TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
10101012
EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECI
R$
60,00
R$
12,00
10101039
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
R$
60,00
R$
12,00
10101136
CONSULTA OCUPACIONAL
R$
50,00
R$
10,00
10101209
ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR
R$
24,00
R$
4,80
10101217
CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAM
10106014
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
R$
120,00
R$
24,00
10106030
ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE
R$
24,00
R$
4,80
20101015
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANT
R$
42,00
R$
8,40
20101023
ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA
R$
8,00
R$
1,60
20101074
AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA)
R$
42,00
R$
8,40
20101082
AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRI
R$
42,00
R$
8,40
20101090
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRI
R$
42,00
R$
8,40
20101104
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIO
R$
24,63
R$
4,93
20101171
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIA
R$
50,00
R$
10,00
20101201
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADO
R$
111,00
R$
22,20
20102011
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO
R$
125,15
R$
25,03
20102020
HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
R$
170,00
R$
34,00
20102038
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - M
R$
170,00
R$
34,00
20102070
TILT TESTE
R$
170,00
R$
34,00
20103018
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA V
R$
16,00
R$
3,20
20103026
AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
R$
32,17
R$
6,43
20103034
AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
R$
31,36
R$
6,27
20103042
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
R$
21,41
R$
4,28
20103050
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
R$
21,64
R$
4,33
20103069
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-O
R$
19,45
R$
3,89
20103077
ATAXIAS
R$
26,65
R$
5,33
20103107
ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO
R$
16,00
R$
3,20
20103131
BIOFEEDBACK COM EMG
R$
54,83
R$
10,97
20103140
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍN
R$
142,43
R$
28,49
20103158
CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (P
R$
20,83
R$
4,17
20103166
CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA
R$
96,45
R$
19,29
20103174
CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA
R$
79,25
R$
15,85
20103182
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
R$
16,00
R$
3,20
20103190
DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL
R$
17,84
R$
3,57
20103204
DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA
R$
29,18
R$
5,84
20103212
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTI
R$
28,65
R$
5,73
20103220
DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO
R$
21,06
R$
4,21
20103239
EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO)
R$
8,00
R$
1,60
20103247
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) -
R$
13,06
R$
2,61
20103255
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) -
R$
21,06
R$
4,21
20103263
HEMIPARESIA
R$
34,88
R$
6,98
20103271
HEMIPLEGIA
R$
35,80
R$
7,16
20103280
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA
R$
36,03
R$
7,21
20103298
HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
R$
20,83
R$
4,17
20103301
INFILTRAÇÃO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES OU AGULHAME
R$
69,00
R$
13,80
20103310
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO
R$
28,60
R$
5,72
20103328
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALT
R$
28,60
R$
5,72
20103344
MIOPATIAS
R$
28,26
R$
5,65
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
15,60
R$
28,86
s/valor
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
20103360
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL
R$
30,21
R$
6,04
20103379
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, A
R$
16,00
R$
3,20
20103387
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDID
R$
16,00
R$
3,20
20103395
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDID
R$
16,00
R$
3,20
20103409
PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS C
R$
17,61
R$
3,52
20103417
PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANI
R$
36,19
R$
7,24
20103425
PARALISIA CEREBRAL
R$
38,79
R$
7,76
20103433
PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO
R$
37,18
R$
7,44
20103441
PARAPARESIA/TETRAPARESIA
R$
31,59
R$
6,32
20103450
PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA
R$
29,98
R$
6,00
20103468
PARKINSON
R$
34,65
R$
6,93
20103476
PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADE
R$
34,01
R$
6,80
20103484
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO
R$
29,41
R$
5,88
20103492
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBRO
R$
38,90
R$
7,78
20103506
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLU
R$
27,11
R$
5,42
20103514
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTO
R$
49,94
R$
9,99
20103522
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE
R$
31,25
R$
6,25
20103530
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBIL
R$
34,35
R$
6,87
20103565
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
R$
21,29
R$
4,26
20103611
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇAO
R$
27,45
R$
5,49
20103620
REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE
R$
24,74
R$
4,95
20103638
REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO)
R$
35,50
R$
7,10
20103646
REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK
R$
195,45
R$
39,09
20103654
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS
R$
19,91
R$
3,98
20103662
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBIL
R$
21,41
R$
4,28
20103670
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBIL
R$
24,05
R$
4,81
20103689
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
R$
23,13
R$
4,63
20103697
SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS
R$
19,45
R$
3,89
20103700
SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGME
R$
33,94
R$
6,79
20103719
SINUSITES
R$
19,45
R$
3,89
20103727
REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE
R$
24,00
R$
4,80
20103743
EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA
20104057
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL
R$
42,00
R$
8,40
20104189
SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO D
R$
277,92
R$
55,58
20104197
SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL
R$
69,00
R$
13,80
20104200
SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE)
R$
32,00
R$
6,40
20104219
SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
R$
50,00
R$
10,00
20104227
SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL
R$
50,00
R$
10,00
20106017
MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS
20203020
ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA T
R$
24,00
R$
4,80
20204167
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA POR SESSÃO_HOSP
R$
148,00
R$
29,60
30101077
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELU
R$
42,00
R$
8,40
30101590
FACE - BIÓPSIA
R$
88,00
R$
17,60
30202027
BIÓPSIA DE BOCA
R$
42,00
R$
8,40
30204011
BIÓPSIA DE GLANDULA SALIVAR
R$
88,00
R$
17,60
30211018
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
R$
120,00
R$
24,00
30303028
BIÓPSIA DE CONJUNTIVA
R$
32,00
R$
6,40
30307015
BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
R$
160,00
R$
32,00
s/valor
s/valor
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
R$
80,00
COPART c/
30%
30307023
BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA
R$
100,00
R$
20,00
30310016
BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR
R$
132,00
R$
26,40
30311012
BIÓPSIA DE MÚSCULOS
R$
69,00
R$
13,80
30312027
BIÓPSIA DE RETINA
R$
132,00
R$
26,40
30401011
BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR
R$
42,00
R$
8,40
30501059
BIÓPSIA DE NARIZ
R$
42,00
R$
8,40
30602017
BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
R$
88,00
R$
17,60
30602181
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - LESÃ
R$
69,00
R$
13,80
30713137
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFIL
R$
32,00
R$
6,40
R$
8,32
30713145
PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA
R$
32,00
R$
6,40
R$
8,32
30715040
BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
R$
88,00
R$
17,60
30730023
BIÓPSIA DE MÚSCULO
R$
42,00
R$
8,40
30904013
CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUT
R$
50,00
R$
10,00
30911028
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (
R$
160,00
R$
32,00
30911036
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
R$
172,00
R$
34,40
30911044
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECO
R$
340,00
R$
68,00
30911052
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIO
R$
408,00
R$
80,00
R$
80,00
30911060
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFI
R$
160,00
R$
32,00
30911079
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONAR
R$
340,00
R$
68,00
R$
80,00
30911087
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONAR
R$
368,00
R$
73,60
30911095
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E
R$
160,00
R$
32,00
30911109
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
R$
160,00
R$
32,00
30911117
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO CO
R$
340,00
R$
68,00
30911125
ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E
R$
340,00
R$
68,00
30911133
ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/O
R$
280,00
R$
56,00
30911141
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
R$
340,00
R$
68,00
30911150
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS PO
R$
524,00
R$
80,00
30914124
PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR
R$
16,00
R$
3,20
31007015
BIÓPSIA ESPLÊNICA
R$
148,00
R$
29,60
31009026
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
R$
88,00
R$
17,60
31101402
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
R$
120,00
R$
24,00
31301029
BIÓPSIA DE VULVA
R$
42,00
R$
8,40
31302017
BIÓPSIA DE VAGINA
R$
42,00
R$
8,40
31303030
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
R$
42,00
R$
8,40
31309011
AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO
R$
88,00
R$
17,60
31601014
ACUPUNTURA POR SESSÃO
R$
59,20
R$
11,84
31602231
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
R$
100,00
R$
20,00
R$
26,00
31602240
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
R$
148,00
R$
29,60
R$
38,48
31602258
ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS DE ANGIORRADIOL
R$
148,00
R$
29,60
R$
38,48
31602266
ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA
R$
100,00
R$
20,00
R$
26,00
31602274
ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD
R$
100,00
R$
20,00
R$
26,00
31602282
ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNETICA
R$
148,00
R$
29,60
R$
38,48
31602304
Anestesia para exames específicos, teste para diag
R$
69,00
R$
13,80
R$
17,94
31602312
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAI
R$
69,00
R$
13,80
R$
17,94
31602320
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR
R$
100,00
R$
20,00
R$
26,00
40101010
ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES
R$
24,63
R$
4,93
40101029
ECG DE ALTA RESOLUÇÃO
R$
37,16
R$
7,43
40101037
TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BAS)
R$
134,01
R$
26,80
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40101045
TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇ
R$
114,34
R$
22,87
40101053
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
R$
29,16
R$
5,83
40101061
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍ
R$
214,50
R$
42,90
40102025
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
R$
281,09
R$
56,22
40102033
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDB
R$
269,09
R$
53,82
40102041
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDB
R$
257,09
R$
51,42
40102050
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PRO
R$
294,34
R$
58,87
40102068
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PRO
R$
281,09
R$
56,22
40102076
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTE
R$
281,09
R$
56,22
40102084
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
R$
281,02
R$
56,20
40102092
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAI
R$
283,09
R$
56,62
40102106
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAI
R$
294,13
R$
58,83
40102122
PH-METRIA GASTRICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS
40102130
PH-METRIA ESOFAGICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS
R$
237,30
R$
47,46
40103013
ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ
R$
67,50
R$
13,50
40103056
POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE)
R$
144,85
R$
28,97
40103064
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA
R$
183,99
R$
36,80
40103072
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAC
R$
40,97
R$
8,19
40103080
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QU
R$
70,18
R$
14,04
40103099
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMI
R$
26,47
R$
5,29
40103102
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGI
R$
26,47
R$
5,29
40103110
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, S
R$
42,47
R$
8,49
40103137
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
R$
63,86
R$
12,77
40103161
DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO
R$
25,82
R$
5,16
40103170
EEG DE ROTINA
R$
78,00
R$
15,60
40103188
EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA
R$
99,99
R$
20,00
40103196
EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)
R$
157,00
R$
31,40
40103200
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, M)
R$
196,01
R$
39,20
40103234
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO O
R$
88,00
R$
17,60
40103242
ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR
R$
107,09
R$
21,42
40103250
ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR
R$
107,09
R$
21,42
40103269
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG)
R$
137,11
R$
27,42
40103277
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR
R$
100,00
R$
20,00
40103285
ELETROGLOTOGRAFIA
R$
60,03
R$
12,01
40103307
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TES
R$
197,55
R$
39,51
40103315
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
R$
242,40
R$
48,48
40103323
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
R$
242,40
R$
48,48
40103331
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
R$
380,80
R$
76,16
40103340
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
R$
83,75
R$
16,75
40103358
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL
R$
187,20
R$
37,44
40103366
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
R$
365,20
R$
73,04
40103374
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE
R$
76,85
R$
15,37
40103382
EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃ
R$
174,05
R$
34,81
40103390
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA
R$
448,00
R$
80,00
40103404
ESPECTROGRAFIA VOCAL
R$
67,50
R$
13,50
40103412
GUSTOMETRIA
R$
16,75
R$
3,35
40103420
IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA
R$
49,94
R$
9,99
40103439
IMPEDANCIOMETRIA
R$
50,97
R$
10,19
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
s/valor
R$
50,96
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40103447
MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO)
R$
17,05
R$
3,41
40103455
OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO
R$
58,81
R$
11,76
40103463
OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES
R$
58,81
R$
11,76
40103480
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VII
R$
43,21
R$
8,64
40103498
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PE)
R$
174,75
R$
34,95
40103501
PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO
R$
17,82
R$
3,56
40103510
POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORA
R$
230,00
R$
46,00
40103528
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POL
R$
445,00
R$
80,00
40103536
POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA
R$
488,00
R$
80,00
40103544
POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL
R$
511,00
R$
80,00
40103560
POTENCIAL EVOCADO - P300
R$
174,75
R$
34,95
40103579
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA
R$
179,43
R$
35,89
40103587
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIO
R$
182,89
R$
36,58
40103595
POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC)
R$
175,98
R$
35,20
40103609
POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL)
R$
205,69
R$
41,14
40103617
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFE)
R$
179,43
R$
35,89
40103625
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPE)
R$
179,43
R$
35,89
40103633
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)
R$
165,09
R$
33,02
40103641
PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA
R$
17,71
R$
3,54
40103650
REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR
R$
84,98
R$
17,00
40103668
RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
R$
76,16
R$
15,23
40103722
TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOG
R$
102,64
R$
20,53
40103730
TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS)
R$
345,00
R$
69,00
40103749
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA
R$
125,06
R$
25,01
40103757
VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA -
R$
135,95
R$
27,19
40103803
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL
s/valor
s/valor
40103803
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO
s/valor
s/valor
40103862
ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS ESPECIAIS
s/valor
s/valor
40103870
POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGEMO
s/valor
s/valor
40103889
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7)
R$
183,00
R$
36,60
40103897
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 AN)
R$
243,00
R$
48,60
40104010
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZAD
R$
78,97
R$
15,79
40104028
CRONAXIMETRIA
R$
19,96
R$
3,99
40104036
CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRIO
R$
21,92
R$
4,38
40104044
ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPA)
R$
27,50
R$
5,50
40104117
PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES)
R$
50,00
R$
10,00
40104125
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO A
R$
286,95
R$
57,39
40105016
DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
R$
19,50
R$
3,90
40105024
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO D
R$
78,00
R$
15,60
40105032
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGR
R$
78,00
R$
15,60
40105040
MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO
R$
78,00
R$
15,60
40105059
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
R$
8,00
R$
1,60
40105067
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPI
R$
19,50
R$
3,90
40105075
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRI)
R$
88,00
R$
17,60
40105083
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA
R$
88,00
R$
17,60
40105091
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA
R$
88,00
R$
17,60
40105148
ESPIROMETRIA
R$
27,12
R$
5,42
40201015
AMNIOSCOPIA
R$
16,00
R$
3,20
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
4,16
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40201023
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
R$
24,00
R$
4,80
40201031
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
R$
284,91
R$
56,98
40201040
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA, ESCOVADO, LAVADO BRONCOA
R$
148,00
R$
29,60
40201058
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUI
R$
248,91
R$
49,78
40201066
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
R$
119,97
R$
23,99
40201074
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
R$
690,95
R$
80,00
40201082
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
R$
370,18
R$
74,04
40201090
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO
R$
587,26
R$
80,00
40201104
ECOENDOSCOPIA ALTA
R$
340,00
R$
68,00
40201112
ECOENDOSCOPIA BAIXA
R$
340,00
R$
68,00
40201120
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
R$
264,73
R$
52,95
40201139
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO
R$
414,81
R$
80,00
40201147
ENTEROSCOPIA
R$
986,10
R$
80,00
40201155
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM BIÓPSIA
R$
151,97
R$
30,39
40201163
LAPAROSCOPIA
R$
521,72
R$
80,00
40201171
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
R$
134,68
R$
26,94
40201180
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
R$
76,50
R$
15,30
40201198
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓT
R$
147,80
R$
29,56
40201201
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓT
R$
142,19
R$
28,44
40201210
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL
R$
179,80
R$
35,96
40201228
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA
R$
142,19
R$
28,44
40201236
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVE
R$
237,50
R$
47,50
40201244
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
R$
214,50
R$
42,90
40201252
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXIVE
R$
220,91
R$
44,18
40201260
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
R$
174,19
R$
34,84
40201279
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
R$
1.374,52
R$
80,00
40201287
URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
R$
307,85
R$
61,57
40201309
AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)
R$
318,27
R$
63,65
40201333
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA
R$
279,85
R$
55,97
40201350
COLONOSCOPIA CROMOSCOPIA
s/valor
s/valor
40201368
BRONCOSCOPIA COM CROMOSCOPIA
s/valor
s/valor
40202038
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLO
R$
309,68
R$
61,94
40202046
BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
R$
549,72
R$
80,00
40202054
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPA
R$
300,91
R$
60,18
40202070
CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DREN
R$
874,95
R$
80,00
40202135
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM
R$
723,26
R$
80,00
40202224
ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA
R$
524,00
R$
80,00
40202232
ECOENDOSCOPIA COM NEURÓLISE DE PLEXO CELÍACO
R$
524,00
R$
80,00
40202240
ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA
R$
524,00
R$
80,00
40202429
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓ
R$
179,97
R$
35,99
40202488
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSI
R$
101,80
R$
20,36
40202496
PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCR
R$
826,95
R$
80,00
40202615
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE
R$
305,21
R$
61,04
40202623
TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA
R$
172,00
R$
34,40
40202666
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
R$
397,68
R$
79,54
40202674
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
R$
460,20
R$
80,00
40202747
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIÓPS
R$
309,68
R$
61,94
40301010
3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
R$
38,37
R$
7,67
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
72,76
R$
80,00
R$
44,72
R$
80,00
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40301028
5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,09
R$
4,22
40301036
ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301044
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/
R$
21,09
R$
4,22
40301060
ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSA
R$
24,92
R$
4,98
40301087
ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCIT
R$
21,09
R$
4,22
40301095
ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40301109
ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301117
ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
526,19
R$
80,00
40301125
ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40301133
ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
53,75
R$
10,75
40301141
ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
12,43
R$
2,49
40301150
ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40301168
ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301184
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301192
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
R$
408,50
R$
80,00
40301206
ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO)
R$
350,66
R$
70,13
40301214
ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO)
R$
522,98
R$
80,00
40301222
ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40301230
ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301249
ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
R$
13,54
R$
2,71
40301257
ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40301265
ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40301273
ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
R$
38,37
R$
7,67
40301281
AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301290
AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
R$
236,00
R$
47,20
40301303
AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
156,73
R$
31,35
40301311
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/
R$
38,37
R$
7,67
40301320
AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40301346
ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA
R$
38,37
R$
7,67
40301354
APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,37
R$
4,07
40301362
APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,37
R$
4,07
40301370
BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA)
R$
38,37
R$
7,67
40301389
BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
22,75
R$
4,55
40301397
BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUIS
R$
4,53
R$
0,91
40301400
CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40301419
CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
12,43
R$
2,49
40301427
CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOS
R$
6,29
R$
1,26
40301435
CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301460
CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
6,29
R$
1,26
40301478
CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40301486
CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU
R$
57,17
R$
11,43
40301494
CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO
R$
12,43
R$
2,49
40301508
CLEARANCE DE CREATININA
R$
12,43
R$
2,49
40301516
CLEARANCE DE FOSFATO
R$
12,43
R$
2,49
40301524
CLEARANCE DE URÉIA
R$
12,43
R$
2,49
40301532
CLEARANCE OSMOLAR
R$
12,43
R$
2,49
40301540
CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301559
CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
9,98
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40301567
COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301575
COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
134,55
R$
26,91
40301583
COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
6,29
R$
1,26
40301591
COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301605
COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40301621
CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301630
CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40301648
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU
R$
12,43
R$
2,49
40301656
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUI
R$
38,37
R$
7,67
40301664
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PE
R$
24,92
R$
4,98
40301672
CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO
R$
38,37
R$
7,67
40301680
CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOS
R$
21,09
R$
4,22
40301699
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU
R$
8,36
R$
1,67
40301702
DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301729
DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301737
DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - P
R$
38,37
R$
7,67
40301745
BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/
R$
38,37
R$
7,67
40301753
DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301761
ELETROFERESE DE PROTEÍNAS
R$
21,09
R$
4,22
40301770
ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS
R$
21,09
R$
4,22
40301788
ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS
R$
21,09
R$
4,22
40301796
ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
57,17
R$
11,43
40301800
ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301818
FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
12,19
R$
2,44
40301826
FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301834
FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40301842
FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
6,29
R$
1,26
40301850
FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40301869
FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU
R$
8,36
R$
1,67
40301877
FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301885
FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301893
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
R$
38,37
R$
7,67
40301907
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA
R$
38,37
R$
7,67
40301915
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU D
R$
8,36
R$
1,67
40301923
FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
6,29
R$
1,26
40301931
FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40301940
FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR
R$
8,36
R$
1,67
40301958
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E
R$
8,36
R$
1,67
40301966
FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40301974
GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,88
R$
3,38
40301982
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/
R$
212,79
R$
42,56
40301990
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40302016
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQ
R$
21,09
R$
4,22
40302024
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE
R$
24,92
R$
4,98
40302032
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE-
R$
6,53
R$
1,31
40302040
GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302059
GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E
R$
15,61
R$
3,12
40302067
HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40302075
HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOS
R$
21,09
R$
4,22
40302083
HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAG
R$
12,43
R$
2,49
40302091
HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
324,37
R$
64,87
40302105
HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40302113
HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302121
IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302130
AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/O
R$
38,37
R$
7,67
40302156
ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302164
LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
R$
24,92
R$
4,98
40302180
LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302199
LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40302229
LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
6,29
R$
1,26
40302237
MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302245
MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302270
OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
12,19
R$
2,44
40302288
OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302296
PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
103,48
R$
20,70
40302300
PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DO
R$
24,25
R$
4,85
40302318
POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302326
PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40302334
PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302342
PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302350
PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302377
PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302385
PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E
R$
6,29
R$
1,26
40302393
QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302407
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOS
R$
4,53
R$
0,91
40302415
SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
R$
24,92
R$
4,98
40302423
SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302431
SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
333,47
R$
66,69
40302458
TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
183,26
R$
36,65
40302466
TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302474
TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302482
TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES
R$
32,12
R$
6,42
40302490
TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302504
TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPART
R$
8,36
R$
1,67
40302512
TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANIN
R$
8,36
R$
1,67
40302520
TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,33
R$
3,27
40302539
TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
57,17
R$
11,43
40302547
TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
6,29
R$
1,26
40302555
TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302563
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAG
R$
16,33
R$
3,27
40302571
TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40302580
URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302598
UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40302601
VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
103,48
R$
20,70
40302628
XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À
R$
24,92
R$
4,98
40302636
LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,15
R$
1,63
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40302644
MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
R$
24,92
R$
4,98
40302652
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,09
R$
4,22
40302660
MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40302679
OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,09
R$
4,22
40302695
COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,36
R$
1,67
40302709
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS
R$
18,12
R$
3,62
40302717
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO
R$
38,37
R$
7,67
40302725
IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO
R$
38,37
R$
7,67
40302733
HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU D
R$
38,37
R$
7,67
40302741
LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
324,37
R$
64,87
40302750
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, CO
R$
38,37
R$
7,67
40302768
PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
109,49
R$
21,90
40302776
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU D
R$
93,85
R$
18,77
40302830
VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (V
R$
20,73
R$
4,15
40302881
ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO
s/valor
s/valor
40302890
ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA
s/valor
s/valor
40302903
ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA
s/valor
s/valor
40302946
BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA [LABO]
s/valor
s/valor
40303012
ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSA
R$
16,33
R$
3,27
40303020
ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS
R$
5,18
R$
1,04
40303039
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILI
R$
18,54
R$
3,71
40303055
GORDURA FECAL, DOSAGEM
R$
31,68
R$
6,34
40303063
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS NAS
R$
7,88
R$
1,58
40303071
IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS -
R$
5,18
R$
1,04
40303080
LARVAS (FEZES), PESQUISA
R$
7,88
R$
1,58
40303098
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES
R$
5,18
R$
1,04
40303101
LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES
R$
5,18
R$
1,04
40303110
PARASITOLÓGICO - NAS FEZES
R$
10,98
R$
2,20
40303128
PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO
R$
10,98
R$
2,20
40303136
SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES
R$
10,98
R$
2,20
40303144
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA AP
R$
10,98
R$
2,20
40303152
SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA
R$
5,18
R$
1,04
40303160
TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA)
R$
5,18
R$
1,04
40303179
ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
R$
31,68
R$
6,34
40303187
ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM
R$
5,18
R$
1,04
40303250
SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLOGICA
40303268
OOGRAMA NAS FEZES
R$
4,93
R$
0,99
40304019
ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA
R$
21,64
R$
4,33
40304027
ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
15,61
R$
3,12
40304035
ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO
R$
48,02
R$
9,60
40304043
ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
37,65
R$
7,53
40304051
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TE
R$
9,95
R$
1,99
40304060
ANTITROMBINA III, DOSAGEM
R$
42,34
R$
8,47
40304078
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUIS
R$
173,53
R$
34,71
40304086
CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO
R$
86,29
R$
17,26
40304094
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, F
R$
16,33
R$
3,27
40304108
COOMBS DIRETO
R$
7,33
R$
1,47
40304116
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESI
R$
16,33
R$
3,27
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40304124
ERITROGRAMA (ERITRÓCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATÓCRITO
R$
7,33
R$
1,47
40304132
FALCIZAÇÃO, TESTE DE
R$
4,77
R$
0,95
40304140
FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS
R$
58,35
R$
11,67
40304159
FATOR II, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304167
FATOR IX, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304175
FATOR V, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304183
FATOR VIII, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304191
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND)
R$
131,73
R$
26,35
40304205
FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR
R$
131,73
R$
26,35
40304213
FATOR X, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304221
FATOR XI, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304230
FATOR XII, DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304248
FATOR XIII, PESQUISA
R$
54,00
R$
10,80
40304256
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI R
R$
37,65
R$
7,53
40304264
FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
R$
6,60
R$
1,32
40304272
FILÁRIA, PESQUISA
R$
4,77
R$
0,95
40304280
GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO
R$
9,40
R$
1,88
40304299
GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DET
R$
7,33
R$
1,47
40304302
HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA)
R$
7,33
R$
1,47
40304310
HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA
R$
4,77
R$
0,95
40304329
HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA
R$
4,77
R$
0,95
40304337
HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO
R$
7,33
R$
1,47
40304345
HEMOGLOBINA, DOSAGEM
R$
7,33
R$
1,47
40304353
HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40304361
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ER
R$
10,09
R$
2,02
40304370
HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
4,53
R$
0,91
40304388
HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PES
R$
13,49
R$
2,70
40304396
HEPARINA, DOSAGEM
R$
37,65
R$
7,53
40304400
INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
149,89
R$
29,98
40304418
LEUCÓCITOS, CONTAGEM
R$
7,33
R$
1,47
40304426
LEUCOGRAMA
R$
7,33
R$
1,47
40304434
META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
R$
9,71
R$
1,94
40304442
PLAQUETAS, CONTAGEM
R$
7,33
R$
1,47
40304450
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANT
R$
64,56
R$
12,91
40304469
PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM
R$
93,85
R$
18,77
40304477
PLASMÓDIO, PESQUISA
R$
4,77
R$
0,95
40304485
MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBI
R$
103,11
R$
20,62
40304493
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - P
R$
58,35
R$
11,67
40304507
PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
64,56
R$
12,91
40304515
PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL
R$
93,85
R$
18,77
40304523
PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQU
R$
16,88
R$
3,38
40304531
PROVA DO LAÇO
R$
3,19
R$
0,64
40304540
RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE
R$
6,60
R$
1,32
40304558
RETICULÓCITOS, CONTAGEM
R$
6,60
R$
1,32
40304566
RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA
R$
3,19
R$
0,64
40304574
RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
R$
108,00
R$
21,60
40304582
TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO
R$
3,19
R$
0,64
40304590
TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO
R$
6,60
R$
1,32
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
26,81
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40304604
TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO
R$
9,40
R$
1,88
40304612
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO
R$
23,28
R$
4,66
40304620
TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO
R$
9,40
R$
1,88
40304639
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMIN
R$
6,60
R$
1,32
40304647
TRIPANOSSOMA, PESQUISA
R$
4,77
R$
0,95
40304655
TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
93,85
R$
18,77
40304671
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU
R$
176,33
R$
35,27
40304680
FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
58,35
R$
11,67
40304698
FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL
R$
58,35
R$
11,67
40304701
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*)
R$
282,76
R$
56,55
40304710
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA N
R$
248,67
R$
49,73
40304728
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME
R$
563,66
R$
80,00
40304736
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDRO
R$
180,78
R$
36,16
40304752
FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR
R$
134,93
R$
26,99
40304760
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM
R$
133,38
R$
26,68
40304779
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUANTITATIVO -P
R$
64,56
R$
12,91
40304787
PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM
R$
173,53
R$
34,71
40304795
CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,78
R$
2,76
40304809
CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
15,61
R$
3,12
40304817
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA
R$
11,99
R$
2,40
40304825
ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA)
R$
40,75
R$
8,15
40304850
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETA
R$
33,00
R$
6,60
40304876
SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
R$
5,69
R$
1,14
40304884
COOMBS INDIRETO
R$
21,64
R$
4,33
40304892
MIELOGRAMA
R$
58,35
R$
11,67
40304906
DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
93,85
R$
18,77
40304914
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇÃO
R$
3,19
R$
0,64
40304922
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO C
R$
28,65
R$
5,73
40304930
BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
R$
103,11
R$
20,62
40304949
LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
R$
103,11
R$
20,62
40304973
ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE
40305015
1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
62,10
R$
12,42
40305040
17-CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
19,53
R$
3,91
40305058
17-CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAG
R$
27,12
R$
5,42
40305066
17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUI
R$
27,12
R$
5,42
40305074
17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU
R$
19,53
R$
3,91
40305082
17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU D
R$
19,53
R$
3,91
40305090
17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
127,19
R$
25,44
40305112
ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA
R$
27,12
R$
5,42
40305120
ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
27,12
R$
5,42
40305163
AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
27,60
R$
5,52
40305210
CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
26,88
R$
5,38
40305228
CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAG
R$
34,80
R$
6,96
40305236
CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOS
R$
134,39
R$
26,88
40305279
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊN
R$
219,17
R$
43,83
40305287
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA
R$
62,10
R$
12,42
40305295
ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
62,10
R$
12,42
40305341
GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU
R$
78,59
R$
15,72
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40305368
GLUCAGON, DOSAGEM
R$
46,80
R$
9,36
40305384
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E
R$
46,80
R$
9,36
40305406
IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIME
R$
62,10
R$
12,42
40305449
N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
78,59
R$
15,72
40305465
PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/O
R$
78,59
R$
15,72
40305490
PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
62,10
R$
12,42
40305503
PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
19,53
R$
3,91
40305511
PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
19,53
R$
3,91
40305546
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE
R$
61,21
R$
12,24
40305554
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE
R$
61,21
R$
12,24
40305562
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO
R$
61,21
R$
12,24
40305570
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO
R$
60,06
R$
12,01
40305589
PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NA
R$
78,59
R$
15,72
40305597
ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/
R$
21,02
R$
4,20
40305600
IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,55
R$
4,71
40305619
LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA E/OU D
R$
62,10
R$
12,42
40305627
PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TS
R$
70,49
R$
14,10
40305635
SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - PESQUISA E/
R$
62,10
R$
12,42
40305740
11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
70,93
R$
14,19
40305759
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-
R$
19,29
R$
3,86
40305767
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG
R$
23,55
R$
4,71
40305775
MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
80,50
R$
16,10
40305783
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/O
R$
70,93
R$
14,19
40306011
ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306020
ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306038
AMEBÍASE
R$
25,47
R$
5,09
40306046
ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOS
R$
28,89
R$
5,78
40306054
ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
59,38
R$
11,88
40306062
ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,57
R$
3,31
40306070
ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306089
ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306097
ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
33,51
R$
6,70
40306100
ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306119
ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306127
ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306135
ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306143
ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306151
ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306160
ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,78
R$
2,76
40306194
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUI
R$
38,68
R$
7,74
40306208
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/
R$
33,51
R$
6,70
40306216
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU
R$
21,02
R$
4,20
40306224
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA E/OU
R$
28,89
R$
5,78
40306232
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU D
R$
21,02
R$
4,20
40306240
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU D
R$
28,89
R$
5,78
40306259
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) -
R$
38,68
R$
7,74
40306267
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS
R$
15,85
R$
3,17
40306275
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM
R$
15,85
R$
3,17
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40306283
ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
47,38
R$
9,48
40306291
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306305
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
28,89
R$
5,78
40306313
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
21,02
R$
4,20
40306330
ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306348
ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306356
ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,57
R$
3,31
40306364
ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40306372
ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306380
ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306399
ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306402
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306410
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40306429
ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306437
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
36,32
R$
7,26
40306445
ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,78
R$
2,76
40306453
ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
25,47
R$
5,09
40306461
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉ
R$
38,68
R$
7,74
40306470
BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40306488
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E
R$
16,88
R$
3,38
40306496
BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
21,02
R$
4,20
40306500
BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306518
BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40306526
BRUCELA, PROVA RÁPIDA
R$
8,36
R$
1,67
40306534
C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40306542
C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40306550
C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40306569
CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
55,97
R$
11,19
40306577
CA-242 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
55,97
R$
11,19
40306593
CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
55,97
R$
11,19
40306607
CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
59,38
R$
11,88
40306615
CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306623
CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40306631
CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40306640
CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
33,51
R$
6,70
40306658
CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40306666
CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,78
R$
4,16
40306674
CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,23
R$
5,05
40306682
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DO
R$
28,89
R$
5,78
40306690
COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40306704
COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,33
R$
3,27
40306712
COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,33
R$
3,27
40306739
COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,57
R$
3,31
40306747
COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40306755
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA
R$
13,78
R$
2,76
40306763
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA
R$
8,36
R$
1,67
40306771
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE
R$
72,93
R$
14,59
40306780
CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS IN VITRO P
R$
57,17
R$
11,43
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40306798
DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
33,51
R$
6,70
40306801
ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA
R$
88,22
R$
17,64
40306810
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
13,54
R$
2,71
40306828
EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,60
R$
1,72
40306836
ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
13,54
R$
2,71
40306844
ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,60
R$
1,72
40306852
FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,78
R$
2,76
40306860
FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOS
R$
13,54
R$
2,71
40306879
FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306887
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
R$
419,99
R$
80,00
40306895
GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
21,02
R$
4,20
40306909
HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
146,80
R$
29,36
40306917
HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
33,51
R$
6,70
40306925
HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40306933
HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40306941
HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40306950
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG)
R$
21,02
R$
4,20
40306968
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM)
R$
25,47
R$
5,09
40306976
HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSA
R$
21,02
R$
4,20
40306984
HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO E) - PESQUISA E/OU
R$
21,02
R$
4,20
40306992
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE)
R$
21,02
R$
4,20
40307018
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQ
R$
30,22
R$
6,04
40307026
HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40307034
HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
38,68
R$
7,74
40307042
HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
181,50
R$
36,30
40307050
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSA
R$
47,38
R$
9,48
40307069
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSA
R$
46,34
R$
9,27
40307077
HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
46,34
R$
9,27
40307085
HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40307093
HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40307107
HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40307115
HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40307123
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO ID
R$
8,60
R$
1,72
40307140
HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
81,28
R$
16,26
40307158
HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
21,02
R$
4,20
40307166
HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
57,17
R$
11,43
40307174
HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS
R$
33,51
R$
6,70
40307182
HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE A
R$
38,68
R$
7,74
40307190
HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
253,30
R$
50,66
40307204
HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
272,55
R$
54,51
40307212
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA)
R$
47,38
R$
9,48
40307220
IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40307239
IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,57
R$
3,31
40307247
IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40307255
IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
25,47
R$
5,09
40307263
IGE, POR ALÉRGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40307271
IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,55
R$
4,71
40307280
IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40307298
IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOS
R$
57,17
R$
11,43
40307301
IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40307310
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40307336
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA
R$
143,93
R$
28,79
40307344
INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40307352
ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOS
R$
8,29
R$
1,66
40307360
ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,60
R$
1,72
40307379
KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
8,60
R$
1,72
40307387
LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSA
R$
59,38
R$
11,88
40307395
LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DO
R$
21,02
R$
4,20
40307409
LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40307417
LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40307425
LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA
R$
21,02
R$
4,20
40307433
LINFÓCITOS T HELPER CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) O
R$
42,20
R$
8,44
40307441
LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8
R$
42,20
R$
8,44
40307450
LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
R$
21,02
R$
4,20
40307468
LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40307476
LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,68
R$
7,74
40307484
MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40307492
MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40307522
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
47,38
R$
9,48
40307530
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
57,17
R$
11,43
40307565
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU
R$
21,02
R$
4,20
40307573
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU D
R$
25,47
R$
5,09
40307581
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU D
R$
28,89
R$
5,78
40307603
OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RIS
R$
78,35
R$
15,67
40307611
PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAG
R$
66,17
R$
13,23
40307620
PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM
R$
454,05
R$
80,00
40307638
PPD (TUBERCULINA), IDER
R$
8,60
R$
1,72
40307689
REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IG
R$
81,28
R$
16,26
40307697
RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,78
R$
4,16
40307700
RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,23
R$
5,05
40307719
SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
13,54
R$
2,71
40307727
SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,57
R$
3,31
40307735
SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA
R$
13,54
R$
2,71
40307743
SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA
R$
16,57
R$
3,31
40307751
SÍFILIS - TPHA - PESQUISA
R$
13,54
R$
2,71
40307760
SÍFILIS - VDRL
R$
8,60
R$
1,72
40307794
TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40307808
TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40307824
TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,78
R$
4,16
40307832
TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,23
R$
5,05
40307840
UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI
R$
8,29
R$
1,66
40307859
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQU
R$
47,38
R$
9,48
40307867
WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU DOS
R$
8,60
R$
1,72
40307875
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU
R$
183,26
R$
36,65
40307883
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CAD
R$
183,26
R$
36,65
40307905
ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGEN
R$
746,00
R$
80,00
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
R$
80,00
COPART c/
30%
40307948
ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RAT
R$
98,44
R$
19,69
40307964
CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO
R$
46,17
R$
9,23
40307972
CHAGAS (MACHADO GUERREIRO)
R$
21,02
R$
4,20
40307999
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A
R$
32,58
R$
6,52
40308014
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE
R$
21,02
R$
4,20
40308022
DNCB - TESTE DE CONTATO
R$
38,37
R$
7,67
40308030
FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - P
R$
13,54
R$
2,71
40308090
NBT ESTIMULADO
R$
37,89
R$
7,58
40308120
SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40308138
SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40308154
TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,47
R$
5,09
40308162
VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
55,97
R$
11,19
40308170
VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
59,38
R$
11,88
40308197
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - PESQUISA DIRETA
R$
47,38
R$
9,48
40308235
HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR
R$
181,50
R$
36,30
40308286
SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,78
R$
4,16
40308294
SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
30,26
R$
6,05
40308308
AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
21,02
R$
4,20
40308332
GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40308340
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BA
R$
21,02
R$
4,20
40308359
PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
59,38
R$
11,88
40308367
PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
75,44
R$
15,09
40308383
PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA
R$
13,54
R$
2,71
40308391
PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU D
R$
25,23
R$
5,05
40308405
ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,23
R$
5,05
40308413
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - P
R$
65,00
R$
13,00
40308421
AMEBA, PESQUISA
R$
3,36
R$
0,67
40308529
Anticorpos antipneumococos
R$
161,88
R$
32,38
40308553
Anti transglutaminase tecidual - IgA
R$
59,37
R$
11,87
40308901
Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor
R$
419,56
R$
80,00
40309010
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
53,75
R$
10,75
40309029
BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLOR
R$
13,78
R$
2,76
40309037
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/
R$
9,08
R$
1,82
40309045
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGI
R$
40,75
R$
8,15
40309053
CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUI
R$
21,02
R$
4,20
40309061
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRA
R$
26,20
R$
5,24
40309070
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A,
R$
26,20
R$
5,24
40309088
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (C
R$
26,20
R$
5,24
40309096
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO EL
R$
26,20
R$
5,24
40309100
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DEC
R$
101,98
R$
20,40
40309118
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES
R$
134,69
R$
26,94
40309126
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR+
R$
101,98
R$
20,40
40309134
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO
R$
186,68
R$
37,34
40309142
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA
R$
101,98
R$
20,40
40309150
PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA C
R$
94,39
R$
18,88
R$
24,54
40309169
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUID
R$
86,39
R$
17,28
R$
22,46
40309177
NONNE-APPLE
R$
5,99
R$
1,20
40309185
TAKATA-ARA, REAÇÃO
R$
5,99
R$
1,20
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40309266
AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
R$
1.144,80
R$
80,00
40309304
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU DOSAG
R$
25,47
R$
5,09
40309312
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO
R$
37,34
R$
7,47
40309320
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO IN VITRO, VEL
R$
37,34
R$
7,47
40309401
CLEMENTS, TESTE
R$
4,53
R$
0,91
40309410
ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
R$
4,53
R$
0,91
40309428
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) -P
R$
16,88
R$
3,38
40309436
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
38,37
R$
7,67
40309444
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO
R$
24,92
R$
4,98
40309509
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
9,64
R$
1,93
40309517
RAGÓCITOS, PESQUISA
R$
4,77
R$
0,95
40309525
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITO
R$
24,92
R$
4,98
40310019
A FRESCO, EXAME
R$
8,29
R$
1,66
40310027
ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E
R$
29,37
R$
5,87
40310035
ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGA
R$
37,34
R$
7,47
40310043
ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA
R$
29,37
R$
5,87
40310051
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA
R$
8,29
R$
1,66
40310060
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂM
R$
8,29
R$
1,66
40310078
CHLAMYDIA, CULTURA
R$
37,34
R$
7,47
40310086
CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA)
R$
46,96
R$
9,39
40310094
CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE
R$
8,29
R$
1,66
40310108
CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE
R$
8,29
R$
1,66
40310116
CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA
R$
8,29
R$
1,66
40310124
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGIC
R$
26,26
R$
5,25
40310132
CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
R$
37,34
R$
7,47
40310140
CULTURA PARA FUNGOS
R$
24,70
R$
4,94
40310159
CULTURA PARA MYCOBACTERIUM
R$
24,70
R$
4,94
40310167
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUAN
R$
37,34
R$
7,47
40310175
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI E
R$
38,68
R$
7,74
40310183
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA
R$
37,34
R$
7,47
40310191
CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO
R$
67,52
R$
13,50
40310205
CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA
R$
37,34
R$
7,47
40310213
CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS
R$
21,02
R$
4,20
40310221
ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO
R$
21,02
R$
4,20
40310230
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA
R$
8,29
R$
1,66
40310248
HEMOCULTURA (POR AMOSTRA)
R$
26,26
R$
5,25
40310256
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
R$
37,34
R$
7,47
40310264
HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA
R$
37,34
R$
7,47
40310272
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA
R$
59,38
R$
11,88
40310280
HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL)
R$
8,29
R$
1,66
40310299
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUI
R$
8,29
R$
1,66
40310302
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS
R$
67,52
R$
13,50
40310310
PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE
R$
8,29
R$
1,66
40310329
PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECI
R$
21,02
R$
4,20
40310337
ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA
R$
21,02
R$
4,20
40310345
TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA
R$
8,29
R$
1,66
40310353
VACINA AUTÓGENA
R$
46,82
R$
9,36
40310361
CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA
R$
424,83
R$
80,00
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40310370
MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES
R$
8,29
R$
1,66
40310388
SARCOPTES SCABEI, PESQUISA
R$
5,18
R$
1,04
40310396
CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA
R$
346,66
R$
69,33
40310400
CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA
R$
58,04
R$
11,61
40310418
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICO
R$
29,37
R$
5,87
40310426
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
R$
46,96
R$
9,39
40310434
LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA
R$
60,06
R$
12,01
40310515
PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS
R$
25,92
R$
5,18
40310523
PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA HISTOLYTICA
40310540
PROTOZOÁRIOS, CULTURA PARA
R$
12,33
R$
2,47
40310566
TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACT
R$
25,44
R$
5,09
40310604
ANTIFUNGIGRAMA
R$
68,40
R$
13,68
40310612
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, EXAME DIRETO PARA VÁRIOS
s/valor
s/valor
40310620
CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VÁRIOS MA
s/valor
s/valor
40310647
CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE)
R$
12,33
R$
2,47
40310671
CULTURA EM LEITE MATERNO
R$
12,33
R$
2,47
40310728
FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA
s/valor
s/valor
40310736
IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO SOROLÓGICO
s/valor
s/valor
40311015
ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
R$
24,92
R$
4,98
40311023
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URI
R$
12,43
R$
2,49
40311031
ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
R$
7,01
R$
1,40
40311040
CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE
R$
16,88
R$
3,38
40311058
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA,A
R$
24,92
R$
4,98
40311066
CISTINÚRIA, PESQUISA
R$
9,64
R$
1,93
40311074
COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URIN
R$
16,88
R$
3,38
40311082
CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA
R$
5,26
R$
1,05
40311090
CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA
R$
33,44
R$
6,69
40311104
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE
R$
9,64
R$
1,93
40311112
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍ
R$
56,23
R$
11,25
40311120
FRUTOSÚRIA, PESQUISA
R$
7,01
R$
1,40
40311139
GALACTOSÚRIA, PESQUISA
R$
7,01
R$
1,40
40311147
LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA
R$
5,50
R$
1,10
40311155
MELANINA, PESQUISA - NA URINA
R$
7,01
R$
1,40
40311163
METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40311171
MICROALBUMINÚRIA
R$
21,09
R$
4,22
40311180
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO
R$
5,50
R$
1,10
40311198
PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA
R$
5,50
R$
1,10
40311201
PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA
R$
9,64
R$
1,93
40311210
ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANO
R$
9,64
R$
1,93
40311228
UROPORFIRINAS, DOSAGEM
R$
5,26
R$
1,05
40311236
2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA
R$
24,92
R$
4,98
40311244
CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
R$
38,37
R$
7,67
40311252
PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA
R$
24,92
R$
4,98
40311287
BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - NA U
R$
5,79
R$
1,16
40311295
CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS
R$
10,50
R$
2,10
40311309
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRA
R$
26,20
R$
5,24
40311317
FENILCETONÚRIA, PESQUISA
R$
5,79
R$
1,16
40311325
HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA
R$
5,63
R$
1,13
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40311333
INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM - N
R$
40,75
R$
8,15
40311341
MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA
R$
38,37
R$
7,67
40311350
OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA
R$
12,16
R$
2,43
40311368
PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA U
R$
5,63
R$
1,13
40311376
PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA
R$
5,79
R$
1,16
40311384
SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA
R$
6,60
R$
1,32
40311392
TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA
R$
5,63
R$
1,13
40311430
HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA)
R$
2,47
R$
0,49
40311465
Substâncias redutoras, pesquisa (urina)
40311473
TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP
R$
16,08
R$
3,22
40311503
PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO
R$
38,50
R$
7,70
40312011
CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, PEQUISA
R$
8,29
R$
1,66
40312020
CROMATINA SEXUAL, PESQUISA
R$
9,32
R$
1,86
40312046
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE
R$
38,37
R$
7,67
40312054
MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS
R$
9,32
R$
1,86
40312062
PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA
R$
78,35
R$
15,67
40312070
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 E 4 AMO
R$
33,81
R$
6,76
40312089
HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE
R$
34,73
R$
6,95
40312097
PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE
R$
32,89
R$
6,58
40312100
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACT
R$
35,19
R$
7,04
40312119
TUBAGEM DUODENAL
R$
17,49
R$
3,50
40312127
PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE
R$
87,64
R$
17,53
40312135
PH - TORNASSOL - PESQUISA
R$
12,16
R$
2,43
40312143
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFO
R$
73,70
R$
14,74
40312151
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFOR
R$
58,66
R$
11,73
40312160
TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILANINA
R$
58,62
R$
11,72
40312178
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PR
R$
109,33
R$
21,87
40312194
COLETA DE ESCARRO INDUZIDA
s/valor
s/valor
40312224
Espectrometria de massa em tandem
s/valor
s/valor
40312232
IDENTIFICAÇÃO DE VERME
s/valor
s/valor
40312240
ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS
s/valor
s/valor
40312259
LAVADO GASTRICO, COLHEITA POR
s/valor
s/valor
40312267
LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO
R$
24,00
R$
4,80
40313018
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNIC
R$
12,43
R$
2,49
40313026
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUM
R$
19,74
R$
3,95
40313034
ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E
R$
19,74
R$
3,95
40313042
ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSA
R$
16,88
R$
3,38
40313050
ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DO
R$
16,88
R$
3,38
40313069
ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU
R$
19,74
R$
3,95
40313077
ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40313085
AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBON
R$
12,43
R$
2,49
40313093
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICL
R$
10,67
R$
2,13
40313107
CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
32,16
R$
6,43
40313115
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS)
R$
10,67
R$
2,13
40313123
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUIS
R$
16,88
R$
3,38
40313140
ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40313158
FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
19,74
R$
3,95
40313166
FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
16,88
R$
3,38
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
s/valor
R$
4,18
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40313174
FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,92
R$
4,98
40313182
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PES
R$
10,67
R$
2,13
40313190
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (
R$
32,16
R$
6,43
40313204
METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
19,74
R$
3,95
40313212
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
19,26
R$
3,85
40313220
P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU D
R$
16,88
R$
3,38
40313239
PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) -P
R$
16,88
R$
3,38
40313247
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQ
R$
16,88
R$
3,38
40313263
SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA)
R$
8,60
R$
1,72
40313271
TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) -P
R$
24,92
R$
4,98
40313280
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO,
R$
19,74
R$
3,95
40313301
ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
348,59
R$
69,72
40313310
CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40313328
ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
38,37
R$
7,67
40313336
SALICILATOS, PESQUISA
R$
12,04
R$
2,41
40313344
METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
32,16
R$
6,43
40314022
CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA
R$
208,79
R$
41,76
40314030
CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA
R$
292,32
R$
58,46
40314049
CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA
R$
346,66
R$
69,33
40314057
FATOR V DE LEIDEN POR PCR - PESQUISA
R$
295,01
R$
59,00
40314065
FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO
R$
208,79
R$
41,76
40314073
HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA
R$
125,06
R$
25,01
40314081
HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA
R$
295,01
R$
59,00
40314090
HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA
R$
125,06
R$
25,01
40314103
HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA
R$
346,66
R$
69,33
40314111
HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA
R$
641,66
R$
80,00
40314120
HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
R$
346,66
R$
69,33
40314138
HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA
R$
125,06
R$
25,01
40314146
HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA
R$
693,31
R$
80,00
40314154
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO
R$
383,12
R$
76,62
40314162
HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA
R$
346,66
R$
69,33
40314170
MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA
R$
125,06
R$
25,01
40314219
SÍFILIS POR PCR - PESQUISA
R$
253,30
R$
50,66
40314235
X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA
R$
363,15
R$
72,63
40314243
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA
R$
253,30
R$
50,66
40314251
CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA
R$
363,15
R$
72,63
40314260
AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (O
R$
125,06
R$
25,01
40314278
PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR
R$
125,06
R$
25,01
40314286
PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR
R$
125,06
R$
25,01
40314294
RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA MOL
R$
363,15
R$
72,63
40314308
QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR
R$
346,66
R$
69,33
40314359
EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR
R$
184,46
R$
36,89
40314413
HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA
s/valor
s/valor
40314421
PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM
s/valor
s/valor
40314448
HPV ONCOPROTEINAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA
R$
71,89
R$
14,38
40314502
HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR)
R$
128,00
R$
25,60
40314537
CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA
R$
346,66
R$
69,33
40314545
MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DNA (PCR)
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40316017
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGE
R$
34,58
R$
6,92
40316025
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) -P
R$
46,80
R$
9,36
40316033
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
27,60
R$
5,52
40316041
ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E
R$
69,32
R$
13,86
40316050
ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
45,17
R$
9,03
40316068
ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
33,03
R$
6,61
40316076
ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
55,43
R$
11,09
40316084
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E
R$
78,59
R$
15,72
40316092
ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
28,89
R$
5,78
40316106
ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUIS
R$
45,17
R$
9,03
40316114
ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
30,22
R$
6,04
40316122
ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU
R$
38,68
R$
7,74
40316130
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE)
R$
36,66
R$
7,33
40316149
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) - PESQU
R$
28,27
R$
5,65
40316157
ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
36,32
R$
7,26
40316165
CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
80,50
R$
16,10
40316173
CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,34
R$
4,67
40316181
COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOS
R$
46,80
R$
9,36
40316190
CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
34,93
R$
6,99
40316203
CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOS
R$
26,88
R$
5,38
40316211
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSA
R$
45,17
R$
9,03
40316220
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
55,43
R$
11,09
40316238
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGIT
R$
38,37
R$
7,67
40316246
ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
34,93
R$
6,99
40316254
ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
45,17
R$
9,03
40316262
ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
45,17
R$
9,03
40316270
FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
24,20
R$
4,84
40316289
FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/
R$
25,04
R$
5,01
40316297
GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
45,17
R$
9,03
40316300
GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG)
R$
62,10
R$
12,42
40316319
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQU
R$
46,80
R$
9,36
40316327
GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA
R$
19,29
R$
3,86
40316335
HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,04
R$
5,01
40316343
IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,79
R$
4,76
40316351
ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOS
R$
29,44
R$
5,89
40316360
INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
25,04
R$
5,01
40316378
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA
R$
38,68
R$
7,74
40316386
OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
62,10
R$
12,42
40316394
PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
27,12
R$
5,42
40316408
PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
26,88
R$
5,38
40316416
PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
32,08
R$
6,42
40316424
PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
78,59
R$
15,72
40316432
RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
62,11
R$
12,42
40316440
SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
62,10
R$
12,42
40316459
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQU
R$
34,82
R$
6,96
40316467
T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
26,88
R$
5,38
40316475
T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,55
R$
4,71
40316483
T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
80,50
R$
16,10
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
CÓDIGO
NOME
VALOR TOTAL
40316491
T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
29,44
R$
5,89
40316505
TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
46,80
R$
9,36
40316513
TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
34,93
R$
6,99
40316521
TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU D
R$
23,55
R$
4,71
40316530
TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
45,17
R$
9,03
40316548
TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,55
R$
4,71
40316556
TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
23,55
R$
4,71
40316564
VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
46,80
R$
9,36
40316572
VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
R$
20,37
R$
4,07
40316599
AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H)
s/valor
s/valor
40316602
AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA)
s/valor
s/valor
40316769
DEOXIXORTICOSTERONA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40316785
DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO EM URINA
40316831
GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON
40316866
GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX
40316874
HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, HGH
40316955
INSULINA LIVRE
R$
13,20
R$
2,64
40316963
INSULINA TOTAL E LIVRE
R$
13,20
R$
2,64
40317080
PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA
R$
22,19
R$
4,44
40317129
TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA
s/valor
s/valor
40317137
TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA
s/valor
s/valor
40317145
TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTE
s/valor
s/valor
40317153
TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPTOPRIL
s/valor
s/valor
40317161
TESTE DE ESTÍMULO COM CORTROSINA PARA11 DESOXICORT
s/valor
s/valor
40317170
TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH
s/valor
s/valor
40317188
TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS
s/valor
s/valor
40317196
TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAG
s/valor
s/valor
40317200
TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317226
TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICO
s/valor
s/valor
40317250
CURVA INSULINICA E GLICEMICA CLASSICA
s/valor
s/valor
40317269
CURVA INSULINICA E GLICEMICA (2 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317277
CURVA INSULINICA E GLICEMICA (3 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317285
CURVA INSULINICA E GLICEMICA (4 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317293
CURVA INSULINICA E GLICEMICA (5 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317374
CORTISOL RITMO ( 2 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317390
CURVA INSULINICA E GLICEMICA (6 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40317404
METANEFRINAS URINÁRIS APOS CLONIDINA
s/valor
s/valor
40317412
PARATOMONIO, PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40317420
PROTEINA LIGADORA DOHORMONIO DECRESCIMENTO (HGH),
s/valor
s/valor
40317439
RESTRICAO HIDRICA, TESTE
40317471
PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS
s/valor
s/valor
40319032
CADEIA KAPPA LEVE LIVRE
s/valor
s/valor
40319040
CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE
s/valor
s/valor
40319091
FATOR X ATIVADO
R$
12,72
R$
2,54
40319113
HEMÁCIAS, CONTAGEM
R$
2,40
R$
0,48
40319121
HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS
R$
12,33
R$
2,47
40319130
HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM
R$
3,36
R$
0,67
40319148
HEMÓLISE
R$
4,80
R$
0,96
R$
14,79
s/valor
R$
9,60
s/valor
R$
16,52
COPART
R$
2,96
s/valor
R$
1,92
s/valor
R$
3,30
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
R$
3,12
COPART
40319172
MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE
40319199
NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE
s/valor
s/valor
40319229
PESQUISA HEMOGLOBINA H
s/valor
s/valor
40319253
PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1 HORA)
s/valor
s/valor
40319261
PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4 HORAS)
s/valor
s/valor
40319270
TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA
R$
119,00
R$
23,80
40319288
TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS
R$
2,40
R$
0,48
40319296
TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL
40319318
ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE
R$
433,87
R$
80,00
40319326
PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO
R$
199,19
R$
39,84
40319334
CD 52 MARCADOR ISOLADO
s/valor
s/valor
40319369
CD3, IMUINOFENOTIPAGEM
s/valor
s/valor
40319377
CD34, IMUNOFENOTIPAGEM
s/valor
s/valor
40319385
CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM
s/valor
s/valor
40319393
ADESIVIDADE PLAQUETÁRIA
s/valor
s/valor
40319407
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA)
s/valor
s/valor
40319415
TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXOU
s/valor
s/valor
40319431
CROSS MATCH PLAQUETÁRIO
s/valor
s/valor
40319440
FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR
s/valor
s/valor
40319458
FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR
s/valor
s/valor
40319466
FIBRINOGÊNIO QUANTITAIVO, NEFELOMETRIA
s/valor
s/valor
40319474
HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFERICO
s/valor
s/valor
40321029
DEFICIÊNCIA DA MCAD
s/valor
s/valor
40321096
Dosagem de ferro em tecido hepático
s/valor
s/valor
40321142
EFEXOR, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321207
Homocistina, pesquisa de
s/valor
s/valor
40321223
IMIPENEM, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321231
Índice de saturação de ferro
s/valor
s/valor
40321312
ITRACONAZOL
s/valor
s/valor
40321347
LEVETIRACETAM, DOSAGEM
40321380
Marcadores cardíacos diagnósticos
40321410
NEURONTIN
40321460
PAROXETINA, DOSAGEM
40321479
PENICILINA, DOSAGEM
40321509
PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS
s/valor
s/valor
40321517
PROZAC, DOSAGEM (SANGUE)
s/valor
s/valor
40321568
SIROLIMUS, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321614
TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE)
s/valor
s/valor
40321681
VIGABATRINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321690
CEFALEXINA DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321703
CEFTRIAXONA DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321711
CLINDAMINICINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321720
CLOBAZAM DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321738
CLONAZEPAN, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321754
CLOZAPINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321762
COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA
s/valor
s/valor
40321770
DISOPIRAMIDA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321789
DISSULFIRAM, DOSAGEM
s/valor
s/valor
s/valor
R$
36,98
s/valor
R$
36,98
s/valor
R$
2,40
R$
0,62
s/valor
R$
7,40
s/valor
R$
7,40
s/valor
R$
0,48
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40321797
DOXEPINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321800
FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321819
FLUOXETINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321827
GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321916
LORAZEPAM, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321967
MANGANES SERICO, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321975
MAPROTILINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40321983
MIDAZOLAM, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322025
PIRIMETAMINHA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322041
SULFADIAZINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322050
SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322068
SULFAPIRIDINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322076
SULFISOXAZOL, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322084
SWELLING TEST
s/valor
s/valor
40322114
VANCOMICINA,DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322157
Ácido fitânico
s/valor
s/valor
40322165
Ácido hialuronico
s/valor
s/valor
40322173
IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM
40322181
N-Acetilgalactosaminidase, dosagem
40322190
N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM
40322220
PENTACLOROFENOL, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322246
RECEPTOR SOLÚVEL DE TRANSFERRINA
s/valor
s/valor
40322270
ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE
s/valor
s/valor
40322289
ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA
s/valor
s/valor
40322300
CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS)
s/valor
s/valor
40322319
EVEROLIMUS, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322351
10,11 EPÓXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO
s/valor
s/valor
40322360
ALFA FETOPROTEINA L3, LIQUOR
40322378
ALBUMINA, LÍQUOR
40322386
ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLASMATICA
40322394
ALFA L-IDURONASE, PLASMA
40322408
BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA
40322432
COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322467
INDICE DE ÁCIDO ÚRICO/CREATININA
s/valor
s/valor
40322475
ÍNDICE DE CÁLCIO/CREATININA
s/valor
s/valor
40322483
INDICE DE PROTEINA/CREATININA
s/valor
s/valor
40322491
TRIPSINA, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322505
ZINCO ERITROCITÁRIO, DOSAGEM
s/valor
s/valor
40322564
Amiloidose - TTR
s/valor
s/valor
40323030
ACETILCOLINA,ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR
R$
419,56
R$
80,00
40323048
ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR
R$
515,15
R$
80,00
40323404
Hepatite E - IgM/IgG
R$
946,13
R$
80,00
40323471
HLA locus C
s/valor
s/valor
40323480
Imunofenotipagem T e B
s/valor
s/valor
40323510
LYME PARA WESTERN BLOT
s/valor
s/valor
40323552
Neuropatia motora, painel
s/valor
s/valor
40323595
PESQUISA DE ADENOVIRUS
40323889
ZAP-70
R$
30,81
s/valor
R$
R$
30,81
30,81
s/valor
R$
30,81
s/valor
R$
R$
3,45
16,08
s/valor
R$
6,16
s/valor
R$
R$
6,16
6,16
s/valor
R$
6,16
s/valor
R$
R$
0,69
3,22
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40323897
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
R$
586,71
R$
80,00
40323900
ANTICORPOS ANTITÉTANO
R$
79,56
R$
15,91
40323919
TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE
R$
54,97
R$
10,99
40323978
CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGE
R$
4,93
R$
0,99
40324044
COXSACKIE A9 ANTICORPOS IGM
s/valor
s/valor
40324052
COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM
s/valor
s/valor
40324060
EPSTEIN BARR VIRUS ANTIGENO PRECOCE, ANTICORPOS
s/valor
s/valor
40324079
HIV 1/2, ANTICORPOS (TESTE RAPIDO)
s/valor
s/valor
40324362
HEPATITE E - ANTICORPOS IGG
s/valor
s/valor
40324370
HEPATITE E - ANTICORPOS IGM
s/valor
s/valor
40324389
HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta reso
s/valor
s/valor
40403025
ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITU
R$
19,09
R$
3,82
40403041
COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBIL
R$
493,95
R$
80,00
40403084
DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34, CD45 POSITIVAS - CIT
R$
188,50
R$
37,70
40403092
DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLU
R$
229,79
R$
45,96
40403106
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTER
R$
7,47
R$
1,49
40403114
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE
R$
10,23
R$
2,05
40403130
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - PO
R$
21,73
R$
4,35
40403149
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - PO
R$
34,38
R$
6,88
40403157
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL
R$
24,26
R$
4,85
40403165
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E)
R$
20,81
R$
4,16
40403173
GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA
R$
11,50
R$
2,30
40403181
GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA
R$
22,65
R$
4,53
40403190
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES AN
R$
56,46
R$
11,29
40403203
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES AN
R$
49,10
R$
9,82
40403211
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES AN
R$
45,77
R$
9,15
40403220
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES AN
R$
53,70
R$
10,74
40403238
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES AN
R$
49,10
R$
9,82
40403246
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS -
R$
192,87
R$
38,57
40403254
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS -
R$
573,75
R$
80,00
40403262
NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/
R$
137,31
R$
27,46
40403270
NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/
R$
195,84
R$
39,17
40403289
NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/
R$
137,31
R$
27,46
40403297
NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/
R$
195,84
R$
39,17
40403327
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS,
R$
11,73
R$
2,35
40403335
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS,
R$
5,52
R$
1,10
40403343
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERI
R$
16,90
R$
3,38
40403351
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERI
R$
18,05
R$
3,61
40403360
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERI
R$
20,70
R$
4,14
40403378
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERI
R$
10,00
R$
2,00
40403386
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁP
R$
28,40
R$
5,68
40403394
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TO
R$
40,25
R$
8,05
40403408
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLET
R$
11,96
R$
2,39
40403416
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLET
R$
15,75
R$
3,15
40403424
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) P
R$
35,42
R$
7,08
40403432
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) P
R$
50,25
R$
10,05
40403440
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUI
R$
16,90
R$
3,38
40403459
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQU
R$
23,80
R$
4,76
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40403467
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO
R$
16,44
R$
3,29
40403475
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
R$
24,15
R$
4,83
40403483
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO
R$
36,11
R$
7,22
40403491
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
R$
51,17
R$
10,23
40403505
S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA
R$
33,58
R$
6,72
40403513
S. HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA
R$
42,20
R$
8,44
40403521
S. MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQU
R$
9,31
R$
1,86
40403530
S. MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQU
R$
18,05
R$
3,61
40403548
S. SÍFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQU
R$
17,02
R$
3,40
40403556
S. SÍFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQ
R$
23,92
R$
4,78
40403564
S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO
R$
14,49
R$
2,90
40403572
S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
R$
20,35
R$
4,07
40403580
S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUI
R$
11,27
R$
2,25
40403599
S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUI
R$
17,25
R$
3,45
40403602
S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PES
R$
3,33
R$
0,67
40403610
S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQ
R$
6,55
R$
1,31
40403629
S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUIS
R$
8,85
R$
1,77
40403637
S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUIS
R$
11,96
R$
2,39
40403645
S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQU
R$
13,11
R$
2,62
40403653
S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQU
R$
17,94
R$
3,59
40403661
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEM
R$
15,29
R$
3,06
40403670
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SAN
R$
21,62
R$
4,32
40403688
TESTE DE COOMBS DIRETO
R$
10,00
R$
2,00
40403696
TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE
R$
6,90
R$
1,38
40403700
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA
R$
40,71
R$
8,14
40403718
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, I
R$
40,71
R$
8,14
40403726
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRON
R$
557,40
R$
80,00
40403734
TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR
R$
264,15
R$
52,83
40403742
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS T
R$
82,91
R$
16,58
40403750
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA
R$
718,40
R$
80,00
40403769
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MED
R$
332,00
R$
66,40
40403777
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MED
R$
408,71
R$
80,00
40403785
TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔN
R$
132,02
R$
26,40
40403793
TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA
R$
44,50
R$
8,90
40403807
TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA O
R$
230,80
R$
46,16
40403815
TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PE
R$
217,92
R$
43,58
40403823
TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLUL
R$
217,92
R$
43,58
40403831
TMO - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉL
R$
16,00
R$
3,20
40403840
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE
R$
6,67
R$
1,33
40403858
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE
R$
9,54
R$
1,91
40403920
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA
R$
7,22
R$
1,44
40403963
EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM-NASCIDOS: TIPI
R$
21,50
R$
4,30
40403971
IMUNO-HEMATOLOGICOS: TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO
R$
74,16
R$
14,83
40403980
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM S
R$
25,76
R$
5,15
40403998
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANG
R$
7,22
R$
1,44
40404013
TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE M
40404021
AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL
R$
160,00
R$
32,00
40404030
Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplant
R$
292,32
R$
58,46
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
s/valor
R$
41,60
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40404048
AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPL
R$
718,40
R$
80,00
40404056
AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANS
R$
718,40
R$
80,00
40404064
AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS TRAN
R$
718,40
R$
80,00
40404072
Coleta de linfócitos de sangue periférico por afér
R$
1.321,50
R$
80,00
40404080
CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH AL
R$
37,34
R$
7,47
40404099
CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉR
R$
37,34
R$
7,47
40404102
DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPAT
R$
160,00
R$
32,00
40404110
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE ADENOVÍRUS
R$
292,32
R$
58,46
40404129
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TR
R$
292,32
R$
58,46
40404137
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES
R$
292,32
R$
58,46
40404145
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS
R$
292,32
R$
58,46
40404153
PCR EM TEMPO REAL PARA OS VÍRUS PARA INFLUENZA E I
R$
292,32
R$
58,46
40404161
PCR EM TEMPO REAL PARA VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIA
R$
292,32
R$
58,46
40404170
Quantificação de CD14 da coleta de células tronco
R$
188,50
R$
37,70
40404188
Quantificação de CD19 da coleta de células tronco
R$
188,50
R$
37,70
40404196
QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO
R$
188,50
R$
37,70
40404200
Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para
R$
188,50
R$
37,70
40404218
Quantificação de CD4 da coleta de células tronco p
R$
188,50
R$
37,70
40404226
Quantificação de CD8 da coleta de células tronco p
R$
188,50
R$
37,70
40404234
QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉ
R$
7,33
R$
1,47
40404242
QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA
R$
7,33
R$
1,47
40404250
SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM IN
R$
160,00
R$
32,00
40404269
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por
R$
188,50
R$
37,70
40404277
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRI
R$
188,50
R$
37,70
40404285
VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS
R$
188,50
R$
37,70
40404404
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D,C,E,C,E) E KELL
R$
16,52
R$
3,30
40404536
PROVA DE COMPATIBILIDADE PARA TRANSFUSAO DE
40501019
CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECID
R$
773,40
R$
80,00
40501027
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃ
R$
508,76
R$
80,00
40501035
CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO
R$
660,91
R$
80,00
40501043
CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS)
R$
534,52
R$
80,00
40501051
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS)
R$
395,03
R$
79,01
40501060
CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NA
R$
450,83
R$
80,00
40501078
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAI
R$
527,39
R$
80,00
40501086
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X
R$
521,87
R$
80,00
40501094
CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TR
R$
735,91
R$
80,00
40501108
CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔM
R$
534,52
R$
80,00
40501116
CROMATINA X OU Y
R$
70,33
R$
14,07
40501124
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓT
R$
755,40
R$
80,00
40501132
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTR
R$
671,11
R$
80,00
40501140
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR FISH, POR
R$
287,99
R$
57,60
40501159
FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA
R$
262,11
R$
52,42
40501167
FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA
R$
287,99
R$
57,60
40501175
LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS
R$
735,91
R$
80,00
40501183
LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULT
R$
512,75
R$
80,00
40501191
SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU
R$
512,75
R$
80,00
40501205
Estudo de alterações cromossômicas em leucemias po
R$
262,11
R$
52,42
40501213
Pesquisa de Translocação PML/RAR-a
R$
244,11
R$
48,82
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
R$
69,00
COPART
40501221
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLI
40501230
CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE)
40501248
CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA
R$
363,15
R$
72,63
40502015
MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFPE
R$
111,50
R$
22,30
40502040
BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PA
R$
58,23
R$
11,65
40502058
DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAU
R$
103,80
R$
20,76
40502066
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, CARNITIN
R$
444,50
R$
80,00
40502074
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓS
R$
1.479,50
R$
80,00
40502082
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU
R$
1.000,30
R$
80,00
40502090
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DEL
R$
343,46
R$
68,69
40502104
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIA
R$
1.479,50
R$
80,00
40502112
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU
R$
1.287,80
R$
80,00
40502120
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE
R$
1.287,80
R$
80,00
40502139
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUT
R$
487,21
R$
80,00
40502147
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS
R$
487,21
R$
80,00
40502155
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM
R$
583,00
R$
80,00
40502163
TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INA
R$
199,71
R$
39,94
40502171
DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE ACI
40502180
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA
R$
2.403,80
R$
80,00
40502198
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGR
R$
2.212,21
R$
80,00
40502201
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROM
R$
2.212,21
R$
80,00
40502228
RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM
40502236
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O
R$
1.767,00
R$
80,00
40503011
ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA
R$
223,18
R$
44,64
40503020
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR
R$
155,48
R$
31,10
40503038
ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, P
R$
324,94
R$
64,99
40503046
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EX
R$
79,75
R$
15,95
40503054
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, P
R$
279,94
R$
55,99
40503062
ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AM
R$
279,94
R$
55,99
40503089
EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA
R$
480,14
R$
80,00
40503097
EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMINIÓTICO
R$
40,38
R$
8,08
40503100
IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA
R$
124,00
R$
24,80
40503119
PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGI
R$
89,67
R$
17,93
40503127
EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NU
R$
292,21
R$
58,44
40503143
AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO (POR PCR, PCR E
R$
523,36
R$
80,00
40503151
ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZAD
R$
388,12
R$
77,62
40503160
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR
R$
388,12
R$
77,62
40503178
PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA
R$
292,21
R$
58,44
40503186
SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO POR ELETROFORESE
R$
382,37
R$
76,47
40503194
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE DES
R$
388,12
R$
77,62
40503208
COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE MO
R$
154,21
R$
30,84
40503216
INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA ANÁLISE GE
R$
289,59
R$
57,92
40503224
ANÁLISE DE EXPRESSÃO GÊNICA POR LOCUS, POR AMOSTR
R$
480,15
R$
80,00
40503232
DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES CRO
R$
1.709,50
R$
80,00
40503240
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GEN
R$
1,95
R$
0,39
40503259
VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO CRO
s/valor
s/valor
40503267
Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR
s/valor
s/valor
40503275
Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglob
s/valor
s/valor
s/valor
s/valor
s/valor
R$
13,80
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
17,94
R$
80,00
R$
75,97
R$
80,00
R$
75,29
s/valor
s/valor
s/valor
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40503283
CCR-5, pesquisa de mutação por PCR
s/valor
s/valor
40503310
Cromossomo Y, microdeleções por PCR
s/valor
s/valor
40503348
DISTROFIA MIOTONICA, ANALISE POR DNA
s/valor
s/valor
40503356
DISAUTONOMIA FAMILIAR, ANALISE POR DNA
s/valor
s/valor
40503364
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1, ESTUDO MOLECULAR
s/valor
s/valor
40503372
JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR
s/valor
s/valor
40503380
CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluo
s/valor
s/valor
40503399
HEMOFILIA A, ANÁLISE DO DNA
s/valor
s/valor
40503402
Hemofilia B, análise do DNA
s/valor
s/valor
40503410
HIPOLACTASIA, ANALISEMOLECULAR
s/valor
s/valor
40503429
HORMONIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO DO GENE RECEPTOR
s/valor
s/valor
40503437
HORMONIO DECRESCIMENTO, ESTUDO MOLECULAR DO GENE
s/valor
s/valor
40503445
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA, TIPO 1, SANGUE TOTAL
s/valor
s/valor
40503453
HEMOCROMATOSE, ANALISE POR PCR
s/valor
s/valor
40503461
PRADER-WILLI/ANGELMAN, SINDROME, DIAGNOSTICO
s/valor
s/valor
40503470
PROP1, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL
s/valor
s/valor
40503488
PTPN11, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL
s/valor
s/valor
40503496
REARRANJO 8Q24 FISH (MEDULA ÓSSEA)
s/valor
s/valor
40503500
REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE)
s/valor
s/valor
40503518
REARRANJO BCL6 3Q27 (NHL) FISH
s/valor
s/valor
40503526
REARRANJO GENICO CELAS B POR PCR
s/valor
s/valor
40503534
Rearranjo gênico células T por PCR
s/valor
s/valor
40503542
Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR
s/valor
s/valor
40503577
SHOX, estudo molecular do gene, sangue total
s/valor
s/valor
40503585
Translocação 4,14 fish (IgH/FGFR3)
s/valor
s/valor
40503593
C kit análise mutacional
s/valor
s/valor
40503607
CYP21, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE
s/valor
s/valor
40503615
Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2
s/valor
s/valor
40503623
Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2
s/valor
s/valor
40503631
Detecção de mutações no gene MSH6
s/valor
s/valor
40503640
FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR
s/valor
s/valor
40503658
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR (KENNEDY), POR PCR
s/valor
s/valor
40503674
MUCOLIPIDOSIS TIPO 4ANLISE DA MUTACAO
s/valor
s/valor
40503682
FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar
s/valor
s/valor
40503690
Distrofia muscular (Duchenne), por PCR
s/valor
s/valor
40503712
PESQUISA DE MUTACAO 35 DESG DA CONEXIA
s/valor
s/valor
40503739
ATROFIA DENTATO-RUBRO-PALIDO-LUYSIANA, DRPLA,
s/valor
s/valor
40503747
Detecção de Niemann Pick tipo Cc
s/valor
s/valor
40503763
EGFR, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZ)
s/valor
s/valor
40503771
K-RAS, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILI
s/valor
s/valor
40503780
BRAF, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZ
s/valor
s/valor
40601013
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCA
R$
166,70
R$
33,34
40601021
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADIC
R$
135,70
R$
27,14
40601030
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCA
R$
233,40
R$
46,68
40601064
MICROSCOPIA ELETRÔNICA
R$
510,00
R$
80,00
40601072
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPE
R$
80,30
R$
16,06
40601080
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROF
R$
192,65
R$
38,53
40601099
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPE
R$
135,50
R$
27,10
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40601102
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROF
R$
280,05
R$
56,01
40601110
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES IMPRI
R$
55,69
R$
11,14
40601129
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO D
R$
55,69
R$
11,14
40601137
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-
R$
27,85
R$
5,57
40601153
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU
R$
166,50
R$
33,30
40601161
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISO
R$
18,06
R$
3,61
40601170
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍ
R$
458,50
R$
80,00
40601188
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMIC
R$
229,25
R$
45,85
40601196
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS D
R$
120,75
R$
24,15
40601200
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIR
R$
88,55
R$
17,71
40601218
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANAT
R$
120,75
R$
24,15
40601226
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS,E
R$
55,69
R$
11,14
40601234
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS
R$
115,75
R$
23,15
40601242
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS
R$
236,90
R$
47,38
40601250
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5
R$
55,69
R$
11,14
40601269
COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO
R$
27,85
R$
5,57
40601277
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA
R$
458,50
R$
80,00
40601285
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO
R$
458,50
R$
80,00
40601293
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA
R$
228,13
R$
45,63
40601307
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (P
R$
100,58
R$
20,12
40601315
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS
R$
458,50
R$
80,00
40601323
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍ
R$
44,75
R$
8,95
40601331
CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓGICA, QUALQUER MATERIAL
R$
24,00
R$
4,80
40601340
CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO
R$
33,00
R$
6,60
40601358
CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO
R$
33,00
R$
6,60
40601366
CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL
R$
33,00
R$
6,60
40601374
CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS
R$
33,00
R$
6,60
40601382
DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS
40601390
IMPRINT DE GÂNGLIO
R$
33,00
R$
6,60
40601404
IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA
R$
33,00
R$
6,60
40601412
AP BIOSPIA MULTIPLAS (ATE 6 AREAS)
s/valor
s/valor
40601420
AP BIOPSIA MULTIPLAS (DE 7 A 10 AREAS)
s/valor
s/valor
40601439
Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção p
s/valor
s/valor
40701018
ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
R$
106,96
R$
21,39
40701034
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERF
R$
256,71
R$
51,34
40701042
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA
R$
717,93
R$
80,00
40701050
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO)
R$
253,60
R$
50,72
40701069
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO
R$
323,77
R$
64,75
40701077
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS -
R$
287,61
R$
57,52
40701085
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS -
R$
206,59
R$
41,32
40701093
FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES
R$
118,01
R$
23,60
40701107
QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUER
R$
216,15
R$
43,23
40701115
QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO
R$
231,49
R$
46,30
40701123
VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
R$
213,51
R$
42,70
40701131
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FAR
R$
323,77
R$
64,75
40701140
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍS
R$
323,77
R$
64,75
40701158
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO MIOCARDIO, ASSOCIADA
40702014
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM E
s/valor
s/valor
R$
199,06
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
8,58
R$
65,94
s/valor
s/valor
R$
39,81
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40702022
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO
R$
191,54
R$
38,31
40702030
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES
R$
271,70
R$
54,34
40702049
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓR
R$
239,55
R$
47,91
40702057
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓR
R$
453,93
R$
80,00
40702065
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZI
R$
143,29
R$
28,66
40702073
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (L
R$
112,92
R$
22,58
40702081
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (S
R$
113,17
R$
22,63
40702090
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECK
R$
209,70
R$
41,94
40702103
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOF
R$
135,39
R$
27,08
40702111
FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATI
R$
89,41
R$
17,88
40702146
CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA SOMATOSTATINA COM
40703010
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 12
R$
191,22
R$
38,24
40703029
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 13
R$
191,22
R$
38,24
40703037
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO
R$
148,78
R$
29,76
40703045
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES
R$
337,99
R$
67,60
40703053
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE ME
R$
520,48
R$
80,00
40703061
TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE
R$
132,52
R$
26,50
40703070
TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3
R$
98,56
R$
19,71
40703088
TESTE DO PERCLORATO
R$
87,22
R$
17,44
40703096
CINTILOGRADIA DE CORPO INTEIRO COM METAIODOBENZIL
s/valor
s/valor
40703100
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI MARCADA
s/valor
s/valor
40704017
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA
R$
214,18
R$
42,84
40704025
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO
R$
310,19
R$
62,04
40704033
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUAL
R$
185,09
R$
37,02
40704041
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL)
R$
169,59
R$
33,92
40704050
CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA
R$
202,03
R$
40,41
40704068
CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA
R$
178,49
R$
35,70
40704076
DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
R$
53,20
R$
10,64
40704084
DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL
R$
53,20
R$
10,64
40704092
RENOGRAMA
R$
82,12
R$
16,42
40705013
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDU
R$
122,56
R$
24,51
40705021
DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO
R$
93,16
R$
18,63
40705030
DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS
R$
55,20
R$
11,04
40705048
DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO
R$
34,29
R$
6,86
40705056
DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO
R$
34,29
R$
6,86
40705064
TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57
R$
34,29
R$
6,86
40706010
CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL)
R$
227,51
R$
45,50
40706028
FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO
R$
71,57
R$
14,31
40707016
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
R$
150,58
R$
30,12
40707032
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL
R$
261,34
R$
52,27
40707040
CISTERNOCINTILOGRAFIA
R$
482,77
R$
80,00
40707059
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQ
R$
482,77
R$
80,00
40707067
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
R$
81,65
R$
16,33
40707075
MIELOCINTILOGRAFIA
R$
270,62
R$
54,12
40707083
VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA
R$
270,62
R$
54,12
40708012
CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA
R$
302,14
R$
60,43
40708020
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67
R$
351,97
R$
70,39
40708039
CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS
R$
298,49
R$
59,70
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40708047
CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
R$
393,48
R$
78,70
40708063
CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)
R$
333,05
R$
66,61
40708071
DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS
R$
214,99
R$
43,00
40708080
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUM
R$
364,99
R$
73,00
40708098
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO
R$
364,99
R$
73,00
40708101
LINFOCINTILOGRAFIA
R$
152,96
R$
30,59
40708110
QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67
R$
210,86
R$
42,17
40708128
PET DEDICADO ONCOLÓGICO
R$
1.719,35
R$
80,00
40709019
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR
R$
99,46
R$
19,89
40709027
CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO)
R$
184,96
R$
36,99
40709035
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO)
R$
164,18
R$
32,84
40710025
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG)
R$
344,99
R$
69,00
40710092
TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS
R$
344,92
R$
68,98
40710106
CONTROLE APOS TERAPIA COM LUTECIO
40711021
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
R$
341,62
R$
68,32
40712010
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA
R$
34,58
R$
6,92
40712036
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)
R$
27,60
R$
5,52
40712044
ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH)
R$
69,32
R$
13,86
40712052
ALDOSTERONA
R$
45,17
R$
9,03
40712060
ALFA-FETOPROTEÍNA
R$
33,03
R$
6,61
40712079
ANDROSTENEDIONA
R$
55,43
R$
11,09
40712125
ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG)
R$
30,22
R$
6,04
40712141
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA)
R$
28,27
R$
5,65
40712168
CALCITONINA
R$
80,50
R$
16,10
40712192
CORTISOL
R$
34,93
R$
6,99
40712206
CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH)
R$
26,88
R$
5,38
40712214
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
R$
45,17
R$
9,03
40712222
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT)
R$
55,43
R$
11,09
40712230
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGIT
R$
38,37
R$
7,67
40712249
ESTRADIOL
R$
34,93
R$
6,99
40712265
ESTRONA
R$
45,17
R$
9,03
40712281
FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH)
R$
25,04
R$
5,01
40712290
GASTRINA
R$
45,17
R$
9,03
40712311
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)
R$
46,80
R$
9,36
40712320
GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG)
R$
19,29
R$
3,86
40712338
HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH)
R$
25,04
R$
5,01
40712346
IMUNOGLOBULINA (IGE)
R$
23,79
R$
4,76
40712354
ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
R$
29,44
R$
5,89
40712362
INSULINA
R$
25,04
R$
5,01
40712370
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA
R$
38,68
R$
7,74
40712389
OSTEOCALCINA
R$
62,10
R$
12,42
40712400
PROGESTERONA
R$
26,88
R$
5,38
40712419
PROLACTINA
R$
32,08
R$
6,42
40712427
PTH
R$
78,59
R$
15,72
40712435
RENINA
R$
62,11
R$
12,42
40712443
SOMATOMEDINA C (IGF1)
R$
62,10
R$
12,42
40712460
T3 LIVRE
R$
26,88
R$
5,38
40712478
T3 RETENÇÃO
R$
23,55
R$
4,71
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
80,00
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40712486
T3 REVERSO
R$
80,50
R$
16,10
40712494
T4 LIVRE
R$
29,44
R$
5,89
40712524
TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH)
R$
23,55
R$
4,71
40712532
TIREOGLOBULINA
R$
45,17
R$
9,03
40712575
VITAMINA B12
R$
20,37
R$
4,07
40801012
RX - CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS
R$
34,19
R$
6,84
40801020
RX - CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS
R$
37,60
R$
7,52
40801039
RX - CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS
R$
48,42
R$
9,68
40801047
RX - ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
R$
50,21
R$
10,04
40801055
RX - ÓRBITAS - BILATERAL
R$
37,92
R$
7,58
40801063
RX - SEIOS DA FACE
R$
35,72
R$
7,14
40801071
RX - SELA TÚRCICA
R$
34,22
R$
6,84
40801080
RX - MAXILAR INFERIOR
R$
34,22
R$
6,84
40801098
RX - OSSOS DA FACE
R$
37,92
R$
7,58
40801101
RX - ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTIL
R$
35,72
R$
7,14
40801110
RX - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL
R$
37,92
R$
7,58
40801128
RX - ADENÓIDES OU CAVUM
R$
31,90
R$
6,38
40801136
RX - PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
R$
35,65
R$
7,13
40801144
RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO
R$
29,87
R$
5,97
40801152
RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO
R$
33,15
R$
6,63
40801160
RX - ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA)
R$
29,85
R$
5,97
40801179
RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL
R$
11,92
R$
2,38
40801187
RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL
R$
15,30
R$
3,06
40801195
RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA
R$
74,88
R$
14,98
40801209
RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE
R$
12,67
R$
2,53
40802019
RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS
R$
33,88
R$
6,78
40802027
RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS
R$
46,86
R$
9,37
40802035
RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS
R$
37,31
R$
7,46
40802043
RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS
R$
52,53
R$
10,51
40802051
RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDÊNCIAS
R$
38,87
R$
7,77
40802060
RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS
R$
52,53
R$
10,51
40802078
RX - SACRO-COCCIX
R$
35,85
R$
7,17
40802086
RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE
R$
47,59
R$
9,52
40802094
RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRA
R$
70,03
R$
14,01
40802108
RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS
R$
117,13
R$
23,43
40802116
RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA
R$
14,28
R$
2,86
40803015
RX - ESTERNO
R$
35,76
R$
7,15
40803023
RX - ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
R$
33,88
R$
6,78
40803031
RX - COSTELAS - POR HEMITÓRAX
R$
36,28
R$
7,26
40803040
RX - CLAVÍCULA
R$
34,19
R$
6,84
40803058
RX - OMOPLATA OU ESCÁPULA
R$
35,76
R$
7,15
40803066
RX - ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
R$
32,94
R$
6,59
40803074
RX - ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO)
R$
32,94
R$
6,59
40803082
RX - BRAÇO
R$
34,19
R$
6,84
40803090
RX - COTOVELO
R$
31,90
R$
6,38
40803104
RX - ANTEBRAÇO
R$
33,15
R$
6,63
40803112
RX - PUNHO
R$
33,78
R$
6,76
40803120
RX - MÃO OU QUIRODÁCTILO
R$
31,90
R$
6,38
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40803139
RX - MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA
R$
31,59
R$
6,32
40803147
RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR
R$
12,32
R$
2,46
40803155
RX - ESCAFOIDE
40804011
RX - BACIA
R$
33,37
R$
6,67
40804020
RX - ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS
R$
34,91
R$
6,98
40804038
RX - ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL)
R$
35,24
R$
7,05
40804046
RX - COXA
R$
36,28
R$
7,26
40804054
RX - JOELHO
R$
33,15
R$
6,63
40804062
RX - PATELA
R$
35,13
R$
7,03
40804070
RX - PERNA
R$
35,24
R$
7,05
40804089
RX - ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO)
R$
31,90
R$
6,38
40804097
RX - PÉ OU PODODÁCTILO
R$
33,15
R$
6,63
40804100
RX - CALCÂNEO
R$
31,90
R$
6,38
40804119
RX - ESCANOMETRIA
R$
34,41
R$
6,88
40804127
RX - PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES
R$
49,48
R$
9,90
40804135
RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR
R$
12,32
R$
2,46
40805018
RX - TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA
R$
28,89
R$
5,78
40805026
RX - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS
R$
36,25
R$
7,25
40805034
RX - TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS
R$
40,06
R$
8,01
40805042
RX - TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS
R$
52,78
R$
10,56
40805050
RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE
R$
52,78
R$
10,56
40805069
RX - PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE
R$
80,96
R$
16,19
40805077
RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOL
R$
34,82
R$
6,96
40806014
RX - DEGLUTOGRAMA
R$
82,60
R$
16,52
40806022
RX - VIDEODEGLUTOGRAMA
R$
139,92
R$
27,98
40806030
RX - ESÔFAGO
R$
64,60
R$
12,92
40806049
RX - ESTÔMAGO E DUODENO
R$
101,22
R$
20,24
40806057
RX - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO
R$
125,55
R$
25,11
40806065
RX - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
R$
107,00
R$
21,40
40806073
RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE
R$
113,92
R$
22,78
40806081
CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE)
R$
139,36
R$
27,87
40806090
RX - DEFECOGRAMA
R$
124,26
R$
24,85
40806103
RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
R$
64,82
R$
12,96
40806111
RX - COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO)
R$
64,82
R$
12,96
40806120
RX - COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA
R$
43,26
R$
8,65
40806189
RX - TRÂNSITO COLÔNICO
s/valor
s/valor
40806200
RX - VIDEODEFECOGRAMA
s/valor
s/valor
40807010
RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIOL
R$
107,53
R$
21,51
40807029
RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE
R$
76,35
R$
15,27
40807037
RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3
R$
113,25
R$
22,65
40807045
RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA
R$
128,57
R$
25,71
40807053
RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
R$
106,29
R$
21,26
40807061
RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS)
R$
128,17
R$
25,63
40807070
RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
R$
63,27
R$
12,65
40807088
RX - PENIS
40807096
RX - URETROCISTOGRAFIA RETROGADA
R$
57,78
R$
11,56
40808017
RX - ABDOME SIMPLES
R$
33,37
R$
6,67
40808025
RX - ABDOME AGUDO
R$
53,42
R$
10,68
s/valor
s/valor
s/valor
s/valor
R$
80,00
COPART c/
30%
TABELA DE PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - CLIENTES PRÉ PAGAMENTO
CÓDIGO
NOME
PERCENTUAL
20%
FRANQUIA
VALOR TOTAL
COPART
40808033
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL
R$
107,78
R$
21,56
40808041
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
R$
150,56
R$
30,11
40808050
RX - AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA
R$
43,28
R$
8,66
40808068
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA
R$
193,85
R$
38,77
40808084
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FI
R$
180,83
R$
36,17
40808092
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOP
R$
288,41
R$
57,68
40808106
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
R$
424,08
R$
80,00
40808114
RX - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, CO
R$
322,75
R$
64,55
40808122
DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO)
R$
111,93
R$
22,39
40808130
DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU D
R$
167,88
R$
33,58
40808149
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIAÇÃO DE
R$
144,81
R$
28,96
40808157
RX - AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA
R$
132,74
R$
26,55
40808165
PLANIGRAFIA DE OSSO
R$
61,48
R$
12,30
40808190
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓ
R$
136,07
R$
27,21
40808203
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO 3 NÓDUL
R$
128,48
R$
25,70
40808211
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓ
R$
136,07
R$
27,21
R$
80,00
COPART c/
30%
R$
39,15