Camila Valois
Residente de 3º Ano
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
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

A via de eleição para a administração de
alimentos, mesmo para pacientes criticamente
doentes, é a digestiva.
A alimentação enteral é considerada um meio
bem estabelecido de nutrição para adultos e
crianças que são incapazes de consumir
alimentos por via oral ou que precisam de apoio
para manter uma nutrição adequada por uma
variedade de razões, agudas ou crônicas.
Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP:
Manole, 2012
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110
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Histórico:
A primeira alimentação enteral documentada
foi realizada em 1598 através de um tubo
introduzido no esôfago e utilizando-se a
bexiga de uma animal como reservatório.
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin
Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.

Alimentação enteral:

Mais fisiológica;

Promove trofismo da mucosa;

Mantém a barreira imunológica- reduz translocação e sepse.

Menor custo e complicações que a nutrição parenteral.
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Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP: Manole, 2012
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol.
2010; 33: 1101-1110
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Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
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Pacientes com o trato digestório funcionante
devem fazer uso da via oral preferencialmente.
Na impossibilidade, deve ser usado o trato
digestório através de sondas, com dietas
infundidas no estômago ou intestino.
Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues
Barueri, SP: Manole, 2012
Silva, Cristina Targa Ferreira –
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr
Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
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Os primeiros tubos construídos de borracha
tornavam -se quebradiços e causavam irritação
da pele.
Os tubos modernos são feitos de silicone e
poliuretano.
Os tubos de poliuretano tem se demonstrado
mais resistentes a degradação e deteriorização
que os de silicone.
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin
Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.
Em crianças, as indicações mais comuns são as
doenças crônicas:
 Cardiopatia congênita;
 Fibrose cística;
 DRGE com aspiração crônica;
 Disfunção neurológica (PC; encefalopatia);
 Síndromes genéticas;
 Distúrbio de deglutição secundário a
anormalidades congênitas de orofaringe,
hipofaringe, esôfago e vias aéreas.
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and
Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110
Causas menos comuns incluem:
 Falência intestinal - intestino curto;
 Atresia de esôfago;
 Hérnia diafragmática;
 Defeitos de parede abdominal.
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Causas agudas como IOT.
A via enteral é bem tolerada nos pacientes com
recusa alimentar e desordens psiquiátricas.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110
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Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp.
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Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp.
2011; 26(1): 1-15.
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp.
2011; 26(1): 1-15.
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Indicações:

Escolha para curto período – 8 a 12 semanas;





Pacientes em que o procedimento cirúrgico ou
anestésico para a realização de enterostomia não
é possível;
Crianças com uso superior a 12 semanas, porém
limitado.
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2010; 33: 1101-1110.
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
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

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Contraindicação:
Quando a passagem da sonda pela cavidade
nasal ou esôfago não é possível.
Alto risco de perfuração ou de
posicionamento incorreto.
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Radiol. 2010; 33: 1101-1110.
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Vantagens
Desvantagens
Fácil colocação e retirada
Pode ser removida acidentalmente
com facilidade
Uso imediato
Acúmulo de secreção na luz
Mantém integridade da pele,
aproveitando orifício natural
Incapacidade de esconder a sonda
Complicações locais: sinusite,
otite, irritação pele e congestão
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Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
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Indicações:
Sonda nasogástrica
Sonda pós pilórica
Trato funcionante com
impossibilidade de
alimentação VO
Risco comprovado de
aspiração
Necessidade de
gotejamento contínuo em
decorrência de Sd. Má
absorção
Retardo do esvaziamento
gástrico
Anorexia
Refluxo gastroesofágico
importante
Estado hipermetabólico
(complementação a
ingesta VO)
Vômitos por outras causas
Cirurgias ou complicações
cirúrgicas no esôfago ou
estômago

Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP:
Manole, 2012

Dar preferência a via gástrica devido a função digestiva e
protetora do estômago.

Para proteção de refluxo gastroesofágico e redução do risco de
pneumonia aspirativa, a sonda deve ser locada no jejuno.





A SNG pode não ser tolerada em pacientes criticamente
enfermos pela ventilação mecânica, redução da motilidade
gástrica devido ao uso de medicações e alta taxa de resíduos.
Estudos demonstram maior aporte calórico e protéico pela sonda
pós pilórica.
Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira –
Barueri, SP: Manole, 2012
Zamberlan P, Delgado AF, Leone C, Feferbaum R, Okay TS. Nutrition Therapy in a Pediatric Intensive Care
Unit:Indications, Monitoring, and Complication. J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35: 523 - 529).
Hsu CW, Sun SF, Lin SL, Kang SP et al. Duodenal versus gastric feeding in medical intensive care unit patientes: A
prospective, randomized, clinical study. Crit Care Med. 2009; 37(6): 1866- 1872.

DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With
Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.







Recomendada quando existe:
Alto risco de aspiração broncopulmonar,
DRGE grave com aspiração,
Fístula esofágica ou gástrica,
Dismotilidade gástrica,
Pancreatite aguda,
Alimentação precoce em cirurgia gastrointestinal recuperação rápida da motilidade do jejuno,
contribuindo para a barreira funcional, evitando a
translocação bacteriana.
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Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP: Manole, 2012
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Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Commitee. Nutrition in neurologically impaire children. Paediatr Child Health.
2009; 14(6): 395-401.


Dar preferência às sondas radiopacas;
A criança deve ser comunicada quando possível,
sendo solicitada a colaboração e redução da
ansiedade.

Medir a distância entre a narina - pavilhão auricular
- apêndice xifóide para a sonda gástrica.

Distância entre a narina –pavilhão auricular - cicatriz
umbilical para a sonda pós pilórica.

Distância nariz cicatriz umbilical; no caso da sonda
nasojejunal acrescer de 15a 20 cm.







SNG
Lubrificar, passar pela narina mais permeável, inclinar o
paciente entre 45-90º, manter o pescoço levemente
fletido e introduzir a sonda solicitando para o paciente
deglutí-la.
Pós pilórica
Diversas técnicas descritas, tais como mudanças
posturais, uso de drogas procinéticas, insulflação do
estômago com ar, infusão de líquido contínuo.
Em pacientes estáveis passagem espontânea em 50% em
48 h e em pacientes graves 20%.
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Manole, 2012
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011;
26(1): 1-15.
Pós pilórica
Pode-se locar a sonda com o auxílio da
endoscopia através de 2 técnicas:
 Passagem de fio guia pelo intestino, retirada do
endoscópio e passagem da sonda pelo fio-guia;


Colocação de alça com fio de sutura na
extremidade da sonda e posicionamento com o
auxílio da pinça endoscópica.
Auxílio da fluoroscopia.

Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP: Manole, 2012

É essencial verificar a localização da sonda.

Observar sinais de que a sonda possa estar na árvore
respiratória;

Pode-se, em pacientes com perda de consciência,
insuflar o ar e auscultar o abdome e o tórax, ou colocar a
extremidade em selo d’água.

Padrão ouro é a radiografia de tórax.

Para verificar se está pós pilórica pode-se utilizar a
medida do pH.


Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP: Manole, 2012
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.




Métodos:
Endoscópica
Fluoroscópica
Laparoscópica

Gauderer e Ponsky descreveram a gastrostomia percutânea
endoscópica em 1980.

A realização pela radiologia foi descrita por Preshaw em 1981.

A gastrostomia laparoscópica iniciou a ser realizada em 1991.


Todos esses métodos tem taxas de sucesso altas e
semelhantes, sendo que há consideravelmente menores riscos
e custos com a realização endoscópica e fluoroscópica.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110.


Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182

The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): 7-12.




Indicação:
Necessidade de utilização de sonda por mais
8 a 12 semanas, por incapacidade de
consumir nutrientes suficientes.
Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira – Barueri, SP:
Manole, 2012
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp.
2011; 26(1): 1-15.













Contra indicações absolutas (variam de acordo com cada autor):
Coagulopatia intratável;
Ascite intratável;
Patologia da parede gástrica.
Contra indicações relativas:
Shunt ventriculoperitonial;
ou cateter de diálise peritonial;
Problemas cardiorespiratórios graves;
Variações anatômicas;
Gastrosquise, hérnia diafragmática, onfalocele
Escoliose
Esplenomegalia;
Colon transverso ou intestino delgado situado anterior ao estômago.
‘

Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110

Preparação:
Avaliação nutricional;
 Avaliação de imagem com EED – avaliação da
permeabilidade do esôfago e patologias
esofágicas, posição do estômago em relação
ao rebordo costal, presença de má rotação.
 Em alguns casos são necessários: pHmetria,
endoscopia.


Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110.
Preparação:
 Plaquetas > 50.000;
 RNI<1,4 é aceitável;
 Warfarina deve ser descontinuada de 3 a 5
dias;
 Agentes antiagregantes plaquetários devem
ser suspensos de 7 a 10 dias;
 Administrar Heparina de baixo peso
molecular 8 horas antes.


Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2010; 33: 1101-1110.












Preparação:
Uso de antibiótico:
Nijs, 2010: 24 horas antes procedimento;
Fang, 2007: uso recomendado, não usado
rotineiramente no método fluoroscópico.
Fortunato, 2009: cefalosporina imediatamente antes
e 2 doses após.
Consenso, 2011: uso de ATB indicado.
Guideline Americano de endoscopia gastrointestinal,
2011: cefazolina 30 minutos antes.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:
1101-1110.
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182
FortunatoJE, troy AL, Cuffari C, Davis JE et al. Outcame after Percutaneous Endoscopyc Gastrostomy in Children na Young Adults. JPGN. 2010; 50(4):390393.
The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): 7-12.

Uso de antibiótico profilaxia:

10 estudos, 1.100 pacientes


Foi encontrada diferença estatística com menor
taxa de infecção nos pacientes que receberam
antibióticoprofilaxia. Necessidade de tratar 5.8
pacientes para prevenir 1.
Lipp A, LusardiG. A systematic review of prophulatic antimicrobials in PEG placement. Journal of Clinical Nursing. 2008; 18.




Uso de antibiótico profilaxia:
O uso é justificado
Não houve diferença estatística entre a profilaxia com
penicilina (amoxicilina + clavulanato ou piperacilina
+tazobactam) em relação às cefalosporinas
(cefuroxima, ceftriaxone e cefazolina).
Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein AR, et al. Meta – analysis: antibiotic prophylaxis to prevent periostomal infection following percutaneous endoscopic
gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 25.



Uso de antibiótico profilaxia:
Antibióticoprofilaxia com sulfametoxazol+trimetoprim
pela sonda previne infecção de forma semelhante à
cefuroxima utilizada antes do procedimento.
Blomber J, Lagergren P, Martin L, Mattsson F, Lagergren J. Novel approach to antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG):
randomised controlled trial. BMJ. 2010; 340.

Técnicas:
1- Ponsky ou técnica de tração;
2 – Sacks–Vine ou pulsão;
3- Percutânea direta;
4- Gastropexia.



Insufla-se o estômago e determina-se o local da
punção pela transiluminação da parede
gástrica/abdominal e da compressão externa da
parede gástrica de maneira simultânea.
Realizar a assepsia, anestesiar a parede
abdominal e o peritônio com injeção de
lidocaína.
Realizar pequena incisão e passagem de trocater.
Pelo trocater é colocado um fio guia, que através
de uma pinça de biópsia ou alça é trazido até a
boca.




Técnica anterógrada: (mais utilizada em
crianças)
Passagem de fio guia, após a localização do
fígado e do baço por USG. O local da punção
é determinado após insuflar o estômago com
ar.
Sonda é passada pelo fio guia, após o fio ser
trazido até a boca por uma alça que o
traciona.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2010; 33: 1101-1110.

Técnica Retrógrada.
Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182

As taxas de sucesso e complicação são semelhantes;

PEG é mais comumente realizada;

PEG pode ser diagnóstica e terapêutica;

Retirada acidental é mais difícil com a sonda com cogumelo
utilizada na PEG e a PEG permite sonda mais calibrosa.



Complicação como fístula gastrocolocutânea ocorre apenas
na PEG, pois a interposição do cólon transverso é visualizada
na técnica radiológica;
PRG boa opção em pacientes com patologias como obstrução
boca, faringe e esôfago.
Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182











PEG – varia de 4,9% a 10,3%
Complicações graves de 1 a 4 %
Aspiração
Sangramento,
Perfuração de outros órgãos
Buried bumper syndrome, na qual o anteparo interno
da sonda da gastrostomia migra e fica alojado na
parede gástrica e/ou abdominal.
Íleo;
Infecção da parede e fasceíte necrotizante.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2010; 33: 1101-1110..
The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): 7-12.
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

Complicações menores – próximo a 6%
Obstrução da cânula;
 Dor periostomal;
 Vazamento periostomal.





John Hopkins Children’s Center - 1994 a
2005
747 procedimentos, 28 com complicações;
Infecção (19), pneumoperitonio (4), necrose
cutânea (2) inabilidade técnica para PEG (2).
FortunatoJE, troy AL, Cuffari C, Davis JE et al. Outcame after Percutaneous Endoscopyc Gastrostomy in Children na Young Adults. JPGN.
2010; 50(4):390-393.

Nijs, 2010: 8 horas

Guideline Americano de endoscopia gastrointestinal,





2011: Metanálise demonstrou não haver diferença
entre introdução precoce – menor que 4 horas e
postergar em 24h.
Corkins, 2010: Boa tolerância após 3 h de
procedimento comparada com 6 horas, sem aumento
de complicações
Início com TRO.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:
1101-1110.
The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): 7-12.
Corkins MR, Fitzgerald JF, Gupta SK. Feeding After Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children: Early Feeding Trial. JPGN. 2010; 50(6).

Sem evidências convincentes que demonstrem
que a PEG precipite ou agrave a DRGE.

A maioria das evidências são de baixa qualidade.


Não existem evidencias suficientes para suportar
ou refutar de que a PEG agrave ou promove a
DRGE.
Noble LJ, Dalzell AM, El-Matary W. The relationship between percutaneous endoscopic gastrostomy and gastro-oesophageal reflux disease in children: a systematic review. Surg Endoscop. 2012




Indicada nas crianças que já tem indicação de
fundoplicatura ou outra cirurgia no abdome.
É recomendada em pacientes, tais como:
alterações esofágicas importantes, trauma
orofacial ou faringe na qual a passagem do
endoscópio não é possível: escoliose, ascite e
DVP.
A técnica laparoscópica é recomendada em
pacientes de alto risco cirúrgico.
Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr
Hosp. 2011; 26(1): 1-15.
Wragg RC, Slminen H, Pachl M, Singh M, et al. Gastrostomy insertion in the 21st century:PEG or laparoscopic? Report from a
large single-center series. Pediatr Surg Int. 2011. @*: 443-448.



LAPEG: técnica com a combinação de PEG e
laparoscopia.
Utiliza o endoscópio e a óptica da
laparoscopia para verificar se há alguma
estrutura entre a parede do estômago e a
parede abdominal.
Wragg RC, Slminen H, Pachl M, Singh M, et al. Gastrostomy insertion in the 21st century:PEG or laparoscopic? Report from a large singlecenter series. Pediatr Surg Int. 2011. @*: 443-448.

DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007;
41(7): 647-654.

Indicações:
Gastroparesia ou dismotilidade gástrica.
 DRGE com risco grave de aspiração;
 Ressecção gástrica;
 Intolerância à alimentação gástrica;
 Obstrução da saída gástrica.


Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182.

Ginsberg GG. Direct Percutaneous Endoscopy Jejunostomy. Techniques in Gastrointestinal Edoscopy. 2001: 3(1): 42-49.

Direct percutaneous endoscopic jejunostomy: a case series in pediatric patients. Gastrointestinal endoscopy. 2008; 67(6).


Pode ser utilizada na gastroparesia, pancreatite,
necessidade de descompressão gástrica.
Utiliza-se o ponto da gastrostomia, passando um
fio guia pelo enteroscópio e posteriormente é
passada a sonda pelo fio guia.

Não diminui o risco de aspiração quando
comparada à gastrostomia

Tem complicações semelhantes à gastrostomia
acrescidas de migração do tubo, obstrução.

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182.

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182.



Método endoscópico é semelhante ao método
de tração da PEG, porém maior dificuldade
técnica. Sucesso em 68 a 100%
Método fluoroscópico: utiliza-se USG ou
fluoroscópio. Utiliza-se salina na sonda para
distender a alça do jejuno, punção guiada
pela fluoroscopia e dilatação com a passagem
da sonda.
Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182.

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182.

Não existem estudos que comparam as duas
técnicas.

Na DPEJ é mais difícil de ocorrer o deslocamento
da sonda.

Possui mais durabilidade e menor risco de
reintervenção que a PEGJ.

As complicações são semelhantes as da
gastrostomia.

Os tubos de jejunostomia direta podem causar
volvo e perfuração intestinal.

Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: 176-182.

Sondas devem ser trocadas a cada 3 meses.
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Obstrução da sonda:
Problema comum, deve ser evitado lavando-se a
sonda antes e após a administração da dieta e
dos medicamentos.
Dar preferência a medicações líquidas.
Pode-se utilizar suco de abacaxi, papaína
dissolvida, bicarbonato de cálcio para
desobstrução.
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007;
41(7): 647-654.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110.
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Deslocamento:

É apropriado repassar a sonda pois o risco de
falso trajeto é mínimo;

Passar tubo de mesmo tamanho;
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Se o trato não está maduro (< 6 semanas do
procedimento) deve-se verificar com exame de
imagem pois pode ter sido formado falso trajeto.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110.]
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin
Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.
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Vazamento:
É frequentemente visto em pacientes
desnutridos, que tiveram perda de peso
importante ou imunocomprometidos;
Causa desconforto e lesões cutâneas.
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:
1101-1110.]
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DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.
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Na investigação inicial deve-se:
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Revisar as medicações e o cuidado com a pele e avaliar se há
indícios de infecção local,
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Presença de granuloma,
Problemas na fixação da sonda como esvaziamento do balão
interno ou problemas com o fixador externo – permitindo a
entrada e a saída da sonda.
Fixação muito apertada - Buried bumper syndrome, na qual o
anteparo interno da sonda de gastrostomia migra e fica alojado na
parede gástrica e/ou abdominal.

Torção lateral que pode causar ulceração do trato digestivo.
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: 1101-1110.]
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DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.
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A prevenção pode ser realizada incentivando a
higienização e a monitoração, evitando o uso de
substâncias que possam promover quebra da barreira
da pele e degradação do tubo,

A troca por um tubo maior pode melhorar em alguns
casos, mas não é aconselhável,

Utilizar medicações inibidores de bomba de próton,

Utilizar cuidados locais com protetores da pele,

Pode-se colocar disco de proteção ou realizar a troca
por botom.
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol.
2010; 33: 1101-1110.]
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.
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Infecção local:
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É mais comum nas primeira semanas após a colocação e
em imunocomprometidos,
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Ocorre em ¼ dos pacientes,

Apresenta-se com hiperemia, enduração, descarga
purulenta, dor e febre,
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A alteração pode ser química ou por infecção secundária,

Utilizar antibiótico sistêmico e local, e caso não haja
melhora colher cultura.

Tecido de granulação:

É uma resposta natural na cicatrização de algumas
crianças,
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Pode sangrar e liberar secreção serossanguinolenta,

Importante diferenciar do prolapso da mucosa
gástrica – revisão cirúrgica,

Tratamento com bastão de nitrato de prata.
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Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2010; 33: 1101-1110.]
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647654.
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Vômitos Biliosos:
Podem ocorrer nas gastrojejunostomias
realizadas em crianças menores.
Os tubos podem manter o piloro aberto,
causando refluxo biliar e gastrite.
Passagem de tubo com parte distal menos
calibrosa.
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Intussuscepção :
Em caso de vômitos biliares => descartar uma
possível obstrução distal, como intussuscepção –
pouco comum.
Fatores de risco incluem: sexo masculino e lactentes
jovens.
Pode ser assintomática, mas normalmente
apresentam vômitos biliosos, distensão abdominal e
intolerância alimentar.
Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:
1101-1110.]
DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): 647-654.
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O diagnóstico pode ser estabelecido por injeção de
contraste no tubo, demonstrando uma aparência em
espiral ou mola. No USG é vista a imagem de alvo.
Se uma intussuscepção é confirmada, o ar ou o
contraste podem ser utilizados para desfazer a
intussuscepção;
Retirada do tubo ou da utilização de um fio-guia
rígido através do tubo pode reduzir a
intussuscepção, ou o tubo da gastrojejunostomia
pode ser substituido por um tubo mais curto.
Pediatric Enteric Feeding Techniques: Insertion, Maintenance and Amnagement of Problems. Nijs. ELF, Cahill
AM. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010 33: 1101-1110.
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Buried bumper syndrome
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O anteparo interno da sonda da gastrostomia migra e fica
alojado na parede gástrica e/ou abdominal.
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O fator de risco mais comum é a tração excessiva
conduzindo à necrose isquêmica dos tecidos
intervenientes.
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É importante verificar regularmente os tubos para evitar
esta complicação.
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Outros fatores predisponentes a esta síndrome são:
desnutrição grave e má cicatrização das feridas.
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Pediatric Enteric Feeding Techniques: Insertion, Maintenance and Amnagement of Problems. Nijs. ELF, Cahill AM. Cardiovasc Intervent
Radiol, 2010 33: 1101-1110.
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Os procedimentos não devem ser realizados sem um consentimento informado após a
orientação do paciente e responsáveis;

A autonomia do paciente tem precedência sobre a beneficência;

A decisão de colocar o tubo de alimentação deve ser baseada na presunção de que ele
irá fornecer benefício e que os benefícios superam o risco do próprio processo;

Tomada de decisão clínica entre o paciente, a família, e o médico deve ser consistente
com os requisitos legais e princípios éticos;
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A família deve ter expectativas reais dos benefícios e saber da morbidade.

A sensibilidade para perceber as necessidades do paciente e também seus desejos irá
assegurar adequada utilização deste processo.

Verificar as condições familiares.

DeLegge, MH , McClave SA, DiSario JA, Baskin WN, Brown RD , et al. Ethical and medicolegal aspects of PEGtube placement and provision of artificial nutritional therapy. ASGE Task Force on Enteral Nutrition. 2005.