Saúde Suplementar e Modelos Assistenciais
Autora: Deborah Carvalho Malta1
Introdução
Nas últimas décadas ocorreram inúmeros avanços relativos às políticas setoriais
públicas, em especial no setor saúde no Brasil. O movimento da "Reforma Sanitária"
constituiu-se em um movimento político em torno da remodelação do sistema de
atenção à saúde, tendo a compreensão da saúde como um direito do cidadão e dever
do Estado. Este movimento aglutinou diversos atores sociais, formando uma ampla
coalizão política em torno de princípios que sustentavam a criação do Sistema Único
de Saúde e que resultaram no arcabouço jurídico da Constituição Federal de 1988 e
da Lei Orgânica da Saúde - 8080, de 1990, que definiram as diretrizes de
universalidade, integralidade e equidade (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990).
A política de saúde no Brasil seguiu, nos anos 80, uma trajetória paradoxal: de um
lado, a concepção universalizante, de outro, obedecendo às tendências estruturais
organizadas pelo projeto neoliberal, concretizaram-se práticas caracterizadas pela
exclusão social e redução de verbas públicas. Em função dos baixos investimentos em
saúde e conseqüente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva
migração dos setores médios para os planos e seguros privados (MALTA, 2001).
A expansão da Saúde Suplementar nas últimas décadas foi significativa, estimando-se
segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por
pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do País
(IBGE, 2000). Esses números expressam as profundas alterações que a prestação dos
serviços de saúde vem sofrendo, colocando na agenda governamental a necessidade
do estabelecimento de um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a
regulamentação desse mercado privado e a definição das suas responsabilidades.
Essa regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a Lei 9656/98, mas, ainda existe
um grande percurso na sua consolidação (BRASIL, 1998). Convive-se com uma
grande heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, fragmentação e
descontinuidade da atenção, que comprometem a efetividade e a eficiência do sistema
1
como um todo, atingindo as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares,
que atendem a clientela de planos de saúde.
A chamada “assistência médica supletiva” adquire inúmeros formatos na prestação da
assistência e esses inúmeros aspectos devem ser mais bem conhecidos. O atual
trabalho procura abrir o debate sobre os diferentes Modelos Assistenciais praticados
na Saúde Suplementar, visando o maior conhecimento do setor e orientação da ação
regulatória do Estado.
Características dos segmentos da Saúde Suplementar
A Saúde Suplementar é composta pelos segmentos das autogestões, medicinas de
grupo, seguradoras e cooperativas.
Denomina-se “autogestão” os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas
empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de planos e
seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7
milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de
transformação (Volkswagen), entidades sindicais, empresas públicas, até empresas
com pequeno número de associados. Cerca de 50% é administrada por instituições
sindicais ou entidades jurídicas paralelas às empresas empregadoras, como as caixas
de assistência, caixas de previdência e entidades fechadas de previdência. Integram
sua
administração,
representantes
dos
trabalhadores
e
patronais.
Percentual
significativo é administrado por departamentos de benefícios/recursos humanos da
própria empresa. Os planos de autogestão organizam suas redes de serviços,
fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores (CIEFAS, 2000; BAHIA
2001; ABRAMGE, 2002).
O subsegmento comercial compreende as cooperativas de trabalho médico –
UNIMED’S e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo
as filantrópicas) e as seguradoras.
As seguradoras, vinculadas ou não a bancos, representam a modalidade empresarial
mais recente no mercado de assistência médica suplementar, com 16% do
contingente de pessoas cobertas através de planos privados de saúde. Esse segmento
1
Médica, Doutora em Saúde Coletiva (Planejamento e Administração em Saúde), Professora Adjunta EE/UFMG
2
utiliza-se da lógica atuarial para o cálculo das prestações dos planos e realiza uma
seleção de riscos mais rigorosa, dado que se referenciam na lógica securitária
(CORDEIRO, 1984; BAHIA 2001).
As cooperativas de trabalho médico, as UNIMED’S possuem 25% dos clientes de
planos de saúde e se organizaram, a partir da iniciativa de médicos, com a
argumentação da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da
mercantilização da medicina.
As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao
empresariado paulista, são atualmente responsáveis por quase 40% dos beneficiários
da assistência
médica
supletiva. Esse
segmento
se
organizou
em
torno
de
proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e credenciando
hospitais e laboratórios, dado que existia um comprador de serviços que lhes garantia
um mercado seguro. O surgimento do setor deu-se a partir de meados da década de
1960, com o denominado convênio-empresa entre a empresa empregadora e a
empresa médica (medicina de grupo), estimulados pela Previdência Social, que
repassava subsídios per capita pelo serviço prestado, prática essa que foi decisiva no
empresariamento da medicina (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1986, MÉDICI, 1992).
A extensão do mercado da Saúde Suplementar
Apresentaremos uma breve descrição sobre a extensão da Saúde Suplementar no
Brasil, no que se refere à cobertura, abrangência geográfica, dados sobre o
financiamento,
número
de
operadoras,
dentre
outros,
possibilitando
maior
aproximação do objeto estudado. Apesar do grande número de fontes consultadas,
torna-se muitas vezes difícil comparar as informações, pois os dados encontram-se
dispersos, com discrepâncias significativas para um mesmo ano, além de nem sempre
existirem dados da mesma fonte para todos os anos. Os dados das fontes oficiais,
como os do Ministério da Saúde e IBGE, são ainda limitados na abrangência e
apresentam descontinuidade temporal. Grande parte das informações disponíveis é
produzida pelas operadoras através de suas entidades representativas, ou, por firmas
de consultorias contratadas pelas mesmas. A maioria dos estudos e pesquisas
acadêmicas sobre a Saúde Suplementar trabalham com dados secundários oriundos
das fontes mencionadas. Diante dessas dificuldades, os estudos que pretendem
esboçar um panorama necessitam de esforço considerável para a organização e
3
produção de informações consistentes, além de demandar adaptações metodológicas
para utilização adequada das informações disponíveis (BAHIA, 1999; KORNIS &
CAETANO, 2002). Mesmo diante dessas limitações iremos nos apoiar nessas fontes
para a caracterização da Saúde Suplementar.
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD, do IBGE, tem por finalidade a
produção de informações básicas para o estudo do desenvolvimento socioeconômico
do País. A amostra de domicílios possibilita investigar diversas características
socioeconômicas (educação, trabalho, rendimento e habitação), e outras com
periodicidade
variável,
como
as
informações
sobre
migração,
fecundidade,
nupcialidade, saúde, nutrição. A primeira Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
foi realizada em 1967 e a partir de 1971, os levantamentos passaram a ser anuais,
sendo interrompidos nos anos dos Censos Demográficos de 1970, 1980 e 1991. Em
1998 foi realizada investigação sobre saúde obtendo informações de morbidade
percebida, acesso e utilização de serviços de saúde, cobertura por plano de saúde e os
gastos com saúde (IBGE, 2000).
A PNAD estimou em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos
um plano de saúde, correspondendo a 24,5% da população do País, cobertura menor
que nos países europeus e nos Estados Unidos (que é da ordem de 84%). Destes 75%
estavam vinculados a planos de saúde privados (operadoras comerciais e empresas
com plano de auto-gestão) e 25% estavam vinculados a planos de instituto ou
instituição patronal de assistência ao servidor público civil e militar (IBGE, 2000).
A cobertura de planos de saúde é expressivamente maior nas áreas urbanas (29,2%),
do que nas áreas rurais (5,8%). O IBGE calcula que 25,7% das mulheres e 23,0% dos
homens brasileiros estejam cobertos por um plano de saúde. Em relação às faixas
etárias, o percentual da população brasileira que possui um plano de saúde, oscila de
20,7% entre pessoas até 18 anos, a 29,5% entre pessoas na faixa etária de 40 a 64
anos. Acima de 65 anos a cobertura atinge 26,1% para os homens e 28,2% para as
mulheres. A cobertura é maior também entre aqueles que avaliam seu estado de
saúde como muito bom e bom (25,9%), reduzindo para 14,5% entre aqueles que
avaliam seu estado de saúde como ruim ou muito ruim (IBGE, 2000).
4
Aqueles que apresentam renda familiar inferior a 1 salário mínimo, tem cobertura de
planos de saúde de apenas 2,6%, aumentando progressivamente com o crescimento
da renda, até atingir 76% de cobertura entre aqueles que recebem 20 salários
mínimos e mais (IBGE, 2000).
Segundo a mesma pesquisa, cerca de 60% dos planos de saúde no País são pagos
pelo empregador do titular, de forma integral (13,2%) ou parcial (46,0%). A
modalidade de contrato mais freqüente é abrangente e inclui serviços ambulatoriais,
hospitalares e
exames diagnósticos e terapêuticos. O co-pagamento é uma prática
observada em 20% dos planos de saúde do País (IBGE, 2000).
Existe uma alta correlação positiva entre acesso ao médico e o poder aquisitivo da
população. Enquanto 49,7% das pessoas de menor renda familiar declararam ter
consultado médico nos últimos 12 meses, esse valor sobe para 67,2% no caso
daquelas pessoas com mais de 20 salários mínimos de renda familiar. Segundo o
IBGE, as pessoas sem rendimento foram as que apresentaram o maior coeficiente de
internação hospitalar (11,5 por 100 pessoas no grupo).
Em síntese a PNAD/98 apontou os seguintes problemas de acesso aos serviços de
saúde no País: a) cerca de um terço da população brasileira não tem um serviço de
saúde de uso regular; b) o acesso à consultas médicas e odontológicas aumenta
expressivamente com a renda e é maior nas áreas urbanas; c) cerca de um quinto da
população brasileira nunca foi ao dentista e esse percentual cresce para 32% entre os
residentes da área rural; d) aproximadamente 5 milhões de pessoas referiram ter
necessitado mas não procuraram um serviço de saúde, sendo que a justificativa mais
freqüente desta atitude foi a falta de recursos financeiros; e) entre as pessoas
atendidas, cerca da metade teve seu atendimento realizado através do SUS e,
aproximadamente, um terço das pessoas referiu ter utilizado plano de saúde para
receber este atendimento; f) do total de atendimentos, cerca de 16% implicaram em
algum pagamento por parte do usuário; g) o atendimento recebido foi bem avaliado
pelas pessoas que usaram serviços de saúde, tanto públicos como privados (IBGE,
2000).
O IBGE concluiu que os planos de saúde atuam no sistema de saúde brasileiro
introduzindo mais um elemento de geração de desigualdades sociais no acesso e na
utilização de serviços de saúde, na medida em que cobrem uma parcela seleta da
5
população brasileira na qual predominam: pessoas de maior renda familiar, inseridas
em determinados ramos de atividade do mercado de trabalho e que avaliam seu
estado de saúde como muito bom ou bom (IBGE, 2000).
1.1.1
Outras fontes na caracterização da Saúde Suplementar
Iremos nos apoiar em dados de literatura, nas fontes oficiais (Agencia Nacional de
Saúde Suplementar - ANS) e nos sites das operadoras, para a caracterização do
mercado de planos de saúde no Brasil.
A fonte oficial sobre o mercado da Saúde Suplementar é o Cadastro de Beneficiários
da ANS, de preenchimento obrigatório por parte das operadoras e que em abril de
2002, contabilizava 32,7 milhões de beneficiários, distribuídos da seguinte forma:
Medicina de Grupo (33,6%), Cooperativa Médica (25,0%), Autogestão (14,6%),
Seguradora (16,2%), Odontologia de Grupo (5,3%), Filantropia (2,7%) (Tabela 1)
(BRASIL, 2002a).
Distribuição de beneficiários da saúde suplementar por segmento, Brasil 2002
Faixa de
Beneficiários
Medicina de Grupo
Cooperativa Médica
Autogestão
Odontologia de Grupo
Coop. Odontológica
Administradora
Seguradora
Filantropia
Total
Beneficiários
ativos
11.011.768
8.209.697
4.782.943
1.728.578
823.061
32
5.288.272
883.868
32.728.219
%
Beneficiário Operadora
s%
s
33,6
627
25,0
315
14,6
285
5,3
284
2,5
148
0
1
16,2
13
2,7
102
100,0
1.775
35,3
17,7
16,0
16,0
8,3
0,06
0,7
5,7
100
Fonte: Cadastro de Beneficiários - abril de 2002 (BRASIL, 2002a)
Dados do mesmo cadastro em novembro de 2002 contabilizavam 35,5 milhões de
beneficiários (BRASIL, 2002b). O Cadastro da ANS não inclui os beneficiários
vinculados aos sistemas de Previdência Pública Estadual, por não serem incluídos na
obrigatoriedade da Lei 9656/98, quanto à apresentação do cadastro à ANS e também
não
incluí,
eventualmente,
operadoras
que
obtiveram
liminares
na
justiça,
desobrigando-as do fornecimento de seus dados cadastrais.
6
A ABRAMGE estima que o mercado de planos de saúde compreenda cerca de 41
milhões de clientes, divergindo dos dados oficiais. Cabe esclarecer que a ABRAMGE
trabalha com estimativas e não com cadastro real (ABRAMGE, 2002). Para fins desse
trabalho consideraremos os números de cobertura oficiais.
O Cadastro da ANS contabilizava em abril de 2002: 13 seguradoras, 627 Empresas de
Medicina de Grupo, 102 Filantrópicas, 285 Autogestões, 315 Cooperativas Médicas,
148 Cooperativas odontológicas, 284 Odontologias de Grupo e 1 Administradora
(BRASIL, 2002a) (Tabela 1).
Os dados do cadastro mostram a concentração dos beneficiários em grandes
operadoras: são 752 operadoras com até 2000 beneficiários, ou 1,58% e 54
operadoras somam mais de 17 milhões, ou 52% dos beneficiários (Tabela 2).
A maioria das empresas de medicina de grupo e UNIMED’S são de pequeno porte
(menos de 100.000 beneficiários) e com coberturas mais localizadas. Ao contrário, as
seguradoras possuem planos com mais de 100.000 beneficiários e concentrados em
um pequeno número de empresas (Figura 1).
Tabela 1.
Distribuição das faixas de beneficiários por operadoras,
Brasil 2002
Faixa de
Beneficiários
Até 2000
2001 a 10000
10001 a 20000
20001 a 50000
50001 a 100000
100001 a
500000
Acima de
500000
Total
%
Beneficiários
%
Operadora
s
752
563
191
143
72
47
7
42,3
31,7
10,8
8,0
4,0
2,6
0,4
518.456
2.726.616
2.753.995
4.451.271
5.126.007
9.712.987
7.438.887
1,6
8,3
8,4
13,6
15,6
29,7
22,7
1775
100
32.728.219
100,0
Fonte: Cadastro de Beneficiários - abril de 2002 (BRASIL, 2002a)
7
Figura 1.
Participação dos segmentos da saúde suplementar por
faixa de beneficiários, Brasil 2002
100%
80%
60%
40%
20%
0%
até 2.000
2.001 a
10.000
administradora
10.001 a
20.000
autogestão
20.001 a
50.000
cooperativa
50.001 a
100.000
100.001 a
500.000
medicina de grupo
acima de
500.000
seguradora
Fonte: Cadastro de Beneficiários - abril de 2002 (BRASIL, 2002a)
A distribuição geográfica mostra uma concentração de operadoras e beneficiários nas
regiões Sudeste (60,80%) e Sul (17,26%), em função do maior poder aquisitivo da
população e da existência de numerosas indústrias e empresas, contratantes de
planos coletivos. A região Norte detém o menor percentual de operadoras (2,8%)
(Tabela 3).
Tabela 2.
Distribuição das operadoras por região, Brasil 2002
Região
Sudeste
Sul
Nordeste
Centro Oeste
Norte
Total
Número de
operadoras
1599
454
384
169
74
2630
%
60,8
17,3
12,7
6,4
2,1
100,0
Fonte: Cadastro de Beneficiários abril de 2002 (BRASIL, 2002a)
Os estados com maior cobertura são, por ordem decrescente: São Paulo (40,6%),
Distrito Federal (30,9%), Rio de Janeiro (29,2%), Espírito Santo (20,6%), Minas
Gerais (18,7%) e as coberturas menores que 4% são observadas nos estados: Acre,
Tocantins, Maranhão, Roraima e Sergipe (Tabela 4) (BRASIL, 2002a).
8
Tabela 3. Distribuição dos beneficiários da saúde suplementar por
estado e cobertura populacional, Brasil 2002
UF Beneficiários
ativos
SP
DF
RJ
ES
M
G
PR
SC
RS
PE
CE
A
M
15.042.346
633.960
4.200.755
639.144
3.343.065
1.622.386
827.529
1.181.134
876.828
809.424
296.463
202.392
254.700
402.840
População
%
UF
População
%
Beneficiári
os ativos
37.032.403
2051.146
14.391.282
3.097.232
17.891.494
9.563.458
5.356.360
10.187.798
7.918.344
7.430.661
2.812.557
2.078.001
2.776.782
5.003.228
40.6
30.9
29.2
20.6
18.7
17.0
15.4
11.6
11.1
10.9
10.5
9.7
9.2
8.1
PB
MT
BA
AP
AL
PA
RR
PI
SE
RO
MA
TO
AC
266.665
190.675
984.225
27.118
150.545
316.492
16.088
112.770
66.682
50.002
168.271
31.930
13.790
3.443.825
2.504.353
13.070.353
477.032
2.822.621
6.192.307
324.397
2.843.278
1.784.475
1.379.787
5.651.475
1.157.098
557.526
7,7
7.6
7.5
5.7
5.3
5.1
5.0
4.0
3.7
3.6
3.0
2.8
2.5
M
S
R
N
G
O
Brasil 32.728.219
169.799.170 19.3
Fonte: Cadastro de Beneficiários abril de 2002 (BRASIL, 2002a)
A implantação da regulação pública na Saúde Suplementar
O debate sobre o tema da regulação na Saúde Suplementar é ainda muito incipiente
no Brasil, dado o recente tempo de efetiva publicação da Lei 9.656/98, que constituiu
um importante instrumento de regulação pública. A Lei introduziu novas pautas no
mercado como: a ampliação de cobertura assistencial, o ressarcimento ao SUS, o
registro
das
operadoras,
o
acompanhamento
de
preços
pelo
governo,
a
9
obrigatoriedade da comprovação de solvência, reservas, técnicas, a permissão para a
atuação de empresas de capital estrangeiro, dentre outras.
Segundo Bahia (2001), existem divergências quando se discute qual é o objeto e a
intensidade dessa regulação. Para alguns, a regulamentação visa corrigir/atenuar as
falhas do mercado com relação à assimetria de informações entre clientes, operadoras
e provedores de serviços. A regulação deveria então atuar minimizando a seleção de
riscos, por parte das empresas de planos, que preferem propiciar cobertura aos riscos
“lucrativos” e por parte de clientes, que tendem a adquirir seguros/planos, em razão
de já apresentarem alguma manifestação do problema de saúde pré-existente.
Os grandes embates posteriores à criação da ANS têm se dado em função da
ampliação da cobertura e ameaças de quebra das operadoras de menor porte, face às
exigências de demonstração de solvência.
As críticas produzidas dentre os diversos atores variam conforme a sua origem,
inserção social e defesa dos interesses que representam. Nesse sentido, os órgãos de
defesa dos consumidores, como o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC),
pontuam, por exemplo, a “armadilha aos idosos”, apontada como a permissão da
adoção de preços diferenciados entre os mais jovens e mais velhos, e a permissão de
não coberturas. Os órgãos de defesa do consumidor conjuntamente com as entidades
médicas, questionam a não cobertura de todas as patologias, a autonomia na
solicitação dos procedimentos, a remuneração dos profissionais, dentre outros. As
cooperativas médicas questionam os prazos de adaptação às Leis, a obrigatoriedade e
constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos pequenos planos e
empresas regionais, no que se refere às exigências de coberturas. As medicinas de
grupo pontuam os prazos de adaptação às Leis, a ilegalidade quanto à retroatividade,
as inúmeras exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos. As
seguradoras criticam que o modelo criado tornou-se muito expandido com regras de
difícil execução (FIGUEREDO, 2002).
Os embates sobre a regulamentação pública se estenderam para dentro do aparelho
de estado, enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação governamental
de menor intensidade através da SUSEP, onde o centro era a regulação econômica e
financeira, o Ministério da Saúde defendia uma ação mais efetiva do Estado,
colocando a regulação também no aspecto assistencial. O modelo da regulação
10
bipartite, feita pela SUSEP e pelo MS se arrastou até a criação da ANS, através da Lei
9961/00, que definiu por um órgão regulador único, saindo vitoriosa a tese do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2000c; MESQUITA, 2002).
A Agência de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com autonomia orçamentária e
decisória e assemelha-se às demais agências reguladoras quanto a estrutura
organizacional e autonomia. Sua criação significou um importante passo na regulação
do mercado, revelando diversos abusos das operadoras contra os clientes e ampliando
o papel de regulação e controle da assistência. Ainda permanecem muitas lacunas no
processo regulatório que precisam ser aperfeiçoadas.
Um grande avanço nos mecanismos de regulação constituiu-se na implantação do
ressarcimento ao SUS, em 2000. Este foi concebido para desestimular o atendimento
de clientes de planos de saúde em estabelecimentos da rede pública e privada
conveniada. A cobrança tem se dado através de uma terceira tabela para a
remuneração dos procedimentos, a Tabela Única Nacional de Equivalência de
Procedimentos (TUNEP), que foi concebida com valores intermediários entre os
praticados pelas operadoras e pelo SUS (BRASIL, 2000a). O ressarcimento ainda é
polêmico entre as operadoras, que se defendem dizendo que seus clientes optam
espontaneamente pelo SUS e por isso estariam desobrigadas em ressarcir tais
despesas. Ainda existem inúmeras dificuldades no processo de retorno do recurso
desembolsado aos cofres públicos, demonstrados pelos dados de desempenho do
ressarcimento: dos 364.242 procedimentos identificados até dezembro de 2002,
193.014 haviam sido impugnados, 145.349 cobrados e apenas 33.935 efetivamente
pagos (BRASIL, 2003).
O processo de regulação ainda é incipiente e torna-se necessário o enfrentamento de
temas mais complexos e estruturantes como o desafio de entender a natureza dessa
regulação, seus avanços e limites, a dimensão da organização do subsetor, o
financiamento da oferta de serviços, as modalidades assistenciais, suas redes e a
complexidade dessas relações.
A compreensão do Modelo Assistencial praticado só se faz na medida que entendemos
o processo de regulação existente. Modelo Assistencial e regulação são as duas faces
da mesma moeda. Visando facilitar a compreensão da dimensão do processo
regulatório, buscamos a contribuição de Cecílio (2003), que propõe um diagrama para
11
facilitar a visualização da cartografia do campo regulatório da ANS, possibilitando o
mapeamento dos campos de intervenção e abrindo a discussão de como atuar visando
a transformação na melhoria da atenção à saúde (Figura 2).
Cecílio (2003) designa o campo A (regulação da regulação ou macroregulação), como
o campo constituído, pela legislação e regulamentação (Legislativo, Executivo/ANS,
CONSU),
ou
seja,
a
Lei
9656/98
e
9.961/2000,
as
resoluções
normativas,
operacionais, instruções, dentre outras, ou seja, "O braço do Estado que se projeta
sobre o mercado" (BRASIL, 1998; BRASIL, 2000b).
O campo B constitui o campo da auto-regulação ou regulação operativa, isto é, as
formas
de
regulação
que
se
estabelecem
entre
operadoras,
prestadores
e
compradores/beneficiários. Sendo que no espaço relacional 1, ocorrem as relações
entre operadoras e prestadores, o espaço relacional 2 é aquele onde se estabelecem
as transações entre as operadoras e os compradores/beneficiários, o espaço relacional
3 marca o encontro dos beneficiários com os prestadores.
Figura 2 A cartografia do campo regulatório da ANS
Campo A - Regulação da Regulação
ANS
Operadoras
1
2
3
Compradores/
Beneficiários
Campo B - autoregulação operativa
Fonte: Cecílio (2003)
12
13
Mapeando essas relações torna mais fácil a caracterização do espaço regulatório.
Discutiremos as hipóteses do estudo, visando a compreensão do modelo regulatório e
do modelo de assistência praticado. Essas hipóteses são fruto de um trabalho coletivo,
de um grupo de pesquisadores da Saúde Suplementar2 (JORGE; 2003; CECÍLIO,
2003).
As hipóteses do estudo
A regulação pública praticada atualmente na Saúde Suplementar tem ocorrido, em
geral, a partir da premissa da regulação da saúde financeira das operadoras, ou seja,
da capacidade de se estabelecer no mercado, honrando os compromissos na
prestação da assistência à saúde dos seus beneficiários, conforme o que foi
contratado, sob a perspectiva do direito dos consumidores. Esse modelo de regulação
tem sido praticado nos diversos países, inclusive no Brasil, mesmo que timidamente e
ele se refere à regulação no Campo A, do diagrama proposto por Cecílio (2003).
Após a aprovação da Lei 9656/98, abriu-se uma disputa dentro do aparelho de
estado, onde alguns setores defendem uma nova perspectiva no processo regulatório
do Estado, entendendo uma nova atribuição no papel regulatório, ou seja, a regulação
da produção do cuidado à saúde. Esses setores entendem que as operadoras podem
ser gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou não, e que essa prática precisa ser
regulada pelo Estado. Essa perspectiva abre uma nova frente de ação do Estado. No
que se praticava até então no processo regulatório, amplia-se para o entendimento
que se deve intervir também na regulação do cuidado à saúde, praticado pelas
operadoras. Coloca-se um outro patamar de intervenção, onde as políticas públicas
indicam as diretrizes desse novo formato regulatório, ou seja, intervir também no
campo B, ou no campo da auto-regulação ou regulação operativa.
A regulação do Estado nesse nível deverá ser precedida por um processo de
apreensão dessa dimensão, compreendendo como esses mecanismos assistenciais
ocorrem no cotidiano. Existe um déficit de conhecimento e de incorporação de
ferramentas que fundem essa nova perspectiva de intervenção.
2
As pesquisas são: "Estudo e desenvolvimento de modelos e garantias assistenciais para a ANS" e “Mecanismos de regulação
adotados pelas operadoras de planos de saúde no Brasil”.
14
O processo brasileiro é de tal complexidade, que não se consegue enxergar
completamente o subsetor Saúde Suplementar, criando limites na eficácia do processo
regulatório. O mercado tem atuado livremente, e uma nova prática do estado implica
em se adquirir saberes e competências que subsidiem essa nova forma de operar.
Uma outra hipótese importante levantada é que, para fazer frente à Lei 9656/98, as
operadoras e prestadores têm desenvolvido mecanismos micro-regulatórios para
sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. Alguns desses mecanismos são
conhecidos, como a instituição de protocolos, de mecanismos de referência e fluxos
que dificultam a solicitação de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores
moderadores, dentre outros. Ainda há muito que se investigar para melhor
compreensão desses mecanismos.
A existência desses mecanismos de micro-regulação resultam na fragmentação do
cuidado, que se tornam centrados na lógica da demanda e da oferta do que foi
contratado e não na lógica da produção da saúde, do cuidado. O modo de operar a
assistência passa a se tornar centrado na produção de atos desconexos, não
articulados. Assim as operadoras trabalham, não com a produção da saúde, mas sim
com a idéia de “evento/sinistralidade”. Assim a saúde torna-se para o mercado um
produto e não um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoção e
prevenção, esse componente entra mais como produto de marketing do que como
diretriz do modelo assistencial, visando de fato o cuidado à saúde.
Neste contexto, quando se avalia a hipótese de que as operadoras/prestadores na
Saúde Suplementar podem ser gestores do cuidado e que isso pode ser regulado pelo
estado, verifica-se que esta idéia não se sustenta a partir da atual configuração do
mercado de saúde brasileiro e da prática regulatória vigente na Saúde Suplementar,
que atua basicamente no espaço da macro-regulação. Para a viabilização desta nova
perspectiva de regulação há que se repensar e intervir sobre as práticas assistenciais
vigentes, instituindo uma nova forma de operar o processo regulatório, intervindo no
campo B.
Isso implica, portanto, investigar essas relações, mapear como as operadoras estão
impondo os seus mecanismos regulatórios ao mercado (gestão por pacote, glosas,
auditorias), como os prestadores reagem à esses mecanismos, buscando maior
eficiência, produzindo redução de custos, ampliando a competitividade entre si ou a
15
sobrevivência no mercado. Assim estamos nos referindo a como entender o espaço
relacional 1 (Figura 2).
Ainda no
campo
B (Figura 2),
cabe
também
mapear
o
espaço
relacional
beneficiários–prestadores, ou o espaço relacional 2, principalmente considerando o
micro espaço de encontro entre o usuário e a equipe de saúde, em especial, a relação
médico-paciente. Cabe, portanto, compreender como os prestadores/médicos estão
reagindo e instituindo outros mecanismos de microregulação, ou seja, atuando
centrados no poder médico. Cabe indagar se essa relação busca se pautar pela
produção da qualidade em saúde, pelo processo de informação do usuário/
beneficiário e de produção de sua autonomia, ou ao contrário, em função da pressão
das operadoras, se a relação entre os prestadores/médicos e clientes tem-se pautado
pela redução de custos, restrição de exames e procedimentos. Nesse espaço cabe
indagar se essa relação pode se pautar por uma lógica mais “cuidadora”, mais
relacional e “resolutiva”, ou por outro modelo relacional mais autoritário.
No espaço relacional beneficiários-operadoras, ou espaço 3, o debate central passa
por temas como a seleção de riscos (ou barreiras à entrada dos segurados no
sistema, excluindo os de alto risco), risco moral ou moral hazard (aumento da
utilização de serviços pelos usuários, quando coberto), a quebra da integralidade do
cuidado por parte da operadora, não garantindo o cuidado contratado, e a busca da
garantia de direito, por parte dos usuários (ALMEIDA, 1998).
Constata-se um grande esforço regulatório da ANS na construção de uma agenda da
regulação, concentrada no campo A, cabe ao Estado discutir também a atuação sobre
o campo da regulação operativa, ou no campo B. Esse último constitui o centro de
reflexão do atual trabalho, ou seja, como ampliar a compreensão sobre as questões
que ocorrem no cotidiano dessas relações (Campo B), visando ampliar o olhar do
Estado/ANS, para que estabeleça uma nova intervenção nesse espaço, atuando sobre
o Modelo de Assistência praticado (Figura 2).
Poderíamos sintetizar as seguintes hipóteses frente às características do modelo
assistencial praticado pela Saúde Suplementar no país:
1. As operadoras podem se constituir enquanto gestoras do cuidado.
2. As operadoras e os prestadores têm desenvolvido mecanismos micro-regulatórios
para sobreviver ao mercado e à regulação da ANS.
16
3. A existência de mecanismos de regulação resulta na fragmentação do cuidado
centrado na lógica dos contratos.
4. Para o consumidor estes mecanismos resultam na não integralidade da assistência.
5. O mercado em Saúde Suplementar não trabalha com o conceito de produção da
saúde, mas com a idéia de evento/sinistralidade.
6. A hipótese de que as operadoras podem ser gestoras do cuidado e que isto pode
ser regulado, não se sustenta na atual configuração do mercado e na prática
regulatória vigente na Saúde Suplementar.
7. As atividades de promoção à saúde, realizadas pelas operadoras, não são
estratégias para intervenção na perspectiva de um modelo mais integral de atenção,
mas predominantemente estratégias de marketing.
8. As operadoras estão operando com mecanismos de seleção de riscos, apesar da Lei
9656/98.
9. O mercado opera com variáveis para identificação de riscos, que não são as
mesmas da saúde pública, dando prioridade aos cálculos econômicos e financeiros.
(JORGE, 2003).
A importância desse mapeamento consiste na caracterização das tendências dos
atores em cena, seus tensionamentos, e disputas, fundamentando uma nova
intervenção do Estado nessa relação. Pretende-se construir competência para exercer
a regulação no campo da regulação operativa (que é fortemente auto-regulada), ou
seja, atuar no espaço da micro-regulação do mercado de saúde. Esse campo se
apresenta como um campo de disputas e negociações, configurando um território
instável e em constantes deslocamentos (CECÍLIO, 2003). Implica aproximar-se do
objeto em questão, e propiciar o diálogo com as hipóteses formuladas. Para esse
percurso, iremos buscar discutir o conceito de Modelo Assistencial, enfocando as
disputas colocadas, o desenho da linha de cuidado esperada e a micropolítica do
trabalho em saúde. A revisão pretende ampliar a compreensão dos atores em disputa,
possibilitando a perspectiva futura de atuar no processo de micro-regulação da
produção do cuidado, visando a melhoria do acesso, da integralidade e da qualidade
da assistência prestada.
17
Modelo Assistencial na Saúde Suplementar
Modelo Assistencial, na literatura que trata especificamente da Saúde Suplementar, é
um assunto pouco discutido e investigado, embora a temática esteja presente na
legislação que regulamenta o subsetor, onde o modelo assistencial aparece como
atribuição do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU). A Lei 9656/98 traz
no seu "Art. 35", o seguinte texto: "Fica criado o Conselho Nacional de Saúde
Suplementar – CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do
Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à
prestação de serviços de Saúde Suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e
epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde, no que concerne aos conteúdos e
modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde” (BRASIL,
1998).
Na Lei 9.961/00, alterada pela MP No. 2.097-36, de 26.01.01, o tema de modelos
assistenciais aparece novamente, no Capítulo I - artigo 4o. que trata da competência
da ANS, há o seguinte texto: “XLI – fixar as normas para constituição, organização,
funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o
parágrafo 1o. do art. 1o. da Lei 9656, incluindo: a) conteúdos e modelos assistenciais”
(BRASIL, 2000b).
Verifica-se, portanto, que é objeto tanto do CONSU, quanto da ANS, a regulação dos
modelos assistenciais da Saúde Suplementar, embora os textos publicados, que
tratem do tema, se preocupem, principalmente, com as discussões relacionadas ao
financiamento, gestão e regulação geral. A despeito desta situação, a Saúde
Suplementar não deixa de determinar e operar modelos de atenção.
Modelo assistencial consiste na organização das ações para a intervenção no processo
saúde-doença, articulando os recursos físicos, tecnológicos e humanos, para enfrentar
e resolver os problemas de saúde existentes em uma coletividade. Podem existir
modelos que desenvolvam exclusivamente intervenções de natureza médico-curativa
e outros que incorporem ações de promoção e prevenção; e ainda há modelos em que
seus serviços simplesmente atendem às demandas, estando sempre aguardando os
casos que chegam espontaneamente ou outros que atuam ativamente sobre os
usuários, independentemente de sua demanda (PAIM, 1999).
18
Autores como Merhy et al (1992) discutem a dimensão articulada dos saberes e da
política na determinação da forma de organizar a assistência:
"Modelo Técnico Assistencial constitui-se na organização da produção de serviços
a partir de um determinado arranjo de saberes da área, bem como de projetos
de
ações
sociais
agrupamento
específicos,
social.
assistenciais
estão
tecnológica,
para
como
Entendemos
sempre
estratégias
desse
apoiados
expressar-se
em
como
modo,
uma
projeto
políticas
de
que
modelos
os
dimensão
de
política,
determinado
tecno-
assistencial
e
articulado
a
determinadas forças e disputas sociais” (MERHY et al, 1992).
Merhy et al (1992) consideram que os modelos tecno-assistenciais se apresentam
como projetos de grupos sociais, formulados enquanto projetos tecno-assistenciais,
para serem implementados enquanto estrutura concreta de produção de parte das
ações de saúde, realizando-se de forma “pura” ou incorporando propostas de outros
projetos. Esses projetos tecno-assistenciais apóiam-se em conhecimentos e saberes
que definem o que é problema de saúde, como devem ser as práticas de saúde, para
que servem e como devem ser organizadas tais práticas, quais serão os trabalhadores
necessários e para quais pessoas estão dirigidas.
A conformação desses modelos expressa uma dada forma de poder político e,
portanto, uma dada conformação do Estado e de suas políticas, que pressupõem a
construção de uma visão dos outros modelos, seja para a disputa enquanto projeto,
seja como estratégia de sua manutenção.
Campos (1992) considera “modalidade assistencial” ou “modelos tecnológicos”, como
partes integrantes de um certo modelo tecno-assistencial.
“Por sua vez, “modalidades assistenciais” ou “modelos tecnológicos” se prestarão
para designar as várias partes constitutivas de um dado modo de produção,
sempre combinadas segundo um sentido determinado pela totalidade do modelo.
Combinações que, por sua vez, tenderiam alterar as características arquetípicas
(tipos
ideais)
de
cada
modalidade
ou
modelo
tecnológico:
clínico
ou
epidemiológico, estatal ou privado, produção de serviços segundo a lógica liberal
ou assalariado, da pequena produção ou de empresas etc” (CAMPOS, 1992:37).
Para efeito desse trabalho adotaremos a compreensão de Merhy et al (1992),
assumindo que os modelos assistenciais incorporam uma dimensão articulada de
19
saberes e tecnologias de dados grupos sociais que, apoiados na dimensão política,
disputam dada forma de organizar a assistência.
Visando analisar os modelos assistenciais a partir da sua matriz discursiva, tomamos
os autores Silva Jr (1998) e Reis (2002) que se referenciam na compreensão de
Merhy et al (1992) sobre o tema. O primeiro analisando os modelos tecnoassistenciais formulados pelo campo da Saúde Coletiva Brasileira (SILOS - Bahia,
“Cidade Saudável” de Curitiba e “Em Defesa da Vida” do LAPA - UNICAMP), estabelece
uma
comparação
com
o
modelo
tecno-assistencial
hegemônico
(liberal-
privatista/neoliberal) e propõe uma matriz analítica. Nessa matriz, o autor compara os
modelos
segundo
as
seguintes
dimensões:
concepção
da
saúde
e
doença,
integralidade na oferta das ações, regionalização e hierarquização de serviços e
articulação intersetorial.
Reis (2002), por sua vez, analisa os modelos tecno-assistenciais em Belo Horizonte,
desde o início do século XX e propõe uma matriz analítica com o objetivo de
caracterizar cada um dos modelos ao longo desse período, abordando o ator (quem
institui o modelo), os objetivos, as políticas, saberes e tecnologias, organização e
assistência. Na visão do autor, a matriz proposta, não pode ser tomada como um
somatório de partes que caracterizam os modelos tecnoassistenciais. Essas dimensões
não teriam vida própria, mas constituiriam práxis sociais, de sujeitos sociais, em
constante processo de interação (disputas, criação de consensos, hegemonia). As
dimensões se interpenetram e se condicionam mutuamente, constituindo articulações
concretas, sociais e históricas, das dimensões política, tecnológica, organizativa e
assistencial que possibilitam analisar os modelos tecnoassistenciais constituídos.
Visando analisar os modelos assistenciais em Saúde Suplementar propõe-se uma
matriz comparativa dos segmentos (Cooperativas Médicas, Empresas de Medicina de
Grupo, Auto-gestões e Seguradoras), que aborda o ator (quem institui o modelo), os
objetivos, as políticas, saberes e tecnologias, organização e assistência prestada.
O Quadro 1 apresenta a matriz com as dimensões analíticas propostas. Os objetivos
são entendidos como a definição dos propósitos que instituem o segmento. A
dimensão da política pretende caracterizar os atores implicados em cada segmento e
seus interesses disputantes, estabelecendo um mapa das relações entre os diversos
atores e verificando os graus de tensão entre os mesmos e as pactuações existentes
20
que incidem sobre a modelagem dos serviços de saúde. Os modelos assistenciais
incorporam também uma dimensão articulada de saberes e tecnologias na sua
configuração, sendo importante caracterizar os saberes que sustentam e direcionam
essa organização. A dimensão organizativa aborda a maneira de operar em função
dos pressupostos e saberes, considerando a forma de gestão/ gerência, os recursos
financeiros empregados, o número de operadoras, o número de beneficiários, a
abrangência geográfica, a cobertura, as facilidades do acesso, as portas de entrada
(atendimento telefônico, call center), os fluxos e direcionalidades aos usuários, a
definição de referência/contrareferência, a hierarquização da rede. A dimensão
assistencial caracteriza ss redes assistenciais constituídas, as diferentes modalidades
da atenção especializada, a assistência à alta complexidade e à saúde mental,
considerando-se os equipamentos existentes, hospitais e leitos, a existência de
práticas de prevenção (educação para a saúde), assistência farmacêutica, atividades
domiciliares e outras.
O preenchimento dessas dimensões deu-se em função dos dados disponíveis na
literatura, portanto tivemos dificuldades no sentido da padronização das fontes, o que
fez com que utilizássemos diversas fontes e anos distintos para a obtenção das
dimensões propostas.
A matriz (Quadro 1) serve como exercício de aproximação do objeto, possibilitando
abordar o macro ator (no caso, quem institui) e a sua forma de operar no respectivo
segmento, os principais objetivos do segmento, as principais disputas, os saberes e
tecnologias determinantes do campo, a macro organização para operar a assistência e
o quantitativo de alguns procedimentos realizados por segmento. São aproximações
iniciais que possibilitam um recorte ainda imperfeito. O aprofundamento no tema
implicaria em outros instrumentos, outros desenhos metodológicos, possibilitando
novos olhares. A seguir apresentamos o Quadro 1 e a caracterização geral dos
segmentos da saúde suplementar e uma aproximação do modelo assistencial
praticado.
21
Quadro 1- Caracterização do Modelo Técnico Assistencial da Saúde
Suplementar implantado por segmento
Dimensão do
MTA
I- Objetivos
Cooperativas Médicas
Valorizar o trabalho médico e
prover soluções de saúde,
assegurando a satisfação dos
seus clientes (UNIMED/BH,
2003).
Medicina de Grupo
Autogestão Seguradoras
Prestar assistência à
saúde através dos
serviços próprios ou
credenciados aos
beneficiários dos planos
coletivos e dos planos
individuais.
Proporcionar
assistência à
saúde a
trabalhadores
de empresas
públicas ou de
setores
estratégicos da
economia,
através de
sistemas de
saúde
supletivos que
são
administrados
diretamente
pela instituição
patrocinadora
ou por uma
instituição
assistencial
e/ou
previdenciária
diretamente
ligada a ela.
Prestar
assistência à
saúde por
sistema
supletivo de
saúde através de
uma forma
particular de
intermediação
financeira
segundo a qual a
empresa
seguradora paga
diretamente ao
prestador do
serviço de
atenção médica
credenciado ou
reembolsa as
despesas feitas
pelo segurado
sob regime de
livre escolha.
22
II Política:
-Atores
instituídos e
Interesses
disputantes
CIEFAS;
ABRASPE;
(UNIDAS)
representação
e defesa dos
interesses das
empresas
associadas.
Empresas
mantenedoras
- acesso a
Confederação das Unimeds
ABRAMGE; SINAMGE;
serviço de
Direção da entidade:
qualidade,
CONAMGE representação e defesa dos
satisfação do
representação e defesa
interesses das operadoras
seu
dos interesses das
associadas
operadoras associadas.
trabalhador,
Médicos Cooperados:
Operadoras ou empresas pronto
interesses na proteção do
restabelecimen
de Medicinas de Grupotrabalho médico em primeiro
capitalização e
to redução dos
lugar, remuneração
custos.
maximização dos lucros,
satisfatória e liberdade para
disputa pela ampliação do Sindicatos exercer sua atividade e manter
mercado
representação
a prática liberal.
e defesa dos
Rede prestadora Rede prestadora –
interesses dos
maximização dos lucros,
maximização dos lucros,
seus
expansão do mercado.
expansão do mercado.
Usuários (plano
representados
Usuários (plano individual) –
(trabalhadores)
individual) - acesso a
acesso a serviço de qualidade
.
serviço de qualidade e
e menor custo.
menor custo.
Rede
Usuário/empresa contratante
Usuário/empresa
prestadora
(plano coletivo) – acesso a
contratante (plano
própria serviço de qualidade,
coletivo) – acesso a
qualidade,
satisfação do seu trabalhador,
redução de
serviço de qualidade,
pronto restabelecimento,
custos.
satisfação do seu
redução do custo.
trabalhador, pronto
Rede
restabelecimento, redução prestadora
do custo.
contratada maximização
dos lucros,
expansão do
mercado.
Beneficiários –
acesso a
serviço de
qualidade,
redução dos
descontos em
folha.
FENASEG representação e
defesa dos
interesses das
operadoras
associadas.
Direção da
seguradora capitalização e
maximização dos
lucros, disputa
pela ampliação
do mercado
Rede prestadora
- maximização
dos lucros,
expansão do
mercado.
Usuários (plano
individual) acesso a serviço
de qualidade e
menor custo.
Usuário/empresa
contratante
(plano coletivo)
– acesso a
serviço de
qualidade,
satisfação do
seu trabalhador,
pronto
restabelecimento
, redução do
custo.
23
Dimensão do
MTA
Cooperativas Medicina de
Médicas
Grupo
Autogestão
III- Tecnológica
Saberes
Clínica,
Planejamento,
Economia da
saúde, promoção
à saúde
Clínica,
Planejamento,
Clínica, Planejamento,
Economia da saúde,
Economia da saúde.
promoção à saúde,
Epidemiologia
IV - Organizativa
No de
Beneficiários
No de
Operadoras
18,2 milhões de
beneficiários, 800
operadoras
(ABRAMGE,
2002)
ou
8,2 milhões de
clientes; 315
- 11 milhões de
UNIMEDs
beneficiários e
627 operadoras
Singulares
(BRASIL, 2002). (Medicina de
2 Confederação e Grupo) e
883 mil
34 Federações
beneficiários e
102 operadoras
(filantrópicas) –
cadastro ANS
(BRASIL, 2002a)
Recursos
financeiros
Financiamento
Abrangência
Geográfica,
cobertura
Faturamento 5
bilhões
(ABRAMGE,
2002)
O custeio dos
planos é
realizado pelos
beneficiários
(plano
individual), ou
pelas empresas
parcial ou
integralmente
(plano coletivo).
Atinge 76% dos
municípios
brasileiros.
Dependendo da
cooperativa a
abrangência é
nacional,
estadual ou
regional.
Clínica,
Planejamento,
Economia da
saúde
Faturamento 6,2
bi (ABRAMGE,
2002)
O custeio dos
planos é
realizado pelos
beneficiários
(plano
individual), ou
pelas empresas
parcial ou
integralmente
(plano coletivo).
Abrangência
nacional,
estadual ou
regional,
dependendo da
operadora. 57%
dos beneficiários
residem no
estado de São
Paulo, 17% no
Rio de Janeiro e
10% no Rio
Grande do Sul.
11 milhões de
beneficiários (em
2000 e 364
empresas ou
entidades
(TEIXEIRA, et al
2002).
4,7 milhões de
beneficiários e 285
empresas (BRASIL,
2002a)
Seguradoras
5 milhões de beneficiários e
40 operadoras de segurosaúde em 1998, (BAHIA,
2002).
5,2 beneficiários e 13
operadoras de seguro-saúde
(BRASIL, 2002)
Faturamento: 5,74
bilhões de reais em
1997 (KORNIS &
CAETANO, 2002)
Faturamento - cerca de 6
bilhões de reais (FENASEG,
2003)
O custeio dos
planos é coparticipação entre
empresas e
empregados
(80,7%). Em
14,5% das
empresas o custeio
é integralizado
pelos usuários ou
entidades,
enquanto que em
apenas 4,8% é
integralizado pelas
empresas
mantenedoras dos
planos (CIEFAS,
2000).
O custeio é realizado pelos
beneficiário (plano
individual) ou pagamento da
empresa parcial ou
integralmente (Plano
coletivo). Operam com um
sistema de pre-pagamento
em que o contratante paga
antecipadamente pelos
serviços e tem direito à
cobertura dos eventos
previstos no contrato
Dependendo da
autogestão a
abrangência é
nacional, estadual
ou regional
Na maioria a abrangência é
nacional.
24
Dimensão do
MTA
Cooperativas Medicina de
Médicas
Grupo
O acesso se dá
por demanda
espontânea à
rede de médicos
cooperados e
serviços de
pronto
atendimento.
Algumas
UNIMEDs tem
implantado
diretrizes de
regulação como:
protocolos
clínicos,
estímulos
financeiros aos
médicos que
seguem o
protocolo), call
center,
autorização
prévia de
determinados
procedimentos,
co-pagamento.
Autogestão
Organizam suas
redes mediante
credenciamento
de provedores.
O padrão de oferta de
Regulação da
serviços é muito
porta de entrada:
heterogêneo entre as
76,7% afirmam
diversas operadoras.
que fazem
Algumas apresentam
autorização prévia
mecanismos
para
sistemáticos de
procedimentos
atenção gerenciada
eletivos, 70%
para regulação do
utilizam
acesso e da utilização
mecanismos de
de serviços, como:
co-participação
call center,
para regular o
atendimento on line,
consumo, 15%
autorização prévia de
utilizam-se de
procedimentos, codirecionamento da
pagamento,
clientela, como
referenciamento de
referenciamento e
rede, protocolos.
hierarquização e
10% fazem uso
de franquia.
(CIEFAS, 2000)
Seguradoras
O acesso se dá
prioritariamente
por mecanismos
de regulação
como call center,
atendimento on
line, centrais de
atendimentos 24
horas ou mesmo
médico-regulador
para autorização
prévia de
procedimentos
25
O acesso se dá
por demanda
espontânea à
rede de médicos
cooperados e
serviços de
pronto
IV Organizativa
atendimento.
Acesso –
Algumas
facilidades,
UNIMEDs tem
atendimento
implantado
telefônico, call
diretrizes de
center, porta de
regulação como:
entrada,
protocolos
referênciaclínicos,
contrareferência,
estímulos
hierarquização
financeiros aos
médicos que
seguem o
protocolo), call
center,
autorização
prévia de
determinados
procedimentos,
co-pagamento.
Gestão/
gerência
V Assistencial
Redes
Assistenciais,
(No de
equipamentos,
hospitais, leitos)
O Sistema de
Gestão da
UNIMED é
formado pelos
seguintes
órgãos:
ÓRGÃOS
SOCIAIS
I - A Assembléia
Geral;
II - O Conselho
de
Administração;
III - O Conselho
Fiscal;
IV - O Conselho
Técnico.
Rede Prestadora:
40 Hospitais
próprios e
3.125 Hospitais
credenciados
2185 Leitos
próprios
283000 - Leitos
credenciados
87621 médicos
cooperados
16500
empregados CLT
260000
empregados
indiretos, em
1997 (KORNIS &
CAETANO, 2002)
Organizam suas
redes mediante
credenciamento
O padrão de oferta de de provedores.
Regulação da
serviços é muito
heterogêneo entre as porta de entrada:
76,7% afirmam
diversas operadoras.
Algumas apresentam que fazem
autorização prévia
mecanismos
para
sistemáticos de
procedimentos
atenção gerenciada
eletivos, 70%
para regulação do
acesso e da utilização utilizam
mecanismos de
de serviços, como:
co-participação
call center,
para regular o
atendimento on line,
autorização prévia de consumo, 15%
utilizam-se de
procedimentos, codirecionamento da
pagamento,
clientela, como
referenciamento de
referenciamento e
rede, protocolos.
hierarquização e
10% fazem uso
de franquia.
(CIEFAS, 2000)
Administração dos
planos: 24% é
feita através dos
A gestão dos planos é
departamentos
feita por cada uma
das empresas,
das
21% por
empresas/operadoras,
fundações, 21%
que constituem
por associações,
organizações
13% por caixas de
independentes.
assistência, 5%
por caixas
previdenciárias,
2% por sindicatos
e 14% por outras
modalidades
(CIEFAS, 2000).
220Hospitais próprios
4000 Hospitais
credenciados
20400 Leitos próprios
363000 Leitos
credenciados
27500 médicos CLT
85000 médicos
credenciados
72500 empregados
CLT
168000 empregados
indiretos, em 1997
(KORNIS & CAETANO,
2002)
.
8000 empregados
CLT
60000
empregados
indiretos
1000 hospitais
credenciados e
50.000 Leitos
credenciados em
1997 – (KORNIS
& CAETANO,
2002)
O acesso se dá
prioritariamente
por mecanismos
de regulação
como call center,
atendimento on
line, centrais de
atendimentos 24
horas ou mesmo
médico-regulador
para autorização
prévia de
procedimentos
A gestão dos
planos é feita
pelas
seguradoras, ou
Bancos
(acionistas)
4.000 hospitais
credenciados
5000 empregados
CLT
90000
empregados
indiretos
45.000 médicos
credenciados,
300.000 Leitos
credenciados, em
1997 (KORNIS &
CAETANO, 2002)
26
Dimensão do
MTA
V - Assistencial
Especialidades,
alta
complexidade,
saúde mental
Procedimento
s realizados
Cooperativas Médicas
Ofertam especialidades médicas,
algumas cooperativas ofertam de
serviços de alta complexidade,
pouco freqüente a disponibilidade
de serviços de saúde mental.
4,7 consultas per capita/
ano e
50,2 milhões
consultas/ano; 968.000
internações/ano ou
0,091 internações
beneficiários, em 1997
(KORNIS & CAETANO,
2002)
Atividades de Promoção à
Saúde: através de
propagandas de bons
Práticas de
hábitos, veiculadas para os
prevenção –
beneficiários e sites das
assistência
entidades. (ex: use a
farmacêutica, camisinha, aproveite as
atividades
férias e leve seu filho ao
Domiciliares,
oftalmologista). Algumas
educação para UNIMEDS ofertam
a saúde
atividades domiciliares
(como por ex. o programa
Unibaby com visitas da
enfermeira à puérpera e
bebê nos primeiros meses
de vida). Algumas
fornecem medicamentos a
preço de custo aos
usuários.
Maiores
empresas
UNIMED
UNIMED
UNIMED
UNIMED
Paulistana
BH
Rio
Campinas
Medicina de Grupo
Ofertam especialidades médicas.
Algumas operadoras têm oferta de
serviços de alta complexidade na
rede própria e/ou credenciada,
sendo pouco freqüente a
disponibilidade de serviços de
saúde mental.
95,3 milhões de consultas,
5,18
consulta/beneficiário/ano,
2,14 milhões de internações,
82,65 milhões de exames
laboratoriais, 13,60 milhões
de exames radiológicos, 5,4
milhões de Ultra-som,
394.000 partos, 13,33
milhões de sessões de
fisioterapia, 150.000
quimioterapias, 1 milhão de
radioterapias (ABRAMGE,
2002)
As
maiores
operadoras
oferecem
programas
de
assistência
farmacêutica
tanto para aquisição de
medicamentos a menores
custos
como
para
ressarcimento
de
alguns
medicamentos
de
uso
crônico. Recentemente estão
sendo
desenvolvidos
programas de prevenção de
doenças
como
acompanhamentos
ambulatoriais de grupos de
risco, puericultura, vacinação
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL
AMICO ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERMÉDICA SISTEMAS DE
SAÚDE INTERCLÍNICAS
ASSISTÊNCIA MÉDICA
MEDIAL SAÚDE
Autogestão
Ofertam especialidades m
Desenvolvem atendimen
alta complexidade incluin
saúde mental.
3,15 consultas per c
ano e
2,22 exames/consul
(CIEFAS, 2000)
28 milhões de
consultas/ano ou 3,5
consultas/beneficiári
mil internações/ano,
0,113
internações/ano/ben
o, em 1997, (KORNI
CAETANO, 2002)
Atendimento domicil
pós-desospitalização
59,5% dos planos, a
terapia ocupacional e
54,8% e o atendime
domiciliar de urgênc
concedido em 38,1%
planos de saúde. Alé
disso, 74,4% dos pla
ofertam também ben
como farmácia, 48,8
remoção aérea, 44,7
aparelhos ortopédico
39,5% serviço de ót
Desenvolvem també
ações preventivas so
doenças e agravos a
de orientação e prev
(CIEFAS, 2000)
CASSI
GEAP
27
A garantia do cuidado e a regulação do processo de trabalho em saúde
No que se refere ao modelo de assistência na saúde suplementar há que se indagar
sobre os mecanismos de acesso aos diferentes níveis de complexidade e a
resolutividade dessas ações. Essas características são fundamentais na análise do
modelo assistencial, remetendo-nos à conclusão da indissolubilidade da discussão da
regulação e da assistência, na garantia do acesso à rede de serviços em todos os
níveis necessários. Visando fundamentar essa análise, discutiremos a seguir alguns
aspectos na garantia da assistência ou do cuidado.
A ação cuidadora implica em mecanismos de responsabilização por parte da operadora
e dos produtores de serviços, implica em cuidados específicos, em uma ação integral,
na qual não ocorrem a interrupção e a segmentação do cuidado.
Visando aprofundar essas questões iremos discutir a "linha de cuidado", como
mecanismo adequado para a análise do usuário no seu "percurso assistencial". Nesse
desenho abordaremos inicialmente o processo de trabalho em saúde, a relação que
ocorre no cotidiano envolvendo usuários e produtores de serviços, as disputas
colocadas, as tensões. Dessa forma iremos buscar elementos que nos revelem com
mais clareza a assistência prestada, as interações ocorridas entre o usuário, o
prestador e a operadora. Visando fundamentar a abordagem recuperaremos alguns
conceitos sobre processo de trabalho em saúde.
O diagnóstico da crise estrutural do setor saúde e do esgotamento da forma de se
produzir saúde, segundo as diretrizes biologicistas do ensino médico e os interesses
de mercado, vem sendo discutido há décadas por diversos autores: Donangelo
(1976), Arouca (1975), Campos (1992), Merhy (1992); Cecílio, (1994). Dentro do
“modelo médico produtor de procedimentos”, ou Modelo Médico Hegemônico, a
assistência à saúde se tornou algo extremamente sumário, centrado no ato prescritivo
que produz o procedimento, não sendo consideradas as determinações do processo
saúde-doença
centradas
nas
condições
sociais,
ambientais
e
relacionadas
às
subjetividades, valorizando apenas as questões biológicas. Outro problema do modelo
atual está no seu custo, extremamente elevado, porque utiliza como insumos
principais
para
a
produção,
recursos
tecnológicos
centrados
em
exames
e
medicamentos, como se estes tivessem um fim em si mesmo e fossem capazes de
restabelecer a saúde por si só. São produzidos atos desconexos sem uma intervenção
28
competente, articulada, cuidadora, reduzindo-se, portanto, a eficácia da assistência
prestada nos serviços de saúde.
Outro movimento que vem produzindo a fragmentação do cuidado consiste na
crescente especialização dos médicos e demais profissionais da saúde, o que acarreta
na redução da capacidade resolutiva, da abordagem da integralidade, aumentando a
alienação desses profissionais em relação ao trabalho e seus resultados. Uma vez que
cada especialista se encarrega de uma parte da intervenção, em tese ninguém pode
ser responsabilizado pelo resultado do tratamento. Este modelo se aplica também no
cotidiano da clínica, ocorrendo uma progressiva perda da eficácia das práticas clínicas,
diminuindo a resolubilidade dos profissionais. Por sua vez, as áreas básicas tendem a
funcionar cada vez mais como "triadoras", avaliando riscos e encaminhando para
outros. Isto implica mais e mais especialistas envolvidos, demanda por mais apoios
diagnósticos, maior custo e maior imposição de sofrimento e restrições aos pacientes.
Para se repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes com a
integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, há que se aprofundar o
debate sob novos fundamentos teóricos, particularmente sobre a natureza do
processo de trabalho, particularmente a sua micropolítica e a sua importância na
compreensão da organização da assistência à saúde.
Propostas alternativas de modelagem dos serviços de saúde buscam incorporar outros
campos de saberes e práticas em saúde e configurar outras formas de organização da
assistência anti-hegemônicas. Estas ações diferenciadas na produção da saúde
operam tecnologias voltadas à produção do cuidado, apostam em novas relações
entre trabalhadores e usuários, tentando construir um devir para os serviços de
saúde, centrado nos usuários e suas necessidades. Este é atualmente, o contraponto
à crise vivida pela saúde e indica um caminho novo a ser percorrido para sua
superação.
O trabalho em saúde possui especificidades que o diferenciam dos outros trabalhos.
Implica em um espaço relacional, envolvendo o usuário e o produtor. Mesmo com os
atravessamentos das operadoras e administradoras, essa relação intercessora entre o
cliente e o produtor de saúde se dá em ato, em cada encontro e produz momentos
criativos, carregados de subjetividades que são determinantes no processo de
recuperação da saúde.
29
Portanto, ao falar de modelo assistencial, a dimensão do processo de trabalho em
saúde não pode ser de maneira alguma preterida, pois depende essencialmente do
trabalho
humano,
vivo
e
em
ato,
sendo
essa
característica
fundamental
e
insubstituível. O trabalho ocorre através das relações que são estabelecidas no
encontro entre os indivíduos trabalhadores e os usuários.
O consumo de ações de saúde difere do consumo de serviços em geral, pois não se
operam escolhas livres no ato da decisão do consumo. O usuário não se porta como
um consumidor comum diante da mercadoria, em função de ser desprovido de
conhecimentos técnicos e por não deter as informações necessárias para a tomada de
decisão sobre o que irá consumir. Não cabem as premissas comuns ao mercado, como
a livre escolha e a concorrência. Muitas vezes o consumo em saúde é imposto por
situações de urgência emergência, quando até a escolha do serviço e do profissional
torna-se muitas vezes imposta por outros determinantes, como por exemplo a
proximidade e a disponibilidade.
Revisitaremos alguns conceitos que se tornam fundamentais para subsidiar os marcos
teóricos desse trabalho, dentre eles, o do "trabalho vivo", que refere-se ao trabalho
em ato, o trabalho criador; liberado pelos profissionais de saúde no momento do ato
cuidado; o seu oposto,
o "trabalho morto", que consiste no trabalho aprisionado e
mecânico, comum nas linhas de produção, mas também pode estar presente na saúde
quando comandado pelas "tecnologias duras" (equipamentos, exames) e "leve-duras"
(saberes bem estruturados como a Clínica Médica, a Psicanálise, a Epidemiologia, os
protocolos delas decorrentes). O desejável é que o trabalho vivo em saúde opere com
as "tecnologias leves" (saberes que resultam na produção do cuidado em saúde),
liberando assim o potencial transformador e qualificando a assistência (MERHY,
1997a; MALTA & MERHY, 2003).
No setor saúde mesmo que o “trabalho vivo” seja “capturado” pelas tecnologias mais
estruturadas, descritas como duras e leve-duras, ou se estiver também submetido ao
controle empresarial, o "espaço intercessor" referente ao encontro entre o usuário e o
profissional de saúde, abre possibilidades de mudanças e de atos criativos, sempre
podendo ser recriado. Este encontro é singular e sempre opera em ato, tornando
difícil capturar o "trabalho vivo" na saúde. Este espaço relacional é sempre
30
conflituoso, tenso, existindo diversas possibilidades de desdobramentos, tornando-se
um momento especial, portador de forças "instituintes" (MERHY, 2002).
A potencialidade desse encontro pode ser, entretanto, "amordaçada", em função do
modelo de assistência praticado e dos seus pressupostos; poderíamos afirmar que, na
maioria das vezes na Saúde Suplementar, os espaços intercessores são preenchidos
pela "voz" do profissional de saúde e pela "mudez" do usuário. Esta relação em saúde
deveria ser não "objetal", comandada pelo autoritarismo" do profissional e baseada na
"mudez" do usuário, mas do tipo "interseção-partilhada", ou seja, onde acontecessem
trocas, compartilhamentos, seja pela ética do profissional, pela sua disponibilidade de
liberação de saberes e atos cuidadores, seja pela busca do usuário em restabelecer
sua autonomia. O espaço intercessor é o lugar que revela estas disputas das distintas
forças e mesmo que se torne invadido pelas forças instituídas, as forças instituintes
estarão sempre gerando "ruídos" em seu interior. Ou seja, cotidianamente, ocorrem
processos silenciosos nas relações entre os agentes institucionais, até o momento em
que esta lógica funcional é rompida. Estes "ruídos" devem ser percebidos como
processos instituintes que abrem possibilidades de interrogação sobre o modo
instituído (MERHY, 1997b; MERHY, 2002; BAREMBLIT, 1996).
No caso da Saúde Suplementar cumpre conseguir captar e entender estes "ruídos".
Um momento muito claro nesta ruptura ocorre quando o usuário se dirige ao site da
ANS e faz a sua denúncia, ou às entidades de defesa do consumidor e formula sua
queixa. Esses ruídos devem ser monitorados, pois consistem em um observatório do
funcionamento do sistema.
Analisar a Saúde Suplementar implica em também interrogar o processo de liberação
do trabalho vivo e sua potencialidade instituinte e criadora. Para assegurar a
qualidade em saúde, faz-se necessário combinar a autonomia profissional com certo
grau de definição de responsabilidade dos profissionais de saúde com os usuários,
recuperando a prática clínica assentada no "vínculo" e na responsabilização com o
usuário, combinando autonomia e responsabilidade profissional (MALTA & MERHY,
2003).
A compreensão da importância de se operar sobre o trabalho vivo, visando o seu
controle e assim a reformulação do processo produtivo, já vêm de longa data. Desde
o Século XIX, Taylor estudou a gerência científica e como expropriá-la do seu
31
processo criativo, visando a maximização dos lucros, evoluiu com o fordismo, o
toyotismo, Total Quality Control e outros. Recentemente nos EUA, desenvolveu-se por
parte das administradoras de planos e seguros, uma intervenção sobre o processo de
trabalho, visando a sua captura e o direcionamento para outras lógicas, não no
sentido da sua publicização e do seu direcionamento para práticas em prol do usuário,
ao contrário, a serviço do capital. Essa perspectiva significa um novo ciclo, uma nova
captura do trabalho, onde novamente o capital percebe a importância do "trabalho
vivo" e introduz mecanismos de regulação do mesmo, através da atenção gerenciada.
Segundo Iriart (2000), a atenção gerenciada se caracteriza pela organização de
serviços de atenção à saúde sob o controle administrativo de grandes organismos
privados, financiados pela captação de usuários. Estes organismos intermediam a
relação entre produtores de serviços e consumidores, e um ator fundamental é o
capital financeiro, externo ao setor de saúde (IRIART, 2000).
Os estudos em torno da “atenção gerenciada”, vão apontando para um processo
produtivo e de consumo, organizando uma rede articulada, pactuada entre diversos
atores, a saber, a operadora do plano, os prestadores e usuários. Ao mesmo tempo,
os processos produtivos vão transitando de um formato em que os processos de
trabalho operados a partir do médico, passam de uma liberalidade e autonomia, para
outro em que há uma certa regulação e controle das ações clínicas do profissional,
mas que ainda mantém a lógica produtiva centrada nas tecnologias duras e leveduras (FRANCO, 2002).
A Atenção Gerenciada representa o controle do ato médico, operando a relação
custo/efetividade, alterando a lógica de produção do cuidado. A Atenção Gerenciada
não tem “a priori” uma preocupação com a produção do cuidado, do ponto de vista do
atendimento às necessidades do usuário, mas uma ação reguladora externa, visando
a redução de custos. O processo de trabalho permanece centrado no modelo de
“produção de procedimentos". Um elemento chave no processo de implantação da
atenção gerenciada é a introdução de um ator “auditor”, na pessoa de um
administrador, como autorizador de procedimentos, guiado por protocolos técnicos,
onde este conduz o controle dos atos médicos, limitando-os de acordo com a
eficiência pretendida do sistema. O auditor, que no caso representa interesses do
operador do plano, fica entre o prestador (no caso o médico) e o usuário (detentor da
32
necessidade), e se coloca como o regulador do uso das tecnologias de cuidado. Todo
comando é realizado pela lógica administrativa. Procedem-se também mudanças
organizacionais importantes, visto que o contrato de trabalho entre o operador e
prestador é estruturado nos termos de uma nova pactuação da sua relação, onde o
critério do ato prescritivo é determinado geralmente por protocolos, seguindo a lógica
dos instrumentos administrativos e metas de consumo/receitas do respectivo
operador do plano de saúde. Portanto, centra-se no trabalho morto para operar um
controle externo (FRANCO, 2002).
Segundo Merhy (2002) o setor da Saúde Supletiva tem experimentado, nos últimos
anos, uma importante mudança no sentido de otimizar custos na produção da saúde,
“toma-se a possibilidade de transferência do processo de decisão, sobre as ações de
saúde a serem realizadas nos serviços, do campo das corporações médicas para os
dos administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo-benefício
do sistema. Mas este não é o campo restrito de intervenção dessas propostas, pois ela
também se filia a um outro conjunto de estratégias que visam a reorganização dos
modelos de atenção partindo da ação dos prestadores privados, centrados nas
políticas das instituições seguradoras e financeiras” (MERHY, 2002:69-70).
Essa prática vem sendo reproduzida por operadoras de planos e administradoras não
somente no mercado americano, mas são difundidas sem fronteiras, representando
uma nova reconfiguração do capital, absorvendo novas estratégias que visem novos
controle e regulações do setor. Por isso a perspectiva de repensar o processo de
trabalho a partir da sua micropolítica é tão vital para a Saúde Suplementar. Essa pode
ser uma nova perspectiva na recriação de uma nova forma de atuar.
Como criar novos formatos do trabalho em saúde, que se pautam pela resposta ao
sofrimento dos usuários? Como buscar novas formas de prestação de assistência que
possam dar proteção ou resolução aos problemas dos usuários? Como os modelos de
assistência podem romper com a fragmentação e descompromisso hoje existentes?
Como pactuar um modelo nos pressupostos de garantia do acesso, acolhimento aos
clientes, responsabilização, estabelecimento de vínculo e integralidade da assistência?
Como democratizar a relação profissional e usuário? Seria possível criar espaços de
acolhida às demandas e sugestões dos clientes na gestão do cuidado?
33
Não é fácil construir novos referenciais, mas a Saúde Suplementar terá que ser
repensada sob essas novas bases, assentando-se em atos cuidadores, que retomem a
dimensão do vínculo no seu cotidiano, orientando o seu papel regulador a partir da
ótica do usuário. Visando aprofundar essa reflexão iremos levantar a discussão das
redes de cuidado e as suas implicações nessa nova modelagem.
As
linhas
de
produção
do
cuidado
como
analisadoras
do
modelo
tecnoassistencial na Saúde Suplementar.
Segundo Merhy & Cecílio (2003), o desenho da linha do cuidado entende a produção
da saúde de forma sistêmica, a partir de redes macro e micro institucionais, em
processos extremamente dinâmicos, as quais está associada a imagem de uma “Linha
de Produção” voltada ao fluxo de assistência ao beneficiário, centrada em seu campo
de necessidades.
A
concepção
da
linha
do
cuidado
parte
da
“missão”
institucional
do
estabelecimento/serviço de saúde, definida a partir de quais produtos, para que
clientela e com quais características (CECÍLIO, 1997). Entende-se, portanto, que a
linha do cuidado pressupõe produtos, clientela e qualidade da assistência, sendo
alimentada por recursos/insumos que expressam as tecnologias a serem consumidas
durante o processo de assistência ao beneficiário, funcionando de forma sistêmica e
operando vários serviços. Esta tem início na entrada do usuário em qualquer ponto,
seja
em
serviços
de
urgência,
consultórios
ou
clínicas
da
operadora
ou
contratada/conveniada com a mesma. A partir deste lugar de entrada, abre-se um
percurso que se estende conforme as necessidades do beneficiário por serviços de
apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades, atenção hospitalar e outros (MERHY &
CECÍLIO, 2003).
O fluxo pressupõe um nível de acompanhamento, ou de responsabilização da
operadora/prestador cuidador por esse usuário. O consumo de "tecnologias duras"
(exames, imagens, procedimentos), implicará no retorno ao "cuidador" que definirá
sempre pela necessidade de novos procedimentos, ou pela instituição de determinada
terapêutica. A figura do cuidador é central e pressupõe o uso intenso da "tecnologia
leve" (dos saberes, da capacidade de decisão do profissional). Este é um espaço
relacional pleno de subjetividades, implicando no encontro entre o usuário e o
cuidador. O caminhar pela linha de cuidado pressupõe a existência de uma rede se
34
serviços que suporte as ações necessárias, o projeto terapêutico adequado àquele
usuário, que comandará o processo de trabalho e o acesso aos recursos disponíveis à
assistência. Esse fluxo se faz sempre marcado por subjetividades, pelo encontro
singular entre o profissional e o usuário. Não se faz esse percurso de forma impessoal,
mecânica, desvinculada de sentimentos e impressões.
Essa dimensão tem se deslocado no processo assistencial atual, que ocorre centrada
em procedimentos, atos desconexos e fragmentados, como que substituindo os
mecanismos de responsabilização.
A retomada de uma perspectiva de um projeto terapêutico adequado a cada usuário
na sua singularidade, implica em um fluxo contínuo, monitorado, e controlado pelo
atores que figuram como “gestores do cuidado”, ou cuidadores
Diversos são os atores que influenciam a linha do cuidado, sendo responsáveis pela
sua (des)continuidade. Há os beneficiários que buscam assistência; as operadoras e
os prestadores que regulam seu funcionamento, através da pactuação de contratos e
definição de fluxos, os profissionais de saúde que operam processos de trabalho
tecnologicamente determinados e a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no seu
papel regulador. Neste sentido, ocorre um grande pacto, entre estes atores, como
condição para sua existência e eficácia no cuidado aos beneficiários (FRANCO, 2003).
A análise da linha de cuidado possibilita mapear todos os recursos disponíveis nos
diversos segmentos da saúde, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir ao
beneficiário, quanto ao tipo, fluxos, mecanismos de regulação, tentativas de negação
de acesso, utilização dos recursos das clínicas especializadas, vigilância à saúde,
promoção e os ruídos produzidos.
Ao analisar o caminhar do usuário na linha, pode-se verificar se este fluxo está
centrado no campo de necessidades dos usuários, determinado pelo suposto projeto
terapêutico que lhe é indicado, a sua acessibilidade aos serviços, comodidade,
segurança no atendimento, seguimento de tratamento, acompanhamento, orientação
e promoção, ou ao contrário, se ocorre a interrupção da assistência.
As linhas de cuidado possibilitam descrever e avaliar a pactuação existente entre os
diversos atores implicados com a estruturação e funcionamento, a sua contratualidade
e intencionalidade na estruturação da assistência à saúde dos beneficiários. O
35
esperado é de um “caminhar” na rede de serviços, que seja seguro e tranqüilo, sem
obstáculos, pois isto garantirá a qualidade da assistência.
Importa registrar ainda que a “linha de produção do cuidado” não se encerra no
momento em que é estabelecido o projeto terapêutico, ela deve continuar,
dependendo
do
modelo
assistencial
que
opera
nesta
linha,
através
do
acompanhamento deste usuário para garantir a integralidade do cuidado, conforme
fluxograma (Figura 3).
Figura 3 - Fluxograma da Linha de Produção do Cuidado em Saúde
Entrada/
Call Center
Ambulatório
Consulta
Exame
Consulta
especializada
Procedimento
Internação
Retorno
Tratamento
realizado
Saída
Acompanha
mento
Resultado
Produto final: Usuário cuidado.
Autonomia do usuário
Monitorar por indicadores de saúde
Fonte: Franco (2003), modificado.
Cada etapa deste fluxograma configura um micro-processo de trabalho específico,
determinado pelos atos de cada produtor de serviços/profissional de saúde envolvido
no que se desenvolve ao longo da “linha do cuidado”, como uma determinação maior
da produção da saúde, o consultório médico, o laboratório, constituem micro-unidades
produtivas Os processos existentes em cada etapa, estarão integrados ou não,
dependendo do modelo produtivo em curso. Ele poderá se expressar de forma
partilhada ou integrada. O importante é perceber que os processos de trabalho
específicos de cada etapa acontecem em micro-unidades produtivas, na qual umas
fornecem insumos para outras.
O diagrama possibilita indagar sobre os cuidados fragmentados em diversos pontos da
cadeia. A seguir citamos alguns fatores que podem romper a linha de cuidado:
a) A ausência das práticas de promoção e prevenção pode ser determinante do
estímulo à entrada na rede de serviços. Essa preocupação tem sido objeto muitas
36
vezes de marketing, de anúncios nos sites das operadoras, mas não de uma
prática efetiva. Exemplos simples como a prática de vacinação em idosos, a
criação de grupos de acompanhamentos de hipertensos, diabéticos, idosos,
gestantes e puericultura, poderiam vincular clientelas específicas e evitar
consumos desnecessários de serviços. Enquanto essa prática não for assentada
em uma responsabilidade concreta da operadora, que resulte em ações efetivas de
promoção, muitas ações mais complexas e desnecessárias serão praticadas.
b) Deficiência da rede de serviços (insuficiência do apoio diagnóstico terapêutico),
inexistência de ofertas específicas (alta complexidade, exames não cobertos,
carências) e outros. Pode-se interrogar, por exemplo, se a rede de serviços
oferecida
pela
operadora
é
insuficiente
seja
pelo
número,
seja
pelas
especialidades e ou complexidade disponíveis. Neste caso, o usuário, frente a sua
necessidade, não encontra resposta na rede disponibilizada pela operadora. O
mais comum é, no momento da adesão ao plano da operadora, ser apresentada
uma suposta rede credenciada e no momento da necessidade essa rede não se
encontra efetivamente à disposição, por descredenciamentos realizados, não
atualização dos manuais dos clientes, etc.
c) Devido à segmentação dos planos (plano hospitalar, plano ambulatorial, plano
obstétrico, plano odontológico). A segmentação por si só pressupõe a interrupção
da linha do cuidado. Os planos segmentados resultam no parcelamento do
cuidado. No plano ambulatorial, as consultas de urgência, mesmo quando
necessárias, não são seguidas da internação, tornando novamente o usuário
responsável por encontrar a solução para seus problemas de saúde.
d) Atitudes de desresponsabilização do cuidador (não vinculação, saber insuficiente,
negação ou cerceamento de uso de tecnologias adequadas, retardo ou não
fechamento do diagnóstico, não oferta de mecanismo de acolhida às demandas
agudas). Fragmentação do processo de atenção à saúde, centrado na execução de
procedimentos, o que leva o usuário buscar novas alternativas assistenciais, numa
seqüência totalmente determinada por ele. Como não existe um responsável pelo
cuidado, a repetição de procedimentos desnecessários torna a atenção mais
onerosa e ineficiente.
37
e) Atitudes de cerceamento ao acesso por parte da operadora. A regulação do
cuidado por parte da operadora está centrada no processo restritivo. Para isto são
criados inúmeros passos e autorizações para que o usuário tenha acesso ao
cuidado (call center adiando as entradas - fila de espera, limites de exames,
limites de diárias de UTI, restrição a retornos). Baseados numa falsa lógica de
racionalidade,
estão
colocadas
restrições
quantitativas
e
qualitativas
à
procedimentos, bem como o não atendimento a patologias específicas. Outra
forma de restrição constitui-se no não acesso à tecnologias específicas como
próteses e procedimentos de alta complexidade e custo.
f) Prestador com falta de insumos, perda de exames, qualidade questionável na
prestação de assistência. Essa interrupção ocorre quando a rede própria e ou
contratada pela operadora, devido à política de contenção de custos, apresenta um
nível de qualidade que não responde pelas necessidades de atenção do usuário,
que acaba por se responsabilizar pelo seu próprio cuidado. Faltam mecanismos
racionais na escolha de prestadores, como seleção por critérios de eficiência,
mecanismos de avaliação da qualidade do serviço prestado ou monitoramento de
indicadores de avaliação da satisfação dos usuários.
Para evitar a fragmentação da linha do cuidado dever-se-ia operar em outra lógica, ou
outro formato de modelo assistencial. O desejado é que o projeto terapêutico operado
na linha do cuidado fosse comandado por um processo de trabalho cuidador, e não
por uma lógica "indutora de consumo". Quando não existe um cuidador orientando
esse percurso, o usuário faz o seu caminhar de forma "anárquica", peregrinando pelas
redes de serviços. O que existem são vários indutores de procedimentos, que,
estimulados
por
interesses
diversos,
promovem
consumos
muitas
vezes
desnecessários. Nesse caso, a marca é a desvinculação, onde muitas vezes o usuário
define o seu percurso e consumo pela rede de serviços, opta por novas e repetidas
procuras de novos profissionais e novos insumos, muitas vezes estimulado por
estratégias de marketing promotoras de consumo dos atos médicos, ou por
modismos. Essa "peregrinação" é altamente perversa, podendo levar à erros
diagnósticos, acessos negados, procedimentos mais onerosos e na não efetividade do
cuidado. Muitas vezes só o usuário consegue recuperar a história da sua peregrinação,
sendo o seu próprio "fio condutor".
38
O grande desafio consiste em restabelecer uma nova prática, seja pelo estímulo à
promoção e prevenção, seja através de uma clínica referenciada no vínculo e na
responsabilização. A própria operadora poderia estimular a prática da vinculação a
cuidadores. Por exemplo, pode-se mapear certos grupos de risco (idosos, diabéticos,
hipertensos), ou certos ciclos de vida (gestantes, menores de 1 ano), estimulando os
usuários a se vincularem a "cuidadores". Os cuidadores teriam usuários cadastrados
nos quais fariam acompanhamento sistemático, com retornos programados, definição
de um projeto terapêutico adequado a cada situação, estimulando a participação em
grupos educativos, o acompanhamento e monitoramento desses usuários com algum
risco diferenciado. No caso da gestante de alto risco implicaria também na definição
de centros de referência ao parto; no caso das crianças menores de 1 ano o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, avaliação do uso das vacinas,
alimentação, pronto atendimento às intercorrências; no caso dos hipertensos e idosos,
o acompanhamento da medicação de uso contínuo, a garantia do atendimento aos
casos agudos, enfim, a garantia da continuidade do processo, o contato quando o
retorno não foi cumprido, a informação sobre as intercorrências, possíveis internações
e de todo o processo assistencial.
Eventos sentinelas como marcadores da produção do cuidado
Uma grande vantagem de se trabalhar na perspectiva de mapear a linha de cuidado,
está na possibilidade de acompanhar o seu fluxo, monitorando situações inadequadas,
ou as situações de alerta. Nessa perspectiva propõe-se o mapeamento da linha de
cuidado, tomando-se situações traçadoras, como marcadoras dos eventos "atípicos".
O monitoramento poderá ocorrer através de indicadores selecionados, advindo das
ocorrências não esperadas, que sejam "ruidosas" o suficiente para alertar sobre a
exceção ocorrida.
O evento sentinela constitui-se em evento não esperado e cuja detecção serve de
alerta para determinado fato sob observação. Na vigilância epidemiológica são
comumente definidos unidades de saúde sentinela, visando o monitoramento de
grupos alvos, ou determinadas doenças sob investigação (PEREIRA, 2000). No caso
da Saúde Suplementar, pode-se adotar o evento sentinela para determinadas
situações. No Sistema Único de Saúde, os Sistemas de Informação, possibilitam o
acompanhamento e monitoramento da situação de saúde, avaliando-se, por exemplo,
39
o quadro de morbidade hospitalar pelo Sistema de Informação Hospitalar (SIH), as
ações e procedimentos realizados na atenção básica, pelo Sistema de Informação
Ambulatorial (SIA) e Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Ao contrário,
na
Saúde
Suplementar,
não
existem
sistemas
unificados que
possibilitem
o
acompanhamento dos dados epidemiológicos da rede de planos e seguros de saúde. O
acompanhamento existente na Saúde Suplementar, em geral, restringe-se aos atos
administrativos, contábil-financeiros e não no quadro de morbi-mortalidade.
A implantação do Sistema de Informação de Produtos (SIP), em 2002, pela ANS,
possibilitará
o
procedimentos
acompanhamento
por
realizados
à
junto
operadora,
população
de
determinados
beneficiária
eventos
(procedimentos
ambulatoriais, internações, procedimentos coletivos, alguns indicadores, referentes à
população materno infantil e Saúde Bucal (BRASIL, 2002d).
A monitorização das linhas de cuidado na Saúde Suplementar poderá ser iniciada a
partir das informações existentes no Sistema de Informação de Produtos (SIP). Na
atenção à gestante os indicadores já coletados pelo SIP (taxa de internações por
transtornos maternos relacionados à gravidez, taxa de parto cesárea, taxa de
prematuridade, coeficiente de natimortalidade, taxa de utilização de UTI/CTI neonatal,
taxa de incidência de complicações no período de puerpério e outros), poderão ser
utilizados na avaliação da assistência, seja por série histórica, ou na comparação
entre operadoras. O uso dessas informações demandará a efetiva alimentação, análise
rotineira e retroalimentação do SIP, a fim de ele se torne, de fato, uma base de dados
consistente e que auxiliará no processo de monitoramento da Saúde Suplementar.
Algumas ocorrências podem ser tratadas como "evento sentinela", por exemplo, o
óbito infantil, ou materno, levantando-se por operadora os óbitos ocorridos e
desencadeando um processo investigativo das suas causas. Os Comitês de óbito
infantil e materno, já são uma realidade no país, e em diversos municípios, prestando
inúmeras contribuições no esclarecimento das causas de óbito (BRASIL, 2002e).
A literatura tem apontado diversos fatores determinantes da mortalidade infantil,
como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, principalmente no caso das
crianças de baixa renda (HADAD et al, 2003; LANSKY, 2002) a pequena escolaridade
materna, como fator marcador da desigualdade social, as condições inadequadas de
pré-natal e parto, dentre outros (VICTORA, 2001; HARTZ, et al,1996; FRANÇA et al,
40
2001). Dentro deste contexto, espera-se que a população coberta por planos de saúde
tenha uma menor incidência desse evento. Por isso, o evento "óbito infantil" adquire o
contorno de “situação traçadora”, pois a sua ocorrência constitui-se em algo pouco
esperado, devendo resultar em investigação, que poderá responder a questões como:
Qual a causa do óbito? Foram condições relativas à restrição do acesso? Qual a
qualidade da assistência ao Pré-natal? Houve falta do cuidador? Como é a qualidade
da assistência ao parto? Essas indagações fazem parte do processo investigativo, que
deveria ser introduzido pelas operadoras, como evento rotineiro, em todas as
situações onde ocorrerem. Dessa forma poder-se-á estabelecer as respostas, servindo
com um dispositivo de garantia da qualidade da assistência prestada.
O Sistema de Informação de Nascidos (SINASC), já tem sido muito utilizado no
mapeamento das condições de assistência ao Pré-natal e ao parto (ACCIOLY, 1997;
COSTA, 1997), possibilitando o levantamento da qualidade das maternidades,
avaliando o diferencial nas taxas de mortalidade infantil e materna. O uso rotineiro do
SINASC e do SIM pode auxiliar no processo de gestão, e de monitoramento da “linha
de cuidado do parto”, mapeando os óbitos segundo serviço de ocorrência, as
condições dos nascidos e a definição de indicadores por maternidade. Um indicador
simples consiste na avaliação da taxa de cesáreas. A OMS preconiza até 15% de
partos cesáreos. Estabelecimentos e médicos tem praticado taxas muito maiores, o
que eleva o risco de mortalidade infantil e a taxa de prematuridade (WHO, 1985;
VICTORA, 2001).
Trabalhar com dados epidemiológicos na avaliação desses estabelecimentos, não é
uma prática na Saúde Suplementar, não existe sistematização de avaliação da
qualidade do desempenho dos estabelecimentos da rede conveniada. Assim, a
avaliação da assistência prestada pode iniciar pela eleição de eventos sentinelas,
possibilitando o monitoramento da linha de cuidado e o processo regulatório
assistencial. Outras linhas de cuidado podem e devem ser avaliadas, mas iniciar pela
linha de cuidado do parto, pode ser desencadeador de um novo olhar na qualidade da
assistência prestada, tanto pela facilidade de obtenção dos dados, tanto pela
existência do SIP, como instrumento já implantado e alimentado.
Outro desafio que se coloca consiste na implantação de um efetivo sistema de
informação na Saúde Suplementar. Os sistemas de informação prestam inestimáveis
41
serviços à qualidade da assistência, pois possibilitam a captura de dados de forma
contínua, possibilitando avaliar a série histórica, dados dos serviços, comparar o
desempenho dos prestadores, o surgimento de agravos inusitados que necessitam de
acompanhamento, a notificação obrigatória, enfim subsidiando a tomada de decisão
(MOTA & CARVALHO, 1999). Essa discussão deve ser enfrentada pelo Ministério da
Saúde e ANS, visando a implantação das bases de dados similares ao SUS, com
registros individualizados de todos os pacientes internados, ou o Sistema de
Informação Hospitalar da Saúde Suplementar. Somente com registros individualizados
teremos um real controle da qualidade da assistência prestada, a comparação
fidedigna de indicadores epidemiológicos. Essa discussão deve ser enfrentada, pois
somente através de um controle público efetivo teremos a democratização dessas
informações. O Cadastramento Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES),
realizado em 2001, deverá ser um passo no sentido da implantação do Sistema de
Informação Hospitalar na Saúde Suplementar. Temos que ampliar o SIH para além
das informações referentes aos hospitais conveniados e contratados ao SUS.
Conclusão
O Estado inscreve suas políticas de proteção social, respondendo às principais
necessidades/finalidades em saúde, colocadas por aquela sociedade, definindo sua
forma de prestação de assistência, seu papel enquanto ordenador das políticas
públicas e privadas, regulando o setor como um todo. A Constituição Federal define os
seus princípios, materializados através do Sistema Único de Saúde, que se propõe
universal, integral e equânime. Ao setor privado cabe organizar-se de forma
complementar ao público.
O debate sobre modelos assistenciais em Saúde Suplementar não é desvinculado do
entendimento global do funcionamento do SUS. A compreensão e a regulação da
saúde supletiva deve considerar as experiências e modelagens produzidas no público,
com o objetivo de compará-las e de estabelecer novos conhecimentos.
A atuação do Estado na Saúde suplementar tem como marco a aprovação da Lei
9656/98, que estabeleceu um novo patamar no processo de regulação, entretanto há
que se aprofundar a natureza dessa regulação visando garantir a assistência à saúde
e a produção do cuidado. Coloca-se o desafio de entender como se estruturam os
Modelos Assistenciais vigentes na Saúde Suplementar, identificando o modo como as
42
operadoras de planos de saúde vem se organizando para a oferta dos serviços de
saúde, de forma a garantir a assistência com qualidade aos seus usuários,
responsabilizando-se pelo seu processo saúde/doença.
O modelo comumente praticado na saúde suplementar consiste em uma prática
fragmentada, centrada em produção de atos, predominando a desarticulação e com
inúmeras queixas dos usuários. Para a superação desse cenário impõe-se um novo
referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a promoção e a
recuperação da saúde. Nesse sentido discutimos a importância de abordar a
assistência de forma integrada, articulando-se todos os passos na produção do
cuidado e no restabelecimento da saúde.
Propõe-se mapear a integralidade da assistência pelo acompanhamento da linha do
cuidado,
evitando-se
assim
a
sua
fragmentação.
Cada
usuário
deverá
ser
acompanhado segundo determinado projeto terapêutico instituído, comandado por um
processo de trabalho cuidador, e não por uma lógica "indutora de consumo".
Torna-se um desafio para a Saúde Suplementar incorporar em seu processo
assistencial os debates colocados no processo de trabalho, estabelecendo novas
vertentes analíticas para avaliar a eficácia e a efetividade do seu papel na prestação
de atenção à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar deverá discutir novos
mecanismos de macro e especialmente de micro-regulação e apontar para o
estabelecimento de novos formatos de intervenção.
Sobretudo a Saúde Suplementar deve trabalhar sob o prisma da prevenção, da
promoção, estimulando essa prática em todos os seus prestadores, não enquanto
marketing da operadora, mas como prática cotidiana de fato incorporada.
Esses pontos deveriam se tomar novos referenciais e diretrizes do modelo assistencial
na saúde suplementar, visando a garantia do acesso aos cuidados necessários, o
vínculo, a responsabilização para com o usuário e a integralidade da assistência e o
monitoramento contínuo dos resultados alcançados.
i
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Vários elementos desse trabalho são oriundos da Pesquisa "Estudo e desenvolvimento de modelos e garantias assistenciais para a ANS", da qual
participam os pesquisadores: Alzira de Oliveira Jorge, Túlio Batista Franco e Mônica Aparecida Costa
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