de contrato ........................................................................................................... 15
Cadastro de especialidades do prestador .................................................................... 15
Procedimentos autorizados .......................................................................................... 15
Cadastro de serviços realizados pelo prestador .......................................................... 16
Observações ................................................................................................................. 16
Captação/Pacote .......................................................................................................... 16
CADASTRO DE PROCEDIMENTOS ............................................................................ 17
VALOR DOS PROCEDIMENTOS ............................................................................................ 20
Procedimentos AMB/CIEFAS....................................................................................... 22
Procedimentos CBHPM ............................................................................................... 23
CADASTRO DE SERVIÇOS............................................................................................ 25
VALOR DE SERVIÇOS.......................................................................................................... 26
CADASTRO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS .................................................. 26
VALOR DE MATERIAIS/MEDICAMENTOS ............................................................................. 27
DIGITAÇÃO DAS GUIAS ................................................................................................ 27
Busca por número de autorização................................................................................ 28
GUIAS DE CONSULTA ......................................................................................................... 28
GUIAS DE EXAME ............................................................................................................... 31
Procedimentos na guia ................................................................................................. 31
GUIAS DE PROCEDIMENTOS (AMBULATORIAIS E INTERNAÇÕES)........................................ 34
Procedimentos na guia ................................................................................................. 35
Informações para o SIP................................................................................................ 36
PROCESSOS ...................................................................................................................... 37
PROCESSAMENTO ATIVO .................................................................................................... 37
Lançar guias em processamento que não seja o ativo ................................................. 37
ALTERAR NÚMERO DO PROCESSAMENTO ATIVO ................................................................ 38
FECHAR UM PROCESSAMENTO ........................................................................................... 38
PROTOCOLO DE PROCESSAMENTO...................................................................................... 39
PROCESSAMENTO DE CONTAS ............................................................................................ 41
AUDITORIA ........................................................................................................................ 45
2
CONFERÊNCIA DE PROCESSAMENTO .................................................................................. 48
REEMBOLSO ...................................................................................................................... 51
CO-PARTICIPAÇÃO ............................................................................................................ 52
EXPORTAÇÃO PARA MÓDULO FINANCEIRO ........................................................................ 54
TABELAS AUXILIARES ................................................................................................. 55
CADASTRO DE MOTIVOS DE GLOSAS .................................................................................. 55
CADASTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS ......................................................................... 57
CADASTRO DE CID............................................................................................................ 58
CADASTRO DE REFERÊNCIA DE TABELAS ........................................................................... 59
CADASTRO DE VALORES REFERENCIAIS ............................................................................. 59
VALORES DE CONSULTAS DE PRÓPRIOS E AUTORIZADOS.................................................... 59
CADASTRO DE PORTES DE PROCEDIMENTOS CBHPM........................................................ 60
CADASTRO DE TIPOS DE CLASSIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ........................................... 61
CADASTRO DE ALÍQUOTAS DE IMPOSTO DE RENDA ............................................................ 61
CADASTRO DE PROCEDIMENTOS DO ROL ............................................................................ 61
CADASTRO DE ROL POR PATOLOGIA................................................................................... 62
TIPOS DE OCORRÊNCIAS DE EVENTOS PARA GERAÇÃO DO SIP ........................................... 62
Configuração dos procedimentos................................................................................. 65
COMPLEMENTO DE SALDOS POR PRESTADOR................................................... 67
CADASTRO DE GRUPOS DA TABELA DE PROCEDIMENTOS ............................ 67
CADASTRO DE SUB-GRUPOS DA TABELA DE PROCEDIMENTOS................... 67
RELATÓRIOS ................................................................................................................... 67
CONFERÊNCIA DE PROCESSAMENTO .................................................................................. 68
AUDITORIA AUTOMÁTICA DE PROCEDIMENTOS.................................................................. 69
TOTALIZAÇÃO PARA PAGAMENTO DE PRESTADORES ......................................................... 71
LISTAGEM AUXILIAR DE DEPÓSITOS BANCÁRIOS................................................................ 72
GERAÇÃO DO ARQUIVO DO SIB ......................................................................................... 72
Crítica do arquivo enviado........................................................................................... 74
PROCESSAMENTO DE CONFERÊNCIA DO ARQUIVO DO SIB ................................................. 74
LEVANTAMENTO DE DADOS PARA TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR .................................... 75
RELATÓRIO AUXILIAR PARA PREENCHIMENTO DO SIP....................................................... 75
OUTROS ............................................................................................................................. 77
GRÁFICOS .......................................................................................................................... 78
RELATÓRIOS ESPECÍFICOS DA OPERADORA ........................................................................ 79
GERADOR VISUAL DE RELATÓRIOS .................................................................................... 79
ATUALIZA TABELA DO GERADOR DE RELATÓRIOS ............................................................. 79
FERRAMENTAS ............................................................................................................... 79
DADOS DA OPERADORA ..................................................................................................... 79
CONFIGURAÇÕES DO SISTEMA ........................................................................................... 79
IMPORTAÇÃO DO BRASÍNDICE ........................................................................................... 79
IMPORTAÇÃO DA TABELA AMB ........................................................................................ 80
IMPORTAÇÃO DA TABELA CBHPM.................................................................................... 81
IMPORTAÇÃO DA TABELA CBHPM QUARTA EDIÇÃO ......................................................... 81
3
ESTA OPÇÃO SERVE PARA A IMPORTAÇÃO DA QUARTA EDIÇÃO DA TABELA CBHPM........ 81
MUDANÇA DE OPERADOR .................................................................................................. 81
APÊNDICE A - CÁLCULO DE PAGAMENTO AOS PRESTADORES .................... 82
GUIAS DE CONSULTA ......................................................................................................... 82
Cálculo do valor gerado para consultas ...................................................................... 84
GUIAS DE EXAMES E INTERNAÇÕES.................................................................................... 85
APÊNDICE B - CONFIGURAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E CHS ........................ 88
VALOR DO CH ................................................................................................................... 88
ÍNDICE REMISSIVO........................................................................................................ 89
4
Introdução
O módulo Repasse é parte integrante do Aliança. Na verdade, trata-se de uma das
três bases de sustentação do sistema. Afinal, baseadas nos dados gerados pelo
módulo Repasse é que as operadoras têm condições de fazer o pagamento dos
serviços realizados pelos seus médicos e instituições credenciadas. Além de
extrair informações essenciais que permita-lhes analisar acuradamente seu
desempenho, possui os recursos necessários para fornecer à ANS todos os
documentos regulamentadores da área de saúde no Brasil.
Em todo o manual você encontrará sinalizadores que foram inseridos para
destacar algumas ações. Os sinais encontrados no texto são estes:
Link: Indica que o tópico remete a outro capítulo do mesmo ou de
outro manual, com explicação adicional sobre o item exposto.
Dica: mostra um atalho ou forma mais rápida de atingir os
resultados desejados.
Atenção: é um aviso importante de que a ação a ser tomada
necessita ser realizada com bastante cuidado.
5
Cadastro de prestador
Uma convenção adotada no Aliança é a denominação de prestador para os
principais envolvidos em procedimentos médicos. Este nome é apropriado, pois
estes profissionais prestam um dos serviços fundamentais para o bem-estar
social. Os prestadores são classificados no Aliança conforme suas específicas
funções na sociedade. Os tipos possíveis são:
1
Médico
2
Clínica
3
Laboratório
4
Hospital
5
Outros
É possível armazenar todos os dados, relativos a cada um destes tipos, da mesma
forma no sistema. No módulo Repasse, abra o menu Cadastro e clique no submenu “Prestadores de Serviço”.
Consulta de dados
Neste ponto, abre-se a tela padrão de cadastro, contendo o grid e as opções de
consulta na parte de baixo. Lembre-se de que uma busca a determinado prestador
pode ser feita através de qualquer informação, completa ou não (usando o
caractere curinga - %).
Sempre que possível, o Aliança fornece teclas de atalho para as principais
funcionalidades de uma janela. Por exemplo, nesta tela inicial de cadastro, os
botões no rodapé da página (Inclusão, Alteração, Exclusão e Retorna) têm, cada
um, uma tecla de atalho correspondente: <F3>, <F5>, <F4> e <ESC>,
respectivamente.
Os registros do grid podem se apresentar com duas variações visuais na cor da
fonte: preto para os prestadores ativos e cinza para os prestadores
descredenciados ou suspensos. Além desta facilidade visual, ao lado das opções
de consulta há um pequeno resumo indicando especialmente, a situação e o tipo
de contrato do prestador.
Outra importante funcionalidade na tela de consulta está no menu (no canto
superior esquerdo da tela). Além de atalho para os botões de edição, há uma
opção que pode ser bastante útil quando se deseja fazer a mudança de código do
prestador. Quando esta rotina for disparada, todas as referências no sistema que
eram feitas para o código anterior do prestador passam para o código novo, ou
6
seja, consultas, exames, internamentos, procedimentos, pagamentos, etc. passam
para o novo código.
Uma última opção no menu da tela de consulta é “Altera código da especialidade”.
Esta operação deve ser realizada quando se deseja alterar todos os prestadores
de uma determinada especialidade para outra.
Inclusão de prestador
Depois de detalhar os itens da tela de consulta de dados, vejamos os dados de
inclusão de prestador: clique no botão “Inclusão” ou tecle <F3>.
Alguns dados são solicitados nesta tela. Porém, observe que logo abaixo, na
mesma tela, há um quadro chamado “Opções” que complementam os dados de
prestador. Quando se inclui um novo prestador, todas as telas relacionadas a cada
um dos botões deste quadro, são abertas automaticamente.
•
Código do prestador – é este código que estabelece a referência com todas
as tabelas do sistema (guias, autorizações, pagamentos e outras) com o
prestador. Por este motivo, é de extrema importância que este código seja
único, intransferível e pessoal. Por isso, sugerimos sempre que seja usado um
código seqüencial para os prestadores pessoa jurídica e o próprio CRM do
médico.
•
Nome do prestador – quando pessoa jurídica pode ser o nome fantasia e o
campo razão social, quando pessoa física, por padrão, armazena o mesmo
valor do nome do prestador.
•
Razão social ou nome completo – campo complementar do cadastro.
Quando pessoa jurídica, preencher com a razão social da instituição. Se
pessoa física, preencher com o nome completo do profissional.
•
Sexo – indique o sexo do prestador, quando pessoa física.
•
Código do Centro de Custo - é uma informação importante para estatísticas e
relatórios de gastos nos centros de custos que a operadora determinar.
•
Código da Conta Gerencial - determina uma futura integração com o
financeiro e contabilidade da operadora.
•
Valor Salário Fixo - é um campo preenchido quando o prestador faz parte da
folha de pagamento da operadora. Neste caso, os cálculos gerados em guias
de consulta, exames, internamentos ou procedimentos ambulatoriais, seja por
CH, fator ou porte, não serão considerados. O valor a ser pago no contas a
pagar será o determinado neste campo.
7
•
Data de Inclusão - é a data de assinatura do contrato de credenciamento do
prestador.
•
Data Nascimento
respectivamente.
•
Data de Digitação - é a data em que, efetivamente os dados cadastrais do
prestador são lançados no sistema.
•
Código Prestador Hospital - deve ser usado quando este prestador fizer
parte do corpo clínico de algum hospital. Neste caso, os seus dados de
pagamento podem ser incluídos no resumo de pagamento ao hospital, sendo
este o responsável pelo repasse dos valores correspondentes, devidos ao
prestador.
•
Código do Prestador Principal - Preencha este campo se desejar que o
sistema agrupe as contas em outro código. Isto é útil quando o prestador
principal deseja receber os seus honorários totais por seus procedimentos e ter
o controle sobre os pagamentos aos seus auxiliares.
•
Data de descredenciamento e motivo da exclusão – são dados preenchidos
quando este prestador não mais fizer parte do corpo de prestadores
credenciados para os planos da administradora.
•
Descrição Regional – este campo foi descontinuado.
•
Código antigo - é uma forma de manter a integração de possíveis sistemas
usados anteriormente ao Aliança para controle dos prestadores.
•
Descrição observação – campo complementar.
•
Tipo pagamento – este campo serve para indicar o tipo de pagamento que
será realizado. geralmente dois tipos de pagamentos são possíveis: “salário
mensal” ou “cálculos dos procedimentos realizados”.
•
Código CNES – armazena o código do prestador no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde.
•
Tipo disponibilidade – indica a disponibilidade que o prestador tem para
atender os beneficiários da operadora. Pode assumir, por padrão, dois
conteúdos distintos: “disponibilidade total” ou “disponibilidade parcial”.
ou
Fundação
-
para
pessoa
física
ou
jurídica
O botão “Confirma digitação” efetua a gravação de um novo registro no banco de
dados.
Durante a inclusão, o comportamento da tecla “Confirma digitação” é diferente de
uma alteração. Durante a inclusão, as telas auxiliares de complemento de
8
cadastro são abertas automaticamente, na seqüência em que elas aparecem no
quadro de opções da tela.
Estas janelas de complemento têm o mesmo formato das telas de edição padrão
de todo o sistema, com a consulta de dados e o cadastramento.
O botão “Cancela e retorna” aborta a edição do registro em qualquer momento da
digitação. No entanto, se ele for pressionado por acidente, uma confirmação será
solicitada e permite voltar à digitação dos dados.
Endereços
Cada prestador pode ter uma quantidade ilimitada de endereços. Os mais usuais
são endereços de residência, correspondência e os locais de consulta e/ou
atendimento. Neste caso, marque as caixas de checagem “Este é o endereço de
correspondência” e “Neste endereço há atendimento”, respectivamente.
Cada endereço tem associado a ele até dois números de telefone, um número de
fax, um endereço eletrônico, um endereço de email, bem como um espaço para
descrição de maiores detalhes a respeito do endereço, no campo de observações.
CEP
O Código de Endereçamento Postal do Aliança segue os mesmos padrões de
CEP determinados pelos Correios. Assim, é possível digitar um CEP a partir do
botão “Obter dados do CEP”. Ao clicar neste botão, o sistema aguarda a digitação
do CEP que, se for válido, traz os dados principais do endereço (logradouro,
bairro, cidade, estado), restando apenas complementá-lo com as outras
informações, como número e complemento. Por isso, a importância de digitar
corretamente o número do CEP.
No entanto, sabemos que muitas vezes, o próprio prestador ou seu representante,
pode não saber o seu CEP e não dar a informação, ou até mesmo fornecê-la
incompleta ou errada. Quando isso acontecer, marque a caixa de checagem “Não
Validar Dados do Bairro / Cidade / Estado / CEP” para que o sistema não valide
o CEP e permita a digitação de um número de CEP, mesmo que esteja errado.
Porém, lembre-se de que, neste caso, é possível que as correspondências
direcionadas a este prestador, poderão retornar na triagem dos Correios.
A Javé-Nessí gentilmente fornece o cadastro para cada estado em
que a operadora estende sua cobertura.
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Contrato
A tela de contrato é dividida em cinco abas: Informações principais, informações
auxiliares, outros(1), outros(2) e outros(3).
•
Código do banco, praça, cidade banco, número da agência e número da
conta corrente – os primeiros campos na tela de contrato referem-se aos
dados bancários do prestador. É importante que estes dados estejam corretos
na digitação, pois os pagamentos dos valores devidos ao prestador pelos
serviços prestados no período, poderão ser realizados através de
transferência, depósitos bancários ou débitos em conta.
•
Códigos da Classe Hospitalar - determinam o valor de referência a ser usado
para calcular o CH. Os códigos possíveis para este campo são: H0, H1, H2,
H3, H4 e HE. Os valores para cada um destes códigos são determinados
mensalmente e cadastrados em “Cadastros / Tabelas Auxiliares / Valores
Referenciais”.
•
Taxa de Remuneração - é um multiplicador.
Esta observação é muito importante, pois não deve ser confundido
com um valor percentual.
O valor cobrado pelo prestador ou calculado pelo sistema para determinado
procedimento será multiplicado por esta taxa, a fim de se obter o valor final.
Por exemplo, considere um procedimento que custou R$100,00. Para calcular
o valor final deste procedimento com um percentual de acréscimo de 20%, a
taxa de remuneração deverá ser de 1,20 resultando em R$120,00 como valor
final.
•
Os próximos campos desta tela são as referências de tabelas usadas para este
prestador para os diferentes tipos de procedimentos: ambulatoriais, exames,
internações, materiais, medicamentos 1 e 2, serviços e odontológicos. As
referências indicadas nestes campos deverão ser correspondentes às
referências cadastradas na opção de menu “Cadastros / Tabelas Auxiliares /
Referências de Tabelas”. As mais comuns são a AMB92, Brasíndice e
CBHPM.
•
Seqüencial transação – número incrementado armazenado cada vez que é
enviado um arquivo no formato TISS da operadora para o prestador.
•
Tipo rateio – campo utilizado no processamento das guias odontológicas.
Caso o prestador tenha um valor fixo de remuneração, o valor de cada guia
atendida no período é um rateio deste valor pela totalidade de guias
registradas.
10
•
Valida reconsultas deste prestador – quando este flag está marcado, o
sistema validará a quantidade de dias de reconsultas cadastrado. Caso seja
menor, o sistema irá gerar uma glosa.
•
Quantidade de dias de retorno considerado reconsulta também é indicado
e gravado nesta tela.
•
Valor CH Odontológico - é o valor em coeficiente hospitalar das consultas
realizadas por prestadores do setor de odontologia.
•
Os próximos dois campos determinam o valor de cada consulta: a quantidade
de CH de consulta e o valor do CH da consulta. A multiplicação destas duas
unidades resulta no valor final da consulta.
•
Em seguida, há os campos para outros valores importantes de CH: Exames,
procedimentos ambulatoriais e internações. Os valores de CH, quando não
informados individualmente por prestador, são determinados pelos valores
editados na tela de “Valores de Referência” no menu “Cadastros / Tabelas
Auxiliares”. Os valores de CH são determinados numa única faixa de valor,
conforme o campo “Valor do CH Padrão”.
•
Valor US taxas – é uma taxa a ser aplicada sobre o CH de serviços realizados
durante uma internação ou procedimento ambulatorial.
•
O valor das taxas das unidades de serviço, cobradas normalmente em
procedimentos cirúrgicos e internamentos, quando não estabelecido neste
campo, é determinado pelo Código da classe hospitalar.
•
O m2 do filme radiológico também é estabelecido nos valores de referência,
caso não sejam informados individualmente nesta tela.
•
O valor do IR para os dependentes é um valor somado no cálculo do imposto
de renda bruto.
•
Valor ir acumulado – se o prestador não for isento do IR e o flag de
configuração do sistema correspondente estiver marcado este flag armazena o
valor do IR de diferentes processamentos dentro do mesmo período.
•
ISS para exames e consultas, ISS para o hospital e ISS para prestadores
autônomos também são solicitados nesta tela. São percentuais que aplicados
sobre os valores correspondentes, determinarão o valor total do imposto sobre
o serviço, que deverá ser cobrado por procedimentos médicos. O campo “%
ISS de Autônomo” foi descontinuado em versões mais recentes do sistema.
Ao final deste formulário há uma seqüência de caixas de checagem que alteram o
comportamento do sistema ou os valores pagos aos prestadores, durante o
cálculo do repasse:
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•
Retém CSSL - caso este caixa esteja marcada o sistema automaticamente
considera a alíquota da Contribuição Social Sobre o Lucro Líquido sobre o
valor pago ao prestador.
•
Retém Cofins - (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social)
também calcula e retém seu valor correspondente quando do cálculo do
pagamento ao prestador.
•
Retém PIS/Pasep - (Programa de Integração Social e Programa de Formação
do Patrimônio do Servidor Público): valores retidos no cálculo do pagamento.
•
Optante Simples – campo apenas informativo, para indicar se o cadastro
refere-se a uma pessoa jurídica que se utiliza de benefícios fiscais do plano
Simples.
•
Taxa deflação CBHPM (fator multiplicação) – apesar do nome deste campo
indicar deflação, pode ser usado para aplicar também inflação sobre o valor
dos procedimentos calculados com base na tabela CBHPM. Assim, este fator
será aplicado sobre todos os procedimentos desta tabela, cadastrados para o
prestador em questão.
•
Retém INSS – se este flag marcado o sistema irá reter o valor do inss para
este prestador.
•
Número CNPJ – insira o número do CNPJ do prestador pessoa jurídica.
•
Número CPF – insira o número do CPF do prestador pessoa física.
•
Número RG – insira o número do RG.
•
Número da inscrição estadual – insira o número da inscrição estadual.
•
Número da inscrição municipal – insira o número da inscrição municipal.
•
Número alvará – insira o número do alvará.
•
Data validade alvará - insira a data de validade do alvará.
•
Reconsulta por especialidade ou por CID - quando marcados, determinam
que se um mesmo segurado consultou um mesmo médico dentro do prazo que
é considerado reconsulta, o procedimento só será glosado se a especialidade
médica ou o CID da reconsulta for idêntico ao da primeira consulta.
•
Isenção do IR - Se esta caixa for marcada o sistema ignora todos os cálculos
do imposto de renda para este prestador.
12
•
Data final de vencimento, natureza jurídica, atividade econômica, juros ao
dia por atraso, multa padrão por atraso e observação de contrato são
campos descontinuados no Aliança 8.
•
Número inscrição ISS – é o número de inscrição no Instituto de Seguridade
Social.
•
Número inscrição PIS – é o número de registro do beneficiário no PIS
(Programa de Integração Social). Campo de identificação constante no SIB,
exigência da ANS para o cadastro de beneficiários.
•
Alíquota INSS – é um valor que representa o percentual a ser retido de INSS
referente aos pagamentos realizados ao prestador.
•
Número inscrição INSS – campo que deve ser preenchido, pois faz parte das
informações do SIB, enviado mensalmente para a ANS.
•
Número do conselho profissional – é o número que índica o profissional de
saúde no conselho da sua atividade.
•
Código da atividade municipal – campo de 15 caracteres com finalidade
apenas informativa.
•
Código da atividade federal – campo de 15 caracteres com finalidade apenas
informativa.
•
Código conselho profissional – é o código ou sigla do conselho profissional
que rege normas e condutas dos prestadores.
•
UF conselho profissional – estado onde está locado o prestador.
Opções
Esta tela é composta por várias caixas de checagem que determinam como o
Aliança irá tratar ou se comportar em relação ao prestador.
•
Atendimento suspenso - O efeito desta suspensão será percebida apenas
durante as pesquisas a prestadores e, principalmente, no momento de
autorização de consultas ou exames. Se houver a suspensão o sistema
impedirá a autorização. No entanto, esta suspensão não atua sobre as guias.
Se o procedimento foi realizado a guia será digitada normalmente e o valor
correspondente será atribuído ao próximo pagamento a este prestador.
•
Este prestador faz parte do orientador médico - Quando esta caixa estiver
marcada ele terá os seus dados incluídos no orientador ou livreto médico da
operadora.
13
•
Neste prestador permitir digitação de contas - Este campo afeta as guias de
prestação de serviços. Se esta caixa de checagem for desmarcada o sistema
impedirá a digitação, ou mesmo a importação das guias. No módulo financeiro
o Aliança também impedirá a digitação de contas a pagar para este prestador.
•
Este prestador faz parte da rede indicada - Campo desativado na última
versão do Aliança.
•
Na autorização valida os procedimentos para o prestador - Esta opção é
usada para validar os procedimentos autorizados para este prestador. O
sistema só validará se houverem procedimentos cadastrados especificamente
para este prestador. Quando esta caixa estiver marcada e os procedimentos
autorizados para este prestador forem limitados, o sistema bloqueará
procedimentos que não estejam dentro destes limites.
Esta validação só será avaliada durante as autorizações.
•
Este prestador pode disponibilizar agenda na internet – Indica que a
agenda do prestador poderá ser consultada pela internet, na página da
operadora.
•
Este prestador pode fazer autorização pela internet – Permite que o
prestador cadastre e solicite as autorizações de atendimento usando os
recursos disponíveis no 'website' da operadora.
Consulte a Javé-Nessí sobre o desenvolvimento deste recurso na
sua operadora.
•
Este prestador faz parte da livre escolha - Esta caixa deverá ser marcada
quando o prestador cadastrado não for credenciado na operadora. Isso faz
com que o sistema trate de forma diferenciada as guias, as faturas, impostos e
outras características específicas dos prestadores.
•
Realiza atendimento de urgência e emergência – este flag marcado indica
que o prestador realiza atendimento de urgência e emergência.
•
Na autorização, realizar filtragem e mostrar apenas os procedimentos
autorizados – caso este flag seja marcado, na hora de gerar a autorização, o
sistema irá mostrar apenas os procedimentos autorizados.
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Tipo de prestador
Esta opção determina características de comportamento e operações específicas
para cada tipo de prestador. Isto será percebido durante a digitação das guias e
durante o processamento dos prestadores.
Tipo de contrato
Os contratos com os prestadores podem ser de 3 tipos:
1.) Credenciado: os prestadores cadastrados como do tipo 1 são prestadores
que atendem em suas próprias clínicas ou consultórios, em clínicas de
terceiros, hospitais ou são os próprios hospitais, clínicas ou laboratórios.
Correspondem à maioria dos prestadores e seu faturamento é proporcional
ao número de procedimentos realizados.
2.) Próprio: estes são prestadores que atendem nas dependências da
operadora ou atendem exclusivamente aos associados da operadora.
Frequentemente, são funcionários da operadora. Independente da
quantidade de consultas ou procedimentos realizados têm seu faturamento
acordado num valor específico, como salário.
3.) Autorizado: indica prestadores que atuam de ambas as formas,
reservando períodos específicos para atendimento exclusivo à associados
da operadora.
•
Tipo de Pessoa: Campo específico para indicar se o prestador é
pessoa física ou jurídica.
Cadastro de especialidades do prestador
Nesta tela deve-se indicar as especialidades que este prestador atende e,
possivelmente, indicar o endereço de atendimento de cada especialidade. O
endereço é indicado pelo seu código, uma vez que o cadastro de endereços
permite o cadastro de mais de um endereço por prestador.
•
Nesta tela há uma caixa de checagem: Divulgar esta especialidade no
orientador médico - Ela indica se, no orientador médico, deve constar cada
uma das especialidades do prestador. Obviamente, apenas as especialidades
que forem marcadas serão impressas no orientador.
Procedimentos autorizados
Os dois primeiros campos desta tela indicam a faixa de procedimentos autorizados
para este prestador. Todos os procedimentos compreendidos entre estes dois
valores serão considerados procedimentos autorizados.
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•
O campo “Valor do Procedimento” indica o preço deste procedimento para
este prestador. Caso este campo não seja preenchido, o registro passa a ser
usado apenas como controle de procedimentos liberados para este prestador.
•
A caixa de checagem “Libera sub-códigos entre o código inicial e final”
indica se os procedimentos no intervalo dos códigos inicial e final deverão ser
considerados como autorizados também. Porém, este comando está
temporariamente agindo como uma confirmação da faixa.
•
Descrição observação – esta opção serve para você inserir qualquer
observação relevante referente ao cadastro de procedimentos autorizados do
prestador.
•
Quantidade de CHs – é a quantidade definida de CHs para o prestador a cada
vez que este procedimento for utilizado.
•
Valor CH para faixa – refere-se ao valor do CH para o cálculo do valor para
este procedimento.
Cadastro de serviços realizados pelo prestador
•
O primeiro campo desta tela solicita o “código do serviço” a ser autorizado
para este prestador.
•
O campo “valor do serviço” indica o preço do serviço exclusivamente para
este prestador.
•
Descrição observação é um campo que serve para se inserir qualquer
observação relevante aos serviços do prestador.
Observações
A próxima tela de complemento de cadastro de prestadores é a de observações.
Nela é possível cadastrar observações sobre atendimento, faturamento, contatos,
características e gerais. Estas observações aparecem em relatórios de cadastro e
consultas em tela de prestadores.
Captação/Pacote
Esta opção permite criar o conceito de captação ou pacote de procedimentos para
determinado prestador, indicando o plano que estará vigente, os procedimentos e
o valor.
A captação é utilizada quando a operadora e o prestador definem um valor
específico, variável pelo número de atendimentos realizados.
O pacote é indicado quando o valor determinado é fixo e independe do número de
atendimentos realizados.
16
Atenção: Embora a nomenclatura “PACOTE” seja a mesma, não
confundir com pacote de procedimentos, onde vários
procedimentos são, por padrão, realizados em conjunto. Neste
caso, a operadora e o prestador podem definir estes
procedimentos como se fossem um só e definir um valor fixo para
o mesmo.
Os campos desta tela estão descritos a seguir:
•
Código do prestador – insira o código do prestador cadastrado no sistema.
•
Código plano inicial/final – é o código do plano cadastrado no sistema. Os
código dos planos que estiverem entre este dois campos farão parte deste
pacote ou captação.
•
Código empresa inicial/final – indica o código das empresas que
participarão deste pacote.
•
Referência tabela – campo de referência das tabelas cadastradas no
sistema.
•
Idade incial/final – campo que delimita as idades permitidas para a
captação/pacote.
•
Data vigência inicial – a partir da data aqui indicada é que este pacote
estará vigente.
•
•
Valor Captação – é o valor da captação ou pacote.
Tipo captação pacote – determina se o registro refere-se a uma captação
ou pacote.
Cadastro de procedimentos
Esta tabela registra todos os procedimentos médicos das tabelas oficiais
disponibilizadas pelos órgãos competentes. Esta tabela fornece os recursos para
que o Aliança realize os cálculos de repasse aos prestadores.
Muitos campos deste cadastro estão desativados ou invisíveis para os usuários.
Os demais campos na tela de edição dos procedimentos são apresentados em
duas partes (dados principais e informações auxiliares). São eles:
•
Código do procedimento – é o código do procedimento, conforme definido na
tabela original AMB92, AMB96, AMB99, CIEFAS, CBHPM e outras.
17
•
Nome do procedimento – é a descrição do procedimento conforme consta(m)
na(s) tabela(s) utilizada(s) pela operadora.
•
Sexo que pode utilizar – há 3 opções para este campo: masculino (M),
feminino (F) e ambos (A), para indicar para qual sexo o procedimento em
questão é indicado.
•
Idade mínima e idade máxima aplicável – campos que estão sendo
implementados. Em futura versão do sistema esta será uma regra aplicada
para glosas automáticas.
•
Observação autorização – este campo serve para a inclusão de qualquer
observação relevante sobre este procedimento para a autorização.
•
Quantidade limite de utilização – indica uma quantidade máxima de vezes
que o procedimento pode ser executado para um mesmo beneficiário no
período de um ano. Esta regra define uma glosa automática feita pelo sistema
durante a auditoria em guias que não obedecem esta regra.
•
Quantidade limite mês – é a quantidade limite permitido para o uso desse
procedimento em um período de 30 dias.
•
Quantidade limite solicitação – é a quantidade limite permitido para
solicitação deste procedimento.
•
Valor estimativa custo – este campo indica um valor estimado para o custo
do procedimento. Este será o valor considerado para o procedimento durante
as autorizações. Visto que o procedimento foi apenas autorizado e não
efetuado, o valor deve ser apenas sugerido. Apenas depois de executado é
que o procedimento terá o valor definitivo na guia de atendimento.
•
Tipo procedimento – campo exclusivo para procedimentos odontológicos.
•
Procedimentos pacote – é um campo de texto grande que armazena os
procedimentos que fazem parte de um pacote.
•
Código grupo – este campo serve para classificar este procedimento dentro
de um grupo já cadastrado.
•
Código subgrupo – este campo serve para classificar este procedimento
dentro de um subgrupo já cadastrado.
•
Nível do operador – campo utilizado para determinar, durante uma
autorização, quais operadores do sistema tem autonomia para autorizar o
procedimento em questão.
18
•
Valor percentual co-participação – insira neste campo o valor ou percentual
de co-participação para este procedimento.
•
Quantidade dias utilização – este campo indica a quantidade máxima de dias
de utilização desse procedimento. Campo descontinuado na atual versão do
sistema.
•
Quantidade diárias padrão – este campo indica o valor de custo da diária.
Campo descontinuado na atual versão do sistema.
•
Tipo valor / percentual co-participação – Serve para indicar se a coparticipação sobre o procedimento é calculado com base em um valor fixo ou
um percentual aplicado sobre o valor do procedimento.
•
Código CBHPM – este campo é utilizado para associar os procedimentos da
tabela padrão AMB com os mesmos procedimentos da tabela CBHPM (Código
Brasileiro Hierarquizado de Procedimentos Médicos), uma vez que a
codificação de ambos é diferenciada.
•
Código de classificação do item – este campo é utilizado de forma a agrupar
procedimentos, conforme critérios definidos pela operadora. A descrição de
cada classificação é cadastrada em tabela correspondente. Consulte o tópico
“Classificação de item” para obter maiores detalhes.
•
Código da ocorrência – identifica procedimentos que alimentam as diferentes
classificações do SIP - Sistema de Informações de Produtos da ANS.
Explicações detalhadas de como configurar os procedimentos nas
páginas 16, 29, 31, 55, 56, 57, 58, 59 e 69.
•
Código do rol – é uma classificação da ANS para os procedimentos. Este
campo, em conjunto com o campo “Código CBHPM” deste cadastro fornece
outro recurso interessante: se o procedimento não tiver nenhum código do rol
associado a ele, na tela de consulta de procedimentos ele aparece em
vermelho. Se o procedimento tiver esta associação, mas não tiver nenhum
código CBHPM associado, o registro é apresentado em azul. Se ambas as
associações estiverem preenchidas o campo é mostrado em verde.
19
Este recurso só está disponível se o flag “Visual procedimento”
das configurações básicas 1 estiver marcado. Se ele estiver
desmarcado a tela de consulta mostra todos os procedimentos
sempre na cor padrão (preto).
Valor dos procedimentos
Ao clicar no botão “Val. dos procedimentos” a seguinte tela é apresentada:
20
Cada registro do grid mostrado nesta tela representa uma referência de tabela
utilizada para este procedimento. No exemplo acima, a operadora usa duas
tabelas: a AMB92 e a CBHPM. Cada uma das tabelas têm um valor e uma fórmula
diferenciada para calcular o valor do procedimento, conforme será descrito
adiante.
O exemplo acima, embora seja didático, na prática não seria
aplicável, pois os procedimentos idênticos entre as tabelas padrão
AMB e CBHPM têm códigos diferentes. Ou seja, cada uma teria
um registro na tabela principal de procedimentos.
Ao entrar na tela de edição dos valores a tela apresentada está dividida em duas
partes: “Procedimentos padrão AMB, CIEFAS e outras” e “Procedimentos
CBHPM”. Elas são exclusivas. Ou seja, ao editar os valores de um procedimento
de uma tabela, a outra parte fica desativada.
21
Procedimentos AMB/CIEFAS
A primeira parte contém os campos comuns utilizados nas tabelas do padrão
AMB. São os seguintes campos:
•
Referência da tabela – deve ser preenchido exatamente como um dos
registros no cadastro de referência de tabelas no menu “Principais cadastros /
Tabelas auxiliares / Referência de tabelas” (consulte o tópico correspondente
para obter maiores detalhes deste cadastro).
•
Número de auxiliares – indica quantos profissionais da área médica devem
auxiliar o prestador principal durante a execução deste procedimento.
•
Valor do procedimento – é o valor final do procedimento. É preenchido
manualmente e precede o cálculo automático quando estiver com um valor
maior do que zero em todas as guias em que ele for utilizado.
•
Valor estimativa de custo – campo utilizado para preencher as autorizações.
Como as autorizações baseia-se em procedimentos que ainda não foram
executados pelo prestador, o valor de seu custo pode apenas ser estimado.
•
Quantidade de CHs – é a quantidade definida de CHs para o prestador a cada
vez que este procedimento for utilizado.
22
•
Porte anestésico – indica o porte anestésico a ser utilizado durante a
execução do procedimento.
•
Quantidade de filmes – indica (em m²) a quantidade de lâminas de filmes a
ser utilizado durante a aplicação do procedimento.
•
Tipo do cálculo – pode ser V (por valor final) – quando as guias que usam
este procedimento assumem o campo “valor do procedimento” como o valor
final dele – ou F (por fator ou proporção) – indicando que o valor final do
procedimento, em guias que o utilizam, será calculado pela fórmula
“Quantidade de CHs” multiplicado por “Valor de CH” (conforme o tipo de guia e
configuração do prestador).
•
Taxa a ser aplicada quando este for o segundo procedimento – este campo
permite quando realizado mais de um procedimento, inserir uma taxa especial.
Procedimentos CBHPM
A segunda parte contém os campos comuns da tabela CBHPM. A hierarquia desta
tabela serve como referência para estabelecer faixas de valores dos atos médicos.
É uma tabela recentemente elaborada pela comunidade médica e seus valores
(ou pontuação) foi idealizada por representantes da Sociedade Brasileira de
Especialidades com assessoria da FIPE (Fundação Instituto de Pesquisas
Econômicas).
A imagem a seguir demonstra como a tabela CBHPM é apresentada (conforme a
4ª edição):
23
Os campos são bem específicos, como segue:
•
Índice da tabela – é um código que remete ao porte de procedimentos
médicos específico da tabela CBHPM. Estes códigos representam a pontuação
dos procedimentos médicos agrupadas em 14 portes e 3 sub-portes (A, B e C).
Consulte o tópico “Cadastro dos portes de procedimentos CBHPM” deste
manual para obter mais detalhes.
•
Código do porte anestésico – a CBHPM prevê 8 portes anestésicos e
mantém correspondência com os demais portes da tabela acima.
•
Peso do porte – campo desativado.
•
Fator de cálculo do porte – a comunidade médica responsável pela
elaboração da tabela, estabeleceu que uma variação de 20% das pontuações
padronizadas são toleráveis, conforme negociação entre a operadora e os
prestadores. Embora a variação seja cadastrada nas configurações do
sistema, fazendo valer para todos os procedimentos, é possível indicar neste
campo uma variação diferenciada para cada procedimento.
•
Quantidade de incidência – indica o número mínimo de vezes que o
procedimento deve ser executado durante a sua aplicação.
•
Fator do custo operacional – é a pontuação determinada pela classe médica
para cada procedimento. Na figura de exemplo, o procedimento 2.01.03.62-0
tem o custo operacional igual a 0,760.
•
Honorários do principal – é a pontuação prevista para pagamento ao
prestador principal quando utilizar o procedimento em questão.
•
Honorários dos auxiliares – é a pontuação prevista para pagamento ao
prestador auxiliar quando o procedimento for utilizado.
•
Honorários do anestesista – é a pontuação prevista para pagamento ao
anestesista quando utilizar o procedimento.
•
Usar taxa de variação exclusiva – é um flag que indica se o procedimento
que está sendo editado tem uma taxa de variação sobre a UCO exclusiva.
•
Somar filmes – marque este flag se desejar que o valor total do procedimento
inclua o valor da quantidade de filmes previstos para o procedimento.
•
Somar auxiliares – marque este flag se desejar que o valor total do
procedimento inclua o valor dos honorários dos auxiliares previstos para o
procedimento.
24
•
Recalcular – é um botão que recalcula o valor do procedimento conforme as
regras delimitadas nesta tela.
Cadastro de serviços
Os campos na tabela de serviços são:
•
Código do serviço – é um número que identifica o serviço nas guias em que
for utilizado.
•
Nome do serviço – é a descrição do serviço para consulta e relatórios.
•
Procedimento vinculado à internação – flag que indica se o serviço é
realizado durante uma internação.
•
Código de classificação de item – forma adicional de classificar o serviço,
conforme critérios a serem definidos pela operadora.
•
Código ocorrência – forma adicional de classificar o tipo de ocorrência para
este serviço.
25
Valor de serviços
Para definir o valor dos serviços clique no botão “Val. dos procedimentos”. Na tela
que surge os campos a serem preenchidos são:
• Referência da tabela – é a indicação de qual tabela será usada para definir os
valores deste serviço.
• Quantidade de USH – é a pontuação, definida pela comunidade médica, para
cada serviço.
• Tipo de cálculo – indica se o valor a ser retornado é o fator de cálculo
(quantidade de USH) ou o valor final do serviço.
• Valor do serviço – é o valor do serviço.
Cadastro de materiais e medicamentos
Os campos na tabela de materiais e medicamentos são:
•
Código medicamento material – é um código definido pela tabela utilizada.
•
Nome medicamento material – é a descrição comercial do produto.
•
Nome fabricante – indica o laboratório ou indústria responsável pela
fabricação do produto.
•
Descrição da apresentação – é a forma como se apresenta o medicamento.
•
Tipo de medicamento – campo de classificação adicional que permite separar
medicamentos por qualquer critério definido pela operadora.
•
Código de material ou medicamento equivalente – indica medicamentos ou
materiais semelhantes, de outras marcas.
•
Tipo (material / medicamento) – indica se o cadastro refere-se a um material
(MAT) ou medicamento (MED).
•
Edição Brasíndice – indica qual foi a edição da tabela padrão de
medicamentos. O BrasÍndice é atualizado mensalmente com todos os
medicamentos e materiais disponíveis no mercado e seus valores.
•
Código TISS - é o código do medicamento segundo as normas definidas no
padrão TISS.
26
Valor de materiais/medicamentos
Para definir o valor dos materiais ou medicamentos clique no botão “Val. dos
procedimentos”. Na tela que surge os campos a serem preenchidos são:
• Referência da tabela – é a indicação de qual tabela será usada para definir os
valores deste material / medicamento.
• Valor medicamento material – é o valor do medicamento ou material, definido
na tabela de referência.
• Quantidade material medicamento – indica a quantidade a ser considerada
em cada aplicação.
• Código da unidade – é unidade de medida usada na quantidade.
Digitação das guias
Use o menu “Contas Médicas” para selecionar o tipo de guia que será digitado.
Uma alternativa para acessar cada uma das telas de guias são os botões de
atalho para cada tipo nos botões verticais localizados no lado esquerdo da tela.
27
Busca por número de autorização
Ao entrar no cadastro de qualquer uma das guias, uma configuração do sistema
permite que se associe cada guia digitada com as autorizações previamente
realizadas no módulo Atendimento.
Uma janela, demonstrada abaixo, solicita a autorização desta guia e, caso ela
exista, trará alguns dados da guia já preenchidos. É importante conferir os dados
da autorização antes de confirmar a gravação da guia.
Uma alternativa é usar o botão binóculo para localizar a autorização por meio de
outros campos.
Guias de consulta
A digitação mais simples é das guias de consulta. A tela apresenta os campos
divididos nas 3 abas disponíveis. Os campos são descritos abaixo:
•
Número da guia – este campo indica o número da guia gerado no sistema.
•
Número autorização – este campo indica o número da autorização gerado
para esta guia no módulo atendimento.
•
Código do beneficiário – indica o código da pessoa que receberá o benefício
da consulta.
•
Código do prestador – recebe o código do prestador que executará o
procedimento.
•
Código do solicitante – indica o código do prestador solicitante dessa
consulta.
•
Data de digitação – é a data em que a guia está sendo lançada no sistema.
•
Data do procedimento – é a data em que a consulta foi realizada.
•
Número de processamento – é o processamento do qual faz parte esta guia.
28
•
Código de especialidade – recebe a codificação padrão ANS para as
especialidades médicas.
•
Código de glosa – recebe um dos códigos determinados pela operadora para
glosas.
•
Código do CID – é a codificação padrão da área médica para a identificação
de doenças.
•
Valor digitado – se este campo for preenchido o sistema desconsidera os
cálculos internos e passa a usar este valor como o valor para esta consulta.
•
Valor cobrado – é o valor informado pelo prestador para a consulta.
•
Valor glosado – é o valor que o sistema ou o usuário do sistema glosou.
•
Valor gerado – é o valor calculado pelo sistema, através das fórmulas
internas.
•
Referência importação – este campo serve para descrever alguma referência
complementar da importação, quando esta guia vem importada de outro
sistema.
•
Número guia antigo – este campo registra o código antigo da guia, quando
esta vem importada de outro sistema.
•
Caráter solicitação – campo que indica se a solicitação da guia baseia-se em
uma necessidade eletiva, urgencial ou emergencial.
•
Código tipo atendimento – este campo serve para classificar o tipo de
consulta prestada.
•
Acidente de trabalho – é uma caixa de checagem que indica se esta consulta
refere-se a um acidente de trabalho.
•
Medicina do trabalho – é uma caixa de checagem que indica se esta consulta
refere-se a uma consulta de rotina patrocinada pela empresa.
•
Data última consulta – indica a data da última consulta que este beneficiário
fez.
•
Tipo consulta – é uma classificação adicional que a operadora pode utilizar
para as suas guias.
•
Tipo doença – classifica o tipo da doença, aguda ou crônica.
29
•
Unidade tempo doença – descreve o tempo estimado da doença, anos,
meses, dias.
•
Indicador acidente – campo complementar, classifica o tipo do acidente:
“acidente ou doença no trabalho”, “acidente ou doença no trânsito” e outros.
•
Valor co-participação – quando a consulta gera co-participação por valor é
neste campo que é indicado o seu valor.
•
Percentual co-participação – quando a consulta gera co-participação por
percentual é neste campo que é indicado o seu valor.
•
Observação glosa – este campo serve para descrever qualquer informação
relevante referente à glosa, caso esta guia tenha sido glosada.
•
Código procedimento consulta – indica o procedimento realizado na
consulta.
•
Nome pessoa – descreve o nome completo do beneficiário.
•
Horário do procedimento – permite registrar o exato momento da consulta.
•
Horário de plantão – caixa de checagem que indica se a consulta foi realizada
em plantão.
Cabe aqui considerar que, até a presente data, é considerado emergência ou
urgência os procedimentos realizados no período compreendido entre 19 horas
e 7 horas do dia seguinte ou qualquer horário de sábado, domingo ou feriado.
Por padrão, todos os atendimentos que ficarem dentro destes critérios, terão
um acréscimo de 30% (trinta por cento) no seu valor final. No entanto, o valor
diferenciado para atendimentos desse tipo pode ser alterado nas configurações
básicas do sistema.
•
Pode ser glosada – caixa de checagem que permite indicar se esta consulta
pode ou não ser glosada. Se o flag for desmarcado a guia não será glosada,
mesmo que sejam encontrados motivos para glosá-la.
•
Importado – quando esta guia vem importada de outro sistema, esse flag deve
ser marcado.
•
Co-participação total – permite indicar se esta consulta é totalmente paga
pelo beneficiário (esta opção é usada apenas pelas operadoras de planos de
auto-gestão).
30
•
Beneficiário excepcional – indica se o beneficiário é portador de
necessidades especiais. Para algumas operadoras de auto-gestão este flag
determina uma forma diferenciada de cobrança.
•
Número guia operadora – indica o número desta guia na operadora quando
diverge da guia do prestador.
•
Número guia prestador – indica o número da guia do prestador quando
diverge da guia da operadora.
•
Número documento – permite indicar recibo, nota fiscal ou qualquer outro
documento relacionado a esta guia.
•
Código CID 02, 03, 04 – estes campos servem para indicar o código do CID.
•
Código tipo saída – este campo indica o tipo de saída do beneficiário.
•
Pronto socorro – permite indicar se a guia foi gerada por uma emergência
e/ou urgência.
Guias de exame
Nas guias de exame são registrados todos os procedimentos
realizados por determinado prestador. Para acessá-las entre no
menu “Contas médicas / guias de exame (SADT)” ou clique no
botão “Guias de exames” na barra vertical de botões na tela principal.
A principal diferença na digitação das guias de exame começa no botão logo
abaixo da tela de edição: “Procedimentos na guia” (em destaque na figura abaixo).
Procedimentos na guia
Ao digitar uma nova guia, este botão não precisa ser
clicado para poder digitar os procedimentos
executados. Porque, durante a inclusão, o sistema
assume automaticamente que, ao gravar a guia, o
usuário deseja inserir os procedimentos que fazem
parte desta guia.
No entanto, ao fazer alterações nas guias, é necessário clicar neste botão para
editar os procedimentos que foram realizados nesta guia.
31
Note que a letra <P> está sublinhada, indicando que ela pode ser usada como
atalho para o botão, simplesmente por pressionar esta letra simultaneamente com
a tecla <ALT>.
Abaixo descrevemos os campos desta tela:
•
Código de procedimento – é o código do procedimento, conforme a tabela
utilizada na operadora.
•
Número guia – este campo indica o número de registro da guia para o
sistema.
•
Código de medicamento ou material – é o código, conforme as tabelas
vigentes na operadora, para medicamentos ou material.
•
Referência tabela – é o código da tabela usada para o procedimento que está
sendo cadastrado.
•
Quantidade procedimento – é o número de vezes que o procedimento foi
executado durante esta guia.
•
Tipo fator – determina se o procedimento será cobrado por um valor absoluto
ou será calculado pelo fator CH. Este campo recebe apenas um caractere – V
ou F, para valor e fator, respectivamente.
•
Quantidade fator / Valor procedimento – dependendo do tipo fator o
conteúdo deste campo será considerado o valor do procedimento ou o fator a
ser usado para o seu cálculo.
•
Quantidade filmes – campo usado para procedimentos que utilizam filmes,
como raios-x por exemplo.
•
Valor cobrado – este campo pode ser preenchido com o valor que o prestador
cobra pelo procedimento. Será usado apenas para efeitos comparativos, uma
vez que o sistema aplicará as regras previamente contratadas entre o
prestador e a operadora.
•
Valor extra – armazena qualquer valor que se queira lançar como adicional ao
procedimento.
•
Valor gerado – é o valor calculado pelo sistema para o procedimento.
•
Código glosa – a codificação para cada glosa é determinado pela operadora.
•
Valor glosado – uma glosa pode ser parcial, apenas por determinar o valor a
ser glosado.
32
•
Valor digitado (assumir este valor) – caso este campo seja preenchido, é
este valor que o sistema irá assumir para esta guia, desconsiderando o calculo
automático.
•
Pagar item como plantão – caixa de checagem que possibilita indicar se a
guia foi gerada em horário de plantão.
•
Valor co-participação – campo que pode armazenar o valor da coparticipação do beneficiário no valor deste procedimento.
•
Código de classificação do item – possibilita uma forma adicional de
organizar os procedimentos, podendo ser o critério para relatórios, estatísticas
e formação do arquivo para o SIP.
•
Referência importação – este campo serve para descrever alguma referência
complementar da importação, quando esta guia vem importada de outro
sistema.
•
Percentual pagamento item – este campo indica um percentual para o
pagamento do item.
•
Data procedimento – este campo indica a data que será realizado o
procedimento.
•
Horário procedimento – este campo indica o horário que será realizado o
procedimento.
•
Tipo via acesso – as opções desse campo são: 1º procedimento, mesma via,
2º procedimento mesma via, 3º procedimento mesma via e 4º segundo
procedimento mesma cirurgia, outra guia. Este campo deve ser preenchido
quando é realizado mais de um procedimento utilizando a mesma guia.
•
Técnica utilizada – este campo possui dois valores específicos para classificar
a técnica utilizada, C – convencional e V – videolaparoscopia.
•
Observação simples – este campo serve para descrever qualquer observação
relevante referente ao procedimento.
•
O botão “Grava e concluí” grava o procedimento e limpa a tela para a
digitação do próximo.
•
O botão especial “Termina guia” grava e finaliza a digitação dos
procedimentos da guia.
33
Guias de Procedimentos (ambulatoriais e internações)
Nesta rotina do Aliança são lançadas as guias de internação ou de atendimentos
ambulatoriais. A tela inicial é muito parecida com as guias anteriores. No entanto,
há alguns campos em particular, descritos a seguir:
•
Tipo de guia – recebe A para ambulatório e I para internação.
•
Sub tipo guia – recebe AM para guia ambulatorial, IN para guia de internação,
OD para guias de outras despesas e HO para guia de honorário individual.
•
Procedimento principal – é o código do procedimento que deu origem à guia.
•
Tipo de acomodação – indica se o plano dá direito à acomodação individual,
coletivo ou enfermaria.
•
Tipo classificação – pode assumir os seguintes valores:
UT
UTI/CTI
OC
Obstetrícia (cesárea)
ON
Obstetrícia (parto normal)
PE
Pediatria
OU
Outros
•
Alto custo – quando o procedimento desta guia é de alto custo, deve-se
marcar este flag.
•
Número da fatura – é o número informado pela instituição para cobrança dos
procedimentos.
•
Data de alta – é a data de saída do beneficiário.
•
Descrição diagnóstico – campo descritivo sobre o diagnóstico.
•
Quantidade de diárias – é o número de dias que o beneficiário esteve
internado.
•
Tipo (eletiva ou urgência) – indica o tipo de atendimento.
•
Tipo (clínica ou cirúrgica) – indica o tipo.
•
Tipo faturamento – este campo indica o tipo do faturamento, T- total ou Pparcial.
34
•
Indicação clínica – neste campo o prestador pode indicar o diagnóstico.
Procedimentos na guia
Além de ter as mesmas características das guias de exame, os procedimentos
realizados durante uma internação podem ser repetidos para cada prestador
participante de uma intervenção cirúrgica.
Por exemplo, segundo a tabela CBHPM, o procedimento “parto cesariana” (código
313090122) tem a participação de três profissionais: o cirurgião, o anestesista e
um auxiliar. É possível ainda a presença de um obstetra.
Neste caso, o mesmo procedimento será lançado 3 vezes, tomando o cuidado de,
em cada registro, indicar os tipos de prestadores correspondentes, conforme a
tabela a seguir:
0
Principal
1
Primeiro
2
Segundo
3
Terceiro
4
Anestesiologista
5
Pediatra
6
Instrumentador
Um campo distinto que também merece atenção é o “Tipo de via de acesso”. Em
cirurgias que se utilizam da mesma abertura para a realização de mais de um
procedimento, a comunidade médica padronizou um desconto para o segundo
procedimento (o percentual deve ser configurado no menu de ferramentas do
sistema). As opções são as seguintes:
1
Primeiro procedimento na mesma via
2
Segundo procedimento na mesma via
3
Terceiro procedimento na mesma via
4
Segundo em mesma cirurgia mas outra via
35
Informações para o SIP
SIP é a sigla para Sistema de Informações de Produtos. São dados coletados
periodicamente pela ANS e tornou-se uma exigência para as operadoras com
planos registrados neste órgão.
Esta tela é apresentada logo que a guia é gravada e antes de solicitar os
procedimentos da guia. Os campos desta tela compõem-se de caixas de
checagem. Marque apenas as caixas que correspondem à situação ocorrida na
guia.
Cada uma das opções desta tela são configuradas pela própria operadora, no
menu “Principais cadastros / Tabelas auxiliares / Tipos de ocorrências para
geração do SIP” do módulo Repasse.
Os campos que compõem esta tela são os registros de configuração do SIP que
foram marcados como “Informação do SIP” (consulte o tópico “Tipos de
ocorrências de eventos para geração do SIP”).
Custos
Algumas destas ocorrências, embora informadas, não compõem o SIP. É o caso
das ocorrências do tipo 8 (custos) e servem para indicar se o procedimento tem
baixo, médio ou alto custo.
Ocorrências externas
As ocorrências do tipo 6 (externas) só são somadas se informadas durante a
digitação das guias, porque não existem procedimentos associados a estas
ocorrências.
36
A tela de informações do SIP aparece para as guias do tipo “Exames
complementares” e “Internações”.
Processos
Processamento ativo
O número do processamento é o número chave para todas as demais rotinas no
módulo Repasse. Portanto, entender o seu conceito é essencial.
O processamento nada mais é do que o pacote de todas as guias geradas em um
determinado período. Por padrão, assume-se que esse período é mensal.
O formato desse número segue uma regra bem específica. Porém, algumas
operadoras estabelecem algumas variantes. Tome por exemplo, o número
indicado na tela abaixo:
08/1201
Ano
Seqüencial
Mês
Assim, todas as guias geradas no mês de dezembro de 2008 estarão dentro deste
processamento.
O número seqüencial indicado nas duas últimas posições, determina o número de
processamentos realizados durantes um mesmo mês. O processamento ativo é
sempre sugerido nas telas em que este dado é solicitado. Por isso, esteja sempre
atento ao número do processamento ativo.
Lançar guias em processamento que não seja o ativo
Pode ocorrer de uma guia a ser digitada, faça parte de outro processamento.
Neste caso, basta preencher o campo “Número de processamento” na guia.
37
Alterar número do processamento ativo
Depois de um processamento ser fechado é natural que o próximo procedimento
seja determinado como o novo padrão. Para fazer esta alteração:
1.) Entre no menu “Contas médicas / Altera número do processamento ativo”
ou dê um duplo clique no quadro “Processamento ativo” na tela principal do
módulo Repasse.
2.) Na tela que se abre digite o número do próximo processamento:
3.) Clique em “Confirma a Digitação” para gravar o novo número do
processamento ativo.
Fechar um processamento
Ao finalizar toda a rotina envolvida no repasse de valores aos médicos o
processamento está pronto para ser fechado. Para realizar esta operação, faça
assim:
1.) Abra o menu “Contas médicas / Cálculos e processamentos auxiliares /
Conclusão de processamento”.
2.) Na tela que se abre digite o número do processamento que será fechado.
Observe que o processamento ativo é trazido nesta tela também. Assim,
esteja atento ao processamento que será fechado, especialmente se o
processamento ativo já foi alterado.
38
3.) Clique em “Confirma a Digitação”.
4.) Confirme a data de conclusão do processamento na tela seguinte
5.) Clique em “Confirma a Digitação” para gravar o fechamento do
processamento.
Depois destes passos, o processamento não mais poderá ser editado por
qualquer usuário do sistema. As guias deste processamento serão consultadas
normalmente, mas não poderão ser alteradas ou excluídas. Portanto, certifique-se
de que todas as rotinas do processamento foram executadas apropriadamente.
Protocolo de processamento
Ao receber dos prestadores as guias que foram realizadas durante o
período, a operadora pode emitir um protocolo de entrega. Este protocolo também
é identificado, em muitas operadoras, por “Capa de Processo”. Nele constam os
seguintes campos:
•
Prestador – é o campo que recebe o código interno do prestador.
•
Número do processamento – designa o processamento para o qual as guias
do protocolo serão incluídas.
•
Data de vencimento – indica a data final de pagamento ao prestador.
•
Data de entrega – recebe a data em que o protocolo foi devidamente
registrado.
•
Número da nota fiscal – é o número do documento entregue à operadora
como comprovante dos pagamentos.
•
Quantidade das guias – é o número total de guias realizadas pelo prestador:
39
•
Quantidade de guias de consulta – este campo informa a quantidade de
guias de consulta do prestador entregues na operadora.
•
Quantidade de guias de exame – este campo informa a quantidade de guias
de exame do prestador entregues na operadora.
•
Quantidade de guias ambulatoriais – este campo informa a quantidade de
guias ambulatoriais do prestador entregues na operadora.
•
Quantidade de guias de internação – este campo informa a quantidade de
guias de internação do prestador entregues na operadora.
•
Valor das guias – é o valor total das guias, conforme cálculo do próprio
prestador:
•
Valor cobrado pelas consultas – campo informativo, informa o valor total
cobrado pelas consultas.
•
Valor cobrado pelos exames – valor informativo, informa o valor total cobrado
pelos exames.
•
Valor cobrado dos serviços ambulatoriais – valor informativo, informa o
valor total cobrado pelos serviços ambulatórios.
•
Valor cobrado das internações – campo informativo, informa o valor total
cobrado nas internações.
•
Mês/ano de referência – indica o período em que as guias foram emitidas.
40
Depois de todas as guias digitadas e processadas, os campos das outras duas
abas são preenchidos pelos cálculos do sistema. Os valores dos impostos a
serem retidos ou pagos são informados nestas telas.
Se houver necessidade de imprimir a relação de todos os protocolos criados, entre
no menu “Relatórios / Relatórios do Aliança 6 / Relatório das capas de processo”.
Processamento de contas
Depois das guias digitadas é hora de processá-las. Ao efetuar o processamento
as guias serão calculadas e seus valores serão gerados, considerando todas as
regras do sistema, previamente configuradas.
41
Para executar o processamento, proceda assim:
1.) No módulo Repasse, abra o menu “Contas médicas / Processamento de
contas” ou clique no botão de atalho “Processamento”, na tela principal do
sistema.
2.) No quadro correspondente da tela, selecione o tipo das guias que serão
processadas. Por padrão, todas as 3 guias estão selecionadas.
3.) Determine qual o processamento será calculado.
processamento ativo é informado neste campo.
Por
padrão, o
4.) Informe a data de vencimento dos pagamentos aos prestadores.
5.) Informe quais são os prestadores a terem suas guias calculadas. O padrão
é uma faixa entre 0000001 e 9999999, o que garante todos os prestadores.
Outros filtros podem ser aplicados através do botão “Filtra”.
6.) Marque a caixa de checagem Desvincular pagamentos (guias de
procedimentos) para separar os pagamentos de cada prestador que
participou de um procedimento. Por exemplo, uma cesariana que envolve o
cirurgião, anestesista, um auxiliar e o obstetra, precisa pagar todos eles. Se
este caixa estiver marcada, o Aliança divide o pagamento para todos,
gerando uma fatura para cada um deles. Quando não marcada, uma única
42
fatura será gerada para o prestador principal, sendo que ele se encarregará
do pagamento a todos os prestadores que participaram do procedimento.
7.) Marque a segunda caixa - Calcular imposto de renda na fonte - para reter
o cálculo do IR para os prestadores. A alíquota é definida na configuração
do sistema e no cadastro de prestadores é indicado se o prestador terá este
cálculo em cada processamento.
8.) Acumular IR da 1a. quinzena com a 2a. quinzena do mês – esta caixa só
é marcada quando a operadora realiza dois pagamentos aos prestadores
no mesmo mês. Neste caso, é possível reter o IR apenas do valor total do
mês, considerando as duas quinzenas na totalização do imposto.
9.) “Processar mesmo as guias glosadas” – marque esta caixa se algumas
guias já tiverem sido glosadas antes e precisarem passar novamente pelas
críticas do sistema. Se estas guias tiverem sido glosadas manualmente, o
sistema vai tirar as glosas feitas. Por isso, certifique-se de não marcar esta
caixa se desejar que guias glosadas não sejam revalidadas.
10.) Multiplicar o valor de extras pela quantidade de procedimentos – esta
caixa deve ser marcada se o valor extra lançado em cada procedimento
será considerado tantas vezes quantos forem os procedimentos
executados. Se a caixa estiver desmarcada, não importa quantos
procedimentos foram informados, o sistema apenas soma o valor de extras
no total.
11.) Incluir o valor de extras no cálculo do % de remuneração – será
considerado o valor total de extras (depois de aplicada a regra do item 10)
ao definir a remuneração percentual para o prestador.
12.) Considerar o dia de vencimento no cadastro de prestadores – a data
de vencimento informada no item 4 é substituída pelo dia de vencimento
digitado no cadastro do prestador, se esta caixa estiver marcada.
13.) Sobrepõe a data de vencimento pela data digitada – quando o
prestador entrega as guias que realizou durante o período a operadora
pode criar a capa de processo. Durante a digitação da capa de processo a
data de pagamento já é informada, para cada prestador. Se esta caixa
estiver marcada, o sistema vai forçar a substituição da data informada na
capa de processo pela data digitada no passo 4.
14.) Permitir calcular guias de mais de um processamento – Se esta caixa
for marcada, a tela abaixo aparece:
43
Ao confirmar a intenção de calcular mais de um processamento, a tela
abaixo é mostrada. Digite o número do processamento final e clique em OK
para que o sistema considere os processamentos dentro do intervalo no
cálculo. No exemplo usado abaixo, dois processamentos serão calculados:
05/1201 e 05/1202. Note que o processamento indicado na tela principal do
processamento é o inicial. Assim, para calcular todos os processamentos
do ano de 2005 o Processamento inicial (indicado na tela principal) seria
05/0101 e o final (indicado na tela abaixo) seria 05/1201.
15.) Calcula 2 tabelas para procedimentos de acomodação individual –
normalmente, os planos que oferecem maiores benefícios e conforto têm o
valor dos procedimentos aplicado duplamente. Quando há planos deste tipo
na operadora, basta marcar esta opção para o sistema calcular duas vezes
a tabela dos procedimentos. Para que essa opção funcione
adequadamente, é necessário configurar o cadastro de plano para
considerar 2x a tabela de preços.
16.) Validar totais do protocolo e pagar pelo vl. cobrado caso esse seja
menor – caso o prestador tenha cobrado um valor menor que o valor
calculado pelo sistema o valor à pagar será gerado com base no valor
cobrado.
17.) Zerar valores de desvinculação para impostos – Este flag marcado
impede que os impostos sejam calculados para os prestadores indicados
na guia (Apenas para cálculo vinculado).
18.) Glosar sempre com base no valor “cobrado” quando este estiver
informado – quando este flag marcado, o sistema irá gerar o valor da glosa
44
gerando o mesmo valor que estiver descrito no campo “valor cobrado” no
na tela de cadastro da guia.
19.) Calcular INSS indiferentemente ao valor mínimo cadastrado nas
configurações do sistema – Por padrão, o sistema usa o limite cadastrado
nas configurações básicas do sistema para determinar se o INSS será
calculado para o prestador. Porém, se este flag for marcado, o imposto será
calculado, mesmo que o valor não tenha chegado ao limite estabelecido.
20.) Descontar co-participações das guias ao processar planos com coparticipação – se este flag estiver marcado, o sistema irá descontar os
valores cadastrados das co-participações para os beneficiários.
21.) Ao final das opções e configurações desejadas para o processamento,
clique em “Processar Contas” para iniciar os cálculos.
Auditoria
O próprio sistema aplica críticas às guias calculadas e, conforme configuração
efetuada pela operadora, algumas glosas são marcadas automaticamente durante
a auditoria. Abaixo, está descrito cada passo para executar a auditoria e uma
breve explicação de cada opção da tela:
45
1.) Entre no menu “Relatórios / Relatórios Aliança 06 / Auditoria automática de
procedimentos”.
2.) Na tela que se abre, informe o número do processamento que será
submetido às críticas no campo “Número do processamento a conferir”.
3.) Nos dois próximos campos, indique a faixa de prestadores a ser conferido,
indicando o prestador inicial e o final.
4.) Informe no próximo campo a quantidade de dias de intervalo em que um
retorno do beneficiário ao mesmo prestador é considerado reconsulta. O
padrão na maioria das operadoras é 30 dias. Por isso, este valor é trazido
como padrão neste campo.
5.) Depois, vêm uma série de opções em três quadros da tela. O primeiro
quadro tem a opção “Mostrar relatório em tela”. Se desmarcada, o relatório
vai direto para a impressora configurada como padrão do Windows.
6.) Zerar o valor das guias glosadas – se esta caixa de checagem for
marcada, todas as guias que sofrerem glosas automáticas durante o
processo de auditoria terão seus valores gerados com o valor zero.
7.) Imprimir cabeçalho a cada guia – esta opção, se marcada, imprime uma
guia em cada página do relatório, mostrado ao final da auditoria.
8.) Apagar a glosa de todas as guias – se esta caixa for marcada, todas as
guias anteriormente glosadas. Esteja atento quanto a esta opção, pois até
mesmo as guias glosadas manualmente serão efetivadas novamente.
9.) Imprimir mensagem ao prestador – se esta caixa estiver marcada, ao
final do relatório a seguinte mensagem será exibida:
“O prazo para recurso de glosa é de 30 dias. Após este período o relatório
de divergências será considerado aceito pelo credenciado. Ao entrar com
recurso, informar o mês de referência e o número de cada nota fiscal”.
10.) Imprimir Obs. das glosas se houver – se estiver cadastrado alguma
observação referente a glosa na tela de cadastro das guias, ao marcar esse
flag o sistema irá imprimir no relatório essa observação.
11.) Quando consulta anterior glosada desconsiderar reconsulta – Ao
encontrar uma guia dentro do prazo de reconsulta, é preciso certificar-se de
que a guia anterior não tenha sido glosada. Caso tenha, este flag marcado
garante o procedimento realizado.
12.) Apresentar código da glosa do TISS (se preenchido) – se este
campo estiver marcado, o sistema irá imprimir no relatório o código da
glosa do TISS, caso tenha sido cadastrado.
46
13.) O próximo quadro indica o tipo das guias a ser auditada – consultas,
SADT e internações. Por padrão, os três tipos vêm marcados. No entanto,
se desejar, desmarque as guias que não deverão entrar nesta crítica.
14.) As opções dentro do quadro “Glosar automaticamente as seguintes
situações” definem as regras que serão aplicadas para as glosas realizadas
durante a crítica. A primeira opção deste quadro é: “Segurado excluído do
plano”. Quando marcada, esta caixa garante que todas as guias realizadas
durante o período para beneficiários que já tenham sido excluídos, serão
glosadas.
15.) Segurado inadimplente – esta caixa marcada glosa as guias de
beneficiários que estão inadimplentes no período correspondente ao
número do processamento.
16.) Reconsulta dentro do período mínimo de limite – as guias cujos
procedimentos executados em consultas, dentro do prazo informado como
reconsulta, serão glosadas. Para esta opção executar a glosa conforme
desejado, é necessário que o cadastro do prestador também tenha sido
configurado para considerar reconsulta. A reconsulta do prestador pode ser
considerada por CID ou por especialidade. Se nenhuma das duas estiver
configurada, a forma padrão será utilizada.
17.) Guia sem autorização prévia – se a operadora configurou o sistema
para cadastrar apenas guias que tenham sido previamente autorizadas pelo
módulo Atendimento, o sistema irá glosar as guias que tenham sido
cadastradas sem uma autorização associada a ela.
18.) Quantidade limite (por ano) excedida – alguns procedimentos têm um
limite de execuções pelo período de um ano para determinados planos.
Quando ocorrer deste limite já ter sido atingido, o sistema glosa as guias
que se enquadrem nesta regra. Obviamente, apenas se passar mais de um
ano desde a última data deste procedimento, é que novas sessões serão
liberadas.
19.) Guia com valor cobrado maior que o calculado – se o contrato entre
a operadora e o prestador credenciado determinar uma tabela para ser
exercida (como AMB, CBHPM e outras), qualquer procedimento executado
pelo prestador, que extrapole os valores desta tabela, pode ser glosado
pela operadora. Neste caso, basta marcar esta caixa de checagem.
20.) Consulta no mesmo período em que o paciente esteve internado –
pelo cruzamento de datas é possível determinar o período em que um
beneficiário do plano esteve internado. Se houver consultas neste período
elas serão automaticamente glosadas.
21.) Cobrança fora da competência – se esta caixa estiver marcada, antes
de iniciar as críticas automáticas da auditoria, o sistema solicita a
47
quantidade máxima de dias. Esta quantidade de dias servirá para o cálculo
da competência válida. Por exemplo, se for informado 60, o sistema
calculará que cobranças de procedimentos dos últimos 60 dias serão
válidas. Cobranças de procedimentos que ocorreram a mais de 60 dias
serão glosadas.
22.) Internação em acomodação incompatível com o contratado – se o
contrato entre a operadora e o beneficiário contempla um tipo de
acomodação durante internações, qualquer guia que registre uma
acomodação diferente será glosada. Para aplicar esta regra de glosa, basta
marcar esta caixa.
23.) Procedimento incompatível com o sexo do beneficiário – este flag
valida se o sexo do beneficiário é compatível com sexo indicado na tela de
cadastro do procedimento.
24.) Credenciado não autorizado a atender o plano – este flag valida
quando o prestador não esta autorizado a atender o plano.
Os dois últimos quadros desta tela determinam apenas a ordem em que o
relatório será impresso.
25.) Clique em “Imprime” para iniciar a auditoria. Aguarde o final do
processo. Ao final, um relatório será impresso com o resultado das críticas.
Conferência de processamento
O sistema emite um relatório auxiliar para conferência de todo o processo
envolvido no cálculo das guias realizadas pelos prestadores e o valor a ser pago a
cada um deles. Para emitir este relatório, faça assim:
48
1.) Abra o menu “Relatórios / Relatórios Aliança 06 / Conferência de
processamento”.
2.) Um quadro nesta tela chamado “Filtrar por” permite utilizar a data dos
procedimentos, o número do processamento e a data de digitação para
determinar o filtro. Observe que a tela é apresentada com os campos “Data
inicial e final para filtragem” desativados. Se a opção de filtragem “Data de
procedimento” ou “Data de digitação” for marcada, estes campos são
ativados e o campo “Número do processamento a conferir” é desativado.
3.) É possível utilizar o filtro de prestadores, onde o padrão é o cálculo de
todos os prestadores (de 000001 a 999999).
4.) Mostrar relatório em tela – apresenta uma prévia do relatório em tela,
antes de imprimir.
49
5.) Imprimir apenas beneficiários excepcionais – marque esta caixinha caso
deseje imprimir apenas os beneficiários com esta característica especial.
6.) Separar desvinculações de ambulatórios e internações – esta caixa
marcada imprime um total de guias para cada prestador que participou de
um procedimento complexo.
7.) Imprimir totais da capa de processo ao final do relatório – para efeitos
de comparação, o total informado na capa de processo é impresso com os
totais calculados pelo sistema.
8.) Imprimir também o código do beneficiário no relatório – Esta caixa
marcada garante a impressão do código do beneficiário em cada guia
gerada pelo prestador.
9.) Incluir na impressão os dados bancários do prestador – Esta opção
permite que o relatório emitido seja usado como base para o depósito em
conta de cada prestador. Se o prestador tiver seus dados bancários
cadastrados eles serão impressos.
10.) Apresentar o código da especialidade digitada na guia – imprime no
relatório o código da especialidade do prestador.
11.) Imprimir folha com totalização geral no final do relatório – se este
flag for marcado, o sistema irá imprimir no relatório a totalização dos
valores das guias geradas.
12.) Destacar diferença de valor cobrado a maior – este flag permite o
sistema destacar no relatório a diferença do valor, quando tiver uma
diferença de valor cobrado a mais.
13.) Totalizar valor cobrado das guias e glosas por tipo – apresenta, ao
final do relatório, uma totalização por tipos de guia e tipos de glosa.
14.) Forçar guias em ordem alfabética – imprime as guias no relatório em
ordem alfabética.
15.) Abre filtragem por data da entrega da fatura – quando marcado esse
flag, ao gerar o relatório irá aparecer uma tela pedindo para que se insira a
data inicial e final da entrega.
16.) Apresentar código da glosa e do TISS (se preenchido) – este flag
permite o sistema imprimir no relatório o código da glosa e do TISS caso
ocorra alguma.
17.) Se houver glosa de cabeçalho listar a mesma nos itens – faz com
que o mesmo motivo de glosa de toda a guia seja aplicada também a cada
item da mesma.
50
18.) Listar valor de franquia dos itens da guia – inclui uma coluna no
relatório para indicar o valor de franquia, pago pelo beneficiário, no ato de
execução do procedimento.
19.) Nessa tela também é possível filtrar pela hora do procedimento, para
isso basta marcar um flag na parte inferior da tela chamado “usar hora de
procedimento como filtro” e indicar a hora inicial e final para filtragem.
20.) No quadro layout de impressão, existe três opções: “apenas sumário
resumo” - se marcado o sistema irá imprimir no relatório apenas um resumo
do processamento estipulado, “listar todas as guias e seus detalhes”, se
marcado esse flag o sistema irá imprimir no relatório todas as informações
detalhadamente desse processamento. E o ultimo flag “emitir o relatório em
formato paisagem”, o sistema por padrão imprime os relatórios em formato
retrato se marcado esse flag, o relatório irá sair no formato paisagem.
21.) Configure as opções de ordenação e o tipo de guias a serem impressas.
Clique em “Imprimir” e aguarde o final da impressão.
Reembolso
Quando o beneficiário utiliza serviço de um prestador não credenciado, a
operadora pode analisar a possibilidade de reembolsá-lo, no total ou parte do valor
do procedimento executado, conforme a cobertura de seu plano.
Para registrar um pagamento de reembolso é necessário ter um cadastro de
prestador que o indique como não credenciado.
A operadora pode criar um registro no cadastro de prestadores para cada
prestador não credenciado. No entanto, dependendo do volume de consultas
realizadas, a maioria das operadoras cria um único cadastro para operadores não
credenciados e lança todas as guias neste código de prestador.
O reembolso pode ser de 100% ou de um percentual definido no cadastro de
planos (botão “co-participação”).
Para calcular o valor de reembolso dentro do período em que as guias foram
processadas cada operadora possui uma forma distinta. Assim, consulte o manual
específico de customizações para verificar este processo na sua operadora.
51
Co-Participação
As rotinas do processo de co-participação têm um capítulo específico do manual
por tratar-se de uma operação importante e comum à maioria das operadoras de
planos de saúde.
A explicação será tratada em linhas gerais, embora cada operadora tenha sua
própria forma e características específicas de como proceder a co-participação.
A co-participação recebe este nome porque os custos de um procedimento médico
do qual um beneficiário fez uso através do plano, são divididos entre ele e a
operadora.
Vejamos, passo-a-passo, como o Aliança trata esta questão:
1.) Abra, no módulo Cadastro, o cadastro de planos (use o atalho na tela
principal).
2.) Selecione um plano, clique em “Alteração” (ou tecle F5).
3.) Clique no botão “Co-Participação” na tela de edição do plano.
Na tela que se abre, preencha cada campo estando atento para o seguinte:
•
O campo “Tipo cobrança” e o campo “Valor co-participação”
determinam se o valor a ser compartilhado será fixo ou um percentual
baseado no valor do procedimento executado.
•
O campo “Valor limite cobertura”, quando usado, estabelece um
teto para o valor da co-participação. Por exemplo, se um procedimento que
52
custa R$300,00 (trezentos reais), dentro da configuração usada na tela
acima, teria uma co-participação do beneficiário, de 50% ou R$150,00
(cento e cinqüenta reais). Como no exemplo da tela acima o valor limite de
cobertura é R$100,00 o beneficiário teria uma co-participação total de
R$200,00.
•
um segundo exemplo que podemos aplicar didaticamente é
considerar o campo “Tipo cobrança” como V – VALOR e preencher o
campo “Valor co-participação” com R$50,00. Neste caso, não importa o
valor final de um procedimento, o valor que será investido pelo beneficiário
será sempre de R$50,00.
Agora que os principais dados da configuração estão estabelecidos, vejamos
como fazer a alimentação dos dados e obter as saídas estatísticas e relatórios de
co-participação.
No módulo Repasse todas as guias de utilização de cada usuário são cadastradas
no Aliança. A partir dos valores dos procedimentos executados o sistema calcula o
correspondente em co-participação.
Após o processamento das guias (...) e, estando as mesmas devidamente
conferidas, entre no menu “Contas Médicas / Cálculos e processamentos
auxiliares / Geração de eventos adicionais a partir das co-participações” do
módulo Repasse.
Dois campos desta tela merecem citação (os demais, pela sua obviedade, não
serão descritos):
•
Código do evento a gerar: informe neste campo o código do evento
previamente criado para eventos adicionais do tipo “Co-Participação”.
53
•
Mês/ano para gerar no faturamento: O conceito neste caso não é de
eventos
cobrados
mensalmente,
mas
de
eventos
cobrados
esporadicamente. Por isso, neste campo, informe para qual mês será
cobrado do beneficiário o valor correspondente à sua co-participação.
Ao clicar no botão “Processa contas” cada beneficiário que teve co-participação no
processamento indicado no campo correspondente da tela, terá um registro
adicionado na sua fatura, descrevendo a razão deste valor.
Depois disso, basta conferir os lançamentos ou fazer alguma alteração, caso seja
necessário, no módulo Cadastro, menu “Faturamento / Eventos adicionais ao
faturamento”.
Exportação para módulo Financeiro
Depois de finalizadas todas as conferências no processamento é hora de fechar
as contas e exportá-las para o financeiro. Para executar esta operação, faça
assim:
1.) Abra a tela acima através do menu “Contas médicas / Contas a pagar para
os prestadores / Exportação de processamentos para o módulo Financeiro”.
2.) Informe a data de exportação no campo “Confirme a data de hoje”.
3.) Informe o número do processamento que está sendo exportado.
4.) Indique um possível filtro de prestadores, na faixa dos campos de código do
prestador.
54
5.) Marque as caixas de checagens correspondentes a filtros. Pode-se
selecionar os prestadores de certas categorias. Por padrão, todos estão
selecionados ao abrir a tela.
6.) Pode-se exportar mais de um processamento, marcando a caixa “Permitir
exportar mais de um processamento”.
7.) Permitir exportar por ref. (competência) do processo – se esta caixa for
marcada o campo “Apenas os processos com referência” será ativado. A
referência deverá ser digitada no formato MM/AAAA, onde MM é o número
do mês preenchido com zero à esquerda, se necessário e AAAA é o ano,
sempre informado com 4 dígitos.
8.) Exportar mesmo para processamentos já concluídos – se marcado este
flag, o sistema irá exportar os processamentos para o módulo financeiro
inclusive se houver algum processamento já concluído.
9.) Exportar apenas os prestadores que recebem por procedimento – esta
opção faz com que os prestadores próprios, com salário fixo, não sejam
exportados com os demais.
10.)
Exportar pagamentos como previsão (estimativa para o fluxo
de caixa) – esta flag permite que a exportação seja feita, mesmo que o
processamento não esteja conferido e fechado. Assim, o departamento
financeiro pode previsionar seus recursos para os próximos dias.
11.)
Clique em “Processa contas” para iniciar a exportação.
Tabelas auxiliares
Cadastro de motivos de glosas
O significado da palavra glosar é interpretar um texto de difícil compreensão, fazer
anotações ou observações sobre este texto.
No Aliança, o ato de glosar uma guia, de qualquer tipo, indica que a interpretação
desta guia gerou anotações que impedem que ela seja paga ao prestador, até que
se esclareça seu conteúdo.
Estas anotações são pré-configuradas e codificadas. Visto que é necessário
indicar a razão de uma glosa ter sido efetuada, basta indicar na guia o código da
glosa correspondente.
Os tipos possíveis de glosa são configurados, na tela, através de caixas de
checagem (flags) e devem ser exclusivos, ou seja, apenas um flag deve ser
55
marcado para cada registro de glosa. Uma única exceção a esta regra é o tipo de
glosa por valor cobrado maior que o valor gerado. Os tipos possíveis são:
•
Excluído – indica beneficiário excluído do plano.
•
Inadimplente – indica que o beneficiário ou empresa está com parcelas em
aberto. O critério para definir a quantidade de dias para considerar
inadimplente está nas configurações do sistema.
•
Prestador não faz – indica que o procedimento não é realizado pelo prestador
da guia.
•
Sem autorização – indica que a guia foi gerada sem autorização previamente
cadastrada pela operadora.
•
Associado em carência – indica que há alguma carência ainda a ser
cumprida para o procedimento descrito no guia.
•
Associado sem direito – o plano do beneficiário ou empresa não cobre o
procedimento da guia.
•
Reconsulta – o número de dias mínimo para retorno sem que o sistema
considere uma reconsulta é definido nas configurações do sistema. Todas as
guias que não obedecem este critério serão glosadas quando houver um
registro de motivo de glosa com este flag marcado.
•
Quantidade anual excedida – alguns procedimentos têm um limite anual de
execuções. As guias que, na soma total, ultrapassem este limite, serão
glosadas, quando este flag estiver marcado.
•
Glosa valor maior – se este critério for utilizado, o sistema irá glosar todas as
guias em que o prestador cobrou um valor acima do que foi estabelecido entre
ele e a operadora.
•
Cobrado maior – quando um motivo de glosa for configurado para o item
acima este também deverá ser marcado.
•
Consulta de paciente em internação – este flag marcado indica que qualquer
guia de consulta registrada durante o período em que o beneficiário do plano
se encontra internado, serão glosadas.
•
Cobrança fora da competência – este flag indica que as guias realizadas em
datas anteriores à quantidade máxima de dias para cobrança serão glosadas.
Durante o processo de auditoria a seguinte caixa de diálogo é mostrada ao
usuário:
56
Preencha corretamente este campo para que
adequadamente as guias que deverão ser glosadas.
o sistema
identifique
•
Acomodação incompatível – indica que as guias de internação, cuja
indicação da acomodação utilizada não for a mesma descrita no plano
contratado pelo beneficiário, serão glosadas.
•
Sexo incompatível – flag que determina glosa, caso o procedimento não
esteja configurado para atender o sexo do beneficiário descrito na guia.
•
Descrição completa glosa – este campo serve para descrever qualquer
observação relevante referente à glosa.
•
Glosa inativa – este flag é marcado afim de desabilitar o registro da glosa.
Cada registro de motivo de glosa é identificado por dois campos:
•
O código de glosa, por padrão, é seqüencial e automático, sendo fornecido
pelo próprio sistema.
•
Nome da glosa – é a descrição do motivo, conforme deverá aparecer em
consultas em tela e relatórios.
Cadastro de especialidades médicas
Os prestadores indicados como pessoa física em seu cadastro, são normalmente
médicos especializados em um ramo mais específico da medicina, chamados de
especialidades. Os campos no cadastro de especialidades médicas são:
•
Código da especialidade – número seqüencial e automaticamente gerado
pelo sistema.
•
Nome da especialidade – descrição da especialidade médica identificada no
código acima.
•
Tipo (especialidade / título) – campo que aceita dois valores: E –
especialidade e T – título. Indica apenas se o registro aplica-se a uma
especialidade ou simplesmente um título.
57
•
Código especialidade TISS – indica o número da especialidade na tabela
TISS.
Cadastro de CID
O CID – Código Internacional de Doenças – permite à operadora ter um registro
de cada uma das doenças catalogadas pela comunidade médica internacional.
Atualmente, o CID está na versão 10 (atualizada em 1998). Os campos na tela de
cadastro pode armazenar todos os dados hierárquicos de cada doença:
•
Código do CID – é o código internacionalmente aceito para cada doença.
•
Nome da patologia – é o nome pelo qual a doença é cientificamente
denominada.
•
Descrição completa – este campo serve para descrever qualquer observação
relevante a este registro.
•
Descrição do grupo – é a hierarquia principal da doença cadastrada. Veja
exemplo abaixo.
•
Descrição do sub-grupo – é a hierarquia logo acima da doença cadastrada.
Veja o exemplo abaixo:
I09.2 Pericardite reumática crônica
está no:
grupo 9 – Doenças do aparelho circulatório (I00 – I99)
sub-grupo I09 – Outras doenças reumáticas do coração
58
Cadastro de referência de tabelas
Os campos dessa tela são: referencia tabela, código na TISS e descrição na TISS.
A operadora pode definir trabalhar com quantas tabelas desejar, desde que todas
tenham um registro neste cadastro de referência.
Cadastro de valores referenciais
Esta tabela determina os valores que serão praticados pela operadora em cada
período mensal. Ela foi muito utilizada na fase em que a inflação no país exigia
correção de valores de produtos e serviços todo mês. No entanto, mesmo hoje,
algumas operadoras encontram aplicação para estes registros. Os campos na tela
são:
•
Mês/Ano de referência – indica o período em que os valores descritos no
registro serão aplicados.
•
Valor de CH padrão – é o valor a ser aplicado no CH para todos os
procedimentos nas guias da operadora.
•
Valor padrão de filme – é o valor do m² de filmes a ser aplicado a todos os
procedimentos que dependem deste material.
•
Valor HE, H0 a H4 – é a classe hospitalar. Defina aqui o valor de CH para
cada uma das 6 classes deste intervalo. Durante o cálculo das guias o valor do
CH para cada prestador será determinado conforme a classe hospitalar
indicada no seu cadastro.
•
Valor da UFIR – campo que armazena o índice usado para correção dos
valores.
•
Valor de ato cooperativo – campo desativado.
•
Valor CH de consulta – é o valor definido para o CH de consultas realizadas
durante o período.
Valores de consultas de próprios e autorizados
O valor calculado pelo sistema para consulta varia, de acordo com esta tabela. O
campo “Tipo de contrato” no cadastro dos prestadores determinará qual registro
de valor será considerado. Os campos nesta tela são:
•
Mês/ano de referência – indica o período em que os valores descritos no
registro serão aplicados.
59
•
Valor de consulta próprios – valor definido para consultas realizadas por
médicos com contrato do tipo “Próprio”.
•
Valor de consulta autorizados – valor definido para consultas realizadas por
médicos com contrato do tipo “Autorizado”.
•
Percentual de taxa administrativa – campo desativado.
P.S.: os contratos do tipo “Credenciado” tem o valor da consulta
determinado pelos critérios definidos para o valor gerado de cada
guia.
Cadastro de portes de procedimentos CBHPM
Cada um dos 14 portes e 3 sub-portes que regem os valores dos procedimentos
da tabela CBHPM precisam ser registrados neste cadastro, quando a operadora
usa esta tabela como referência para o pagamento de seus prestadores
credenciados.
A tabela exemplificada acima mostra valores referentes à 4ª edição da tabela da
CBHPM publicada pela comunidade médica no site da AMB – Associação Médica
Brasileira.
60
Cadastro de tipos de classificação de procedimentos
Esta janela permite à operadora classificar seus procedimentos da forma que lhe
convier. Os campos:
•
Código de classificação do item – é o código que identifica a classificação.
•
Nome de classificação do item – descreve textualmente a classificação a ser
adotada.
•
Percentual de desconto – indica o desconto que será aplicado a todos os
procedimentos agrupados nesta classificação.
Cadastro de alíquotas de imposto de renda
Este cadastro define os critérios utilizados pelo sistema para calcular o imposto de
renda retido na fonte. Os campos são:
•
Valor mínimo e máximo – definem a faixa de renda para a qual se aplica o
imposto de renda.
•
Percentual da alíquota – é o percentual de IR a ser aplicado para os
prestadores que atingirem a renda dentro da faixa indicada nos campos acima.
•
Valor de dedução de impostos – é um valor a ser deduzido do valor final do
imposto de renda.
Cadastro de procedimentos do rol
Segundo a ANS, o rol de procedimentos é a listagem dos procedimentos em
saúde cuja cobertura é garantida a todos os usuários dos planos adquiridos a
partir de 2 de janeiro de 1999.
Esta listagem é revisada periodicamente por Câmaras Técnicas designadas
especificamente para este fim, que contam com a participação de representantes
dos diversos segmentos da sociedade envolvidos na assistência à saúde
suplementar.
Os campos na tela são:
•
Código do rol – visto que a listagem que a ANS fornece às operadoras
contém apenas a descrição dos procedimentos, o Aliança assume uma
numeração interna, seqüencial e automática para os procedimentos do rol. Por
isso, o campo está desativado para edição.
61
•
Grupo – código que define a que grupo pertence o procedimento.
•
Sub-grupo – código que identifica o sub-grupo a que pertence o procedimento.
•
Código do item – indica a que nível pertence o procedimento, conforme a
tabela abaixo:
Item
•
Descrição
1
Ambulatorial
2
Hospitalar com obstetrícia
3
Hospitalar sem obstetrícia
4
Alta complexidade
Descrição do rol – é o nome do procedimento conforme definido na listagem
oficial fornecida pela ANS.
Cadastro de rol por patologia
Este é o cadastro de cada um dos procedimentos do rol associados à patologia
que indica a sua aplicação. Os campos da tela são:
•
Código do rol – é a numeração definida pelo Aliança, conforme descrito no
tópico anterior.
•
Código do CID – indica a patologia.
•
Código inicial e final do rol – indica os procedimentos relacionados à doença
acima.
Este cadastro é particularmente útil, por permitir a relação entre os procedimentos
e as doenças pré-existentes declaradas pelos beneficiários.
Tipos de ocorrências de eventos para geração do SIP
Este cadastro determina como o sistema trata cada um dos registros que
compõem o SIP – Sistema de Informações de Produtos – da ANS. Esta tela
configura os campos que deverão constar na tela de informações do SIP (tela que
surge ao gravar cada guia de exames, ambulatoriais ou de internações) e os
campos que armazenam a totalização das ocorrências que são impressas no
“Relatório auxiliar do SIP” (consulte o tópico correspondente neste manual). É
62
muito simples configurar como o SIP deverá ser emitido. Os campos de
configuração são os seguintes:
•
Código da ocorrência – é o código da ocorrência do SIP.
•
Nome da ocorrência – descreve como a ocorrência é identificada e
apresentada em consultas de tela ou relatórios.
•
Código do tipo da ocorrência – as ocorrências são sub-divididas em grupos
distintos para facilitar a transcrição dos seus dados para o software da ANS.
Os tipos possíveis são:
Código
Tipo da ocorrência
1
Consultas
2
Exames
3
Terapias
4
Atendimentos ambulatoriais
5
Internações
6
Ocorrências
7
Partos
8
Custos
Apesar do flag adiante determinar quais campos aparecerão na tela de
informações do SIP, os itens cadastrados para o tipo 6 normalmente são os
registros que aparecem como caixas de checagem na tela de informações do SIP
durante a digitação das guias, pois não há procedimentos da tabela AMB, CBHPM
ou qualquer outra para as ocorrências externas. Consulte o sub-tópico
“Informações do SIP” das guias de exames, atendimento ambulatorial e
internações.
Cada registro do SIP será apresentado dentro deste grupo conforme o tipo da
ocorrência. Observe abaixo uma tabela com os registros de cada ocorrência
agrupados em seus tipos correspondentes:
Tipo
Código
Nome da ocorrência
Exames
2
26
ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA
2
27
ANGIOGRAFIA
2
28
DENSITOMETRIA ÓSSEA
Terapias
63
3
10
GUIA QUIMIOTERAPIA
3
11
GUIA RADIOTERAPIA
3
12
GUIA HEMODIÁLISE
Atendimentos ambulatoriais
4
48
OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS
Internações
5
1
GUIA PSIQUIÁTRICA
5
2
GUIA OBSTÉTRICA
5
18
ATEND RN SL PARTO
Ocorrências externas
6
7
ABORTO
6
8
PROCED ALTA COMPLEXIDADE
6
14
PACIENTE ÓBITO
6
15
MORTALIDADE MATERNA
Tipos de parto
7
16
PARTO NORMAL
7
17
PARTO CESÁREA
Tipos de custo
8
5
ALTO CUSTO
8
6
MÉDIO CUSTO
8
9
BAIXO CUSTO
Tabela 2
Note que na tabela acima não são listados os eventos do tipo 1 (consultas).
Isso ocorre porque as consultas são discriminadas no SIP pelo tipo de
especialidade exercida pelo prestador que executou a consulta.
•
Composição do SIP – flag que indica se o registro será impresso no relatório
auxiliar.
•
Informação do SIP – flag que indica se o registro será apresentado na tela de
informações do SIP (depois de gravar as guias).
•
Idade inicial e final – faixa etária para controle do SIP.
•
Sexo – indica o sexo autorizado.
64
Veja, por exemplo, a configuração para os registros do SIP “Angiografia (27)”:
-
O código do tipo de ocorrência indica que esta ocorrência é um exame.
-
A caixa “Composição SIP” marcada indica que este registro deve
aparecer no relatório do SIP.
-
A caixa “Informação SIP” desmarcada indica que o registro não será
solicitado na tela de informações do SIP.
-
A faixa etária em branco indica que este critério não será usado para filtrar
os dados do SIP.
Configuração dos procedimentos
As ocorrências do SIP estão normalmente associadas a procedimentos
executados durante uma consulta, um exame ou internação. Para que estes
procedimentos sejam calculados nas estatísticas do SIP é preciso indicar no
cadastro do procedimento qual é a ocorrência do SIP equivalente ao
procedimento.
Esta associação é feita através de um campo chamado “Código de ocorrência” no
cadastro de procedimentos.
65
Note que, no exemplo usado na tela acima, o procedimento 16020090 (angiografia
medular) está associado à ocorrência 27 (angiografia) do SIP. Assim, todos os
procedimentos relacionados a esta ocorrência devem ter este campo preenchido
desta forma (veja a tabela a seguir).
Procedimento Descrição
16020030
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA)
16020049
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL (PUNCAO DIRETA)
16020057
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL (VIA FEMURAL)
16020065
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL (VIA FEMURAL)
16020090
ANGIOGRAFIA MEDULAR
32060015
COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA
32060017
COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERÁTORIA
32060025
COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERÁTORIA
32060033
COLANGIOGRAFIA VENOSA
Tabela 3: procedimentos associados à ocorrência 27
66
Complemento de saldos por prestador
Este cadastro atualmente é usado apenas para a geração de arquivos texto da
operadora de auto-gestão da Klabin. Os campos são:
•
Código do prestador – indica o prestador que terá o complemento.
•
Valor do complemento – é o valor que complementa o valor final do prestador
e constará no arquivo texto criado para pagamento de fornecedores ou
prestadores.
•
Data do complemento – data em que o complemento constará no arquivo de
exportação.
Cadastro de grupos da tabela de procedimentos
Nessa tela é possível criar grupos para melhor organizar os procedimentos
cadastrados, os campos são:
•
Código grupo – é o código que identifica o grupo.
•
Descrição grupo – este campo serve para descrever o grupo.
Cadastro de sub-grupos da tabela de
procedimentos
Nessa tela é possível criar sub grupos para melhor organizar os procedimentos
cadastrados, os campos são:
•
Código subgrupo – é o código que identifica o subgrupo.
•
Descrição sub grupo – este campo serve para descrever o subgrupo.
Relatórios
Alguns relatórios são essenciais para análise dos dados e cálculos realizados pelo
módulo Repasse. Alguns dos principais serão descritos a seguir:
67
Conferência de processamento
Após o processamento das guias (consulte o tópico “Processamento de contas”
deste manual), o relatório de conferência é utilizado como parâmetro para
determinar quais guias, procedimentos, glosas e/ou quaisquer outros dados do
processamento precisam ser corrigidos.
A janela de diálogo deste relatório, conforme apresentada acima, permite algumas
filtragens padronizadas e configurações de conteúdo e formatação do relatório.
Vejamos as principais:
•
Filtrar por – é um quadro com três opções de filtragem:
1.) Data de procedimento
2.) Data de digitação – qualquer das duas datas, quando selecionadas,
desativam o campo “Número do processamento a conferir” e aguardam a
digitação da data inicial e final para a filtragem.
3.) Número de processamento – ao selecionar esta opção os campos para
filtragem de data ficam inativos e o sistema aguarda o número do
processamento para usar como filtro.
68
•
Tipo de guias a processar – indica quais são as guias a serem incluídas no
relatório de conferência. Por padrão, o sistema traz todas marcadas, indicando
que todas serão incluídas. No entanto, basta desmarcar as que não deseja e
emitir o relatório.
•
Separar desvinculações de ambulatórios e internações – este flag deve ser
marcado, quando a operadora faz o pagamento dos prestadores que
participaram de uma mesma guia de forma separada. Quando este flag não é
marcado o pagamento é feito no valor total apenas para o prestador principal.
Ele próprio se encarrega de distribuir aos seus auxiliares.
•
Imprimir totais da capa de processo ao final do relatório – esta opção indica
que no final de impressão de cada prestador o total calculado pelo sistema
será mostrado com o total informado pelo prestador, quando da entrega do lote
de guias na operadora, facilitando o confronto de dados e a conferência por
parte dos usuários.
•
Incluir na impressão os dados bancários do prestador – esta opção permite
que este mesmo relatório possa ser usado como base para os depósitos a
serem feitos a cada prestador.
Auditoria automática de procedimentos
Outro relatório acompanhado de um importante processo é o de auditoria. Este
relatório é responsável pela crítica aos registros das guias no sistema e pelas
glosas das guias que não passarem pelos motivos de glosas automáticas
configuradas anteriormente (consulte o tópico correspondente nas “Tabelas
auxiliares”).
69
A janela de diálogo deste relatório também permite uma série de filtragens
padronizadas. Ainda assim, se houver necessidade de filtros mais detalhados,
clique no botão “Filtra” para obtê-los.
As caixas de checagem da janela permitem determinar como o relatório será
formatado e também quais motivos de glosa serão aplicados.
No quadro “Glosar automaticamente as seguintes situações” os flags são estes:
•
Beneficiário excluído do plano – se desejar aplicar este critério às críticas
realizadas durante a auditoria, marque esta caixa de checagem. Neste caso,
os beneficiários excluídos de seus planos, que tenham guias cadastradas em
datas posteriores à sua exclusão, terão essas guias glosadas.
•
Beneficiário inadimplente – este flag determina que as guias de beneficiários
com faturas em aberto serão glosadas.
•
Reconsulta dentro do período mínimo de limite – este flag indica que guias
de retorno ao mesmo prestador em prazo inferior ao limite considerado para
reconsultas, serão glosadas.
•
Guia sem autorização prévia – este flag determina que as guias que não têm
uma autorização previamente cadastrada, não poderão ser pagas.
•
Quantidade limite anual excedida – considera que as guias que não
respeitam o limite anual de execuções de um procedimento, serão glosadas.
•
Guia com valor cobrado maior que o calculado – indica que as guias com o
valor cobrado pelo prestador maior que o valor calculado pelo sistema, serão
glosadas.
•
Consultas no mesmo período em que o paciente estava internado –
determina que, se houver guia de consulta realizada no mesmo período em
que há registro de guias de internação para o mesmo beneficiário, a guia de
consulta será glosada.
•
Cobrança fora da competência – quaisquer guias com datas de
procedimento fora do prazo indicado para a competência, serão glosadas,
quando este flag for marcado.
•
Internação com acomodação incompatível com o contratado – as guias de
internação que indicam uma acomodação diferente da que consta no cadastro
do plano do beneficiário, serão glosadas, quando marcada esta caixa de
checagem.
70
•
Procedimento incompatível com o sexo do beneficiário – as guias com
procedimentos que tem o sexo indicado diferente do que consta no cadastro do
beneficiário, serão glosadas, quando esta caixa de checagem for marcada.
IMPORTANTE: Apenas os motivos de glosa definidos no cadastro de motivos de
glosas poderão ser usados pelos critérios da auditoria.
No quadro da direita os campos são:
•
Zerar o valor das guias glosadas – este flag determina que as guias que
forem glosadas ou que tiverem um ou mais procedimentos glosados, terão seu
valor zerado para efeitos de pagamento.
•
Apagar a glosa de todas as guias – se este flag for marcado, antes do
processamento das críticas automáticas, o sistema desmarca todas as guias
que foram marcadas anteriormente como glosadas.
•
Imprimir mensagem ao prestador – é uma mensagem padrão que é
impressa no relatório para informação do prestador. A mensagem é a seguinte:
O PRAZO PARA RECURSO DE GLOSA É DE 30 DIAS, APÓS ESTE
PERÍODO O RELATÓRIO DE DIVERGÊNCIAS SERÁ CONSIDERADO
ACEITO PELO CREDENCIADO.
AO ENTRAREM COM RECURSO, INFORMAR
REFERENCIA E O NÚMERO DAS NOTAS FISCAIS.
•
O
MÊS
DE
Imprimir observação das glosas – se houver conteúdo no campo
“Observação” das glosas, este será impresso.
Totalização para pagamento de prestadores
Este relatório é emitido com as seguintes colunas:
Código e nome do prestador, data de vencimento, valor cobrado e valor calculado,
IRRF, ISS (consulta e exames), ISS (internações), CSSL, Cofins, PIS/Pasep, valor
de descontos, valor glosado e valor a pagar.
A janela de diálogo deste relatório permite alguns filtros padronizados. Mas, se
necessário, basta clicar no botão “Filtra” para obter maiores opções.
71
Listagem auxiliar de depósitos bancários
Este relatório é emitido para auxiliar o departamento financeiro. As colunas
impressas são:
Código e nome do prestador, banco, agência e conta corrente, valor gerado e
valor a pagar.
Geração do arquivo do SIB
O SIB – Sistema de Informações de Beneficiários é um programa da ANS para
controle de movimentação das pessoas que contratam planos de saúde no Brasil.
Este programa faz a leitura de um arquivo texto gerado em lay-out específico para
este fim.
No Aliança, a geração deste arquivo é feita nesta opção do menu “Relatórios /
Processos ANS / Geração do arquivo do SIB (versão 2.0)”.
•
A janela de diálogo deste relatório tem a filtragem por data inicial e final. O
intervalo entre estas duas datas determina que os beneficiários que foram
incluídos, alterados ou excluídos dentro deste período serão adicionados ao
arquivo gerado.
•
O arquivo a ser criado obedece os critérios definidos no campo “Nome do
arquivo a criar”. O padrão é que este arquivo seja criado no diretório raiz do
computador usado para o processamento do SIB. O formato do nome deste
arquivo é determinado assim:
72
C:\34999020060503092002.SIB
•
Diretório (C:\)
•
Número da inscrição da operadora no SUSEP (6 dígitos)
•
Data atual (no formato AAAAMMDD)
•
Horário da geração do arquivo (no formato HHMMSS)
•
Extensão (.SIB)
Duas caixas de checagens também são apresentadas e merecem comentário:
•
A primeira – “Gerar também registros com código antigo/auxiliar” – está
acompanhada de um quadro que descreve sua ação.
Quando um beneficiário é incluído pelo sistema Aliança sua chave de
localização sempre é o seu código de associado. Por este motivo, o mesmo
sempre é enviado na alteração e exclusão de dados dos beneficiários na ANS.
No entanto, se você possuía um sistema anterior com códigos próprios e foram
feitas inclusões na ANS por este sistema, considere a possibilidade de que os
seus beneficiários estejam na ANS com códigos diferentes dos atuais definidos
no Aliança 8.
Portanto, possibilitamos que nas alterações e exclusões de beneficiários o
sistema valide não apenas o código, mas também o código antigo e o código
auxiliar, pois se um usuário estiver na ANS com o código de seu sistema antigo
e você enviar apenas informação com o novo código, o beneficiário não será
localizado. Entretanto, é importante ressaltar que, caso você marque a opção
abaixo, o sistema enviará um registro de "Exclusão" ou "Alteração" para cada
um dos códigos existentes do beneficiário.
•
A segunda – “Emitir relatório dos dados do SIB” – permite que o resultado
do processamento, além de gerar o arquivo texto, também seja impresso, para
análise dos registros emitidos.
Embora a janela de diálogo forneça a opção de filtragem (através do botão
“Filtragens”), a Javé-Nessi não recomenda o seu uso, pois este recurso pode
extrair registros importantes que deveriam constar no arquivo. Por isso, o sistema
emite um aviso de confirmação quando se deseja usar os critérios de filtragem:
73
Crítica do arquivo enviado
Um processo de extrema importância para as operadoras, mas que infelizmente
não é considerado, é o retorno do arquivo enviado.
Trata-se de um relatório que a ANS retorna à operadora indicando o resultado da
leitura e interpretação do arquivo enviado.
Este relatório indica à operadora se o arquivo foi processado com sucesso pelo
programa do SIB e se todos os registros foram lidos e interpretados corretamente.
Os registros com erro deverão ser corrigidos e reenviados em um novo arquivo.
Processamento de conferência do arquivo do SIB
Eventualmente pode acontecer divergências entre os dados já registrados na ANS
e os dados constantes no Aliança. Por essa razão, a ANS disponibiliza no
programa do SIB, a possibilidade da operadora receber um arquivo de
conferência.
Este arquivo é composto por todos os registros de beneficiários da operadora no
banco de dados da ANS.
Ao receber este arquivo a operadora deve confrontar com sua base de dados e
proceder as devidas correções. Para agilizar este processo o Aliança tem um
recurso de conferência deste arquivo. Neste processo, todos os registros
discordantes são armazenados em um novo arquivo para ser enviado a ANS. Este
arquivo regulariza o cadastro da ANS.
74
Levantamento de dados para taxa de saúde suplementar
A taxa de saúde suplementar é um valor que a operadora repassa a ANS baseado
no número de beneficiários em seus planos. Este repasse é feito trimestralmente
pela operadora.
No Aliança esta opção está em “Relatórios / Processos ANS / Levantamento de
dados para taxa de saúde suplementar” do módulo Repasse. A seguinte janela de
diálogo é apresentada:
Relatório auxiliar para preenchimento do SIP
O Aliança gera um relatório que auxilia o preenchimento das telas do SIP. No
entanto, para gerar este relatório, é necessário configurar os procedimentos que
devem alimentar as estatísticas. Consulte o tópico “Tipos de ocorrências de
75
eventos para geração do SIP” deste manual para ter mais detalhes sobre essa
configuração.
Para emitir o relatório do SIP entre no menu “Relatórios / Processos ANS /
Relatório auxiliar para preenchimento do SIP” do módulo Repasse.
A tela que se abre é demonstrada a seguir:
•
O quadro “Validar os procedimentos por” determina que será usado um
período entre datas para as ocorrências. Ao marcar a outra opção (Número) os
campos “Número de processamento inicial” e “Número de processamento final”
serão ativados e os campos do quadro “Filtrar os procedimentos realizados
entre” serão desativados.
•
O campo “Especialidade genérica” determina para qual especialidade será
somada a guia que não contiver a especialidade discriminada (seja na própria
guia ou no cadastro do prestador). No exemplo, qualquer guia que não tiver a
especialidade localizada será calculada na especialidade identificada pelo
código 40.
•
O quadro “Validar carência para os seguintes grupos” permite indicar, para
cada tipo de guia, quais carências e seus respectivos períodos serão validados
durante o cálculo do SIP.
•
O quadro “Códigos de classificação de item para validação” tem dois
campos que indicam, respectivamente, que a soma do procedimento digitado
realizado durante uma internação, será atribuída ao total de consultas ou de
exames.
•
Caso a operadora tenha planos com co-participação clique antes no botão
“Registra co-participações” para o cálculo do SIP considerar estes planos.
76
Outros
Emissão de etiquetas de prestadores
Cadastro simples de prestadores
Cadastro completo de prestadores
Prestadores por cidade / bairro / especialidade
Prestadores por especialidade / bairro / cidade
Tabela de procedimentos
Tabela de serviços
Tabela de materiais e medicamentos
Utilização por empresa
Produção e utilização por empresa
Relatório das capas de processo
Extrato de pagamento de prestadores
Relatório de produção por beneficiário
Relatório de produção por procedimento
Livro de registros de eventos pagos
Livro de registro de eventos conhecidos
Livro de registro de contratos emitidos
Livro de registro de contra-prestações
Livro de registro de comissões emitidas
Estatística de fechamento de mês
Estatística anual das empresas
Estatística de solicitação por prestador
Estatística individual dos segurados
Despesas por especialidade
77
Estatística de despesas e receitas por faixa etária
Incidência de consultas e exames das especialidades
Estatística de lucratividade e quantidades por plano
Geração de arquivo INBR
Gráficos
Contagem de cadastros
Contagem de beneficiários por idade
Contagem de beneficiários por plano
Contagem de beneficiários por empresa
Contagem de beneficiários por bairro / cidade
Anual de progressão de inclusões
Anual de progressão de exclusões
Anual de progressão de inclusões / exclusões
Anual de progressão de faturamento
Anual de progressão de contas médicas por quantidade
Anual de progressão de contas médicas por valor
Anual de progressão de contas médicas por quantidade e valor
Contratos vendidos por vendedor / período
Guias por prestador
Contas a pagar por fornecedor
Receitas x Despesas (por empresa)
Receitas x Despesas (por faixa etária)
Receitas x Despesas (por plano)
Receitas x Despesas (por evolução mensal)
78
Relatórios específicos da operadora
Consulte o tópico correspondente no manual do módulo Cadastro.
Gerador visual de relatórios
Consulte o tópico correspondente no manual do módulo Cadastro.
Atualiza tabela do gerador de relatórios
Consulte o tópico correspondente no manual do módulo Cadastro.
Ferramentas
Muitas opções do menu ferramentas do Aliança são comuns a todos os módulos
do sistema. Nos tópicos a seguir são descritas as opções do menu Ferramentas
do módulo Repasse. As opções comuns remetem ao manual do módulo Cadastro,
onde constam as explicações detalhadas destas opções.
Dados da operadora
Consulte o tópico correspondente no manual do módulo Cadastro.
Configurações do sistema
Consulte o tópico correspondente no manual do módulo Cadastro.
Importação do Brasíndice
O Brasíndice é uma publicação mensal fornecida para toda a classe médica,
através de uma assinatura, que contém todos os medicamentos comercializados
no país.
79
A publicação contém também um formato eletrônico da tabela, possibilitando que
o Aliança faça a leitura do arquivo, importando todos os registros para dentro do
sistema.
Para utilizar este recurso, basta salvar os arquivos (texto de tamanho fixo) gerados
pelo Brasíndice (serão três arquivos diferentes, gerados separadamente:
medicamentos, soluções e materiais) e indicar estes arquivos na janela de diálogo
do processo de importação, conforme a imagem a seguir descreve:
Aguarde o final do processamento e confira o resultado da importação no cadastro
da tabela de materiais e medicamentos (consulte o tópico correspondente neste
manual).
Para gerar os códigos TISS de cada registro, é preciso que os registros já tenham
sido importados, conforme indicado acima.
A importação destes códigos depende de os arquivos terem sido gerados no
programa do Brasíndice no formato de texto separado por vírgulas (CSV).
Novamente, são três arquivos que devem ser lidos posteriormente no Aliança.
Cerfique-se de marcar o flag “Códigos TISS” antes de importar.
Importação da tabela AMB
Este recurso permite importar a tabela de procedimentos no padrão AMB. O(s)
arquivo(s) deve(m) ser indicados na janela de diálogo abaixo.
80
Importação da tabela CBHPM
A janela de diálogo para importação da tabela CBHPM é idêntica à da importação
da tabela AMB. A diferença está no formato dos dois arquivos, que são bem
diferentes.
Importação da tabela CBHPM quarta edição
Esta opção serve para a importação da quarta edição da tabela CBHPM
É importante que a operadora envie à Javé-Nessí um arquivo contendo estes
códigos e valores. Com base neste arquivo, a área de desenvolvimento da JavéNessí fará a conversão para a importação dos dados.
Mudança de operador
Consulte o tópico correspondente no manual do módulo Cadastro.
81
Apêndice A - Cálculo de pagamento aos
prestadores
Considere que das duas principais tarefas do Aliança, o repasse dos valores aos
médicos, hospitais, clínicas e laboratórios é certamente das mais complexas. No
entanto, o sistema foi desenvolvido sobre este pilar, tornando esta tarefa muito
simples e flexível. Há diferentes maneiras de realizar o cálculo das guias,
totalizando o valor a ser repassado aos prestadores. Para cada tipo de guia o
método a ser utilizado tem suas variações.
Por isso, descrevemos a seguir as diferentes formas de repasse para cada tipo de
guia e como elas devem ser digitadas e/ou configuradas.
Guias de consulta
Nas guias de consulta duas formas de calcular o valor final são aplicadas. Antes
de considerar as diferentes formas de cálculo de valor para as guias de consulta
vejamos alguns dados que são essenciais e são comuns a qualquer dos modos de
cálculo. Vejamos primeiro os campos a serem configurados no cadastro dos
prestadores:
Dia de vencimento (Contratos): é a data em que será realizado o repasse ao
prestador.
Taxa de remuneração (Contratos): trata-se de um fator multiplicador. Ou seja, se
o prestador é remunerado com um acréscimo de 20% por cento, a taxa será de
1,2. Se o prestador é remunerado com um desconto de 10% por cento, a taxa será
preenchida com o valor 0,9.
Os campos obrigatórios na tela da guia a serem digitados são: Código do
prestador, data da digitação, data do procedimento e número do
processamento.
O campo descrito na tela da guia de consulta como “Esta guia foi gerada em
horário de plantão” é uma caixa de checagem. Quando marcada, o sistema
calcula o valor da consulta aplicando a taxa definida no campo “Taxa de horário
de plantão” nas configurações do sistema 2.
•
Valor digitado
A primeira forma de cálculo é muito simples e não requer muitos cuidados na
configuração do sistema, uma vez que não serão utilizados os recursos de cálculo
automático oferecidos pelo Aliança. Basta preencher o campo “Valor digitado”.
82
Embora a utilização deste método seja mais direto e não necessite muitas
preocupações de configuração do sistema, a principal desvantagem deste método
é tornar o repasse muito suscetível a erro de digitação e/ou erros de cálculo dos
prestadores na composição do valor.
•
Valor calculado
A segunda maneira, embora exija um pouco mais de trabalho na sua
configuração, torna a atividade do operador do sistema mais ágil e o cálculo das
guias mais preciso, pois evita que o operador calcule manualmente os valores ou
mesmo, que necessite digitá-los. Quando corretamente configurado, o Aliança
realiza o cálculo da guia durante o processamento do repasse.
Os campos a serem configurados na tela de cadastro dos prestadores são:
Quantidade de CH´s de consulta (Contratos): este campo, em conjunto com o
valor de CH´s de consulta, é responsável pelo valor final da consulta a ser paga ao
prestador.
Caso este campo não seja preenchido para o prestador, o sistema assumirá a
quantidade determinada no campo “Quantidade de CH´s de consulta” nas
configurações do sistema 2.
Valor de CH de consultas (Contratos): este valor ao ser multiplicado pela
quantidade de CH´s de consulta determina o valor das consultas a serem pagas
para o prestador.
Caso este campo não seja preenchido para o prestador, o sistema assumirá o
valor digitado no campo “Valor de CH de consultas” na tabela de valores
referenciais (opção disponível no menu “Principais cadastros / Tabelas auxiliares /
Cadastro de valores referenciais”). Esta tabela contém dois campos que podem
ser adotados: Se este campo não contiver um valor válido, o sistema ainda tenta
assumir o valor no campo “Valor CH padrão” da tabela de valores referenciais.
P.S.: A tabela de valores referenciais deve conter um registro para cada
processamento. Por exemplo, o processamento 06/0401 (que indica o
processamento do mês de abril de 2006) deve ter um registro correspondente na
tabela de valores referenciais no campo “Mês e ano de referência” – no formato
MM/AAAA – no exemplo, seria 04/2006.
Ao usar esta segunda opção, dos campos de valor, preencha apenas o campo
“Valor cobrado”, se precisar de um comparativo entre o que o prestador cobrou e
o que o sistema efetivamente calculou.
83
Cálculo do valor gerado para consultas
Como a quantidade é determinada pelo CRM da região é possível determinar uma
quantidade que sirva de padrão para todos os prestadores. Para isso, entre no
menu “Ferramentas / Configurações do sistema / Configuração básica do sistema I
(CFG0001)” e localize o campo “Quantidade CH’s consulta” e digite neste campo o
valor desejado.
Porém, no cadastro de prestadores há uma opção para cadastrar o valor e a
quantidade de CHs da consulta. Esta opção deve ser usada caso haja uma
negociação de valores específica com cada prestador credenciado. Para
configurar desta forma, clique no botão “Contrato” do cadastro de prestadores e
localize os campos “Quantidade CHs consulta” e “Valor CHs consulta”, digitando
nestes os valores correspondentes.
Uma outra maneira de determinar o valor das consultas é por utilizar o cadastro de
valores referenciais por período. Neste caso, é absolutamente necessário, criar
um registro de valores de referência para cada período ou processamento.
Se optar por este formato, entre no
menu “Principais cadastros /
Tabelas auxiliares / Cadastro de
valores referenciais”.
Na tela, serão visualizados os
campos a seguir descritos:
Caso o “Valor CH de consulta”
não esteja preenchido o sistema
vai considerar o campo “Valor CH
padrão”. Se nenhum dos dois
estiver preenchido, o valor da
consulta não será determinado.
Os valores determinados entre a
faixa H0 até H4 são fatores de
cálculo
que
determinam
a
classificação de determinado estabelecimento. Conforme esta classificação um
valor diferente será calculado. A classificação de cada estabelecimento fica no
cadastro de prestadores.
O campo “Mês / ano de referência” deve ser digitado no seguinte formato:
MM/AAAA, onde MM é o mês (de 01 a 12) e AAAA é o ano (sempre informado
com 4 dígitos).
Se houver necessidade de explicitar na consulta o código da CBHPM para a
consulta use o registro de guia ambulatorial e informe na tela de cadastro dos
procedimentos o código correspondente ao tipo de consulta desejada.
84
Lembre-se que, para determinar o valor gerado, estes cálculos só são
realizados no processamento das guias.
Guias de exames e internações
As guias de exames e as guias de procedimentos (ambulatoriais ou de
internações) são calculadas de maneira diferente das guias de consulta, pois
envolvem outra variável que não precisou ser considerada até agora – os
procedimentos.
Nestas guias há uma terceira forma de cálculo, baseadas em configurações na
tela de prestadores, tabelas de procedimentos, valores referenciais, tabelas de
referência e, eventualmente, na tela de ferramentas do sistema.
•
Valor digitado
É muito simples e não requer muitos cuidados na configuração do sistema, uma
vez que não serão utilizados os recursos de cálculo automático oferecidos pelo
Aliança. Basta preencher o campo “Valor digitado”. Ao usar este recurso não
importa o cálculo do processamento, porque este será o valor adotado para a
guia.
Embora a utilização deste método seja mais direto e não necessite muitas
preocupações de configuração do sistema, a principal desvantagem deste método
é tornar o repasse muito suscetível a erro de digitação e/ou erros de cálculo dos
prestadores na composição do valor.
Uma outra forma de usar este recurso é preencher o campo “Tipo fator” com V e
digitar o valor no campo “Quant fator / valor proced”. Recomendamos que, se for
usar este método, opte por esta forma. Note que o campo “Valor digitado” está
configurado, por padrão, como desativado e invisível na tela dos itens da guia.
•
Calculado por valor
A segunda forma de repasse se baseia na tabela de valores dos procedimentos.
Não importa qual a tabela de procedimentos tenha sido adotada pela operadora.
Em todas as disponíveis – AMB92, AMB96, CIEFAS, CBHPM – esta forma pode
ser adotada. Porém, é imprescindível que o campo “Valor do procedimento” na
tela de cadastro de valores dos procedimentos esteja preenchido.
85
Na tabela de procedimentos há um campo específico para armazenar o valor de
cada procedimento. Este valor é adotado cada vez que o procedimento for
executado numa guia.
Para que este recurso funcione corretamente, esteja atento para os seguintes
aspectos durante a digitação das guias:
1.) A tabela indicada na guia deve ser a mesma que foi adotada pela
operadora ou prestador (campo “Referência tabela” na tela de itens da guia
e campo “Referência tabela” na tela de Contratos no cadastro de
prestadores).
tela de itens da guia
tela de Contrato de prestador
2.) O valor do procedimento tem de estar preenchido no cadastro de valores do
procedimento.
86
3.) O tipo do cálculo no cadastro de valores do procedimento deve estar
preenchido com V, indicando que o cálculo será feito por valor.
4.) Na tela dos itens da guia o campo “Quantidade de procedimentos” deve
estar preenchido com um valor maior que zero.
No caso dos procedimentos com filme incluído, a quantidade de filmes deverá ser
indicada no campo apropriado e o valor do m2 do filme deverá estar cadastrado
no campo “Valor filme radiológico” na tela de Contratos do cadastro de prestador.
Opcionalmente, este valor pode estar no cadastro de valores referenciais do
processamento em questão.
•
Calculado por fator
A terceira forma de repasse também se baseia na tabela de valores dos
procedimentos. No entanto, este método não funciona para as operadoras que
adotarem a CBHPM como tabela padrão de procedimentos.
Para que este recurso funcione corretamente, esteja atento para os seguintes
aspectos durante a digitação das guias:
1.) A tabela indicada na guia deve ser a mesma que foi adotada pela
operadora ou prestador (campo “Referência tabela” na tela de itens da guia
e campo “Referência tabela” na tela de Contratos no cadastro de
prestadores).
2.) O campo “Quantidade de CH” deve estar preenchido no cadastro de
valores dos procedimentos.
3.) O campo “Tipo do cálculo”, no cadastro de valores dos procedimentos,
deve estar preenchido com F, indicando que o cálculo será realizado por
fator.
4.) Os campos “Valor de CH de exames”, “Valor de CH ambulatoriais” e
“Valor de CH de internações” (na tela de Contratos do cadastro de
prestador) deverão estar preenchidos: este valor ao ser multiplicado pela
quantidade de CH´s de consulta determina o valor das consultas a serem
pagas para o prestador.
Caso estes campos não sejam preenchidos para cada prestador, o sistema
assumirá o valor digitado no campo “Valor de CH padrão” na tabela de
valores referenciais (opção disponível no menu “Principais cadastros /
Tabelas auxiliares / Cadastro de valores referenciais”).
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P.S.: A tabela de valores referenciais deve conter um registro para cada
processamento. Por exemplo, o processamento 06/0401 (que indica o
processamento do mês de abril de 2006) deve ter um registro
correspondente na tabela de valores referenciais no campo “Mês e ano de
referência” – no formato MM/AAAA – no exemplo, seria 04/2006.
Apêndice B - Configuração de procedimentos e
CHs
O cálculo das guias é a essência do módulo Repasse. É baseado nesta
configuração que os valores a serem pagos aos prestadores é definido. Por isso, o
correto uso deste recurso é que tornará totalmente confiáveis os relatórios,
estatísticas e gráficos emitidos pelo sistema.
CH significa Coeficiente de Honorários. Trata-se de um valor usado como base
para o cálculo de todos os procedimentos médicos executados e, por
conseqüência, define a forma como os prestadores são remunerados.
Valor do CH
Tudo começa por definir o valor do CH a ser praticado. Este valor é definido para
cada um dos prestadores.
Um exemplo de quanto a tabela irá remunerar por cada procedimento, pode ser
medida através da Septoplastia (uma plástica para correção de desvio de septo
nasal). Segundo a tabela da AMB, esse procedimento cirúrgico remunera o
médico em 700 CH (Coeficiente de Honorário). Se o convênio médico paga 0.27
CH por essa cirurgia a um prestador o resultado é R$ 189,00 (Cento e oitenta e
nove reais) pelo serviço do médico. Para outro prestador que cobra 0.35 CHs pelo
mesmo procedimento, o resultado é um valor total de R$ 245,00 (Duzentos e
Quarenta e Cinco Reais), o que dá uma diferença de R$ 56,00 (Cinqüenta e Seis
Reais) apenas diferenciado pelo valor do CH em cada prestador.
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Índice remissivo
A
Altera código da especialidade · 7
AMB92 · 10, 17, 85
AMB96 · 17, 85
AMB99 · 17
ANS · 5, 29, 36
Autorização · 14
Autorizado · 15
C
caixa de checagem
flag · 9, 14, 16, 29, 30, 33, 42, 46, 47, 82
CBHPM · 10, 17, 19, 35, 47, 84, 85, 87
CEP · 9
Ch
CH · 7, 10, 11, 32, 84, 88
C
CIEFAS · 17, 85
código da classe hospitalar · 11
Código da Classe Hospitalar · 10
Código da Conta Gerencial · 7
Código do Centro de Custo · 7
Cofins · 12
Confirma digitação · 8
Consulta de Dados · 6
contrato · 6, 8, 10, 13, 47, 48
Contrato · 10
co-participação · 33, 51, 52, 53, 54
Credenciado · 15
CSSL · 12
curinga · 6
E
endereço · 9, 15
89
especialidades · 15, 29
F
flag · 20, 31
G
glosa · 18, 29, 32, 46, 47, 48, 55, 56, 57, 70, 71
I
Idade · 18
Inclusão de Prestador · 7
IR · 11, 12, 43
L
limite · 18, 47, 52
Livre Escolha · 14
M
mudança de código do prestador · 6
O
operadora · 9
Orientador Médico · 13, 15
P
pacote · 37
Pasep · 12
Prestadores de Serviço
prestador · 6
procedimentos · 6, 7, 8, 10, 11, 14, 15, 16, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49,
53, 84, 85, 86, 87, 88
Próprio · 15
Q
quantidade de CH de consulta · 11
90
R
reconsulta · 11
Rede Indicada · 14
referências de tabelas · 10
rol · 19
S
Sexo · 18
SIB · 72, 74
SIP · 19, 33, 36
T
Taxa de Remuneração · 10
Tipo de Pessoa · 15
V
valor do CH da consulta · 11
Valor do CH Padrão · 11
Valores Referenciais · 10
91