Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão
(TRALI)
Antonio Fabron Jr
Faculdade de Medicina de Marília
Efeitos adversos da transfusão
UNICAMP
2006
Escala de Risco Transfusional
(S. Dzik, 2002)
108
107
106
105
104
103
102
101
100
HIV
HCV
HBV
BACTERIA
ERRO TRANSFUSIONAL
TRALI
TA-GVHD
CARDÍACO
REAÇÃO FEBRIL
Lesão Pulmonar Aguda
• Dispnéia, taquipnéia, taquicardia
• Hipoxemia:
– PaO2/FIO2 < 300mmHg ou SpO2  90%
• Infiltrado pulmonar bilateral
Lesão Pulmonar Aguda
Fatores de Risco
• Pulmonar
– Aspiração
– Pneumonia
– Inalação tóxica
– Contusão pulmonar
– Afogamento
• Não pulmonar
–
–
–
–
–
–
–
Sepsis severa
Choque
Trauma múltiplo
Queimados
Pancreatite aguda
Bypass cardiopulmonar
Overdose
Edema Pulmonar Agudo Associado à Transfusão
Alérgica
Anafilactóide
Hemólise intravascular
Contaminação bacteriana
TACO
Sobrecarga de volume
TRALI
Lesão pulmonar aguda associada à transfusão
Aumento da pressão
hidrostática
Hipertensão
 PVC/PCP
Aumento da permeabilidade
vascular pulmonar
Moderada hipotensão
 ou Normal PCV/PCP
Donor blood products with α-leukocyte
antibodies implicated in TRALI cases
Product transfused
Percentage
Packed red blood cells
31 %
Random donor platelets
29 %
Fresh frozen plasma
18 %
Whole blood
4%
Apheresis platelets
3%
Cryo-poor plasma
1%
Cryoprecipitate
1%
Not reported
13 %
Bang et al, Blood 2003,102:558a
TACO X TRALI
• Dificuldades no diagnóstico diferencial
– pode ocorrer no mesmo paciente
– um pode preceder o outro ou ser concomitante
– acomete indivíduos criticamente doentes com
múltiplas comorbidades
– aspectos clínicos e Rx similares
– baseado no curso clínico e resposta terapêutica
Não ou mal diagnosticadas
TACO - Epidemiológico
• Relativamente comum, pouco diagnosticada
• Incidência > pacientes em risco: < 3 e > 60 anos
– Idosos em cirurgias ortopédicas: 1% a 8%
Popovisky, 2004 e Bierbaum, 1999
– Unidade de terapia intensiva
• retrospectivo: 25/1351(2%)
• prospectivo: 16/142 (11%)
Rana e col, 2005
Importância
“ Em edema pulmonar após transfusão,
a diferenciação entre TACO e TRALI é
importante não somente de uma
perspectiva de tratamento mas também
para determinar quando desencadear o
diagnóstico laboratorial de TRALI e a
possível exclusão de doadores”
TACO X TRALI
• Concentração protéica do fluído do edema/plasma > 0,65* ou
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg*
ou
• BNP < 250 ou BNP pre/postransfusão < 1,5
ou
• Não melhora rápida com redução do volume (precarga)**
• 2 dos seguintes:
• Fração de ejeção sistólica > 45 sem valvulopatia severa
• Pressão sistólica < 160 mmHg
• Diâmetro do pedículo vascular < 65 mm e relação
cardio/torácica < 0,55
Não
Edema pulmonar
hidrostático
TACO
Sim
Edema pulmonar permeabilidade
Clara relação com outros fatores
de risco para lesão pulmonar
(sepsis, aspiração)
Possível
Sim
Não
TRALI
TRALI
Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the
Emergency Diagnosis of Heart Failure in 1586 patients.
Maisel AS et al, N Engl J Med 2002;347:161-7
TRALI
• Publicações
– 1985 - 2000 - 34
– 2001 - 2006 - 126
• 2005 - 32
• 2006 - 28
TRALI
• Pobremente entendida e controvérsia
• Definição não é universalmente aceita
• Patogênese e incidência incertas
• Desacordo como manejar doadores
envolvidos em TRALI
• Como reduzir o risco de TRALI em
receptores de componentes sangüíneos
Como TRALI poderia ser
definida?
TRALI
“Um novo episódio de lesão pulmonar
aguda que ocorre durante ou dentro de 6
horas de completada uma transfusão, a
qual não é no momento associada a uma
etiologia ou fator de risco para ALI”
Concensus Conference - Toronto 2004
Transf Med Rev, 2005
, com uma clara relação temporal com a
transfusão”
Toy P et al, Crit Care Med, 2005
Qual a magnitude do
risco de TRALI?
TRALI Consensus Panel - Transfusion 2004
Causas de morte relacionadas à
transfusão - FDA (2001-2003)
• TRALI - 16,3%
• Reação transfusional hemolítica ABO - 14,3%
• Contaminação bacteriana - 14,1%
TRALI
• Working Group on TRALI - NIH (USA)
– incidência: 1 : 5.000 hemocomponentes
Popovisky et al 1.985
– transfusão nos USA: 25 milhões/ano
– casos de TRALI: 5.000/ano
– mortalidade: 6% - 300/ano
– casos reais reportados: 12/ano
– sub-diagnosticada
• pouco reconhecida pelos clínicos
Reações Transfusionais Imunes
BRASIL / ANO
(Transfusões em 2002 = 5.597.312)
Hemolítica Aguda
1:25.000
121
Hemolítica Tardia
1:5.000
607
Febril não Hemolítica (Hemácias)
1:100
Febril não Hemolítica (Plaquetas)
1:4
TRALI
1:5.000
25.615
640.391
607
Total de Reações Imunológicas / Ano .…….…….. 667.341
Quais os potenciais
mecanismos
fisiopatológicos?
Silliman et al - Blood 2005
Frequency of human leukocyte antigen (HLA) and neutrophil reactive antibodies
in donors implicated in TRALI.
Brian R. Curtis, Janice G. McFarland
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S118–S123
Anti-HNA-3a (5b) cases of Transfusion-related acute lung injury
Blood Donor HNA-3a Antibody Reactivity
HLA
Patient Fatal
Blood
Blood
Flow
Donor
Product
PRA
Neutrophil
LCT EIA GIFT- GAT Specificity Reference
FC
1
No
Femalea
Plasma
NT
—
NT
—
+
HNA-3a
12
2
Yes
Femalea
Plasma
—
+
—
+
+
HNA-3a
18
3
Yes
Femalea
Plasma
Class II
16%
—
+
+
HNA-3a
19
(65%)
4
Yes
Femalea
Plasma
—
—
—
+
+
HNA-3a
19
5
No
Femalea
Plasma
Class I
—
—
+
+
HNA-3a
b
(35%)
6
No
Femalea
Plasma
—
—
—
+
+
HNA-3a
b
7
No
Femalea
Plasma
Class II
NT
—
+
NT
HNA-3a
b
(54%)
a - multiparous female blood donors
b - unpublished cases
Donor antibodies detected in suspected TRALI cases
Female
Male
Total donors involved
190
224
Donors tested
153
163
% with α-leukocyte antibody
33 %
16 %
Frequency of donor antibodies:
femalee
male
 -HLA
class I
class II
class I + II
-PMN
0%
Bang et al, Blood 2003,102:558a
5%
10% 15% 20% 25% 30%
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes
com provável correspondente antígeno?
• Doadora, 54a, G3P2A1, implicada em TRALI
• presença anti-5b alto título no plasma
• 73 doações nos 2 últimos anos (72 PF e 1 ST)
• retrospectiva feita nos últimos 2 anos
– 36/50 pacientes avaliados
– 6/36 (16%) - reação leve a moderada (5 relatados)
– 8/36 (22%) - reação severa (2 relatados)
Conclusão: TRALI foi subdiagnosticada e subrelatada.
Kopko et al. 2002
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes
com provável correspondente antígeno?
• Doadora, 34a, G3P3
• anti-HLA classe I em alto título (PRA > 99%)
• 16 plaquetaférese e 4 plasmaférese - 3 anos
• 20 receptores
• 3 tiveram TRALI
Cooling, 2003
Anticorpos sempre causam TRALI em
pacientes com o correspondente antígeno?
• Conclusões:
– Doadores implicados em TRALI podem
causar TRALI em outros receptores
– anticorpos anti-HLA, com
correspondente Ag no receptor, não é
suficiente para causar TRALI em todos
os receptores
Testes laboratoriais para a
detectar anticorpos
em TRALI?
Donors in suspect TRALI cases
• Antibody testing:
– PMN: flow cytometric immunofluorescence
test against normal granulocytes and
granulocyte agglutination assay
– HLA: LCT (v 20 cell panel, HLA class I only),
HLA enzime-linked immnosorbent assay
and flow panel-reactive antibody (PRA)
assay
Testes para anticorpos anti-PMN em
doadores/pacientes em TRALI
•
•
•
•
•
Complexos, trabalhosos e caros
células sejam isoladas de sangue fresco
disponibilidade de doadores tipados
Ac HLA classe I no soro dificulta identificação
processados em laboratórios com
experiência e controles apropriados
• Tipagem de Ag granulocitários (DNA) HNA1a,-1b,-1c: especificidade
• Ac HNA-3a (5b) melhor detectados por testes
de aglutinação
Testes para anticorpos anti-HLA em
doadores/pacientes em TRALI
• PRA: padrão
– citometria de fluxo
– painel de microbeads com Ag HLA purificados
– detecta ambos Ac HLA Classe I e II
– permite detectar Ac não citotóxicos (LCT)
– especificidade: beads com Ag específicos
Pesquisa de anticorpos anti-HLA em doadoras de sangue.
ELISA
Amostra
+ CF
(classes)
LABScreen PRA
Classes + %PRA
I
II
LABScreen Single Antigen
Classes + especificidade
I
II
L21
II
-
+
(20%)
A11,A26,A66
DR7
L66
I
+
(24%)
+
(34%)
B41,B44,B45,B47,B50,B76
DR4,DR15,DR16,DQ7
L76
I + II
+
(44%)
+
(57%)
A30,A31,A80,B7,B18,B35, DR8,DR11,DR13,DR14,
B49,B51,B52,B53,B62,B63, DR18,DR52,DP2,DP10,
B72,B75,B78,B4005
DQ7,DQ8,DQ9
L111
L127
II
-
+
(91%)
-
I
+
(62%)
A80,B75,B82
A23,A24,A25,A32,B38,B44
,B49,B51B52,B53,B57,B58,
B59,B63,B77
CF - Citometria de fluxo (painel de 3 células)
PRA - % de reatividade contra painel de antígenos
DR4,DR9,DR10,DR11,
DR15,DR53,DR103,DP4,
DP10,DQ2,DQ4,DQ7,
DQ8,DQ9
-
Fabron e col, 2006
Baseado em dados epidemiológicos
e na fisiopatologia, que estratégias
poderiam ser implementadas para
reduzir o risco de TRALI?
TRALI - Prevenção
• “ Devido TRALI não ter uma etiologia
e fisiopatologia bem definidas e não
ter um teste diagnóstico rápido,
recomendações no momento não
existe”
Concensus Conference - Toronto 2004
Suspected TRALI patients: Outcome
Outcome
Treatment
N
%
Recovered
(70%)
without mechanical ventilation
29
53 %
with mechanical ventilation
23
42 %
not reported
3
5%
without mechanical ventilation
3
23 %
with mechanical ventilation
7
54 %
not reported
3
23 %
not reported
10
Deceased
(17%)
Not reported
(13%)
Bang et al, Blood 2003,102:558a
Estratégia para prevenir TRALI doador
• Impedir a doação de indivíduos com risco para
desenvolver ou que sabidamente tenham
anticorpos (mulheres multíparas ou doadores
transfundidos)
• excluir da doação doadores previamente
implicados em:
– confirmados casos de TRALI
– em 2 ou + casos suspeitos de TRALI
– em um caso fatal de TRALI
Porcentagem de aloimunização HLA
Transfusion 1999; 39: Prevalência de anticorpos anti103–106
HLA em doadoras brasileiras
(332 doadoras)
(178 doadoras)
1 Gestação
7,8%
15,2%
2 Gestações
14,6%
28,3%
Multíparas
26,3%
40,9%
Lopes LB e col , 2005
Estratégia para prevenir TRALI Hemocomponentes
• Produtos de doadores com Acs ou com
probabilidade de ter Acs: fracionamento,
depletado de plasma e somente para transfusão
de glóbulos.
• Leucorredução para prevenir reatividade com
Acs do receptor.
• Leucorredução para diminuir a produção de MRB
em componentes celulares.
• Reduzir o tempo de estocagem dos componentes
celulares para rteduzir acumulo de citocinas e
MRB.
• Componentes celulares lavados.
Conclusão
“Medidas rigorosas no sentido de
proteger contra TRALI devem ser
pesadas contra o aumento de custos e
contra os potenciais procedimentos
desnecessários ou ineficazes que
possam aumentar erros e
potencialmente reduzir o suprimento de
sangue”.