PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA Novo Paradigma de Cuidados
Prefácio do Professor Doutor
José Cunha-Vaz
14 Novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes
Coordenadores:
José Henriques
Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto
IRL – Instituto de Retina de Lisboa – Director Clínico
[email protected]
João Nascimento
Hospital Beatriz Ângelo
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
Filomena Costa Silva
Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca
[email protected]
Prefácio:
José Cunha-Vaz
Emeritus Professor of Ophthalmology University of Coimbra, Portugal
President of AIBILI - Association for Innovation and Biomedical Research on Light and Image
Editor-in-Chief of Ophthalmologica
Coordinator, Diabetic Retinopathy and Retinal Vascular Diseases, European Vision Institute
Clinical Research Network (EVICR.net)
Edição:
GER - Grupo de Estudos da Retina, Portugal
www.ger-portugal.com
Com o apoio de:
Bausch & Lomb, S.A. Suc. Portugal
www.bausch.com
Este documento deve ser citado:
Henriques J, Nascimento J, Silva F, coordenadores.
25 Perguntas e respostas: Retinopatia Diabética - novo paradigma de cuidados.
Lisboa: Grupo de Estudos da Retina, Portugal. 2012
Disponível em: www.ger-portugal.com
Data de publicação:
14 novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes
Copyright © 2012, GER - Grupo de Estudos da Retina.
All rights reserved .
PREFÁCIO
José Cunha-Vaz
A retinopatia diabética é indiscutivelmente hoje em dia um problema de saúde de grande relevância e um dos maiores desafios
para a Oftalmologia.
A diabetes continua a aumentar com o progressivo envelhecimento da população e maior frequência da obesidade devido ao
maior acesso a alimentações mais ricas. Por sua vez os doentes nem
sempre seguem as recomendações dos seus médicos, pelo que as
complicações da diabetes tal como a retinopatia diabética e a perda
de visão continuam a ser frequentes.
Os progressos do conhecimento médico continuam, no entanto, a lutar contra estas tendências e a oferecer melhores soluções
para o acompanhamento e tratamento da retinopatia diabética. Há,
atualmente, novas perspetivas para o tratamento personalizado do
individuo diabético no sentido de impedir a progressão da retinopatia para a perda de visão. É possível identificar os doentes que estão
em risco e há novas terapêuticas que não só impedem a perda de
visão, como chegam a ser capazes de recuperar a visão já perdida.
O desafio, nesta altura, inclui um rastreio eficaz para uma deteção
precoce da retinopatia diabética, o acompanhamento com biomarcadores de progressão, e, quando as complicações da retinopatia
diabética surgem, isto é, o edema macular clinicamente significativo e a retinopatia diabética proliferativa, o seu tratamento atempado
com os meios já disponíveis.
Cada doente diabético deve ser encarado como um individuo
diferente, com diferentes fenótipos de progressão da retinopatia
modulados pelos seus hábitos de vida, cuidados no controlo metabólico da diabetes, etc.
As vias de comunicação entre o médico generalista e o oftalmologista, e quando necessário o diabetologista, têm de estar sempre
abertas e têm de ser cada vez mais utilizadas.
As perspetivas para um eficaz tratamento da retinopatia diabética são melhores do que nunca. É fundamental conhecer bem a
doença, as suas características e a sua evolução para que o tratamento possa ser efetuado corretamente e na altura certa.
É com muita satisfação que vejo esta contribuição da Oftalmologia Portuguesa para um melhor conhecimento da retinopatia diabética e melhor tratamento dos doentes com retinopatia diabética ou
em risco de a desenvolver.
ÍNDICE
1 Diabetes e Retinopatia Diabética: Que Repercussões
na Morbilidade ?
Augusto Barbosa, Filipe Mira
2 Qual o impacto económico da cegueira/hipovisão vs
custos na prevenção em Retinopatia Diabética?
Jose Rui Faria de Abreu
3 Qual a fisiopatologia da Retinopatia Diabética?
Vitor M. Rosas
4 Retinopatia Diabética, que fatores de risco e qual
a importância do seu controlo?
Marta Vila Franca, João Nascimento
5 Qual a importância da deteção e do tratamento
precoce?
José Henriques
6 Quais as particularidades da Retinopatia Diabética
na gravidez e na adolescência?
Carla Teixeira
7 Como realizar a deteção precoce?
Nuno Alves, J.Brites Moita, Victor Genro
8 Quando fazer o controlo oftalmológico do doente
diabético?
Carlos Marques Neves, Mário Ornelas
9 Qual a importância da equipa multidisciplinar na
Retinopatia Diabética?
Victor Ágoas, Pedro Camacho, Ana Amaro, Ana Veiga, Mónica Pina
10 Como avaliar a função visual no doente diabético?
Amândio Rocha Sousa
11 Qual o papel da angiografia?
Luís Gonçalves
12 Qual o papel do OCT?
Rita Flores
13 Que outros exames complementares de diagnóstico
na Retinopatia Diabética?
Maria da Luz Cachulo
7
17
27
31
37
43
47
51
55
61
67
73
79
14 Como classificar a Retinopatia Diabética? Filomena Costa e Silva
15 O que é o Edema Macular Diabético?
Maria João Veludo, José Henriques
16 Como classificar o Edema Macular Diabético?
Ângela Carneiro
17 Qual o papel dos lasers na terapêutica da Retinopatia
Diabética e como actuam? José Henriques
18 Qual o papel dos antiangiogénicos no tratamento
da Retinopatia Diabética?
Paulo Caldeira Rosa, Rita Pinto, Mário Guitana
19 Qual o papel dos corticoides no tratamento
da Retinopatia Diabética?
Susana Teixeira
20 O que se entende por terapêutica combinada no
tratamento da Retinopatia Diabética?
Fernanda Vaz, Filomena Silva, José Henriques
21 Qual é o papel da vitrectomia na Retinopatia
Diabética? João Figueira, Rui Martinho
87
93
99
103
111
117
123
131
22 Qual a diferença entre tipo 1 e tipo 2 na evolução
da Retinopatia Diabética?
Angelina Meireles, Bernardete Pessoa
141
23 Qual o papel dos anti-VEGF como adjuvantes
cirúrgicos na Retinopatia Diabética avançada?
Nuno Gomes
147
24 Qual a influência da cirurgia da catarata na
Retinopatia Diabética?
J. Neves Martins
151
25 Quais as perspetivas futuras no tratamento
da Retinopatia Diabética
Rufino Silva
157
Autores
163
1
Diabetes e Retinopatia Diabética:
Que Repercussões na Morbilidade ?
Augusto Barbosa, Filipe Mira
CHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Introdução - epidemiologia
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença altamente prevalente,
é mesmo considerada uma pandemia. Afeta uma percentagem significativa da população mundial e constitui um crítico problema de
saúde pública. Ela é causa de elevada morbilidade e mortalidade da
população2.
As causas desta prevalência elevada e da progressão da DM
estão comummente alicerçadas em fatores sociais bem como na globalização, tais como: um estilo de vida sedentário, interligado com
o envelhecimento da população e a preferência por dietas hipercalóricas. A conjugação destes fatores resulta no aumento da incidência da síndrome metabólica, quadro clínico fortemente associado à
DM3,4,6,7,8,9,10,11.
Em todo o planeta estima-se que cerca de 346 milhões de pessoas tem DM, é maior a prevalência da DM tipo 2, com os números
percentuais a oscilar entre os 90 e os 95% da população diabética.
Com uma prevalência menor surge a DM tipo 1, com percentagens
significativamente mais reduzidas, mantendo-se entre os 5 e os 10%
da população diabética27,28.
Num estudo de prevalência efetuado nos Estados Unidos da
América (EUA) em 2010, numa amostragem de jovens adultos com
mais de 20 anos (ADA), concluiu-se que 25,8 milhões de pessoas,
8,3% da população americana, tinham DM, das quais, 18,8 milhões
estavam diagnosticados e 7 milhões por diagnosticar. Do estudo
resulta ainda que, se a essa percentagem, acrescentarmos os pré-diabéticos, a mesma sobe para 35%14,15,16,17.
A OMS estima que o continente africano seja o mais afetado nos
próximos 20 anos com o aumento de diabéticos, razão direta de um
decréscimo da moldura de esperança média de vida da população local
atingida por DM, para as idades compreendidas entre os 30 e os 60 anos.
Em Portugal, os dados têm sido coligidos pelo Observatório
Nacional de Diabetes, no Estudo de Prevalência da Diabetes publicado em Mar de 2012 e referentes aos dados de 2010, verificou-se
7
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RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
que 12,4% da população, ou seja, 991000 pessoas, tinham DM, sendo que apenas 7% estavam diagnosticados29.
Se aos 12,4 % acrescentarmos os pré-diabéticos (diabetes intermédia), a referida percentagem de população afetada por DM sobe
para 38,4% com referência a uma incidência de 623,5 novos casos
por cada 100.000 habitantes29.
1.Patologias Associadas À DIABETES
Os doentes diabéticos estão mais suscetíveis à ocorrência de
doenças, muitas vezes com manifestações atípicas e, habitualmente,
com um prognóstico mais reservado. Por conseguinte, complicações
micro e macrovasculares, provêm da persistência de valores elevados de glicémia e, embora possamos encontrar lesões, virtualmente,
em todos os órgãos, é nos olhos, rins, sistemas cardiovascular e nervoso periférico que se manifestam as mais importantes e potencialmente fatais complicações1,33,34.
Doença Crónica
%
Hipertensão arterial
50,4
Doença osteoarticular
36,6
Obesidade
22,7
Doença Isquémica Cardíaca
18,5
Depressão
16,9
Acidente Vascular Cerebral
15,3
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
14,3
Doença nos rins
11,2
Doença no fígado
10,2
Percentagem das doenças crónicas na população com diabetes
diagnosticada (2009/2010)1
1.1. Retinopatia diabética
Nos EUA a retinopatia diabética (RD) é a causa major de cegueira
em doentes entre os 25 e os 74 anos de idade, uma análise estatística
8
recente revelou uma prevalência de 28,5% de população diabética
com mais de 40 anos de idade5, concluindo que cerca de 700.000
pessoas têm retinopatia diabética proliferativa, com uma incidência
anual de 65.000 novos casos5.
Em Portugal não existem números concretos sobre a prevalência
da RD, mas um estudo realizado em 2008, verificou que menos de
50% dos diabéticos tinham ido a uma consulta de oftalmologia,
todavia concluiu que a RD era a complicação mais frequente da
DM29.
O relatório anual do Observatório Nacional de Diabetes referente aos números de 2010 refere que 4,2% dos doentes, com alta
de internamentos hospitalares em 2010, apresentavam diagnóstico
concomitante de DM e RD40.
A ARS Centro realizou um rastreio com 2 retinografias, sem
midríase, em 88.974 diabéticos, referenciados nos Centros de Saúde
da Região Centro entre 2001 e 2010. As imagens eram enviadas para
o Centro de Leitura em Coimbra para classificação e os doentes que
apresentavam maculopatia (3 ou mais microaneurismas perifoveolares ou exsudados duros), retinopatias pré proliferativa e proliferativa eram enviados para Serviços de Oftalmologia. Foi registada uma
prevalência de edema macular diabético (EMD) em 9% e 1,3% de
retinopatia diabética proliferativa (RDP).
Um estudo efetuado na população escocesa por Ling et al em
2002 concluiu que, na DM tipo 1 a prevalência de RD era de
49%,enquando na DM tipo 2 era de 24,2%41.
A PREVALÊNCIA DOS ESTÁDIOS da RD era a seguinte: RD base 21,4%,
RDP 2,8%, EMD clinicamente significativo era de 6,10%.
Os dados estatísticos mostram-nos ainda que a duração da DM
é fulcral no desenvolvimento de RD. Yanko et al analisaram durante
11 a 13 anos a longevidade da RD e encontraram uma prevalência
de 23% de RD em doentes com DM tipo 2, percentagem que sobe
para 60% após 16 anos de progressão de DM30.
A prevalência de doentes com DM tipo 1, que num período compreendido entre 5 e 10 anos desenvolveram RD, é de 27%, percentagem que se fixará num valor entre 71 e 90% nos doentes com DM
1 há mais de 10 anos31.
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RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Gráfico Prevalência RD em doentes com DM tipo 1 e 2 ao
longo do tempo.
A causa mais frequente de diminuição da acuidade visual entre
a população diabética surge com a presença de edema macular diabético (EMD).
Recorrendo uma vez mais ao paradigma da sociedade americana: cerca de 500.000 doentes tem EMD, com uma incidência anual
de 75.000 novos casos. A RD é responsável por cerca de 8000 novos
casos de cegueira por ano, numero que traduz aproximadamente
12% dos casos de cegueira10,11,12,13,25,26,27.
O descontrolo metabólico, o envelhecimento dos doentes e o
correspondente aumento da duração da doença favorece o desenvolvimento de RD, e de toda uma panóplia de complicações a nível
sistémico que se vão multiplicando ao longo do tempo, como podemos na tabela que se apresentou anteriormente16,18,19,20,2122,23,24,33,34.
1.2. Sistema cardiovascular e nervoso periférico
A doença cardíaca e o AVC surgem como as complicações mais
preocupantes. Nos EUA, em 2004, a doença cardíaca foi causa de
68% das mortes de doentes com DM, nos casos diagnosticados, o
10
AVC surge como causa em 16% das mortes, designadamente nos
doentes com DM, os quais, comparativamente, apresentam uma
incidência 2 a 4 vezes superior de doença cardíaca e AVC, em relação à população não diabética27,28.
Em Portugal, num estudo realizado em 2006, verificou-se que
4,1% dos doentes com DM tipo 2, e com mais de 25 anos, tinham
tido enfarte agudo do miocárdio42, acompanhados de um fator contributivo importante: a hipertensão arterial sistémica, diagnosticada
em 67% dos doentes com DM29,39.
A DM é a ainda a causa mais frequente de insuficiência renal,
tendo sido, em 2008, identificada nos EUA uma percentagem de 44%
dos novos casos. Em Portugal, 25% dos doentes com insuficiência
renal crónica e submetidos a hemodiálise tem DM.
A DM surge aliada à insuficiência vascular dos membros, sobretudo dos inferiores, com aumento de incidência de isquemia e consequente infeção, bem como, à neuropatia autonómica (disfunção
eréctil, gastroparésia) e sensitivo-motora com diminuição da propriocepcção40. A conjugação destes factores pode levar em última instância a situações de amputação dos membros. Em 2011 a American
Diabetes Association noticiou que a percentagem de amputações, não
traumáticas, ocorridas em doentes com DM foi superior a 60%.
1.3. DM e Gravidez
Durante a gravidez o mau controlo glicémico poderá originar
a ocorrência de malformações no feto, podendo inclusive induzir
ao aborto, sobretudo se o descontrolo glicémico ocorrer durante o
primeiro trimestre de gestação35,36,37,38.
Outras complicações, por vezes menos enfatizadas, são referentes à diminuição da mobilidade, com consequente aumento de quedas, acréscimo de depressões e outras alterações neuropsicológicas,
como sejam a diminuição das capacidades cognitivas, aumento da
incidência de doenças auto-imunes, como tiroidite auto-imune, e
doença celíaca.
2.DM e Mortalidade
Em 2007 nos EUA, a DM foi classificada como a sétima causa de morte, sendo mesmo considerada a quinta a nível mundial,
11
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
desvendados os mecanismos fisiopatogénicos, a morte por doença
coronária aparece destacada, sem descurar que a cetoacidose metabólica é das causas mais frequentes de morte na população pediátrica32.
Em termos comparativos, o risco de morte nos doentes com DM
é duas vezes superior, com pessoas de idade semelhante, mas sem
diabetes. Um estudo realizado em 2001 em Inglaterra verificou que
a esperança de vida é reduzida, em média, 20 anos em doentes com
DM tipo 1, e de 10 anos, em doentes com DM tipo 2. Em Inglaterra,
11,6% das mortes entre os 20 e os 79 anos são atribuídas à DM, e em
Portugal, com referência ao ano 2000, a percentagem fixava-se nos
3% , sofrendo um aumento em 2009 para 4,4%32.
Conclusão
É importante ter em conta que a DM pode afetar qualquer órgão,
outrossim um mau controlo metabólico acarreta complicações
sérias, que representam um ónus para o doente e para a sociedade.
Nos EUA, a DM e todas as complicações associadas representam
14% dos gastos com saúde sendo que, pelo menos 50% destes estão
relacionados com enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral
(AVC), doença renal terminal, retinopatia diabética e úlceras nos
membros inferiores. Em Portugal, as estatísticas de 2009 referem
que a DM representa um custo direto de 9% das despesas de saúde,
sensivelmente 0,9% PIB. O reflexo de custo indireto, considerando
a perda de rendimentos e produtividade do doente, de familiares
e, consequentemente, da sociedade corresponde a mais 50% das
perdas referidas. A prevenção e o controlo metabólico apertado, surgem como soluções para diminuir o aumento de incidência de DM,
incutindo à sociedade estilos de vida mais saudáveis, refutando as
causas que são a ratio da doença: “estilo de vida sedentário, interligado com o envelhecimento da população e a preferência por dietas
hipercalóricas”.
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15
2
Qual o impacto económico da cegueira/
hipovisão vs custos na prevenção em
Retinopatia Diabética?
Jose Rui Faria de Abreu
CHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Custos da cegueira
Os familiares de um cego adulto nos USA têm perda de produtividade de cerca de 10% do PIB/per capita (valor do PIB a dividir
pelo número de habitantes)1. A hipovisão reduz a qualidade de vida
- os doentes com visão inferior a 6/10 deixam de conduzir e a 4/10
deixam de ler. Se os doentes tiverem acuidade visual (AV) inferior
5/10 têm maior risco de cair2,3; de fazer fraturas da anca4,5; de depressão6,7; perda substancial da independência social8,9 e da probabilidade de serem admitidos num lar 3 anos mais cedo. A perda monetária,
gastos com transportes, o desemprego, a precaridade, absentismo,
custos por apoio de familiares ao doente, representam cerca de 50%
dos custos totais10 com aumento acrescido de custos.
Os custos diretos no Canadá por perda de visão são em cada
ano: €1.348 nos indivíduos com acuidades entre 20/40 e 20/63;
€5.287 nos com 20/80 a 20/160 e de €18.560 nos cegos (<20/100),
dados de 2004.
Os custos indiretos na Austrália, por quedas eram em 2007 de
€1161milhões; cuidados domiciliares de €63 milhões; custos de
lares €700 milhões Há que considerar os custos intangíveis (os custo
do sofrimento) não têm um valor “de mercado”.
Custos na intervenção para evitarem perdas de visão - São os
custos monetários do diagnóstico precoce com rastreios e o custo
dos tratamentos adequados (DRS 197612, ETDRS 199113 e DRVS
198814).
Valor duma intervenção Médica
A qualidade de vida resultante de qualquer afeção é calculada
no caso da visão entre 0 (cegueira) e 1 (visão perfeita). Uma das
Nota: Escala de AV usada nos países anglo-saxões e adotada comummente:
20/40=0,5; 20/63=3,12; 20/80=2,5; 20/120=1,25; 20/100=0,05.
17
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
técnicas mais utilizadas para medir o custo da utilidade é a do “the
time tradeoff”. O doente calcula a proporção entre os anos de vida
que lhe restam e a percentagem deles que dispensava para ter uma
visão perfeitamente normal. A utilidade ou beneficio é o produto do
ganho da intervenção pelo número de anos em que esse beneficio se
mantém. É medido em termos de qualidade de vida ajustada à idade
“quality-adjusted life years” QALYs. Por exemplo em média doentes
cegos de um olho e com < 0,5 de acuidade no melhor olho, dão
quase metade dos anos de vida que lhes restavam para passar a ver
10/10 dos 2 olhos. O valor da utilidade seria 43% (97%-54%) X por
exemplo 20 anos que daria uma utilidade de (43% X 20) 8,6 QALYs,
como descrito no quadro seguinte:
Acuidade no olho com melhor visão
Qualidade de vida
10/10 no melhor >/= 8/10 no outro
0,97*
8/10
0,87
6,7/10
0,84
4/10
0,77
0,5/10
0,54
Valor de qualidade de vida em doentes com doenças oculares
Brown 199915.
A OMS em 2002 utiliza o “disability-adjusted life-year (DALY)”
similar ao QALY e recomenda a intervenção se o custo for inferior a
3X o PIB / per capita- WHO 2002. Para Portugal, segundo o PorData
2010 o PIB/capita em 2010 era de € 16.220,08 Assim os custos de
uma intervenção seriam eficientes se inferiores a € 48.660/QALY.
A eficácia do rastreio
A RD é uma doença com os critérios para ser considerada a
hipótese de um rastreio: é um problema importante de saúde, na
maioria das vezes assintomática, tem terapêutica eficaz, um longo
período de latência, utiliza metodologia não invasiva, é específico e
sensível. Portugal terá já cerca de 1 milhão de diabéticos que deveriam ser consultados anualmente de acordo com os critérios da ADA
18
e assim, cada um dos 930 oftalmologistas - SPO 2012 - teriam de
observar cerca 1075/ano. Os rastreios permitem poupar quase 90%
de consultas. Os rastreios ao permitirem um diagnóstico mais precoce podem evitar cerca de 90% de consultas anuais de diabéticos.
Mas, além da redução do número de consultas, por permitir que se
inicie o tratamento nas fases precoces da doença, traz uma eficiência acrescida relativamente aos custos muitíssimo menores do que
em fases avançadas da doença. Em termos de resultados funcionais,
permite um ganho incomparável com melhoria da visão em muitos
doentes, em vez de manutenção ou ainda mais alguma redução da
visão que apresentava na altura do diagnóstico (confronto com dados
do ETDRS no EMD). Os custos de um tratamento precoce podem
ser somente 10% dos custos de um doente com RD avançada16.
Os rastreios regulares nos países Nórdicos originaram uma baixa
significativa da prevalência da cegueira17,18,19,20 e redução significativa da incidência de RD proliferativa nos diabéticos de tipo 121,22.
Métodos de rastreio
A oftalmoscopia direta, isoladamente não atingem os 80% de
sensibilidade e especificidade23,24, não cabendo nos critérios da
“British Diabetic Association” nem nas normas do “United Kingdom
National Screening Commission (UK NSC) ”. A retinografia de 7
campos estéreo (7SF) - 75-60º da retina central e dos locais comuns
da neovascularização é incomportável como método de rastreio
dados os altos custos, o incómodo para os doentes (14 fotos), uma
qualificação difícil de obter para os fotógrafos, perda de tempo para
execução e leitura25,26. Diminuindo o número de fotos conseguem-se
minimizar os custos, assim rastreios com 2 fotos 45º- 60º campos
centrados à mácula e ao disco (cobrem cerca de 80% da área das
7SF)27,28,29,30,31. Um painel da “American Academy of Ophthalmology” analisou 32 artigos de referência e concluíram que a foto dum só
campo não atingia os valores desejados A minimização dos custos
do rastreio pode ainda ser alcançada por métodos automatizados no AIBILI usámo-los na deteção de retinopatia para detetar lesões
vermelhas ou brancas o que permite eliminar consultas de cerca de
90% dos diabéticos sem lesões ou com menos de 3 microaneurismas - reduzindo os custos. Também a teleoftalmologia aumenta a
19
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
eficiência por minimizar os custos32,33,34,35. A Retinografia tem vantagens de poder ser feita por técnicos em equipas móveis e as imagens
arquivadas e estudadas.
O maior espaçamento dos rastreios também pode
minimizar custos
Verificou-se que na DM tipo 2 só se justifica o rastreio anual em
casos de mau controlo metabólico e/ou a hipertensão arterial36. O
rastreio cada 2 anos vs anual origina uma poupança efetiva de recursos sem alteração significativa dos resultado.37,38 A incidência da RD
diminui com a idade.39,40 A “American Geriatric Society’s”, a California Healthcare Foundation/American Geriatrics41,42 aconselham nos
idosos (após 70 anos) rastreios de 2 em 2 anos.
Economia-Eficiência
Na Escócia os custos de tratar lesões que ameaçam a visão é
de €321,2 contra gastos para a comunidade de €2801 /ano. O protocolo clínico na Austrália National Health and Medical Research
Council (NHMRC 1997) estima uma poupança de €12,milhões/ano
se a compliance do rastreio aumentasse de 30 para 80%. O rastreio
evita a perda de visão a baixo custo44. Joannou 1996 nos EUA apontam poupanças de mais de €401,2 milhões e 94,304 anos de visão
salva. Os ganhos de um programa sistémico de rastreio excederiam
os custos da cegueira/hipovisão na diabetes tipo1 mas não na 245.
No UK os custos da incapacidade visual eram muito superiores aos
custos do rastreio. Por cada diabético em que se deteta a retinopatia, com o tratamento adequado poupa-se €7885 na tipo 1 e €505
na de tipo 246,47. A poupança era maior na diabetes de tipo 1 dada
a maior sobrevida e a menor perda de atividade laboral. Analisaram
dados de estudos epidemiológicos populacionais e dados de ensaios
clínicos tendo verificado haver uma boa eficiência. O rastreio e tratamento tinham custo por QALY/ganho de €2258 sendo €1537 nos
insulinodependentes, €2718 nos de tipo 2 carentes da insulina para
o controlo, e de €2718 nos de tipo 2 sem necessidade de insulina. O
rastreio bianual ainda tem um ganho de eficiência se for feito de 2
em 2 anos e utilizando a fotografia de 2 campos.
20
Os custos de uma intervenção / QALY em diabéticos.
Rastreio e tratamento por Laser:
Intervenção
Ganhos €/QALY
Diabetes mellitus tipo 1
€1537
Javitt et al 1996
Diabetes tipe 2 insulino carente
€2558
Javitt et al 1996
Type 2 não insulino
€2718
Javitt et al 1996
Screening 10 anos
€11600
Vitrectomia por hemorragia vítreo na
diabetes tipo 1
49
€1615
Brown et al 2005
Laser focal no edema macular
€2623
Brown et al 2005
Vitrectomia
€2.900
50
O Ranibizumab em monoterapia (13 injeções) está associado a
um incremento de custos de € 19 945 per QUALY, ganha em relação
ao laser, valor dentro dos limites da WHO51.Os estudos de eficiência
tem em geral mostrado bom custos/beneficio52. O problema reside
no longo prazo.
Custos da Retinopatia Diabética em Portugal
Qualquer estimativa de custos exige uma segmentação da doença em graus de gravidade de complexidade crescente (estratificação). Como já referimos, os custos de um tratamento precoce,
podem correspondem a 10% dos custos de um doente com RD
avançada53.
Uma estimativa actualizada de custos (cenário actual) centrada
numa a) avaliação estratificado que leve em linha de conta a percentagem de doentes em cada estádio (grau de gravidade da doença),
b) e que inclua as consultas, os exames e tratamentos necessários
(laser e cirurgia), valorizados de acordo com o actual modelo de
financiamento (por consulta efectivada em hospitais centrais ou periféricos, onde nestes últimos a consulta e índice casemix tem menor
valor), c) e que inclua ainda o número de vezes que o doente tem de
se deslocar ao hospital, com respectivo consumo de recursos, está
representado na tabela anexa.
21
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Se o cenário mudasse para o chamado “cenário proposto” ou
seja, um diagnóstico e tratamento precoce e a implementação da
Consulta de Alta Resolução, na qual o doente seria avaliado e tratado, tanto quanto possível, no mesmo dia, assistia-se a uma forte
redução dos custos de acordo com a tabela anexa. O custo médio
de cada doente já com alguns sinais de RD, a necessitar de estudo
em Consulta de Diabetes Ocular ou de tratamento, situar-se-ia, em
média, nos 623€ por doente /ano54.
Preço compreensivo por segmento da doença/ano
Cenário
actual(*)
Cenário
proposto
Consulta Diabetes Ocular
324,66 €
256,37 €(**)
Tratamento laser da RD
936,09 €
729,16 €
3.444,63 €
3.083,71 €
10.078,79 €
6.059,73 €
Terapêutica combinada da RD
Vitrectomia e/ou catarata
Tabela 1 Preços por estadio / segmento da doença.
(*)Cenário actual significa o valor estimado que o SNS paga ao hospital pelo mesmo
nível e volume equivalente de cuidados, ajustados ao estadio da RD. Os cálculos foram
feitos tendo em conta o número de vezes que o doente se desloca e a média ponderada
do valor de cada efectivação do doente no hospital ou as intervenções cirúrgicas que
realiza. Foi também tido em conta a tendência para o “splitting” da consulta que o actual
modelo de financiamento estimula e o volume e complexidade de cuidados quando a
doença é tratada em fases tardias/avançadas.
(**) Consulta de Alta Resolução.
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Médicos 2010.
26
3
Qual a fisiopatologia da Retinopatia
Diabética ?
Vitor M. Rosas
Hospital S. João - Porto
A fisiopatologia da RD (Retinopatia Diabética) e do EMD (Edema Macular Diabético) é complexa, multifactorial e tem pormenores
ainda não esclarecidos. No início de todo o processo e no desencadear do conjunto de reacções fisiopatológicas, está a hiperglicemia
crónica e sustentada que leva ao aumento dos AGE´s (Advanced Glycation End-products - produtos finais de glicosilação avançada).7, ao
espessamento da membrana basal das células endoteliais e à perda
dos pericitos com o consequente desequilíbrio autoregulatório dos
capilares. Os pericitos são células da parede capilar fundamentais
para a vasoregulação (dilatação e contracção capilar) e estabilidade
vascular. São células indiferenciadas com algumas características de
células musculares lisas, que regulam o fluxo vascular por contracção e dilatação capilar.6,9
A perda de pericitos contribui para a híper-perfusão capilar nas
fases iniciais por perda da auto-regulação, para a ruptura da barreira
hemato-retiniana interna, para o aparecimento de dilatações capilares, formação de micro-aneurismas, oclusão de capilares, isquemia
da retina e aumento da permeabilidade vascular.2,3 Outra alteração
morfológica precoce da RD é a disfunção e apoptose de células
endoteliais dos capilares da retina, com consequente hiper-permeabilidade vascular, oclusões capilares e isquemia.
A apoptose das células endoteliais origina a formação de capilares acelulares que facilmente ocluem e provocam isquemia.
A disfunção endotelial também contribui para a ruptura da barreira
hemato-retiniana interna.3
As células endoteliais dos capilares retinianos normais têm entre
si ligações íntimas (tight junctions) que impedem a passagem de fluidos, macro moléculas, proteínas e lípidos para o espaço extra-vascular. Este é o conceito de barreira hemato-retiniana interna (BHR
interna).
A perda de pericitos e de células endoteliais dos capilares da
retina origina oclusões capilares e isquemia, que por sua vez provocam a libertação de citoquinas, aumento do VEGF e consequente
estímulo da angiogénese e aumento da permeabilidade vascular pela
27
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
abertura das “tight juntions”.
É muito provável que o VEGF tenha um papel importante não
só nas fases tardias da RD como indutor da neovascularização da
retina, mas também nas fases mais precoces quando existe hiperpermeabilidade vascular e início da isquemia.4 O aumento significativo
do VEGF contribui para as alterações mais precoces da RD: - ruptura
da BHR interna, hiperpermeabilidade vascular e leucostasis (adesão
e agregação de leucócitos à parede vascular endotelial).
A leucostasis é um fenómeno pro-inflamatório e contribui de
forma decisiva para a apoptose celular e para a oclusão capilar.
Está associado à produção de ICAM I e V (Inter Cellular Adhesion
Molecules).
Na patogénese da RD intervêm fenómenos vasoactivos (por
exemplo, VEGF elevado) e fenómenos inflamatórios – leucostasis.
À medida que a doença evolui no tempo estes fenómenos
vasoactivos e inflamatórios perpetuam em ciclo vicioso os níveis
elevados de VEFG (“up-regulation” do VEGF), que desempenha
assim um papel fundamental em todo o processo fisiopatológico
quer na neovascularização quer no Edema Macular Diabético. Desta forma a intervenção terapêutica combinada para reduzir ou inibir os níveis de VEGF, usando drogas anti-VEGF e/ou corticóides,
bem como a diminuição da hipoxia retiniana induzida por laser
térmico têm fundamento fisiopatológico.
O VEGF e a leucostase têm maior importância na patogénese da
RD do que a PKC e a angiotensina II. Não é por isso difícil entender
a eficácia de medicamentos anti-VEGF (Pegaptanib, Ranibizumab,
Bevacizumab e VEGF trap) e/ou de corticosteroides (Triamcinolona, Dexametasona, Fluocinolona), no tratamento da retinopatia
diabética com edema macular e/ou neovascularização da retina.
Os corticosteroides para além do seu efeito anti-inflamatório directo também diminuem os níveis de VEGF.O efeito térmico do laser
nas células do EPR que sofreram hipertermia estimula produção de
PEDF.5 Ao mesmo tempo o laser melhora a oxigenação da retina.8
Estes efeitos conjugados levam à diminuição em 75% dos níveis
de VEGF.1 (Estes aspectos serão discutidos nas questões 17 a 20
seguintes)
Em resumo a fisiopatologia da RD e do EMD é sem dúvida complexa (figura 1). Não é contudo um labirinto de reacções incompreensível.
No inicio de todo o processo e no desencadear do conjunto de
28
reacções fisiopatológicas, está a hiperglicemia crónica e sustentada
que leva ao aumento dos AGE´s, ao aumento do VEGF e à leucostasis, que por sua vez, provocam e aumentam a vasoconstrição, hipoxia, isquemia e hiperpermeabilidade vascular (figura 2).
Fig. 1
Fig. 2
29
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Bibliografia
1. Aiello Lloyd Paul, Avery Robert L., Arrigg Paul G., Keyt Bruce A., Jampel
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30
4
Retinopatia Diabética, que fatores
de risco e qual a importância do seu
controlo?
Marta Vila Franca, João Nascimento
Instituto de Retina de Lisboa
A Diabetes Mellitus e, em particular, a retinopatia diabética (RD)
têm sido alvo de vários estudos epidemiológicos que permitiram
identificar os fatores de risco associados ao aparecimento e progressão da RD, sendo os mais importantes a hiperglicemia, a hipertensão
arterial e a duração da doença.
Control da Glicemia – Verificou-se que níveis elevados de HbA1c
se associam a uma maior incidência e progressão para qualquer forma de RD1,2,3, sendo esta relação independente quer da duração
quer do grau de RD4. Nos doentes com DM tipo 1 o estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou que o bom
controlo metabólico (HbA1c 7,2% vs 9%) permitiu uma redução de
76% no desenvolvimento de RD, de 60% no desenvolvimento de
neuropatia e de 54% de nefropatia5. Nos doentes com DM tipo 2 o
estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostrou que o bom controlo metabólico (HbA1c 7% vs 9%) se associou a uma redução de 25% das complicações microvasculares6.
Na diabetes tipo 2 o Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial (ADVANCE), randomizou 11,140 doentes para controlo
intensivo da glicemia versus controlo standard; o desenvolvimento
ou agravamento da retinopatia diabética foi de 6,0 % e 6,3% no
controlo intensivo versus standard respetivamente (a redução do risco relativo foi de 5%). Na diabetes tipo 2 uma vez atingidos os níveis
de HbA1c de 7% a evidência científica sugere que o esforço suplementar em intensificar o controlo da glicemia produz pouco efeito e
pode aumentar o risco cardiocirculatório7.
É importante referir que o Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study (ACCORD) foi interrompido pelo aumento anual de enfartes
do miocárdio fatais no grupo de controlo intensivo da glicemia com
1,41% contra 1,14% no grupo de controlo standard da glicemia. Parece preferível ter objetivos menos restritos dos valores de HbA1c em
doentes que apresentem uma baixa esperança de vida, complicações
macro ou microvasculares avançadas ou extensa comorbilidade8.
31
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Rapidez na implementação do controlo da glicemia – Quando
o controlo metabólico é rapidamente melhorado num curto espaço de tempo pode existir um paradoxal agravamento da retinopatia
diabética, que se julga estar associada a um aumento concomitante
de “insulin-likegrowth factor 1”; no DCCT o controlo intensivo da
glicemia foi associado a um agravamento precoce em 13,1% dos
doentes entre os 6 as 12 meses e apenas de 7,6% nos pacientes do
grupo com o tratamento convencional (p<0,0001)5.
Hipertensão arterial – É um importante fator de risco quer para o
desenvolvimento, quer para a progressão da RD6,9,10. O estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study – Hypertension in Diabetes Study mostrou que o bom controlo tensional (<144/84mmHg) se
associou a uma redução de 37% das complicações microvasculares,
de 34% do risco de progressão de RD e de 32% das mortes relacionadas com a Diabetes10.
Duração da doença – Na Diabetes tipo 1 a RD é rara na altura
do diagnóstico mas sua incidência sobe para 90% aos 15 anos de
evolução. No caso da Diabetes tipo 2 a RD está presente em 20%
dos casos na altura do diagnóstico e chega aos 60% aos 15 anos de
evolução11.
Dislipidemia – No estudo Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS) verificou-se que níveis elevados de colesterol total e de
LDL se associaram a uma maior incidência de exsudados duros e que,
por sua vez, a sua presença foi responsável por um aumento do risco de perda visual12. Vários estudos mostraram que a terapêutica para
normalização dos níveis de colesterol podem efetivamente reduzir os
exsudados duros, mas os seus resultados ao nível da acuidade visual
são inconsistentes13. De qualquer forma, sendo um conhecido fator de
risco cardiovascular é fundamental o seu controlo.
Obesidade – Em doentes com DM tipo 1 a maioria dos estudos
mostrou maior risco de desenvolvimento de RD em doentes com
maior Índice de Massa Corporal (IMC). Nos doentes com DM tipo
2 esta relação é controversa uma vez que o UKPDS mostrou uma
relação positiva entre maior IMC e o desenvolvimento de RD14 mas
outros estudos sugerem a obesidade como fator de proteção para o
desenvolvimento de RD15.
32
Nefropatia diabética – A presença de microalbuminúria aumenta em 3,3 vezes a probabilidade de desenvolver RD16.
Anemia – Algumas publicações sugerem que a anemia pode exacerbar o quadro de RD17. A correção da anemia com injeções subcutâneas de eritropoetina foi associada a uma reabsorção de exsudados
duros e melhoria da acuidade visual17,18.
Tabagismo – Os estudos não mostram relação entre tabagismo
e a RD11,16,19, no entanto por ser um fator de risco cardiovascular os
doentes devem ser aconselhados a suspender este hábito.
Sexo – A prevalência e a incidência de formas mais graves de RD
é maior nos homens do que nas mulheres4,20,21.
Gravidez – No DCCT verificou-se que as mulheres grávidas apresentam maior risco de desenvolvimento e de progressão da RD, sobretudo
durante o segundo trimestre22. Por esta razão a vigilância oftalmológica
deve ser maior durante a gravidez. A velocidade de progressão da retinopatia durante na gravidez é maior nos doentes com grau mais avançado
de retinopatia diabética no momento da conceção. Um mau controlo
da glicemia na altura da conceção e uma rápida implementação do
controlo inicial são fatores associados a alto risco de progressão23.
Drogas
Drogas do sistema renina-angiotensina: O efeito do Captopril
não foi superior ao de um beta bloqueante (Atenolol) no retardar da
progressão da RD no UKPDS10. Uma meta-analise de 4 estudos clínicos de inibidores do ACE (angiotensin-converting enzyme) sugere a
existência de um efeito benéfico na redução da progressão da RD24.
Atualmente está um estudo de fase II em curso comparando o efeito
do aliskiren versus amlopidina na hipertensão e no edema macular
diabético (Novartis protocol SPP100A2244).
Inibidores aldolase-redutase: A hiperglicemia pode conduzir à
formação de sorbitol mediada pela enzima aldolaseredutase. Os
aumentos intracelulares de sorbitol por um lado e a depleção de
NADPH (cofator da aldose redutase) por outro poderiam explicar
alguns dos efeitos adversos da hiperglicemia. Apesar deste racional,
os efeitos benéficos são diminutos na prática clínica quando se contrapõem os seus efeitos secundários25.
33
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Anti-agregantes plaquetários: Apesar de existir um racional para
sustentar o seu efeito benéfico na ciência básica, nenhum estudo
clínico (de fase II ou III) conseguiu até à presente data demonstrar a
sua importância26.
Estatinas: O seu efeito benéfico não está completamente demonstrado13.
Tiazolidinedionas (glitazonas): Uma chamada de atenção para
estes antidiabéticos orais que induzem e agravam o edema macular
diabético27,28. Um estudo prospetivo com 170.000 doentes diabéticos demonstrou a associação entre o uso destas drogas e o edema
macular diabético com um Odds Ratio de 2,6 (95% CI 2,4-3,0)29.
Bibliografia
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35
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
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36
5
Qual a importância da deteção e
do tratamento precoce?
José Henriques
Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto
IRL – Instituto de Retina de Lisboa
A fase inicial da doença diabética ocular e as fases
tardias ou avançadas
Nas fases iniciais da RD já com expressão clínica, poderão existir
somente microaneurismas ainda sem espessamento da retina (Edema
Macular Diabético) ou proliferação neovascular. Neste estádio da
doença será necessário apenas vigiar e melhorar o controlo metabólico, a TA e colesterol. Estas medidas poderão não só atrasar a evolução da doença ocular, como também têm a sua influência benéfica
nos outros órgãos e sistemas.
Se porventura a doença já se encontrar mais evoluída, então
poderemos ter que actuar terapeuticamente, utilizando o laser térmico, com parâmetros que sejam minimamente lesivos da retina (ver
a pergunta nº 17 sobre laserterapia), uma ou várias sessões em cada
olho, mantendo os mesmos níveis de intervenção sistémica, com os
benefícios referidos anteriormente, nos vários órgãos e sistemas.
Mas se existir Edema Macular Diabético difuso ou proliferação
neovascular, onde a fototerapia laser não seja suficiente, será necessário usar terapêutica combinada, associando, em etapas diferentes de intervenção, anti-VEGFs, corticóides de acção prolongada
e laser térmico (ver pergunta nº 20 sobre terapêutica combinada).
Os procedimentos são mais complexos, exigem mais deslocações
ao centro de tratamento, serão consumidos muito mais recursos,
mais medicamentos, mais tempos de consulta, mais MCDTs com
procedimentos associados e mais sessões de fototerapia laser.
Os custos serão maiores mas os resultados poderão não ser os desejáveis, devido à evolução da doença que se encontra num estádio
mais avançado.
Por sua vez, se o doente apresentar um quadro de grande exsudação lipoproteica num contexto de Edema Macular Diabético
difuso, com placas lipídicas ou um quadro de Retinopatia Diabética Proliferativa avançada com Hemovítreo e/ou descolamento tracional da retina ou Glaucoma Neovascular, estamos num
37
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Fig. 1 Fotografias de ME (Microcospia Electrónica), da retina
com DME. Na imagem mais pequena observam-se os
quistos ocupando espaço entre as fibras Müller com as
fibras nervosas comprimidas contra as fibras de Müller.
Na figura maior, o estiramento das colunas das células
de Müller rompe as colunas, rompendo não só as células
de Müller mas também as fibras nervosas impedindo a
transmissão eléctrica a partir dos foto-receptores. Nas fases
mais avançadas e/ou crónicas da doença, particularmente
se houver associado placas lipídicas, a alteração profunda
da micro estrutura retiniana condiciona a função. O
doente apresenta à entrada baixa AV e a sua possibilidade
de recuperação da função mesmo que reabsorva o edema
retiniano, é quase nula, pois já existe alteração estrutural
irreversível. Assim fica bem visível a importância da
actuação precoce.
Imagens extraídas de: AMP Hamilton, MW Ulbig,
P Polkinghorne Management of Diabetic Retinopathy, BMJ
Publishing Group, 1º ed London 1996 p.117-8.
estádio muito avançado da doença1. Neste caso os procedimentos serão inevitavelmente mais complexos, demorados, com várias
visitas para exames e tratamentos: injecções de anti-VEGFs, corticóides, laser e vitrectomia (uma das cirurgias mais complexas em
38
oftalmologia). Os resultados poderão ser pobres, dada a evolução
muito avançada da doença. Mais grave ainda se torna a situação
funcional porque, normalmente, a manifestação da RD é nos dois
olhos!
Estamos a falar de custos elevados e resultados pobres quanto à
função visual!
Todo o esforço deverá ser realizado no sentido de uma actuação
precoce2, quando os sinais são mínimos e facilmente reversíveis, com
preservação da função visual. É de todos conhecido que a RD é sensível
ao tempo de espera. Uma semana pode fazer toda a diferença. Então
não é aceitável falar de listas de espera quando estamos perante a RD.
A Gestão da RD no contexto geral da Diabetes
A valorização dos problemas oftalmológicos no contexto da gestão integrada da Diabetes é uma exigência. Desta forma é fundamental encarar a RD como um determinante chave no sucesso da
intervenção na Diabetes.
A gestão da doença baseada na clínica
Numa abordagem de gestão da doença baseada na clínica, a RD
é uma síndrome com vários graus de gravidade da doença.
Como vimos anteriormente, as várias expressões de gravidade
da síndrome de RD deverão ser segmentadas e cada segmento da
doença (cada estádio da doença) deverá ser objecto de intervenção
adequada: avaliar a prevalência de cada estádio, definir níveis de
intervenção, valorizar adequadamente cada nível de intervenção e
alocar recursos humanos e financeiros para o efeito.
Estratégias a desenvolver para maximizar resultados
com a melhor eficiência mantendo a EXCELÊNCIA e a
sustentabilidade de financiadores e prestadores
A deteção precoce da RD deve ser feita através do seu rastreio
nos novos diabéticos ou para caracterizar as alterações retinianas
dos diabéticos nunca observados em oftalmologia. A monitorização
39
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
da RD deverá constituir uma atitude sistemática. A RD é uma doença crónica que mesmo tendo sido sujeita a tratamento, poderá vir a
ter uma evolução que justifique nova terapêutica, necessitando de
um acompanhamento com avaliações periódicas que confirmem a
estabilidade do quadro clínico ou detectem novos sinais patológicos.
(Boas práticas em oftalmologia – 2008) Nem sempre é previsível o
momento do aparecimento das lesões. Alguns doentes podem não
vir a desenvolver RD e outros evoluem rapidamente para formas graves de edema macular e retinopatia diabética proliferativa, que são
fortemente penalizadoras da visão. O risco de desenvolver formas
graves de RD aumenta significativamente com a existência dos factores de risco (ver resposta à questão nº4).
Estratégias nacionais, regionais e locais a
desenvolver4,5,6
1. Informar a população para a consciencialização de que todo
o doente diabético deverá realizar uma observação oftalmológica anual de forma a detectar lesões precoces da RD
antes do aparecimento de sintomatologia.
2. Em todas as intervenções em saúde e de forma sistemática
(em qualquer contacto do diabético com cuidados saúde)
valorizar a realização do controlo do nível de glicemia, dos
níveis de colesterol e triglicerídeos, da hipertensão arterial,
da obesidade, do tabagismo e monitorizar a gravidez, como
forma de diminuir os factores que contribuem para o risco de
desenvolver complicações da Diabetes, nomeadamente quadros graves da RD.
3. Valorizar os problemas oftalmológicos no contexto da gestão
integrada da diabetes - a RD é um determinante chave no
sucesso da intervenção na diabetes.
4. Implementar com grau de urgência e com base regional (ao
nível das ARS) um programa no terreno com atribuição de
tarefas e responsabilidades e definição de objectivos esperados para o de despiste/deteção precoce/rastreio e tratamento
da RD.
5. Identificar e usar os recursos já disponíveis localmente, maximizando a resposta terapêutica a todos os doentes com RD,
resposta pública (SNS) tanto quanto possível.
40
6. Se a resposta de proximidade não for efectiva para a procura,
contratualizar a resposta do sector social (IPSS) e os privados, com um contrato-programa bem desenhado e qualidade
assegurada (com garantia de qualidade do processo: estrutura
e prestadores qualificados e controlo de resultados).
7. Assegurar o financiamento não pelo preço mais baixo mas
por preço compreensivo ajustado ao risco do estádio da
doença, misto de preço por capitação-preço pelo acto consumido.
Bibliografia
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Retinopathy , BMJ Publishing Group, 1º ed London 1996 p.117-8.
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3. António Castanheira Dinis - Boas Práticas em Oftalmologia 2008 – Elementos Clínicos de Avaliação e Referenciação- Direcção de Serviços de
Cuidados de Saúde / Comissão de Coordenação do Programa Nacional
para a Saúde da Visão -Direcção-Geral da Saúde
4. James M, Turner DA, Broadbent DM, Vora J, Harding SP. Cost effectiveness analysis of screening for sight threatening diabetic eye disease.BMJ.
2000 Jun 17;320(7250):1627-31.
5. Direcção Geral de Saúde na sua circular normativa Nº: 23/DSCS/DPCD
de 14/11/07 – Direcção Geral da Saúde
6. GRUPO DE TRABALHO GER-Grupo de Estudos de Retina - Oftalmologistas: José Henriques, Angelina Meireles, Carlos Marques Neves, Filomena Silva, Florindo Esperancinha, João Figueira, João Nascimento, Luís
Gonçalves, Luís Rito, Neves Martins, Paulo Rosa, Rufino Silva, Rui Martinho, Susana Teixeira. Apreciação da NORMA DIRECÇÃO-GERAL DA
SAÚDE NÚMERO 006/2011 de 27/01/2011.
41
6
Quais as particularidades da
Retinopatia Diabética na gravidez
e na adolescência?
Carla Teixeira
Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
RETINOPATIA DIABÉTICA e GRAVIDEZ
No passado, o prognóstico da gravidez de mulheres diabéticas
com alterações microvasculares era tão mau, que muitos médicos
aconselhavam a evitar ou a terminar a gestação. Atualmente, com o
controle meticuloso dos níveis séricos de glicose, verificou-se uma
diminuição da incidência de malformações fetais e complicações
maternas.
A gravidez é um fator de risco independente para a progressão da RD e está associada ao aumento da prevalência e gravidade da retinopatia, comparativamente às mulheres não-grávidas. As
mulheres com diabetes tipo 1 são, particularmente, vulneráveis às
alterações oculares durante a gravidez.
A maioria dos estudos demonstrou que a gravidez agrava a RD1,2,3
com taxas de progressão entre 5-70%. Também concluíram que a
RD que progride durante a gravidez apresenta uma taxa elevada de
resolução espontânea após o parto, embora o tempo necessário para
essa resolução seja variável.4
Os fatores de risco5 para a progressão da RD na gravidez
são: a gravidade da retinopatia na conceção, o tratamento adequado,
a duração da diabetes, o controle metabólico antes da gravidez e
a presença de danos vasculares adicionais (ex. hipertensão arterial
pre-existente ou concomitante). Vários estudos demonstraram que
quanto mais jovem a idade de início e maior a duração da diabetes (>15 anos), maior o risco de progressão da RD. A progressão
foi mais significativa em mulheres com formas moderadas e graves
de RD comparativamente às mulheres sem RD ou com RD ligeira.
Em mulheres com RD proliferativa grave pré-conceção, a gravidez
deve ser adiada até que a doença retiniana seja tratada e estabilizada. O controle metabólico deficiente (hemoglobina glicosilada
>7,5%) pré-conceção associa-se à progressão da RD mas, também
se verificou que esta é maior nas mulheres com maior redução da
hemoglobina glicosilada durante o primeiro trimestre.6 Para obter
43
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
melhores resultados perinatais sem comprometer a visão por RD, é
melhor conseguir um bom controle metabólico antes da gestação do
que um rápido controle durante a gravidez (as alterações microangiopáticas levam ao estreitamento dos pequenos vasos e a terapia
intensiva reduz o volume de plasma que provoca o encerramento
destes vasos, já estreitados, reduzindo o fluxo sanguíneo retiniano e
aumentando a hipoxia e, consequentemente, a RD). A hipertensão
arterial pre-existente ou induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia) é um
grande fator de risco de progressão da RD.
Avaliação Oftalmológica de grávidas
É imperativo que mulheres diabéticas jovens, em idade de
procriação, sejam observadas por um oftalmologista antes de
engravidar ou, pelo menos, no primeiro trimestre de gestação, para
determinar a gravidade da RD. Se a primeira avaliação for normal,
deve voltar a ser observadas às 28 semanas. Se a primeira fundoscopia mostrar lesões de RD, a grávida deve ser reavaliada às 16-20
semanas. O seguimento deve ser mais apertado nas diabéticas de
longa duração, com RD grave ou com HTA ou doença renal coexistente. Em mulheres com RD proliferativa durante a gravidez, o
seguimento deve manter-se até 6 meses após o parto.
A panfotocoagulação antes da gravidez, em casos de retinopatia
grave, evita normalmente a progressão da retinopatia. Se existir progressão da RD durante a gravidez, está indicado a panfotocoagulação
laser imediata em olhos com RD não-proliferativa grave. São indicações para cirurgia durante a gravidez: descolamento de retina tracional,
hemovítreo que não reabsorve e glaucoma neovascular. O posicionamento pós-operatório nestas pacientes pode ser dificultado pela gravidez. O uso de fármacos anti-VEGF intra-oculares nestas pacientes não
é aconselhável, pois podem existir efeitos adversos para o feto.
RETINOPATIA DIABÉTICA e ADOLESCÊNCIA
A RD grave raramente é encontrada em pacientes com menos
de 18 anos, porque a duração da doença antes da puberdade não
é significativa para o desenvolvimento da doença microvascular.
Embora rara, a RD pode surgir em adolescentes, até mesmo antes
do início da puberdade.7
44
A duração da diabetes é, provavelmente, o fator preditivo mais
importante na progressão da RD. Num estudo americano, a prevalência de qualquer tipo de RD nos pacientes com diabetes juvenil de
início precoce, era de 8% aos 3 anos, 25% aos 5 anos, 60% aos 10
anos e 80% aos 15 anos. A prevalência da RDP era de 0% aos 3 anos
e de 25% aos 15 anos.8
O bom controlo metabólico é essencial para prevenir o desenvolvimento da RD grave. No DCCT3 verificou-se que a terapia intensiva com insulina reduziu o risco de RD em 76% no grupo sem RD
inicial e em 54% no grupo com RD incipiente a moderada. Quando
a RD atinge um certo estadio, o bom controlo metabólico já não é
um factor influenciador e a doença ocular continua a progredir.
As doenças sistémicas que interferem na permeabilidade vascular podem ser fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de
RD: HTA, dislipidemia, aterosclerose precoce, aumento do calibre
dos vasos retinianos e fatores genéticos.9
Os pacientes com diabetes tipo 1 devem ser avaliados pelo
oftalmologista 3-5 anos após o início da doença. Geralmente não é
necessária avaliação antes dos 10 anos de idade, contudo, há estudos que sugerem que a duração da diabetes pré-puberdade é importante para o desenvolvimento das complicações microvasculares.
A avaliação anual do fundo ocular é recomendada nestes pacientes
jovens.
O tratamento da RD do adolescente é idêntico ao do diabético
adulto mas, geralmente, não é necessário até à idade adulta. O controlo da pressão arterial e da glicemia podem evitar a progressão da
doença retiniana.
Geralmente, quando surgem os sinais de RDP a evolução é muito
rápida e espetacular (Retinopatia Diabética Proliferativa “florida”). É
imperioso agir com terapêutica laser em padrão de PRP rapidamente, com sessões laser com intervalos de 1 semana e num padrão de
“full” PRP. A progressão da RDP pode continuar, apesar do laser, se
a quantidade de fotocoagulação for insuficiente, por exemplo, um
padrão de fotocoagulação dispersa é claramente insuficiente. O risco, aqui, é sub-tratar ou espaçar demasiado no tempo o tratamento.
Se necessário administrar corticoide peri-ocular para evitar o edema
macular resultante da terapêutica agressiva com laser térmico. Se
necessário, poderemos ter que recorrer a ant-VEGF para moderar a
evolução da RDP ou se existir Edema Macular Diabético associado.
A vitrectomia poderá ser necessária, mesmo sem as clássicas
45
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
indicações da vitrectomia (hemovítreo denso, descolamento de retina tracional) pois, juntamente com o endolaser, estabiliza a RD, a
longo prazo. Neste caso, poderá ser difícil que o cristalino se mantenha transparente. A conjugação da proposta clínica do oftalmologista e da decisão do doente são fundamentais.10
Bibliografia
1. Scanlon PH et al. A practical manual of diabetic retinopathy management. 2009: 151-9.
2. Van Impe, J. Pregnacy and its effect on the progression of diabetic retinopathy. McGill J Medicine 2005; 8(2): 142-8.
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6. Chew EY et al. The Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care
1995; 18 (5): 631-7.
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8. Donald SF et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003; 26(1): 99-102.
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diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2012; 96(3): 312-7.
10. Hamilton AM,Ulbig MW, Polkinghorne P. Management of Diabetic Retinopathy. British Medical Journal Publishing Group , London 1996; 207-8.
46
7
Como realizar a deteção precoce?
Nuno Alves, J.Brites Moita, Victor Genro
APDP – Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira evitável
na população ativa.
Evolui quase sempre sem sintomas visuais e estes podem surgir
apenas em estadios muito avançados da doença1,2.
No sentido de diminuir em 1/3, os novos casos de cegueira provocados pela diabetes, já em 1989 na declaração de St.Vincent3,
se pedia para serem implementadas estratégias nacionais de rastreio
sistemático da retinopatia diabética, objetivo reafirmado na reunião
de Liverpoll U.K.em 2005.
A principal motivação para estes programas de deteção precoce ou rastreio é o conhecimento da eficácia dos tratamentos laser
na prevenção das perdas visuais4,5. Esses efeitos benéficos do tratamento com laser ficaram muito bem demonstrados nos estudos do
DRS e do ETDRS6,7 para as formas de retinopatia proliferativa e para a
maculopatia. Mas hoje podemos melhorar ainda esses resultados com
terapêutica precoce e terapêutica combinada usando técnicas laser
menos lesivas das estruturas retinianas maculares. (Ver questões sobre
terapêutica precoce e terapêutica combinada e lasers, respetivamente
números 4, 20 e 17).
A prevalência da diabetes em 20108 é de 12.4% da população
portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos (
991.000 ). Nas crianças e jovens até aos 19 anos a prevalência é de
0.13% (2.800).
A deteção precoce da retinopatia permite o tratamento em fases
adequadas o que se traduz numa diminuição do risco de perda de visão.
Tradicionalmente o diagnóstico da retinopatia diabética é efetuado pelos oftalmologistas numa observação dos fundos oculares após
dilatação da pupila.
Segundo as recomendações9, deve fazer-se um primeiro exame
oftalmológico a todos os diabéticos do tipo 2 aquando do diagnóstico e depois anualmente, e aos diabéticos jovens a partir dos 5 anos
de evolução contados a partir da puberdade.
Estas orientações originariam um número tão elevado de observações que torna impossível a deteção precoce da retinopatia através
de consultas tradicionais de oftalmologia.
47
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Por esse motivo têm sido analisados outros métodos de deteção
precoce da retinopatia, tendo-se verificado que as retinografias obtidas por câmaras de 45º digitais não midriáticas são um bom método10,11 que permite uma sensibilidade de 92% e uma especificidade
de 90% pelo que se justifica a sua utilização em termos de custo /
beneficio e de ganhos para a saúde12.
Este exame tem a vantagem de poder ser efetuado próximo do
local onde vivem e trabalham os diabéticos, revelando também uma
fácil adesão da parte dos pessoas.
Pode ser efectuado por técnicos paramédicos treinados e em
cada exame devem ser obtidas 2 campos retinianos, um centrado na
mácula e outro na papila13.
Estas retinografias podem ser enviadas via internet para um centro de leitura, de preferência acompanhadas de informação sumária
mas relevante, onde serão interpretadas por oftalmologistas.
Estes sistemas obrigam à definição de critérios mínimos de qualidade na aquisição das imagens para que sejam objetivamente interpretadas e a criação de mecanismos de controlo e monitorização14.
48
Todos os diabéticos diagnosticados com formas de retinopatia
que obriguem ao tratamento devem ter acesso a um centro especializado de tratamento da RD ou hospital de referência com resposta de
excelência nesta patologia.
Estão em estudo novos métodos de análise das imagens digitais.
A ligação à internet, irá permitir criar modelos de diagnóstico remoto
assistido por computador ou mesmo automatizados . Vários destes
sistemas estão em desenvolvimento e a ser clinicamente validados.
O avanço da telemedicina em Oftalmologia tem no rastreio da RD
um local de ampla aplicação, sobretudo em regiões remotas ou de
escassez de resposta oftalmológica.
A APDP iniciou em 2009 um programa de rastreio da retinopatia
diabética através de retinografias obtidas por câmara não midriática,
seguindo as normas da D.G.S.
A prevalência da retinopatia encontrada é de 20.6 %.
Bibliografia
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2. Klein R, Klein BE, Moss SE, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic
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diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch
Ophthalmol 1989; 107 : 237-243.
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4. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Diabetic Retinopathy Study Report nº 14 Int Ophthalmo Clin 1987 ; 27(4):239-253 .
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6. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Diabetic Retinopathy Study Report nº 14 Int Ophthalmo Clin 1987 ; 27(4) : 239-253 .
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diabetic macular edema. Early treatment Diabetic Retinopathy Study
Report nº 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.
Ophthalmol. 1987; 943 (7): 761-774.
8. PREVADIAB - SPD; OND. ( Prevalência ajustada à população em 2010 ).
9. Direção Geral de Saúde: Circular normativa nº 6 de 27/01/2011. DGS /2011.
49
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
10.Scalon PH, Malhotra R, Thomas G, Foy C, Kirkpatrick JN, Lewis-Barned N, et al. The effec- tiveness of screening for diabetic retinopathy
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12. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O´Keeffe C, Khunti K, Baker R, Booth
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13.Scanlon PH, Malhorta R, Greenwood RH, Aldington SJ, Foy C, flatman
M, Downes S. Comparison of two reference standards in validating two
field mydriatic digital photography as a method of sreening for diabetic
retinopathy. Br. J. Ophthalmol. 2003; 87: 1258-1263.
14.Direção Geral de Saúde: Circular normativa nº 6 de 27/01/2011. DGS/
2011.
15.Chaum E, Karnowski TP Govindasamy VP, Abdelrahman M, Tobin KW:
Automated diagnosis of retinopathy by content-based image retrieval.
Retina 2008; 28: 1463-1477.
50
8
Quando fazer o controlo oftalmológico
do doente diabético?
Carlos Marques Neves*, Mário Ornelas**
*Faculdade Medicina de Lisboa e Serviço Oftalmologia do
Centro Hospitalar Lisboa Norte
**Serviço Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte
O doente diabético necessita ser vigiado regularmente do ponto
de vista sistémico, de modo a poder ser realizado um adequado controlo glicémico, bem como para que se possa prevenir o surgimento
de patologias associadas1.
Do ponto de vista oftalmológico, é fundamental educar e informar
o doente do risco de desenvolver retinopatia diabética (RD) e do caráter
evolutivo da mesma. É importante que os doentes tenham consciência
que existem tratamentos eficazes para a RD, bem como da importância da instituição precoce dos mesmos de forma a preservar a melhor
qualidade de visão possível. Desde modo poderemos obter um compromisso com cada doente para que este se sinta responsável pela sua
saúde visual, ou seja fazer o que em “clínical governance” se chama o
empoderamento do doente. Não podemos esquecer o importante papel
que o médico de família pode desempenhar, não só no controlo da
patologia sistémica, mas também na educação do doente2,3.
Deve ser tido em conta que a consulta de oftalmologia deve ser aproveitada para reforçar a importância do controlo glicémico e de outras
doenças associadas, de modo prevenir o aparecimento ou evolução da
RD e outras complicações da Diabetes Mellitus (DM), bem como para
otimizar a resposta terapêutica caso seja necessária a sua instituição.
Nos doentes com DM tipo 1 é importante considerar que embora
o desenvolvimento de RD que ameace a função visual seja rara antes
da puberdade estes podem desenvolver RD 6 a 7 anos após o início
da doença, pelo que a primeira observação em consulta de oftalmologia deve ser realizada três a cinco anos após o diagnóstico4-6.
Por outro lado, nos doentes com DM tipo 2, é muitas vezes difícil
determinar o início da doença e cerca de 30% desde doentes têm
algum grau de RD na altura do diagnóstico, pelo que devem ser
observados em consulta de oftalmologia logo após o diagnóstico7-9.
No que diz às mulheres em idade fértil, é importante que
sejam informadas que a RD pode agravar durante a gravidez, pelo
que carecem de um seguimento oftalmológico apertado. A sua
51
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
observação em consulta de oftalmologia deve ser realizada, se possível, antes da conceção ou o mais precocemente no primeiro trimestre, dependendo as observações subsequentes do estadio da RD.
Este seguimento deve ser mantido até um ano após o parto10-12.
Tipo de DM
1ª observação
DM tipo 1
3-5 anos após o diagnóstico
DM tipo 2
Após o diagnóstico
Grávidas
Antes da conceção / 1º trimestre
Tabela 1 1ª observação do doente diabético em Consulta de
Oftalmologia.
Na ausência de RD os doentes diabéticos devem ser reobservados anualmente. No caso de ser diagnosticada RD a frequência de
observação passa a depender principalmente do estadio da mesma,
bem como da eventual presença de edema macular.
O esquema de avaliação do doente diabético deve ser mais rigoroso no caso de adolescentes, doentes metabolicamente muito descompensados (HbA1C>10%), com hipertensão arterial ou doença
renal crónica.
Estadio da RD
(ICO, October 200213)
Sem RDnP
RDnP Ligeira
RDnP Moderada
RDnP Grave
RDP de baixo risco
RDP de alto risco
RD quiescente
Grávida sem RD ou RD ligeira
Grávida com RDnP moderada/
grave ou RDP
Follow-up
Na presença de
Edema Macular
(ICO, October 2002)
12m
6-12m
6-12m
2-4m
2-4m
2-4m
6-12m
3-12m
2-4meses
1-3m
Tabela 2 Seguimento do doente diabético2,3,14
(RDnP/RDP – Retinopatia Diabética não Proliferativa/proliferativa)
52
Bibliografia
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2. António Castanheira-Dinis, Boas Práticas em Oftalmologia 2008 – Elementos Clínicos de Avaliação e Referenciação. Direcção de Serviços de
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para a Saúde da Visão.
3. Henriques, J; Figueira, J; Rosa, P; Silva, R; Nascimento, J; Gonçalves, L
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13.International Clínical Classification of Diabetic Retinopathy, Severity of
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14. Diabetic Retinopathy – Preferred Practice Patterns. American Academy of
Ophthalmology 2008.
53
9
Qual a importância da equipa
multidisciplinar na Retinopatia
Diabética?
Victor Ágoas*, Pedro Camacho**, Ana Amaro***,
Ana Veiga***, Mónica Pina****
*Oftalmologista,**Ortoptista,***Enfermeira,****Internista
Instituto de Oftalmologia Gama Pinto
Introdução
O número crescente de diabéticos e pré-diabéticos existentes em
Portugal e consequentemente o de doentes com retinopatia diabética, assim como a necessidade de resposta em tempo ideal, colocam
um problema aos serviços de saúde. O rastreio, diagnóstico, tratamento e a monitorização pressupõem uma intervenção multidisciplinar ao nível da saúde publica, dos cuidados primários de saúde e
dos cuidados hospitalares, nas respetivas vertentes epidemiológica,
financeira, organizacional e de gestão de recursos.
Equipas multidisciplinares1
Em primeiro lugar, a colaboração do médico de família (MGF) e
o estabelecimento de um canal de comunicação entre oftalmologista
e MGF é uma medida que contribui para a motivação do doente. O
médico de família está mais vezes com o doente, conhece-o, pode
por isso também ajudar muitíssimo no controlo dos fatores sistémicos.2,3
Pode considerar-se a existência de equipas multidisciplinares
num âmbito mais alargado, integrando um numeroso grupo de profissionais nos diversos níveis dos cuidados de saúde (onde deverá
ser abordado o tratamento da DM de forma integrada abarcando
as principais complicações: neuropatia diabética e pé diabético,
insuficiência renal, macroangiopatia), ou num âmbito mais restrito,
hospitalar, dos serviços de oftalmologia. Limitamo-nos a este último,
constituído por ortoptistas, enfermeiros, internistas e oftalmologistas.
Do médico oftalmologista exige-se que domine as alternativas
médicas e cirúrgicas de que dispõe no tratamento do doente com
a síndrome Retinopatia Diabética. Isto obriga a estudo aturado,
55
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da doença, compreensão da ação do laser na retina humana. Exige também conhecimento do laser como fenómeno físico com propriedades terapêuticas
e com riscos inerentes e normas de segurança. Exige-se que o oftalmologista esteja familiarizado com a utilização dos últimos tratamentos anti-VEGF’s e com corticoides ou outros fármacos que venham a
surgir no futuro e que a equipa disponha de resposta cirúrgica para a
RD avançada. Além disso, ainda é necessário ter experiência prática
de trabalho em equipa e meios técnicos, sem esquecer que, perante
o oftalmologista está um ser humano diminuído nas suas capacidades, por vezes de fracos recursos, habitualmente idoso e nem sempre
no auge das suas faculdades intelectuais.
Por isso, tratar doentes com RD exige um grande espírito de serviço e um gosto especial por se ser médico! O Oftalmologista que trata
a Retinopatia Diabética tem necessidade de conhecimento alargado
do tema e a subespecialização em Retinopatia Diabética. Assim, o
trabalho numa instituição ou serviço dedicado ao tratamento da RD,
onde o convívio com os mais experientes e as múltiplas ocasiões
de aprendizagem enriquecem o conhecimento prático, revela-se de
extrema importância.
Contudo, de muito pouco servirão os cuidados do Oftalmologista e de uma equipa multidisciplinar treinada no tratamento da RD se
não existir4:
-Prevenção através da divulgação de informação elementar,
educação para a saúde e promoção do autocontrolo - empoderamento do doente.
- Diagnóstico precoce e referenciação adequada.
- O melhor controlo possível da doença e das suas complicações.
- Centros de tratamento especializados, com os recursos humanos e materiais para o diagnóstico, tratamento, monitorização
e reabilitação. (UEDTIRD – Unidades de Excelência no Diagnóstico e Tratamento Integrado da Retinopatia Diabética)
Rastreio
A articulação com os cuidados de saúde primários (CSP) para
que todos os doentes diabéticos sejam rastreados e referenciados
segundo critérios de prioridade é fundamental. A realização de
56
fotografias do polo posterior, não só foi confirmada como o método
de referência, na conferência europeia para a deteção precoce da
retinopatia diabética na Europa em 2005, como foi aprovada, de
forma consensual a estratégia que adota a realização de 2 campos
de 45º (com ou sem midríase) centrada à mácula e nasal à papila
para a deteção precoce da doença. Na operacionalização de um
rastreio, onde a sensibilidade do mesmo é essencial, o Ortoptista,
em conjunto com o Oftalmologista que processa a leitura e classificação da retinografia não midriática, constituem elementos chave
em todo o processo. A execução das fotografias do pólo posterior
por profissionais de saúde não especialistas diminui a performance
deste exame em cerca de 50% quando comparada com os métodos
“gold standard”7.
Diagnóstico
A caracterização da capacidade funcional pela quantificação da
acuidade visual na escala ETDRS (melhor AV corrigida) servirá de
“baseline” para o seguimento8.
A avaliação oftalmológica e o estadiamento, a retinografia, a
angiografia fluoresceínica, o OCT e a ecografia, constituem a base
essencial quer para o tratamento quer para a monitorização periódica entre episódios. Deve ser destacada a importância da enfermagem para a segurança da preparação e realização dos exames, bem
como do apoio dos Ortoptistas na sua realização.
Tratamento
A terapêutica médica, o laser e a cirurgia onde se incluem as
injeções intravítreas e a colocação de dispositivos de libertação lenta
via pars plana ou no espaço supracoroideu constituem um desafio à
organização dos serviços pelo consumo de recursos que exigem e a
necessidade de os disponibilizar em tempo útil.
Como componente da equipa multidisciplinar e como pilar basilar da terapêutica, o apoio do diabetologista/internista é fundamental e o recurso ao nutricionista é importante para o reforço das
medidas sistémicas.
Como sabemos, o controlo metabólico da diabetes é essencial
para retardar a progressão da retinopatia diabética, assim como das
57
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
alterações noutros órgãos, resultantes da doença. Nesse contexto, o
papel do Internista, apoiado pela Enfermagem, é essencial. Procuram
obter o melhor controlo possível em cada doente, utilizando não só a
farmacologia como o apoio nas mudanças de estilo de vida que permitem um melhor controle da diabetes. Na primeira consulta é feita
a anamnese e para cada pessoa são traçados objetivos educacionais
e terapêuticos para curto, médio e longo prazo. Nas consultas subsequentes é feita a avaliação dos objetivos traçados inicialmente e
reajustados sempre que necessário. São realizadas sessões de ensino
individuais e em grupo abordando vários temas de ensino.
Monitorização
Para que todos os doentes que tenham diagnóstico confirmado
e após tratamento tenham alta do episódio clínico é imprescindível uma monitorização (3, 6 ou 12 meses) com registo da estrutura
e morfologia da retina, o estado da vascularização e se possível o
estado funcional.
Esta área de cuidados apoiada pela enfermagem e ortoptistas na
realização dos MCDTs e pelo oftalmologista na respetiva leitura, permite uma vigilância periódica e padronizada, e uma referenciação
novamente à área de tratamento quando necessário.
Este modelo organizacional racionaliza recursos, fornecendo
serviços da mais alta qualidade da forma mais eficaz.
Bibliografia
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2003. Vol.26,No1.
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Institute – NIH Publication Nº: 03-2171 Revised 9/03.
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4. Alberti, K., Zimmet, P. e Shaw, J. - International Diabetes Federation: a
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8. Kollias, A. N., & Ulbig, M. W. (2010). Diabetic retinopathy: Early diagnosis and effective treatment. Deutsches Ärzteblatt international, 107(5),
75-83; quiz 84. doi:10.3238/arztebl.2010.0075.
59
10
Como avaliar a função visual no doente
diabético?
Amândio Rocha Sousa
Departamento de Orgãos dos Sentidos da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto e Serviço de Oftalmologia
do Hospital de São João
A avaliação da função visual envolve, prioritariamente, a medição da acuidade visual, sensibilidade ao contraste, do campo visual,
da cor e da função visual em condições diferentes de luminância
(escotópicas, mesópicas e fotópicas). Nos doentes diabéticos observamos alterações destas funções dependentes quer da sua doença
quer do facto de terem sido sujeitos a LASERterapia.
Para tentar responder à pergunta “como avaliar a função visual
em doentes com retinopatia diabética” resolvemos subdividi-la em
duas vertentes diferentes:
I. como avaliar as queixas visuais dos doentes diabéticos e
II. como avaliar, na clínica, a função visual dos doentes com
retinopatia diabética.
COMO AVALIAR AS QUEIXAS VISUAIS DOS DOENTES
DIABÉTICOS
A resposta à primeira pergunta obriga ao conhecimento das
alterações da função visual que se manifestam com a evolução da
retinopatia diabética. A retinopatia diabética promove alterações
importantes da função visual aos mais diversos níveis, sendo a perda
de visão central o principal e mais tardio sinal de alerta. As alterações
mais precoces manifestam-se em perdas noutras variáveis da função
visual, nomeadamente contraste, visão em condições escotópicas,
cor, adaptação a condições de grande variação de luminosidade e
perda de campo visual.
Alterações do contraste
As alterações do contraste estão descritas em doentes com retinopatia diabética, quer tratados com LASER quer com retinopatia não
61
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
tratada. A perimetria de dupla frequência (FDT), baseada no contraste,
demonstra alterações significativas em doentes com retinopatia diabética1. Os doentes que apresentam RD têm uma diminuição do desvio
médio (2,5dB), estando 73% destes doentes fora dos intervalos de confiança (de 95%). A FDT apresenta uma sensibilidade diagnostica de
90,5% e uma especificidade de 97,6% para a deteção de retinopatia
diabética. O contraste está, no entanto menos alterado em situações
de edema macular clinicamente significativo, situação em que o FDT
tem somente uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 90%.
Assim o contraste, determinado por FDT, parece ser importante para o
despiste de retinopatia diabética, mas não é indicador do grau de disfunção macular2,3. As alterações visuais relacionadas com o contraste
podem ser úteis para o rastreio de retinopatia diabética, na ausência
de oftalmologistas. Estas alterações, ao não inferirem da gravidade da
doença macular, não tem muito interesse no seguimento da RD. As
alterações de contraste são uma queixa frequente apresentada pelos
doentes, nomeadamente pelos mais diferenciados.
Diminuição da visão
Outra queixa frequente dos doentes com retinopatia diabética é a diminuição da visão. Os doentes com retinopatia diabética
apresentam diminuição da sensibilidade visual. Esta é maior na função bastonete do que na função cone, sendo mais evidente no 5º
paracentrais4-6. Não está claro que esta alteração tenha a ver com
a duração ou gravidade da doença5,7. Alguns estudos identificam-na mesmo em doentes diabéticos sem retinopatia. Foram descritas
alterações da função fotópica, nomeadamente no seu componente
de curto comprimento de onda (azul)6. Observou-se uma correlação
entre este defeito e o aumento da área foveolar avascular8. Por seu
turno a fotocoagulação LASER altera também a adaptação ao escuro
e a visão cromática dos doentes diabéticos. Observam-se alterações
da adaptometia ao escuro em cerca de 77% dos doentes tratados,
enquanto 50% tem defeitos cromáticos adquiridos. Ambos os defeitos estão correlacionados positivamente entre si9. De qualquer das
formas, e apesar dos defeitos encontrados nos doentes, os teste de
função cromáticas não são característicos o que os impede de serem
usados no rastreio da retinopatia diabética10.
Por fim a adaptação a condições de maior luminosidade pode
estar comprometida em doentes com retinopatia diabética. Os
62
doentes diabéticos têm dificuldade acrescida na recuperação da função visual após a exposição a condições de elevada luminosidade
(teste do fotostress)11. Esta dificuldade existe mesmo em doentes não
tratados com LASER.
Perda de campo visual
Outra alteração importante da função visual destes doentes é a
perda de campo visual. Esta perda é mais grave em doentes com
diabetes não insulino-dependentes, mais idosos e com retinopatia
diabética mais severa. A perda de campo visual não é só consequência da fotocoagulação da retina, já que pode existir em doentes não
panfotocoagulados12. Estas perdas têm uma correlação importante
com a área de isquemia retiniana13. Após panfotocoagulação da retina a sensibilidade perimétrica da retina periférica varia conforme o
tipo de tratamento efectuado. Enquanto um tratamento muito denso diminui a sensibilidade, um tratamento pouco denso aumenta-a.
Ambos os tipos de tratamento de tratamento diminuem a sensibilidade na área macular, mesmo que não tratada14. Trabalhos recentes
referem uma melhoria da sensibilidade retiniana com laser micropulsado díodo, avaliada por microperimetria15. Assim, conseguimos
interpretar as várias queixas referentes à função visual apresentadas
por doentes com retinopatia diabética.
COMO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL NOS DOENTES
DIABÉTICOS
Outra questão relacionada com a função visual destes doentes,
é como avaliar a sua acuidade visual. O método mais fiável para
efectuar comparações acuidades visuais é o ETDRS. Este é usado
prioritariamente em protocolos de investigação tendo como principal limitação o facto de a sua fiabilidade depender do treino de
quem o executa. As grandes vantagens deste método são a existência de menor número de factores de confusão (nomeadamente de
número de letras por linha), a mais fiável variação do ângulo de visão
e a maior reprodutibilidade16. Estes factores tornam-no, juntamente
com o logaritmo da AV daqui inferido, o método de eleição para os
estudos clínicos. No entanto, na prática clínica acaba por ser usada
a escala de Sneller ou equivalente. Esta, apesar de ser menos fiável
63
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
e reprodutível, é a mais disseminada. Ambos os sistemas avaliam
perda da função visual em fases avançadas da doença e cuja recuperação parcial só agora é possível, com os novos tratamentos farmacológicos.
Para além da acuidade visual para o longe, devemos, nos doentes
diabéticos, considerar as alterações relacionadas com a perda da
visão do perto, nomeadamente com a dificuldade na leitura. Refiro-me especificamente à perda de capacidade de leitura induzida pelos
escotomas relativos provocados pelo tratamento LASER macular em
grelha preconizado no ETDRS. O tratamento da retina parafoveal
temporal direita pode condicionar alguma perda da capacidade de
seguimento da leitura em doentes ocidentais (que lêm da esquerda
para a direita). Esta perda de visão pode não ser apercebida na medição da acuidade visual para o perto, quando usamos escalas com
optotipos individuais. É no entanto fácil de ser perceptível, quando usamos escalas para o perto compostas por textos e nas queixas
relatadas pelos doentes. Nos doentes árabes as queixas são maiores
quando tratamos a retina macular temporal do olho esquerdo. Este
tipo de efeitos laterais da terapêutica com LASER fototérmico em
grelha tipo ETDRS clássico parece vir a estar menos presente com as
novas terapêuticas com LASER díodo micropulsado Este parece ser
igualmente eficaz na prevenção da perda da acuidade visual e mesmo na sua recuperação parcial17. Este tratamento pode, face a provocar menos lesão térmica nos componentes da retina18, promover
uma menor área de escotoma19 e assim prevenir estas dificuldades
de visão para o perto.
Bibliografia
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65
11
Qual o papel da angiografia?
Luís Gonçalves
Oftalmocenter, Guimarães
A angiografia fluoresceínica (AF) é um exame auxiliar de diagnóstico que permite o estudo da circulação da retina e coroide.
A fluoresceína difunde livremente através da coriocapilar, da membrana de Bruch, da esclera e do nervo ótico, mas o mesmo não
acontece no epitélio pigmentar e nas células endoteliais dos vasos
retinianos, dada a existência da barreira hematorretiniana. Esta
resulta da presença de “tight junctions” que impedem a difusão da
fluoresceína tornando este exame particularmente útil no estudo das
doenças vasculares da retina.
A retinopatia diabética (RD) é, entre as doenças vasculares da
retina, aquela na qual a AF tem uma particular relevância. Esta
importância advém do facto das lesões iniciais e mais significativas
ocorrerem nos capilares, e ser a AF um meio privilegiado para o
estudo dessa malha vascular de pequenas dimensões. Quando esta
barreira capilar fica alterada, como no caso de quadros de RD, ocorre uma difusão da fluoresceína desde o espaço intravascular para
o interstício retiniano. Com o evoluir da doença, o padrão capilar
normal vai sofrendo modificações mais significativas, e surgem os
microaneurismas, as oclusões e as dilatações capilares.
AF nas fases precoces da RD
Na RD as alterações mais precoces, detetadas clinicamente,
são os microaneurisma (MAs). Nestes a barreira hematorretiniana
encontra-se alterada, pelo que é habitual verificar-se difusão de
fluoresceína em redor dos mesmos. Através da AF são normalmente observados mais MAs que aqueles que se observam através da
fotografia do fundo ocular. Os MAs podem aparecer e desaparecer
com o tempo. Alguns só se preenchem de corante nas fases mais
tardias e alguns não se chegam a preencher com fluoresceína. Se
não se encontram associados a outras alterações, não têm relevância
clínica suficiente a ponto de justificarem a realização de uma AF.
Assim, AF não deve ser usada como uma ferramenta diagnóstica nas
fases iniciais da RD. A detecção precoce da RD, e a monitorização
67
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
da sua progressão, são mais adequadamente realizados através de
retinografias uma vez que, as alterações iniciais de RD, não carecem
de tratamento imediato de fotocoagulação retiniana.
AF nas fases mais evoluídas da RD
À medida que a RD progride para quadros moderados de retinopatia diabética não proliferativa (RDNP), surgem os exsudados
duros, as hemorragias intrarretinianas e as manchas algodonosas.
Qualquer destas lesões provoca normalmente nas imagens angiográficas áreas de hipofluorescência. Nesta fase evolutiva da RD, a
AF apenas está indicada se o nível de perda da acuidade visual é
significativamente maior do que o esperado para o quadro clínico
existente, ou, eventualmente, se existe a suspeita de estarmos perante um quadro de maculopatia isquémica.
Quadros mais severos de RDNP, caraterizados pelo aparecimento de um maior número de hemorragias e MAs, de dilatações
venosas e de anomalias vasculares intrarretinianas (IRMAs), não são
por si indicação para a realização de AF. Esta poderá, no entanto, ter
indicação quando se pretende direcionar o exame para a deteção de
áreas mais periféricas de não perfusão capilar e que estão relacionadas com uma mais rápida evolução para quadros de retinopatia
diabética proliferativa (RDP). As áreas de não perfusão capilar surgem angiograficamente como áreas hipofluorescentes na sequência
de alterações do preenchimento vascular e não têm geralmente correspondência com alterações oftalmoscópicas.
As IRMAs surgem antes do estabelecimento de uma neovascularização e caraterizam-se angiograficamente como uma circulação
colateral onde não ocorre difusão de corante.
A neovascularização surge normalmente na zona limitante entre
uma região retiniana não perfundida e uma região normalmente
perfundida. Angiograficamente observa-se uma difusão precoce dos
vasos anómalos, com uma hiperfluorescência que aumenta em tamanho e intensidade à medida que o tempo avança durante o exame.
Em pacientes com hemovítreo, mas sem uma identificação adequada dos locais com neovascularização, a realização de uma AF
poderá estar justificada dado que a constatação de neovascularização do disco ótico ou de neovascularização da retina, podem ter
influência na decisão da terapêutica com fotocoagulação.
68
A observação clínica de casos graves de RDP é muito informativa e sensível tornando assim desnecessária a utilização da AF. As
alterações observáveis são por si suficientes para levar à indicação de
tratamentos por fotocoagulação. A AF pode, no entanto, ser necessária na identificação dos pacientes com quadros de RDNP severa
ou de RDP em que a demonstração de grandes áreas de não perfusão capilar tornem pertinente o tratamento imediato com fotocoagulação. São exemplo situações rapidamente evolutivas de RD na
grávida, situações em que está associada uma doença obstrutiva da
carótida, a previsível necessidade a curto prazo de cirurgia à catarata
e em pacientes com difícil ou impossível vigilância.
AF no Edema macular diabético (EMD)
No que se refere ao edema macular diabético (EMD) devemos ter
em conta que a avaliação inicial do mesmo deve ser realizada com
a verificação de espessamento retiniano à biomicroscopia e/ou OCT
pois, a simples presença de deiscência capilar durante a AF, nem
sempre está associada a espessamento retiniano, não sendo assim
suficiente para preencher o critério de EMD com significado clínico
(EMCS). Uma vez feito o diagnóstico de EMCS à biomicroscopia e/
ou OCT, a AF poderá ser utilizada como complemento e guia dos
tratamentos de fotocoagulação; ajuda a delinear a zona avascular
foveal, a definir as zonas de não perfusão da área macular, a identificar melhor os microaneurismas, e a definir com maior precisão
um padrão de hiperpermeabilidade capilar mais localizado ou mais
difuso. Pode ainda ser útil no estudo de um edema macular dum
diabético após a cirurgia da catarata facilitando, neste caso, o diagnóstico diferencial dum EMD exacerbado pela cirurgia, de um edema macular cistóide, ou da coexistência de ambos. A AF pode, no
entanto, tornar-se desnecessária em quadros estabelecidos de EMD
com exsudados duros em circinada ou maculopatias focais.
Cuidados a ter
Sempre que uma AF é solicitada deveremos ter em conta que não
é um exame isento de riscos e, como tal, deverá ser sempre ponderada a sua utilização como meio auxiliar de diagnóstico e avaliada
69
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
a sua relevância para o caso clínico em causa. Devemos também
ter sempre presente o conjunto de informações a dar ao paciente
que vai realizar uma AF, entre as quais, as de que a pele e a urina
apresentarão uma coloração alterada durante as horas seguintes ao
exame, que nesse período será de evitar a exposição solar (pois é
possível haver fotossensibilidade) e ainda que, num período de 24
a 48 horas, o autoteste de glicemia poderá dar um valor falsamente
aumentado.
Conclusão
Assim, em termos gerais, e como conclusão, poderemos dizer
que a AF poderá ser útil na avaliação de um paciente com uma baixa
da acuidade visual sem causa aparente, como guia da terapêutica
Laser em determinados caso de EMCS, e quando se torna indicado
procurar áreas localizadas de não perfusão capilar ou de neovascularização. A AF mantém-se também como um meio útil na investigação clínica e no estudo da resposta a novas terapêuticas. Por outro
lado, não é necessário o recurso a este exame para o diagnóstico das
diferentes fases evolutivas da RD, nomeadamente do edema macular
ou de uma retinopatia diabética proliferativa.
Como nota final, consideramos que a experiência adquirida nos
últimos anos com a AF, e a utilização mais recente de novos exames
como o OCT, torna aconselhável mantermos a possibilidade de um
reposicionamento constante das verdadeiras indicações da AF nas
diversas fases evolutivas da RD.
Várias das indicações da AF estão a ser substituídas pelo uso de
OCT (ver questão nº 12).
Bibliografia
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1995; 36:608-613
71
12
Qual o papel do OCT?
Rita Flores
Centro Hospitalar Lisboa Central
A Tomografia de Coerência Óptica é um exame muito frequentemente usado em doentes diabéticos, por ser objectivo, fiável e não
invasivo, que fornece informação importante quanto a:
1. Diagnóstico e Classificação do Edema Macular Diabético
2. Avaliação da Interface vítreo-retiniana
3. Eficácia do Tratamento ( laser, corticóides e fármacos anti
VEGF )
1. Diagnóstico e Classificação do Edema Macular Diabético
O Edema Macular Diabético pode ser classificado de acordo
com os aspectos morfológicos encontrados no OCT.1,2
E1: Edema Difuso – aumento simples da espessura, que afecta as
camadas mais externas da retina sem colecções hiporeflectivas de
natureza quística
E2: Edema Cistóide – aumento da espessura da retina associado
a presença de quistos intraretinianos:
a) 2 a 4 pequenos quistos,
b) mais do que 4 quistos
c) quistos coalescentes
E3: Descolamento do neuroepitélio que pode apresentar-se isolado ou associado a edema difuso ou cistóide.
73
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Vários estudos têm sido realizados para tentar correlacionar os
padrões habituais de difusão angiográfica com as alterações morfológicos detectadas no OCT.3,4
A angiografia fluoresceínica revela padrões de difusão de corante mais ou menos típicos após a injecção de fluoresceína sódica,
devido as alterações conhecidas da barreira hematoretiniana interna.
São eles: padrão petalóide( na área foveal ), padrão em favo de mel (
na área parafoveal) e padrão difuso. Estes padrões de difusão angiográfica não fornecem qualquer informação quanto a localização do
líquido extravasado em relação as várias camadas da retina.
O OCT, sobretudo com os aparelhos Spectral Domain de ultima geração, permite uma avaliação precisa das alterações morfológicas, não só
transversalmente mas também em relação as várias camadas da retina.
Esta correlação da informação morfológica e fisiopatológica, fornecida pela Tomografia de Coerência Óptica e Angiografia Fluoresceínica, respectivamente, permite uma compreensão mais detalhada
da microangiopatia diabética.
Os estudos histológicos de doentes com edema macular diabético revelam que a acumulação intraretiniana de fluido, seja ela difusa
ou cistóide, ocorre primariamente na camada plexiforme externa, e
posteriormente na camada nuclear interna. Em estádios mais terminais todas as camadas da retina poderão ser afectadas.
A correlação entre AF e OCT revela dados muito consistentes nos
padrões petalóide e em favo de mel.
O padrão petalóide correlaciona-se com grandes quistos na
camada plexiforme externa e nuclear externa em 69,6% dos casos.
Em 30,4% associa-se a presença de liquido subretiniano ( que não é
identificado em AF ).
O padrão em favo de mel associa-se com edema difuso e quistos
nas camadas nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna e
plexiforme interna em 71,4%.
Em contraste com estes dois padrões o padrão difuso não apresenta correlação com qualquer alteração específica no OCT e apresenta uma diversidade de morfologias possíveis.
De acrescentar que as dimensões dos quistos também devem ser
referidas.
Os quistos de grandes dimensões encontram-se em posição central e correlacionam-se sempre com o padrão petalóide.
Os quistos de pequenas dimensões são parafoveais e consistentemente relacionados com os padrões em favo de mel e difuso.
74
2. Avaliação da interface vítreo-retiniana
As alterações da interface vitreoretinianas são frequentes em
doentes diabéticos. O reconhecimento preciso destas alterações é
fundamental para tentar compreender o seu impacto visual e para
poder equacionar uma eventual solução cirúrgica.
As alterações da interface vitreoretinianas que convêm salientar
neste contexto são basicamente as membranas epiretinianas e tracções vítreomaculares.
TO: Ausência de linha hiperreflectiva
T1: Presença de linha hiperreflectiva continua, aderente à retina
mas que não promove distorção
T2: Presença de linha hiperreflectiva com múltiplos pontos de
união a superfície da retina e que promove distorção
T3: Tracção anteroposterior com configuração em “asa de gaivota”.
T1, T2, T3.
75
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
3. Eficácia do tratamento ( laser, corticóides e fármacos anti VEGF)
A resposta ao tratamento dos doentes diabéticos, seja ele realizado com laser, corticóides ou fármacos antiVEGF, necessita ser
monitorizada de forma rápida e quantitativa.
O OCT oferece essa possibilidade.
De salientar uma variabilidade importante nas medições entre os
aparelhos Time Domain e Spectral Domain ( a concordância entre
eles é baixa ) e mesmo entre os aparelhos Spectral Domain há variações significativas nas medições da espessura foveolar central. Estas
variações devem-se a diferenças nos algoritmos de segmentação,
que por sua vez variam consoante a estrutura retiniana utilizada para
demarcar o limite externo da retina.5
IDEIAS CHAVE
As vantagens principais do OCT na abordagem do edema macular diabético são:
•Permite a quantificação da espessura macular de modo
reprodutível
• Diferencia o edema intraretiniano simples de edema intraretiniano com liquido subretiniano associado (descolamento
foveolar)
• Avalia a estrutura interna da retina (visualização de esquisis
e integridade estrutural da retina externa, nomeadamente da
membrana limitante externa e união dos segmentos internos
e externos dos fotorreceptores)
• Avalia a interface vitreoretiniana (existência de membrana(s)
e/ou tracção).
No entanto não será demais referir algumas limitações que a
Tomografia de Coerência Óptica também apresenta, nomeadamente:
• Na deteção da isquémia retiniana e macular,
•Na visualização da morfologia vascular e das alterações
microaneurismáticas
• Na identificação precisa das áreas com alteração da permeabilidade da barreira hematoretiniana.
Estas informações, fundamentais na avaliação do doente diabético, só podem ser estudados com o recurso à angiografia fluoresceínica.
76
Bibliografia
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5. Use of Nonmydriatic Spectral Domain Optical Coherence Tomography
for Diagnosing Diabetis Macular Edema – Francisco Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Gema Rebolleda, Francisco J. Munoz-Negrete,
Maria J. Ispa Callén, Fernando Gonzalez Del Vale American Journal of
Ophthalmology March 2012;153(3): 536-542.
77
13
Que outros exames complementares de
diagnóstico na Retinopatia Diabética?
Maria da Luz Cachulo
Hospitais da Universidade de Coimbra
FOTOGRAFIA DO FUNDO OCULAR
Fig. 1 7 campos standard do protocolo ETDRS (OD e OE).
A fotografia do fundo ocular é o exame mais frequentemente
utilizado para documentar e acompanhar a evolução das lesões de
retinopatia diabética sendo aceite como um dos melhores métodos
de rastreio desta patologia.
Este exame permite identificar não só os microaneurismas e as
hemorragias retinianas, as lesões iniciais de RD, mas também os
exsudatos duros e moles assim como as alterações major das vénulas
e arteríolas retinianas que surgem à medida que a doença vai progredindo. Quer as fotografias do fundo ocular quer as imagens digitais
devem ser obtidas de uma forma consistente e segundo protocolos
bem definidos no sentido de permitirem comparações entre diferentes exames obtidos em diferentes ocasiões.
As fotografias a cores do fundo ocular podem ser obtidas de
forma estereoscópica ou não estereoscópica e efetuadas a 30º, a
45-50º ou a 60º. Quanto maior for o tamanho do campo maior a
área de retina que se fotografa mas menor é o detalhe que se obtém
nessa fotografia. Desta forma o ângulo a utilizar deve ser escolhido
79
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
consoante o fim a que se destina a fotografia. Uma vez que a maioria
das lesões de retinopatia diabética se localizam na mácula e à volta
do disco ótico, uma composição fotográfica standard utilizando um
campo de 30º permite numa única imagem observar o disco ótico, a
mácula e as arcadas vasculares.
Os 7 campos de 30º descritos na Classificação de Arlie House
foram usados no protocolo do Diabetic Retinopathy Study (DRS).
Este foi ligeiramente modificado pelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) para o protocolo de 7 campos modificado
que se tornou o standard para a fotografia do fundo ocular na retinopatia diabética (fig. 1). Este método permite obter imagens de
alta qualidade e uma informação detalhada de praticamente toda a
retina. Deve ser efetuado sob midríase mas por ser moroso e poder
causar um certo desconforto ao doente por lhe embaciar a visão
devido à instilação dos colírios midriáticos, é inadequado para exames de rastreio.
De uma forma ideal o rastreio da retinopatia diabética deveria
ser feito por um oftalmologista através de um exame fundoscópico
sob dilatação. No entanto rastreios alargados a grandes populações
de doentes diabéticos têm sido levados a cabo em diversos países
utilizando fotografias do fundo ocular não midriáticas. Este tipo de
rastreio permite identificar os doentes com lesões iniciais de retinopatia diabética e direcioná-los precocemente para os cuidados
oftalmológicos adequados. Os métodos de rastreio de retinopatia
diabética variam com o tipo de câmara, o campo obtido e o tipo
de imagens captadas. Alguns programas de rastreio usam câmaras
com um campo de 45º obtendo-se uma única imagem de cada olho.
Outros utilizam câmaras não midriáticas que permitem obtenção
rápida de imagens mas de mais fraca qualidade.
ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA
A angiografia fluoresceínica é um dos exames complementares
de diagnóstico mais frequentemente utilizado no estudo dos doentes com retinopatia diabética. A qualidade deste exame depende da
técnica, dos filtros e do filme utilizados, da transparência dos meios
e da colaboração do doente. A informação obtida com este exame
não é quantitativa e depende de todas estas variáveis. Este exame foi
abordado com pormenor na questão número 11, desta monografia.
80
FLUOROFOTOMETRIA DO VÍTREO E MEDIDAS DE DERRAME
RETINIANO
Em 1975, a fluorofotometria do vítreo, um método clínico quantitativo para o estudo da barreira hematorretiniana (BHR), foi introduzido por Cunha Vaz et al. Este método permitiu mostrar que a
alteração da BHR pode ser detetada e medida em doentes diabéticos com fundoscopia aparentemente normal. Esta alteração da barreira evidenciada pela fluorometria do vítreo, aparecia antes que os
microaneurismas e a oclusão capilar pudessem ser demonstrados
pela angiografia fluoresceínica. Estes achados foram confirmados em
1978 por Waltman et al.
A BHR é responsável pelo micro ambiente retiniano e é ela que
regula as trocas entre o compartimento vascular e o espaço extravascular retiniano; a partir daí as substância difundem-se para o humor
vítreo. Há uma relação estreita entre as alterações desta barreira e
uma grande maioria de doenças retinianas particularmente as retinopatias vasculares e as doenças que envolvem o epitélio pigmentado
da retina. O edema retiniano e particularmente o edema macular é
uma das principais causas de deterioração visual que resulta de uma
interrupção desta barreira.
O desenvolvimento de um método quantitativo capaz de detetar precocemente alterações mínimas da barreira e monitorizar a sua
evolução ao longo do tempo é sem dúvida um método que tem interesse clínico.
Na fluorofotometria do vítreo utiliza-se um corante, a fluoresceína, que é introduzido na corrente sanguínea; a partir daí ela vai
atravessar as barreiras hematooculares e penetrar nos fluidos intraoculares. Os gradientes de concentração de fluoresceína entre o sangue e a que penetrou no humor vítreo e aquoso permite quantificar
a permeabilidade das barreiras hematooculares. Este não é, contudo,
um exame da prática clínica habitual.
RETINAL LEAKAGE ANALYZER
Uma das maiores limitações do aparelho de Fluorofotometria do
vítreo disponível estava associado ao facto de a permeabilidade da
barreira ser medida em termos médios ao nível da área macular. Um
mapeamento das alterações localizadas da permeabilidade da BHR
81
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Fig. 2 Retinal Leakage Analyzer: retinopatia diabética
moderada. Esquerda - angiografia fluoresceínica obtida
com um scanning laser ophthalmoscope. Centro – mapa
de RLA aos 30 minutos. Direita – mapa de RLA aos 60
minutos. Note-se a difusão progressiva de fluoresceína
ao longo do tempo. Os locais de maior derrame (ou
seja onde há alterações da BHR) são identificados pelo
código de cores identificado na barra do lado direito da
imagem.
seria altamente vantajoso para um diagnóstico precoce, para explicar a história natural e para prever o seu efeito na acuidade visual.
Por essa razão foi desenvolvido um método de mapeamento
do derrame retiniano, o Retinal Leakage Analyzer (RLA). Com este
método é possível obter medidas localizadas do derrame de fluoresceína para o vítreo nas proximidades da interface vitreorretiniana,
como ainda obter em simultâneo, imagens da retina com elevada
resolução. O RLA permite assim a obtenção de um mapa dos locais
em que ocorrem alterações da BHR e correlacionar esses locais com
a imagem de angiografia fluoresceínica.
O RLA, permitindo uma análise quantitativa do derrame de fluoresceína e simultaneamente a obtenção de uma imagem retiniana,
dá-nos a oportunidade de conhecer o papel da interrupção da BHR
no desenvolvimento e progressão da patologia retiniana.
MEDIDAS DA ESPESSURA DA RETINA
O edema macular é uma alteração muito frequente nos indivíduos diabéticos tipo 2 sendo o principal responsável por perda
da acuidade visual nestes doentes. A definição de edema macular
clinicamente significativo foi determinada pelo ETDRS mas o diagnóstico clínico baseado na observação biomicroscópica ou nas fotografias fundoscópicas estereoscópicas permite apenas uma avaliação
82
subjetiva da espessura retiniana. Estes métodos são pouco sensíveis
pelo que têm surgido outros que permitem uma avaliação com maior
sensibilidade do edema macular. Estes métodos são o OCT – Optical
Coherence Tomography e o RTA – Retinal Thickness Analyzer.
TOMOGRAFIA ÓTICA DE COERÊNCIA – OCT
A importância do OCT na avaliação dos doentes com esta patologia foi abordado com pormenor na questão número 12 desta
monografia.
RETINAL THICKNESS ANALYZER – RTA
Fig. 3 A: RTA – Fundo normal; B: Edema macular diabético.
O RTA é um método quantitativo e reprodutível que permite avaliar a espessura retiniana de uma forma semelhante ao OCT. Comparando as duas técnicas o RTA parece ser particularmente apropriado
na medição das alterações da espessura retiniana quando essas alterações são mínimas e localizadas, o que acontece nos estadios mais
iniciais da doença retiniana diabética. Este método parece particularmente indicado na avaliação das alterações da espessura retiniana
antes do desenvolvimento do edema macular propriamente dito e
por isso quando uma intervenção terapêutica possa ser mais eficaz,
no entanto é um exame pouco usado na prática clínica.
Em conclusão podemos dizer que as áreas de aumento da espessura retiniana ou seja edema, surgem nos diabéticos tipo 2 nas fases
iniciais da retinopatia. Estas áreas de edema podem ser identificadas
83
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
e localizadas utilizando métodos como o OCT e o RTA. Estes métodos oferecem oportunidades únicas de intervenção terapêutica
precoce na evolução do edema retiniano diabético no sentido de
prevenir a sua progressão para as fases mais avançadas e consequentemente de mais difícil tratamento.
ECOGRAFIA
A ecografia é um exame complementar diagnóstico que está
indicado nos doentes diabéticos sempre que não é possível observar o fundo ocular por opacidade dos meios oculares, quer seja pela
presença de catarata, opacidades corneanas, hifema ou hemovítreo.
Num doente diabético a principal causa de hemovítreo (Fig. 4) é a
retinopatia diabética proliferativa; no entanto é possível que num
doente diabético surja uma rasgadura da retina (Fig. 5), um descolamento da retina (Fig.6), um descolamento posterior do vítreo (Fig.
7) ou qualquer outra situação que pode cursar com hemorragia do
vítreo e que não é necessariamente secundária à presença de neovasos da retina ou do disco. Com o exame ecográfico é possível identificar uma rasgadura da retina assim como um descolamento da retina
utilizando os scans de modo A e B. É igualmente importante obter
imagens da área macular no sentido de diagnosticar descolamentos
tracionais da mácula (Fig. 8). Quando não é possível determinar a
causa do hemovítreo pode ser necessário efetuar ecografias seriadas
espaçadas de 8 a 15 dias enquanto se aguarda a resolução do hemovítreo até que a sua causa possa ser esclarecida.
Fig. 4 Hemovítreo.
84
Fig. 5 Esquerda: Rasgadura da retina; Direita: Rasgadura da
retina com fluido subrretiniano.
Fig. 6 Descolamento da retina com hemovítreo.
Fig. 7 Descolamento posterior do vítreo.
85
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Fig. 8
Descolamento tracional da retina.
Bibliografia
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with type 2 diabetes. Arch Ophthalmol 118: 1364-1369.
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7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. (1991a).
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9. Ophthalomology 98:766-785.
8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. (1991b).
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9. Harding SP, Boradbent DM, Neoh C, et al. (1995). Sensitivity and specificity
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eye disease: the Liverpool Diabetic Eye Study. Br. Med J 311: 1131-1135.
10.Klein R, Klein BE, Neider MW, et al. (1985). Diabetic retinopathy as
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11.Roger P. Harrie. Clínical Ophthalmic Echography, A Case Study Approach. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC. 2008.
12.Coleman DJ, Silverman RH, Lizzi FL, Rondeau MJ. Ultrasonography of
the Eye and Orbit. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
86
14
Como classificar a Retinopatia
Diabética?
Filomena Costa e Silva
HospitaI Prof. Dr. Fernando Fonseca
Introdução
Classificar a Retinopatia Diabética (RD) é difícil.
As lesões são múltiplas e diversas e combinam-se entre si de muitas maneiras numa multiplicidade de quadros diferentes. Mas classificar a RD é necessário para avaliar a sua progressão e avaliar a
eficácia dos tratamentos.
Tem vindo a ser propostas ao longos dos tempos variadas classificações internacionais para a Retinopatia Diabética no sentido de se
tornar mais fácil a comunicação na comunidade oftalmológica entre
si e com os internistas/diabetologistas.
Objetivo geral de classificar a retinopatia diabética:
• Identificação de olhos que chegaram ao limiar para tratamento
• Definir intervalo de seguimento apropriado para minimizar
riscos de progressão acima do limiar de risco
• Estadiar complicações microvasculares para controle de condições sistémicas
Assim podemos dizer qualquer classificação se baseia no conceito geral de que uma hierarquia de estádios pode ser definida como,
quanto mais alto o estádio, maior é o risco de perda visual importante.
As primeiras classificações, baseadas na história natural da RD, eram
apenas qualitativas e eram suficientes para a prática clínica corrente.
Mas os progressos dos vários tratamentos, nomeadamente o aparecimento do laser, veio tornar necessária a realização de estudos e
ensaios terapêuticos para testar a sua eficácia.
Sistemas de avaliação semi-quantitativos foram desenvolvidos
nos Estados –Unidos desde 1966.
Tinham com objetivo subdividir a RD em subgrupos de prognóstico e sobretudo definir Grupos de “Alto Risco”.
1.AIRLIE HOUSE CLASSIFICATION
É considerada a base de todas as classificações modernas, tendo
87
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
sido criada num simpósio em 1968 e onde foi discutida a história
natural da RD e o seu controle.
A RD era classificada de um modo simples em dois grupos:
Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP) e Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP). Um subgrupo apelidado de Retinopatia
Diabética Pré-proliferativa, subdivisão da RDNP, foi criado e que se
caracterizava pela associação de dilatações venosas, manchas algodonosas, IRMAs e hemorragias intrarretinianas extensas. Este subgrupo apresentava um risco elevado de progressão para RDP.
2.CLASSIFICAÇÃO ETDRS – Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study (Grading) – An Extension of the Modified
Airlie House Classification
O ETDRS foi um ensaio clínico importante, multicêntrico, prospetivo e randomizado ,realizado entre 1980 e 1985, com mais de
3700 doentes.
A classificação baseada no ETDRS é considerada uma evolução
da Airlie House Classification6.
Ela está baseada na análise de pares estereoscópicos de fotografias coloridas da retina tiradas em 7 campos do fundo ocular, cada
um cobrindo 30 graus.
Cerca de 25 sinais de RD são quantificados, cada um deles ficando escalado por gravidade em cada campo por comparação a cada
fotografia standard.
Este método de avaliação do ETDRS é sensível, específico, reprodutível e necessário para estudos prospetivos terapêuticos, mas
demasiado complexo para a prática clínica corrente.
São descritos níveis de gravidade crescente que vão desde a não
existência de RD a RDP avançada.
Sem RD
Retinopatia Diabética
Não Proliferativa
Ligeira
Moderada
Severa
Muito Severa
88
Retinopatia Diabética
Proliferativa
Ligeira
Moderada
Alto-Risco
A escala de níveis do ETDRS, não incluía o edema macular que
era classificado separadamente. (Ver classificação edema macular
na questão 16)
Dado que a classificação ETDRS é complexa, difícil de avaliar e
exige grande gasto de recursos nomeadamente em fotografias , houve necessidade de se criarem protocolos mais simplificados
3.CLASSIFICAÇÃO Clínica INTERNACIONAL /
GRAUS DE GRAVIDADE DA RETINOPATIA DIABÉTICA
(GDRPG-Global Diabetic Retinopathy Project Group 2002)
Esta classificação foi elaborada em 2002 por um painel de especialistas e propõe uma escala de risco/gravidade para a RD de fácil
uso e orientada para a clínica corrente.
É feita com base na observação simples do fundo ocular/retinografia3
Assim teríamos uma classificação em 5 estádios sendo 3 de baixo
risco, e 2 de maior risco.
CLASSIFICAÇÃO DA
RD/GRAU DE GRAVIDADE
SINAIS
FUNDOSCÓPICOS
Sem retinopatia aparente
Sem alterações
RD não proliferativa (RDNP) ligeira
Apenas microaneurismas
RDNP moderada
Mais que apenas microaneurismas mas menos do que RDNP
severa
RDNP severa
Qualquer dos seguintes:
- mais que 20 hemorragias intraretinianas em cada um dos 4
quadrantes
- anomalias venosas (venous
beading) em 2+ quadrantes
- anomalias microvasculares
intraretinianas (IRMA) em 1+
quadrante
- sem sinais de retinopatia
proliferativa(RDP)
RD proliferativa(RDP)
Neovascularização e/ou Hemorragia preretiniana ou vitrea
89
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Em Dezembro de 2009– Grupo de Estudos de Retina (GER) e
Grupo Português de Retina e Vítreo da Sociedade Portuguesa de
Oftalmologia, publicaram os Guidelines de Retinopatia Diabetica.2
Nestes guidelines consideraram que se verificar a existência de
RDP esta deveria ser subclassificada de acordo com a sua gravidade.4
RETINOPATIA DIABÉTICA
PROLIFERATIVA (RDP)
SINAIS
FUNDOSCÓPICOS
RDP baixo risco
Neovascularização do Disco Ótico
(DO) (no DO ou dentro de 1Ø D)
mas com área <1/3 do ØD ou NV
para além de 1ØD (NVE) mas com
área < ½ Ø D
RDP alto risco
Neovascularização do Disco Ótico
(DO) (no DO ou dentro de 1Ø D)
mas com área ≥ 1/3 do ØD ou NV
para além de 1ØD (NVE) mas com
área ≥ ½ Ø D ou critérios de baixo
risco associados a pequena hemorragia de vítreo ou sub hialoideia
RDP com doença ocular diabética avançada
Qualquer dos seguintes:
- hemovitreo/hemorragia subhialoideia
- rubiosis iridis
- proliferação fibrovascular com +tração
- descolamento tracional da retina
Se se verificar a existência de Edema Macular5 (ver questão 16).
Bibliografia
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3. Wilkinson CP,Ferris FL,3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh cd,Davis M, International Clínical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale, Detailed
Table, International Council of Ophthalmology, October 2002.
4. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Preliminary report on
90
5.
6.
7.
8. the effect of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 81: 383-396,
1976.
International Clínical Classification of Diabetic Retinopathy, Severity of
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2002.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading
diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs.An
extension of the modified Airlie House classification.ETDRS report nº 10.
Ophthalmology 1991;98:786-806.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Report nº1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-806.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Report nº4. Int Ophthalmol Clin 1987; 27 : 265-72.
91
15
O Que é o Edema Macular Diabético?
Maria João Veludo* , José Henriques**
*CHLC - Centro Hospitalar Lisboa Central
**Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto e IRL – Instituto de
Retina de Lisboa
Epidemiologia
O Edema Macular diabético (EMD) principal manifestação da
maculopatia diabética, é a principal causa de perda significativa da
função visual em doentes diabéticos.
No Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinophathy
(WESDR), a incidência de edema macular diabético por um período
de 10 anos foi entre 20.1% em diabéticos tipo I, 13.9% no tipo II
não fazendo insulina e 25.4% em doentes tipo II a fazerem insulina.
Mais de 40% dos diabéticos tipo I desenvolveram edema macular
diabético ao longo da vida1.
A prevalência do EMD aumenta com a gravidade da retinopatia
diabética: afecta 3% dos doentes com retinopatia ligeira não proliferativa, sobe a 38% nos olhos com retinopatia moderada a grave
e atinge 71% na retinopatia diabética proliferativa.
Definição Edema Macular Diabético e papel das
Barreiras Hemato-retinianas
O edema macular define-se como uma acumulação de fluídos
e de outros elementos plasmáticos no espaço extracelular, levando
a um aumento da espessura da retina. O edema intracelular, envolvendo as células de Müller, tem sido observado histologicamente em
alguns casos.
O desenvolvimento do edema macular não é limitado aos doentes diabéticos mas representa uma resposta comum a diferentes
doenças retinianas. A predileção do edema pela região macular é
provavelmente secundaria, por um lado, à alta susceptibilidade da
macula à hipoxia e ao stress oxidativo, e por outro, a factores anatómicos peculiares tais como a perda da adesão intercelular e ausência
de células de Müller na fóvea.
93
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Na retina existe uma estrutura específica, a barreira hemato retiniana (BHR), que regula a passagem de fluidos para dentro e para
fora dos tecidos retinianos.
Fig. 1 Imagem de OCT SD onde se verifica a acumulação
de fluído e outros elementos plasmáticos no espaço
extracelular levando a um espessamento retiniano.
Quando a BHR interna (endotélio vascular retiniano) se torna
incompetente, como acontece na diabetes, a acumulação do edema
retiniano segue a lei de Starling. Com a abertura da BHR, qualquer
perda do equilíbrio entre os gradientes da pressão hidrostática, oncótica e dos tecidos, através dos vasos da retina, contribuí para aumentar o movimento dos fluídos e a maior formação de edema2.
Existe uma compartimentação do fluído entre as camadas plexiforme interna e externa, com alterações histológicas da estrutura
da retina, mais ou menos marcadas. As células de Müller são agrupadas em colunas como se estivéssemos numa floresta com troncos
de árvores e clareiras. As fibras são estiradas, tanto mais quanto
maior for o edema macular, podendo romper no seio das clareiras.
O componente não celular do sangue constituído por água e
electrólitos, albumina, globulinas e lipoproteínas (entre outros
componentes), extravasa a partir do conteúdo intravascular ao
nível dos capilares incompetentes que apresentam aumento de
permeabilidade. A água e os electrólitos são rapidamente absorvidos pelos capilares competentes na vizinhança mas as lipoproteínas são mais demoradas e difíceis de reabsorver Assim, na
vizinhança de difusão ou derrame vascular acumulam-se exsudados
94
Fig. 2 Preparação histológica da retina mostrando espaços
intra retinainaos preenchidos por fluído (EMC- Edema
Macular Cistóide) Imagem extraída de: AMP Hamilton,
MW Ulbig, P Polkinghorne Management of Diabetic
Retinopathy , BMJ Publishing Group, 1º ed London
1996 p.117-8.
Fig. 3 Edema Macular Diabético: Caso A. Relativamente
recente, focal, ameaçando a fóvea, boa AV (0,8),
Terapêutica: laser focal ou anti-VEGF e/ou corticóide
associado a laser focal, bom resultado funcional 20/20.
95
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Fig. 4 Edema Macular Diabético: Caso B. EMD difuso com
placas lipoproteínas associadas, evolução longa, mau
controlo metabólico, baixa AV (0,08), Terapêutica:
injecção IV de anti-VEGF, associada a corticóide
de acção prolongada, controlo metabólico, laser
em padrão grelha associado a PRP, eventualmente
vitrectomia se se mantiver refractário – mau resultado
funcional (abaixo de 0,125).
amarelados (exsudados duros) que começam por ter um padrão
circular (circinado) em volta do local de difusão (microaneurisma ou IRMA) rodeando a área de aumento de espessura da retina. Posteriormente ficam com aspecto menos organizado no seio
da retina edemaciada. Esta acumulação dos depósitos lipoproteicos, os exsudados duros, se não for travado o derrame, podem
chegar a aglomerados de lipoproteínas e macrófagos em placas,
as placas lipoproteicas. Estas alterações histológicas da retina, mesmo que o edema macular reverta, tornam irreversível a perda da
função visual. Se pararmos a difusão, os exsudados duros são fragmentados pelos macrófagos que englobam este material e removem-no da retina. Uma placa lipídica pode demorar 1 ano ou mais a
ser removida, dependendo do seu tamanho, e deixa no seu local
uma área de fibrose e destruição da microestrutura da retina onde
se encontrava.
96
O mecanismo de formação é assim complexo
e envolve alterações estruturais e bioquímicas
As alterações metabólicas induzidas pela hiperglicemia, através
da produção dos produtos finais da via de glicosilação (acumulação
de AGEs), da activação da via do poliol, activação dos mecanismos
oxidativos e inflamatórios, levam a alteração da rede microvascular retiniana, com perda das células endoteliais e pericitos, espessamento da membrana basal e leucostasis3. Estas alterações estruturais
levam a um aumento da permeabilidade.
Este compromisso da barreira hemato-retiniana (BHR) interna,
com consequente vaso-permeabilidade aumentada, leva à difusão
de líquido e de lipoproteínas para o espaço intersticial com o consequente edema da retina.
Em doentes diabéticos, a barreira hemato-retiniana encontra-se
alterada por diferentes mecanismos.
O primeiro resulta duma alteração nas “tight junction” das células endoteliais capilares por adesão vítreo-retiniana e tracção macular. No edema macular diabético, o papel do vítreo e em particular o
papel do córtex do vítreo posterior tem sido progressivamente reconhecido4.
Também a presença do factor de crescimento endotelial (VEGF)
no vítreo é de primordial relevância. A expressão do VEGF é induzida pela hipoxia e pela interleuquina(IL)-6.
O segundo mecanismo de destruição da BHR resulta de uma
alteração da função do epitélio pigmentado da retina (EPR) por
isquemia e disrupção dos tecidos da BHR5.
Finalmente, o terceiro mecanismo prende-se com a inflamação.
Diferentes mediadores inflamatórios, tais como as prostaglandinas, a angiotensina II, VCAM-T, ICAM-1, histamina, citoquinas, factor
de activação plaquetaria, IL-1, desempenham um papel importante
no processo inflamatório local.
Estudos sugerem que a patogénese do edema macular está não
só relacionada com a desregulação do VEGF mas também com citoquinas angiogénicas e pró- inflamatórias.
A historia natural do EMD caracteriza-se por uma progressiva
deterioração da acuidade visual. A resolução espontânea é rara e
geralmente secundaria à melhoria dos factores sistémicos de risco
(controlo da hiperglicemia, hipertensão arterial ou hipercolesterolemia).
97
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Pela sua multiplicidade de mecanismos fisiopatológicos apesar
de ter em comum o aumento do VEGF e pela variabilidade clínica o
edema macular diabético pode ser considerado uma síndroma.
Bibliografia
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5. Bresnick, G.H., Diabetic macular edema, A review, Ophtalmology,
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98
16
Como classificar o Edema Macular
Diabético?
Ângela Carneiro
Departamento de Oftalmologia do Centro Hospitalar
São João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,
Departamento de Orgãos dos Sentidos. Instituto CUF e
Hospital CUF Porto.
O edema macular é definido clinicamente pelo espessamento da
retina observado no exame biomicroscópico na região macular. Na
realidade a avaliação biomicroscópica é subjectiva e o exame clínico apenas permite detectar espessamentos superiores a 1,6 vezes a
espessura retiniana normal. Surgiram ao longo dos anos várias classificações do edema macular diabético baseadas em diferentes técnicas de avaliação da retina.
Edema macular clinicamente significativo (EMCS)
O edema macular diabético (EMD) foi definido pelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) como um espessamento
da retina e/ou presença de exsudados duros numa área de 1 disco de
diâmetro centrada na fóvea1. Este mesmo estudo introduziu também
o conceito de edema macular clinicamente significativo (EMCS)
para caracterizar a gravidade do edema macular e introduzir guidelines de tratamento1,2. Por definição o edema macular clinicamente
significativo corresponde a pelo menos um dos 3 achados:
• espessamento da retina numa área de até 500 micra centrada
na fóvea;
• exsudados duros associados a edema da retina numa área de
até 500 micra centrada na fóvea;
• uma área de pelo menos 1 disco de diâmetro de espessamento da retina estando uma parte dela incluída numa área de
um disco de diâmetro centrada no centro da área macular2.
Na prática clínica é mais usada a classificação do edema macular diabético integrada na Classificação Internacional da retinopatia diabética. Esta classificação tem por base a classificação ETDRS
e o Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Para
os diferentes graus de retinopatia classifica como edema macular
99
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
aparentemente ausente ou edema macular aparentemente presente.
De acordo com a gravidade do edema macular presente existem
depois 3 níveis de gravidade: edema macular ligeiro, se há algum
espessamento retiniano ou exsudados duros no pólo posterior,
mas distantes da mácula; edema macular moderado se há espessamento retiniano ou exsudados duros aproximando-se do centro da
mácula, mas não o atingindo; edema macular grave se há espessamento retiniano ou exsudados duros atingindo o centro da área
macular3.
As classificações do estudo ETDRS baseiam-se em achados da
oftalmoscopia ou de retinografias estereoscópicas.
Edema macular focal e difuso e cistoide
Outros autores tentaram classificar o edema macular em difuso
ou focal, de acordo com o padrão de difusão observado na angiografia fluoresceínica. O edema macular focal corresponde a difusão
focal a partir de microaneurismas ou de anomalias microvasculares intrarretinianas (IRMAs) localizados numa dada área, geralmente rodeados por exsudados duros, formando circinadas. O edema
macular difuso corresponde a uma difusão mais generalizada, a partir de anomalias microvasculares ou de capilares retinianos difusamente hiperpermeáveis, correspondendo a perda mais generalizada
de integridade das barreiras hematorretinianas interna e mesmo por
vezes da externa4,5. Contudo, esta classificação nunca obteve grande
consenso na comunidade oftalmológica, pois a barreira entre edema
focal e edema difuso é por vezes difícil de estabelecer.
A angiografia veio confirmar o conceito de edema macular
cistoide definido como um espessamento da retina macular a que
se junta um aspecto de cavidades intrarretinianas bem visíveis na
fenda luminosa, correspondendo na angiografia a uma acumulação
de corante em cavidades de contornos bem definidos, com aspecto
petalóide evidente nas fases tardias do exame.
Edema macular e maculopatia isquémica
Associado ao edema macular pode ou não coexistir maculopatia
isquémica, bem definida pela angiografia fluoresceínica como uma
100
oclusão dos capilares maculares com alargamento da área avascular central superior a duas vezes o seu diâmetro normal (350-750
micra). É aceite ter repercussões visuais se o diâmetro da área vascular for superior a 1000 micra6.
Classificação do EMD e tomografia óptica de
coerência (OCT)
Com o aparecimento da tomografia óptica de coerência (OCT)
surgiram novas classificações do edema macular diabético. O OCT
permitiu quantificar o edema macular diabético, localizar o edema
nas diferentes camadas da retina e no espaço subretiniano, avaliar a
integridade das linhas da retina externa, avaliar a interface vitreorretiniana, as tracções vitreorretinianas e a presença de membranas
epirretinianas.
Várias tentativas de classificação foram feitas (4, 7, 8), mas ainda
não foi consensualmente aprovado um novo sistema de classificação que integre os dados da clínica, da angiografia e do OCT com
as opções terapêuticas existentes, para os diferentes tipos de edema
macular diabético.
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102
17
Qual o papel dos lasers na terapêutica
da Retinopatia Diabética e como atuam?
José Henriques
Instituto Oftalmologia Dr. Gama Pinto
IRL – Instituto de Retina de Lisboa
Efeitos do laser na retina humana
A luz laser é uma luz monocromática, coerente e cujo comprimento de onda (cdo) é fundamental para definir a ação do laser nos tecidos.
Diversas formas de interacção do laser com os tecidos resultam em
diferentes aplicações terapêuticas em oftalmologia. Para o tratamento
da retinopatia diabética (RD) usamos o efeito fototérmico. Qualquer
que seja o comprimento de onda utilizado, a interacção com o tecido
retiniano e coroideu resulta da absorção da energia ao nível do epitélio
pigmentado da retina (EPR), rico em melanina, e ao nível do pigmento
melânico da coriocapilar (CC). Os tecidos aquecem e sofrem hipertermia ou desnaturação térmica (fotocoagulação), seguindo-se um processo de reparação das células e tecidos lesados termicamente1,2.
Acção terapêutica do laser térmico
Vários estudos realizados permitem-nos considerar os seguintes
mecanismos de acção do laser:
I. Diminuição do consumo de O2 pelos fotorreceptores (FR)
destruídos pelo laser. Tem-se considerado desde há muito
como o único mecanismo de acção.
II. Aumento da oxigenação da retina – “pontes de O2” retinocoroideias3
III. Aumento da produção de mediadores químicos pelas células
do EPR (PEDF e outros mediadores com expressão genética
aumentada ou diminuída de determinados genes envolvidos
no processo de reparação dos organelos celulares)4,5,6,7,8,9
IV.Activação da renovação celular e remodelação dos tecidos
retinianos10,11,12
V. Diminuição das Metalo Proteinases da Matriz (MMPs)13
VI.Aumento das proteinas de shock térmico (HSPs)14,15
VII.Migração de células HSC da medula óssea com efeito reparador16,17,18,19
103
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Novas técnicas laser no tratamento do DME
Podemos descrever 12 técnicas diferentes para abordar o edema macular diabético (EMD) com laser térmico, preferencialmente usando comprimento de onda amarelo 577nm e verde 532nm,
podendo no entanto ser usado krypton 657nm ou díodo 810nm.
Quando falamos em laser temos que ter presente que podemos estar
a referirmo-nos apenas a uma ou duas das técnicas descritas mas, o
rigor científico, obriga-nos a conhecer as várias possibilidades técnicas e a descrever com precisão aquilo a que nos estamos a referir20.
1. Laser focal.20
2. Padrão de Grelha focal no interior de circinados, IRMAS ou
pequenas áreas de edema focal.21
3. Grelha clássica ETDRS 100-200ms.
4. Grelha ETDRS modificada (mETRDS) – com parâmetros um
pouco mais suaves e spots de menor dimensão até 200micra
do centro da fóvea.22,23,24
5.Grelha ETDRS “mild” (MMG) – levemente visível, spot
50micra mas de menor densidade.25,26
6. Microgrelha 10ms (µETDRS) tipo PASCAL.27
7. µETDRS + focal nos microaneurismas.
8. Laser micropulsado (µPLT – micro pulse laser treatment) com
HD.28,29
9. µPLT em Sandwich (J. Augusto Cardillo) – utilizando a grelha
mETDRS até às 500µ e o µPLT HD dentro de 500µ.30
10.µPLT em Sandwich associado a laser focal.
11.Laser 4+ (µETDRS + focal + µPLT HD fóvea + PRP à periferia
da retina).
12.Terapêutica combinada com anti-VEGF e corticóides de
acção prolongada e laser minimamente lesivo.
Terapêutica combinada Laser Térmico com anti-VEGF e
Corticóides de acção prolongada
O laser térmico com as técnicas identificadas como poupadoras da retina, pode ser combinado com anti-VEGF (Ranibizumab,
Bevacizumab e VEFG trap) e/ou Triamcinolona Sub tenoniana ou
intravítrea ou ainda, dispositivos de libertação prolongada como o
104
Ozurdex®32,33. Por actuarem sinergicamente nos vários mecanismos
de acção que causam o edema, potenciam-se assim os seus efeitos
terapêuticos. Neste conceito cabem também a vitrectomia (25G preferencialmente) com ou sem pelagem da membrana limitante interna
(MLI) e a facoemulsificação. O laser (e eventualmente a vitrectomia)
actua como o elemento estabilizador da retina no longo prazo como
demonstram a estabilização clínica conseguida durante dezenas de
anos dos doentes tratados com laser, apesar de continuarem a ser
diabéticos. (ver a questão nº 20 terapêutica combinada)
O que se pretende com a acção terapêutica do laser
térmico
Laser da área macular e laser retina periférica
A técnica laser a usar deverá ser adequada ao local da retina
a tratar. Assim, a fotocoagulação capaz de induzir pontes de O2 e
melhorar a Pa O2 da retina3 está indicada à periferia e média periferia no caso do tratamento da retinopatia diabética proliferativa
(RDP). Já o laser suave, poupador dos tecidos e capaz de induzir
factores homeostáticos no microambiente retiniano, está indicado na
área macular, particularmente na área foveal e perifoveal para tratar
o EMD. Nesta última situação poderá ser necessário usar laser com
parâmetros um pouco mais agressivos34 embora de forma “cirúrgica”, para ocluir os microaneurismas causadores de edema e, desta
forma, inverter o processo de exsudação lipoproteica e difusão e/ou
permitir a fragmentação das placas lipídicas e sua mobilização pelos
macrófagos.
a. P
RINCIPAL ACÇÃO DO LASER TÉRMICO NA ÁREA MACULAR
(laser estimulador celular) - lesão subletal das células do EPR
Porque estamos a tratar a área macular, a fototerapia laser no
EMD não pretende lesar irreversivelmente os FR35. Temos como
objectivo, causar hipertermia nas células do EPR36 e, desta forma,
estimulá-las a produzir mediadores químicos que provoquem a
resolução do EMD, nomeadamente o PEDF. Pretende-se obter, com
o impacto do laser térmico, um efeito local de ligeira alteração do
EPR37, por vezes difícil de observar na retinografia. Este efeito só é
105
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
objectivado na autofluorescência, retinografia por infra-vermelhos
ou angiografia, ou mesmo invisível com estes exames se for usado
o laser micropulsado (µP)38,39,40,41,42,43. A interacção térmica lesa as
células do EPR ricas em melanina e por vezes os segmentos externos dos FR se a lesão se tornar visível. Evitamos lesar os segmentos
internos FR e células da camada nuclear externa. Este objectivo é
atingido com os 2 tipos de laser referidos:
a) Com µGrelha, usando baixas densidades de potência e um
curto tempo de exposição (10milisegundos), de forma a evitar a difusão térmica adjacente a partir do volume primário
aquecido2 .
b) Com laser µP, com impulsos da ordem dos 100 microsegundos e tempos de arrefecimento longos2.
Com a MMG a lesão térmica uma vez que é tenuemente visível,
já atinge as camadas externas da retina (foto-receptores) que irão
sofrer um processo de reparação que não é total44.
Naturalmente, se forem usados outros parâmetros laser que provoquem um maior aumento da temperatura, poderemos provocar
cicatrizes retinocoroideias com lesão dos FR e retina interna. Neste
caso teremos escotomas centrais ou paracentrais com degradação
progressiva da função visual, tanto mais que essas lesões tendem a
aumentar com o tempo e a aproximarem-se da fóvea45.
b. MAIOR DENSIDADE DE POTÊNCIA (padrão PRP) fora da área
macular –“pontes de O2, morte e renovação celular.
Efectivamente, o laser fototérmico, se actuar com maior densidade de potência, provoca lesão do EPR com morte celular que se pode
estender à coroideia e à retina interna. Se a duração do impulso for
maior, irá existir difusão térmica adjacente ao volume primário aquecido pela acção directa do laser, e será ainda maior a área da lesão
provocada pelo laser e também maior o volume do tecido lesado2,46.
Neste caso, o tecido retiniano lesado e morto vai sofrer renovação e remodelação tecidular. Não será só renovação dos organelos
celulares, como acontece na hipertermia. O tecido retiniano sofrerá
uma alteração na sua composição celular, controlada pela expressão
genética dos mediadores de inflamação, da vascularização e inibição de neovascularização, da reparação e crescimento celular, com
especial destaque para a proliferação das células gliais e do EPR.
106
Estas sofrem algum processo de metaplasia com migração pigmentar.
Os FR verão o seu número diminuído no local da cicatriz com consequente diminuição do consumo de O2.
CONCLUSÃO
Após a teoria unitária do Oxigénio na retina de Stefánsson3 diríamos que existem, efectivamente, dois principais mecanismos de
acção pela qual o laser actua da RD:
1. A melhoria da oxigenação da retina quer por provável diminuição do consumo de O2 pelos FR lesados na fotocoagulação
quer por abertura de “pontes de oxigénio” entre a coroideia
e a retina interna 3. Convém lembrar que a lesão dos FR só é
significativa no caso de PRP, não se afigurando importante para
a diminuição do consumo de O2 no caso da grelha macular,
dado que, na mácula, não é objectivo do tratamento lesar os
FR, mas somente o EPR. Muito menos se farão “pontes de O2”.
2. Modificação da expressão genética e produção de mediadores da homeostase da vascularização e de permeabilidade
vascular, nomeadamente, aumento PEDF e diminuição do
VEGF, directamente ou induzido pelo PEDF, metaplasia ou
hiperplasia das células da retina (glia, CE, EPR), com remodelação dos tecidos retinianos envolvidos no processo de cicatrização da lesão térmica. Associamos o aumento da MMPs,
e das HSPs, a estimulação da migração das “stem cells” para
a retina e a renovação celular e reestruturação da microarquitectura com determinado número de proteínas estruturais.
Estas serão, muito provavelmente, também responsáveis pelo
efeito de longo prazo do efeito terapêutico do laser.
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PERGUNTAS & RESPOSTAS
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PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
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110
18
Qual o papel dos antiangiogénicos no
tratamento da Retinopatia Diabética?
Paulo Caldeira Rosa*, Rita Pinto*, Mário Guitana**
*Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto e IRL – Instituto de
Retina de Lisboa
**Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
Os neovasos na RDP são o resultado de uma resposta à isquémia
retiniana. Esta resposta é induzida pela insuficiência microvascular
que caracteriza a doença diabética.1 Quanto ao EMD, são vários os
aspetos da sua patogénese que permanecem por esclarecer; mas
entre os fatores intervenientes conta-se a disfunção endotelial com
consequente aumento da permeabilidade vascular, por um lado;
e com isquémia local, por outro.2 A hipóxia, fenómeno comum a
ambas vias patogénicas, atua como sinal ativador da síntese do Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) – e de facto constataram-se
níveis elevados desta molécula em olhos com RDP e EMD.3,4
O VEGF representa uma família de fatores de crescimento, dos
quais o VEGF-A é o mais relevante neste contexto;5 pelo que, doravante, se irá referir apenas como VEGF. Trata-se de uma citocina que
se apresenta sob várias isoformas diferentes, das quais a mais significativa nos processos patológicos é a VEGF165; e através dos recetores
tirosina-cinase VEGFR-1 e VEGFR-2, desempenha um papel essencial na angiogénese.5
Perante esta noção, despoletou-se o interesse pela investigação
do papel dos agentes antiangiogénicos (anti-VEGF) no tratamento da
retinopatia diabética.
Anti-VEGFs na terapêutica da RD
Até à data, a maior parte dos estudos publicados sobre a utilização de agentes anti-VEGF neste contexto envolveram o pegaptanib,
o bevacizumab, e o ranibizumab.6 O pegaptanib (Macugen, Eyetech
Inc, NJ, USA) é um aptâmero de 28 nucleótidos que se liga à isoforma VEGF A165, a mais significativa nas condições de neovascularização ocular.6
O bevacizumab (Avastin, Genentech Inc., San Francisco, CA,
USA) é um anticorpo recombinante humanizado ativo contra todas
111
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
as isoformas do VEGF-A; com 148kDa de peso molecular.7 Apesar de não estar formalmente aprovado para utilização intraocular,
o bevacizumab é amplamente empregue com esta indicação desde
longa data.
O ranibizumab (Lucentis; Genentech USA, Inc., CA, USA/Novartis ophthalmics, Basel, Switzerland) é um fragmento de anticorpo
recombinante ativo contra todas as isoformas do VEGF-A. Tratando-se de uma molécula pequena, de 48 kDa, tem uma semi-vida
plasmática de apenas 2-3 horas, que se assume menor do que a da
molécula maior do bevacizumab.7
Estudos de fase II/III demonstraram a segurança e eficácia da
administração intravítrea de ranibizumab no tratamento do EMD.8,9
De um modo geral, 45-61% dos doentes obtiveram um ganho significativo de visão, com um tempo de follow-up entre os 12-24
meses; resultados estes que serviram de base para aprovação do
ranibizumab para o EMD na União Europeia (2011) e nos EUA
(agosto 2012).10,11 Dois outros ensaios, ambos de fase III, mostraram superioridade do tratamento com ranibizumab em monoterapia, ou em combinação com laser, em comparação com o laser
isolado.12,13
Existe igualmente evidência de nível I a favor da eficácia do
pegaptinib no tratamento do EMD.14,15
O ensaio clínico mais significativo, até à data, sobre o papel do
bevacizumab no EMD mostrou um ganho de visão no grupo que
realizou terapêutica combinada com bevacizumab e laser, enquanto
que no grupo do laser se verificou uma perda de visão.7
Mais recentemente, foi desenvolvido o VEGF Trap-Eye (aflibercept), proteína de fusão composta por domínios dos recetores VEGF
1 e 2, unidos a um fragmento Fc de IgG humana. Atua como um
recetor solúvel e capta todas as isoformas de VEGF extracelular. Em
agosto de 2012 foram publicados os resultados de 1 ano de follow-up sobre o aflibercept para o EMD, reportando ganhos de visão e
taxas de redução do edema macular semelhantes às de ensaios prévios.16
No que diz respeito ao tratamento da RDP, testou-se a eficácia
de uma administração única de bevacizumab em combinação com
a PRP.17,18 Num estudo, com tempo de seguimento mais longo, a taxa
de regressão de neovasos foi significativamente maior no grupo do
tratamento combinado às 16 semanas (87,5% vs. 25%); contudo, às
36 semanas esta diferença tinha-se anulado.17
112
Outros ensaios clínicos mostraram vantagem em administrar
bevacizumab em olhos com PDR refratária à PRP.6
São vários os autores que preconizam as vantagens dos antiangiogénicos sobretudo na redução do risco de hemorragia intra e
pós-operatória e do tempo de duração da cirurgia de remoção de
membranas vitreomaculares, segundo demonstrado em vários estudos randomizados controlados.6,19-21 Contudo, tem sido documentada uma proporção não desprezível de casos de descolamento
tracional da retina alguns dias após a administração do bevacizumab.6,22
Quanto ao pegaptinib, um ensaio comparou a monoterapia com
este fármaco (administrado a cada 6 semanas) com a PRP. A taxa de
regressão completa da RDP às 36 semanas foi de 100% no grupo de
estudo, e de 20% no grupo da PRP.23
Encontra-se atualmente em curso um ensaio destinado a avaliar
o papel do ranibizumab em doentes com RDP e EMD (http://drcrnet.
jaeb.org).
Limitações dos agentes anti-VEGF
Contudo, apesar da sua eficácia, os agentes anti-VEGF apresentam várias limitações. Estas incluem o seu grande custo económico – sobretudo do ranibizumab – a duração limitada do seu efeito
terapêutico, com necessidade de retratamento regular; os riscos
associados à sua via de administração, a injeção intraocular; e as
questões relativas à redução dos níveis de fisiológicos de VEGF,
cuja produção constitutiva parece ser importante no suporte das
células neuronais, fotorrecetores e células de Müller.6 De resto,
não existe evidência de risco aumentado de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares potencialmente relacionados com a
inibição sistémica do VEGF.24,25 Estas questões têm sido colocadas
sobretudo em relação ao bevacizumab pelo seu maior tempo de
vida; no entanto, os recentes resultados dos ensaios randomizados
controlados com bevacizumab vs. ranibizumab na Degenerescência Macular Ligada à Idade não apoiaram conclusivamente esta
hipótese.24,25
Nestes aspetos o laser é vantajoso em relação aos antiangiogénicos, pelo que continua a ser uma ferramenta essencial no controle
da retinopatia diabética.
113
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
A abordagem mais adequada é a que reúne os
benefícios de ambas as terapêuticas
No caso particular do EMD, o laser atua em sinergia com os anti-VEGF por mais do que um mecanismo: primeiro, após a redução
inicial do edema pelo antiangiogénico, o laser pode ser usado com
menos energia. Segundo, e ao passo que o antiangiogénico inibe
diretamente o VEGF, de modo temporário, o laser promove uma
redução sustentada da hipóxia local, com inibição sustentada da
produção do VEGF. As recomendações atuais sugerem a utilização
dos anti-VEGF em monoterapia apenas nos casos de edema macular
que atinge a fóvea e que causa baixa de visão.26
Em suma, pode dizer-se que o paradigma do tratamento do EMD
está a evoluir, sendo os anti-VEGF indicados como terapêutica de
primeira linha em casos selecionados. No entanto, e sobretudo para
as restantes indicações, a evidência reunida continua a apoiar uma
abordagem individualizada e multifacetada do doente com retinopatia diabética, em que os agentes anti-VEGF podem ser utilizados
em combinação com os tratamentos de referência (ver questão nº
20 sobre terapêutica combinada) . Isto faz sentido quer do ponto de
vista da eficácia científica, quer do ponto de vista da gestão de um
sistema prestador de cuidados de saúde.
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115
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
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116
19
Qual o papel dos corticoides no
tratamento da Retinopatia Diabética?
Susana Teixeira
Hospital Fernando da Fonseca e Instituto de Retina de Lisboa
Os glicocorticoides são um grupo de medicamentos muito versáteis e com amplo espectro de acção. Podem ter uma actuação muito
rápida após a sua administração ( mecanismos não genómicos ou
pós translaccionais) que permite uma quase imediata redução do
edema macular ou uma acção mais tardia sustentada pela modulação de genes responsáveis pela produções de várias citoquinas
(mecanismo genómico) como a IL1, VEGF, TnF-alfa, ILC, IL-8, COX2
e ON.1,2,3,4
Medicamentos com efeito simultaneamente anti-inflamatório,
anti-apoptótico, anti-edematoso e anti-angiogénico não poderão
deixar de ser importantes aliados no tratamento do EMD. Estão no
entanto associados ao aparecimento de cataratas, glaucoma e endoftalmite.
Temos ao nosso dispor diferentes corticóides, em diferentes
formulações e com características também diversas o que poderá
levantar a dificuldade na escolha de qual o melhor medicamento, formulação e dosagem a aplicar ao “meu doente”. Para melhor
poder decidir será importante conhecer a experiência clínica existente.
CORTICOIDES PERIBULBARES
Apesar de haver racional, da nossa prática clínica e de vários
trabalhos demonstrarem beneficio na utilização de corticoides peribulbares1,2 como complemento da terapêutica laser, um estudo de
fase II apoiado pelo NEI não demonstrou benefício dessa utilização
pelo que estes autores não o recomendam.3 Tem um menor efeito
do que a administração intra-vítrea mas poderá ser suficiente para
o objectivo terapêutico se for associado, por exemplo a um anti-VEGF. Por outro lado tem também menor risco de utilização, pode
ser administrado em locais com menos exigências técnicas e é muito
cost-effective.5,6,7
117
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
TRIAMCINOLONA
É um corticoide utilizado há muitos anos em oftalmologia. Tem
uma potencia anti-inflamatória média e é minimamente hidrossolúvel sendo injectado sob a forma de suspensão. Tem uma duração no
vítreo de aproximadamente 90 dias.
São vários os estudos que evidenciam a acção benéfica da TC
no tratamento do EMB. Gilles e col, num estudo de 24 meses notou
a acção benéfica da aplicação intravitrea de TC como tratamento
combinado com laser no EMD, bem como notou que os olhos que
inicialmente respondiam à TC mantinham estes resultados aos 5
anos.8,9,10
Outros estudos enfatizam a não persistência da resposta inicial11.
A Diabetic Retinopathy Clínical Research Network (DRCR) tem
vindo a investigar várias estratégias para o tratamento do EMD. Um
dos estudos (Protocolo B)compara duas doses de TC intravitrea (1 e 4
mg) com o tratamento focal macular com grelha. Neste caso, ao fim
de 36 meses os resultados não indicavam um beneficio a longo prazo da TC intravitrea com cerca de 83% de risco dos doentes fáquicos
desenvolverem catarata ao fim de 3 anos no grupo dos 4mg.12
O protocolo I da DRCR compara a injecção intravitrea de TC, o
tratamento laser e a injecção intravitrea de ranibizumab13.
Neste estudo paradigmático, o tratamento com ranibizumab
associado a laser imediato ou tardio era mais eficaz comparado com
os outros grupos, ao fim de 1 e 2 anos. Na análise de subgrupos, os
doentes pseudofaquicos de inicio beneficiavam de um modo significativo de um tratamento com Laser e TC em relação ao tratamento
laser isolado. Isto sugere que a eficácia da injecção intravitrea de TC
nos doentes do estudo sofreu um viés com o aparecimento de catarata. Dado que o algoritmo do protocolo I é muito complicado em
artigo posterior os autores sugerem um algoritmo simplificado para o
tratamento do EMD baseado nos resultados dos seus estudos.14
Ainda num estudo de custo-efectividade, o tratmento com TC
intravitrea e laser parece ser o mais custo-efectivo.15
A investigação sobre formas mais prolongadas e estáveis de
libertar acetonido de triamcinolona está activa e a Icon Biosciences
Sunnyvale, CA criou uma matriz coloidal biodegradável que pode
ser injectada na cavidade vítrea e libertar o medicamento durante
1 ano.16
118
Também a Surmodics criou o I-Vation, um dispositivo de libertação prolongada que fica ancorado à esclera permitindo uma libertação de Triamcinolona durante 2 anos (dispositivo de libertação
lenta) ou 10 meses (dispositivo de libertação rápida). A sua eficácia
foi estudada num ensaio de fase I (STRIDE) mas não passou à fase II
por indisponibilidade da empresa que o comercializava.
DEXAMETASONA
Entre os diferentes corticoides disponíveis a dexametasona é um
dos mais potentes com atividade anti-inflamatoria cerca de 6 vezes
maior que a da triamcinolona. Existe para aplicação intravítrea sob
a forma de dispositivo de libertação lenta em matriz biodegradavel
de copolimero de PLGA formando uma estrutura matricial (Ozurdex
– Allergan inc.). Teve aprovação pela FDA para o edema macular
secundário a oclusão venosa de ramo ou central. Existem vários estudos que demostram a sua eficácia no EMD embora de fase II e com
um limitado número de doentes.17,18
Terminou mas sem resultados publicados ainda um estudo de
fase II NCT00464685) que compara a eficácia e segurança do tratamento combinado de laser e Ozurdex com laser isolado no EMD.
O seu uso parece ser particularmente promissor nos doentes vitrectomizados (estudo Champlain) onde o implante com 700 microgramas
de dexametasona melhorou a acuidade visual, espessura retiniana em
cerca de 30% dos casos de edema macular resistente à terapêutica.19
FLUOCINOLONA
O acetonido de fluocinolona é um corticoide com boa actividade anti-inflamatória e bastante lipofílico que lhe permite originar
menos problemas de pressão intra-ocular elevada.
Existem dois dispositivos de libertação prolongada de acetonido
de fluocinolona, o Retisert ( polímero não reabsorvível libertando
0,59 microgramas por dia de medicamento, da Baush & Lomb,
suturado à esclera e desenhado para manter níveis terapêuticos
durante 30 meses) e o Iluvien (polímero não reabsorvível libertando
0,23 e 0,45 microgramas de principio activo por dia, da Alimera,
desenhado para manter níveis terapêuticos durante 36 meses).
119
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
O uso de Retisert foi estudado por Pearson e col. num estudo de
3 anos para avaliar eficácia e segurança. Embora eficaz, aumentando 3 linhas de acuidade visual em 31,1% dos doentes ao fim de 3
anos, apresentou 91% de incidência de cataratas em dtes fáquicos e
33,8% de pressões intra-oculares elevadas necessitando de cirurgia
aos 4 anos.20
O estudo FAME avaliou por 3 anos a eficácia e segurança do
Iluvien a 0,2 e 0,5 microgramas. Numa análise integrada das duas
concentrações cerca de 28% dos doentes com EMD prolongado
melhoraram 3 ou mais linhas a acuidade visual no mês 24 e 32% dos
doentes que chegaram ao 3º ano do estudo. Destes 71% só sofreu
uma implantação o que revela um excelente efeito sustentado no
tempo. O efeito melhor foi conseguido no sub-grupo de doentes que
tinha edema macular com duração superior a 3 anos antes de entrar
no estudo. A incidência de glaucoma que necessitou de cirurgia foi
de 4,8% para o implante de concentração 0,2 e 8,1 na concentração
de 0,5 microgramas mas quase todos os doentes fáquicos necessitaram de cirurgia a catarata.21
O Edema Macular Diabético como doença multifactorial que é
requer uma estratégia de tratamento em múltiplas frentes. Os corticoides são medicamentos muito promissores que isoladamente, em
casos selecionados, ou em terapêuticas combinadas serão uma mais
valia no tratamento desta patologia.
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121
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
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122
20
O que se entende por terapêutica
combinada no tratamento da
Retinopatia Diabética?
Fernanda Vaz*, Filomena Silva**, José Henriques***
*CHLO - Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
**Hospital Dr. Fernando da Fonseca
***Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto e IRL – Instituto de
Retina de Lisboa
As duas principais causas de diminuição da acuidade visual no
doente com retinopatia diabética (RD) são o edema macular (EMD)
e o hemovítreo.1,2
Por terapêutica combinada, no tratamento da RD, entende-se
genericamente, a associação de procedimentos médicos ou cirúrgicos que, por actuarem sinergicamente ao nível da patogénese,
permitem potenciar os seus benefícios, reduzindo o número de
retratamentos necessários e consequentemente os efeitos adversos
de cada um deles.3,4
1. Terapêutica combinada no tratamento do edema
macular
O laser em padrão de “grelha clássica” e focal, mostrou ter um
efeito limitado no edema macular, reduzindo apenas em 50% o risco de perda moderada de acuidade visual, tal como foi demonstrado no MPS (Macular Photocoagulation Study), e somente 3% dos
doentes obtiveram um ganho de 3 ou mais linhas de AV. Por outro
lado, o tratamento com grelha macular modificada apenas melhorou a acuidade visual em 14,5% dos casos de EMD de tipo difuso.6
Embora estes resultados evidenciem as limitações deste tipo de tratamento, constata-se na prática clínica que, doentes submetidos a
laserterapia com sucesso, parecem conseguir a estabilização da RD
a longo prazo. Tal facto, aponta para um interesse inquestionável
da laserterapia neste contexto. Por outro lado, existem actualmente
novas técnicas de administração do laser e novos equipamentos, que
permitem actuar com maior segurança e menos efeitos adversos nas
estruturas maculares.(ver questão nº17)
123
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Um dos eventos primordiais na génese do EMD é a morte celular de pericitos. Agentes inflamatórios como citoquinas e factor de
crescimento do endotélio vascular (VEGF) estarão envolvidos na sua
patogénese, apontando para uma etiologia multifactorial.7,8 Diversos
estudos mostraram que os agentes anti-inflamatórios e os anti-angiogénicos, actuam em mecanismos diferentes da patogénese do EMD,
existindo pois um racional para a sua associação neste contexto.
Assim, face à multifactorialidade que está na origem da retinopatia diabética em geral e do EMD em particular, e considerando o
limitado efeito da laserterapia, uma abordagem combinada utilizando laser e agentes farmacológicos parece fazer sentido no tratamento desta situação.
O interesse da corticoterapia, nomeadamente da triamcinolona, quer em administração intravítrea quer subtenoniana, tem sido
amplamente avaliado. O Diabetic Retinopathy Clínical Research
Network (DRCR.net) veio revelar que, apesar duma melhoria em
fases iniciais, a triamcinolona não parece ser superior à laserterapia
no segundo e terceiro ano de follow-up.18 Por outro lado estas formas de tratamento foram associadas a importantes efeitos adversos,
nomeadamente hipertensão intraocular (HTIO), catarata e endoftalmite, entre outros. Estes efeitos adversos são comuns a outros corticóides, inclusive na forma de implante intravítreo de libertação
lenta, como a dexametasona ou a fluocinolona. Entretanto encontra-se também em curso um estudo de fase 2 para avaliar o efeito do
Ozurdex no edema macular diabético refractário.9,10,11
A terapêutica antiangiogénica intravítrea, seja com ranibizumab ou bevacizumab foi amplamente estudada no BOLT Study e
pelo grupo PACORES (The Pan-American Collaborative Retina Study
Group) e provou ser superior à laserterapia clássica no tratamento
do EMD.12,13 No entanto, também os agentes antiangiogénicos administrados em injecção intravítrea, apresentam riscos a nível local tais
como a endoftalmite, com incidência particularmente aumentada
nos doentes diabéticos, descolamentos de retina, quer por traumatismo directo quer por tracção e HTIO, cujo risco parece aumentar
com o número de injecções. Para além destes riscos locais, há a
considerar os riscos sistémicos de tais terapêuticas, nomeadamente
fenómenos tromboembólicos.12,14,15,16
Apesar dos agentes antiangiogénicos terem apresentado em geral
melhores resultados nos ensaios clínicos relativamente à corticoterapia, quando se compara o efeito directo dos dois tipos de fármaco
124
no EMD, constacta-se que uma injecção intravítrea de 4 mg parece
equivaler a quatro injecções de 1,25mg de bevacizumab, indiciando um benefício superior do corticóide.17 Por outro lado, estudos
recentes apontam para a diminuição do efeito a longo prazo dos
antiangiogénicos, eventualmente por taquifilaxia.
Combinar fármacos parece pois, fazer sentido na perspectiva de
potenciar os seus efeitos benéficos, reduzindo o número de tratamentos totais necessários, contornando dessa forma os efeitos adversos de cada um deles. Deste modo, a associação de antiangiogénicos
e corticóides tem sido uma opção, particularmente em edemas difusos, de longa duração ou refractários a outras formas de tratamento.16
Nos últimos anos, diversas estratégias têm vindo a ser testadas no
que diz respeito à terapêutica combinada no EMD. Seja na forma
de terapêutica dupla ou tripla, tem-se recorrido à associação dos
vários agentes disponíveis, nomeadamente o laser, os corticóides
intravítreos ou subtenonianos, agentes antiangiogénicos e ainda a
vitrectomia.18,19 Os agentes farmacológicos além de contribuírem
directamente para a preservação da acuidade visual, revertendo o
processo etiopatológico do edema macular, permitem melhorar as
condições da fototerapia que funciona como factor adjuvante e estabilizador a longo prazo.
A terapêutica combinada de ranibizumab e laser foi avaliada no
estudo RESTORE, no READ-2 e pelo DRCR.net, tornando-se evidente
que o ranibizumab associado à laserterapia imediata ou diferida é
mais eficaz do que o laser em monoterapia.20,21,22 O estudo READ2 mostrou que a melhoria média aos dois anos, é de 7,7; 5,1 e 6,8
letras respectivamente com ranibizumab 0,5 mg, grelha macular
modificada ou quando se combinam os dois procedimentos. Desta forma, tornou-se evidente que o ranibizumab isoladamente ou
em associação com laser, foram claramente superiores ao laser em
monoterapia. No entanto neste estudo, a associação ranibizumab-laser não foi superior à monoterapia antiangiogénica no que respeita ao ganho de Acuidade Visual.22 Estudos subsequentes e a
avaliação dos resultados a longo prazo, poderão confirmar aquilo
que a prática clínica em condições de efectividade sugere, ou seja,
que a terapêutica combinada permite uma maior estabilização da
RD, com um menor número de injecções intravítreas.
Por outro lado, a terapêutica intravítrea combinando bevacizumab e triamcinolona, foi por sua vez comparada com o bevacizumab usado isoladamente e com a monoterapia laser, por Soheilian
125
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
e colaboradores. Neste estudo o bevacizumab usado isoladamente
mostrou vantagem relativamente à sua associação com triamcinolona e também ao laser em monoterapia. Assim, a triamcinolona não
trouxe vantagem quando associada ao bevacizumab, pelo contrário mostrou resultados mais desfavoráveis relativamente à acuidade
visual. É possível que esta desvantagem se deva ao seu efeito cataratogénico.16
De igual modo, de acordo com o DRCR.net, em termos globais,
a associação triamcinolona-laser não revelou superioridade face
à monoterapia com laser, no entanto, essa superioridade torna-se
evidente quando se consideraram apenas os olhos pseudofáquicos, embora com diversos casos de HTIO.20 Da análise deste subgrupo de doentes ressalta que a perda global de linhas de AV com a
associação de laser e triamcinolona se deve à catarata e que após
a sua remoção há ganho de AV.
A terapêutica tripla com triamcinolona subtenoniana (70mg)
associada a laserterapia e bevacizumab intravítreo, revelou interesse em trabalhos recentemente publicados, sobretudo em olhos com
maior compromisso visual (acuidades inferiores a 0.2). Este procedimento associou-se no entanto a alguns efeitos colaterais, tais como
ptose palpebral, hipertensão ocular e catarata, sugerindo que deve
ser reservado para casos com maior compromisso funcional, olhos
pseudofáquicos sem hipertensão ocular e preferencialmente após
testar o comportamento tensional com corticóide tópico.23
Finalmente ainda numa lógica de associação de terapêuticas
e procedimentos, num sentido mais lato, o recurso à vitrectomia
parece ser consensual como coadjuvante no tratamento do EMD,
quando está presente um componente tracional. No entanto esta
indicação precisa ainda de melhor esclarecimento futuro. A propósito desta questão, o ensaio clínico referente ao protocolo D do DRCR.
net mostrou que, os olhos vitrectomizados registam frequentemente
redução da espessura foveal central no OCT, no entanto essa melhoria anatómica nem sempre é consistente com a melhoria da acuidade visual.24,25
Na prática clínica parece ser consensual o uso de laser em
monoterapia nos casos de edema focal com inicio recente (mesmo
na presença de boa acuidade visual) e em que é possível identificar
e tratar os microaneurismas responsáveis pela difusão.26 Em edemas difusos, associados a visões intermédias (da ordem dos 0,4),
que geralmente cursam com espessamento foveal central, a opção
126
parece ser a terapêutica intravítrea com anti-VEGF em associação
com laserterapia. Nos casos de edema persistente ou resistente às
terapêuticas anteriores, a associação de corticóides intravítreos (ou
subtenonianos) em terapêuticas triplas, é também prática comum.
Finalmente, nos casos de edema em que há claramente um componente tracional, deve ser ponderada a vitrectomia.26(ver questão
nº 21)
2.Terapêutica combinada no tratamento da
neovascularização
Na fisiopatologia da neovascularização, à semelhança do EMD,
estão implicados a isquémia, mediadores angiogénicos (VEGF) e
inflamatórios, assim como fenómenos de proliferação fibrovascular. 27
A terapêutica combinando laser e agentes farmacológicos,
revelou-se vantajosa não só no tratamento do edema macular mas
também na progressão da retinopatia diabética para formas neovasculares mais graves. Assim, no estudo DRCR.net, olhos tratados com
ranibizumab em associação com laser e também o grupo tratado
com triamcinolona e laser imediato, mostraram menor propensão
para sofrerem hemovítreo, revelando de igual forma menor necessidade de retratamentos com laser, para conseguir a regressão da
neovascularização.20
A progressão da retinopatia diabética proliferativa, pode conduzir à perda de transparência dos meios, bem como a descolamentos
de retina tracionais ou mistos envolvendo a mácula. Nestes casos, a
indicação cirúrgica havia já sido estabelecida no Diabetic Retinopathy Vitrectomy study (DRVS).29 Também nestas situações se pode
considerar combinar o uso de antiangiogénicos e cirurgia. A este
respeito, os agentes inibidores do VEGF mostraram ser eficazes na
redução da neovascularização e na diminuição do risco de hemorragia intraoperatória, melhorando as condições de visualização e dissecção do tecido fibrovascular.30 Embora o uso de antiangiogénicos
combinados com cirurgia também possa apresentar controvérsia,
quer pelo risco de induzir ou agravar fenómenos de tracção vítreoretiniana quer por incrementar a isquémia, a verdade é que a sua
utilização, cerca de 4-7 dias antes da intervenção cirúrgica, é prática
comum entre muitos cirurgiões de retina e vítreo. (Ver questões nº
21 e 23)
127
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Perspectivas futuras em relação à terapêutica combinada
Novas terapêuticas se perfilam para tratamento da retinopatia diabética à medida que são conhecidos os resultados de novos
estudos como o FAME e DA VINCI 31. No entanto tal como acima
referido, tendo em conta a natureza multifactorial da retinopatia diabética, as terapêuticas combinadas parecem ter a priori, um forte
racional para a sua utilização. ( Ver questão nº 25)
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PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
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130
21
Qual é o papel da vitrectomia na
Retinopatia Diabética?
João Figueira*, Rui Martinho**
*Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
**Hospital da Boavista (HPP), Porto
As indicações da cirurgia na retinopatia diabética estão desde há
muito estabelecidas; contudo, podemos questionar: houve alguma
evolução nos últimos anos?
Há três fatores que nos parecem ter contribuído de forma decisiva
para essa evolução: 1. As técnicas cirúrgicas 2. Os materiais usados na
cirurgia que conheceram uma evolução extraordinária: a micro incisão, os vitrectomos e aparelhos de vitrectomia, a qualidade da endoiluminação, os sistemas de visualização de grande angular, os filtros; a
utilização de corantes como a triamcinolona para melhor visualização
do vítreo e dos corantes para a limitante interna. 3. As novas técnicas
diagnósticas, fundamentalmente, a utilização da tomografia de coerência óptica (OCT) que veio possibilitar uma melhor avaliação da
estrutura da retina, especialmente na área macular.
Por outro lado, os dados epidemiológicos apontam para uma prevalência cada vez maior do número de doentes diabéticos. Apesar
de os doentes estarem a ser melhor seguidos, haverá sempre aqueles
que não irão ser tratados atempadamente e que nos vão chegar com
situações que só a cirurgia lhes poderá valer.
Assim estes factores irão influenciar necessariamente as indicações da vitrectomia.
Quais são essas indicações?
Hemovítreo
Retinopatia proliferativa a progredir apesar do tratamento instituído
Hemorragia retrohialoideia pré-macular
Descolamento tracional macular ou que ameaça a mácula
Descolamento tracional –regmatógeneo
Edema macular sem tração vítrea
Edema macular com tração vítrea
Hialoideia posterior opacificada
131
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
1.Retinopatia proliferativa (RDP) e hemovítreo
A hemorragia na cavidade vítrea foi sempre uma das indicações
mais frequentes da vitrectomia no doente diabético. Uma retinopatia
proliferativa, ativa, que continua a progredir apesar do tratamento
instituído, é também uma indicação. A presença de uma hemorragia retrohialoideia pré-macular é hoje uma indicação relativamente urgente para a vitrectomia. Se juntamente com o hemovítreo ou
proliferações vasculares ativas, aparece uma rubeosis, com o seu
significado de uma isquemia intensa, então estamos perante uma
verdadeira urgência cirúrgica oftalmológica.
O Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) foi o estudo mais
importante nesta área, atendendo ao seu elevado nível de evidência;
comparou dois tipos de doentes, os doentes com hemovítreo denso,
com até 5 meses de hemovítreo (1º grupo) e os doentes com proliferações fibrovasculares severas (2º grupo). Foram estudados dois tipos
de tratamento: a vitrectomia precoce ou o tratamento convencional,
que diferia a vitrectomia por 6 a 12 meses. Os resultados mostraram
que de uma forma global, a vitrectomia precoce permitiu uma maior
probabilidade de recuperação ou manutenção da acuidade visual.
No entanto estes resultados foram mais significativos, no primeiro
grupo de doentes, quando a diabetes era de tipo 1,1,2 e no segundo
grupo, quando a proliferação fibrovascular era mais grave.3
Hoje com o avanço tecnológico que se verificou, pensamos que
a cirurgia se tornou mais segura e que a vitrectomia precoce tem
ainda mais razão de ser. O timing da cirurgia tem contudo que continuar a basear-se em fatores inerentes ao doente e cabe ao cirurgião
e ao doente informado a decisão final:
132
Cirurgia Mais Urgente
Cirurgia Menos Urgente
Necessidade de recuperação
visual mais rápida
Necessidades visuais menos
prementes – ex: idade avançada
Sem tratamento prévio com
LASER
Tratamento prévio com LASER
denso e extenso
Diabetes Tipo 1
Proliferação fibrovascular mais
activa e extensa
Ecografia mostra um
descolamento posterior do
vítreo, sem grandes proliferações
Olho adelfo cego ou com evolução negativa
Olho adelfo com boa acuidade
visual
Em termos práticos, temos dividido os hemovítreos em dois grandes tipos: os simples e os complicados. O hemovítreo simples em
que há um descolamento posterior do vítreo ou apenas uma proliferação aderente à papila ou à retina; e o hemovítreo complicado em
que há várias adesões do vítreo às proliferações fibrovasculares, com
áreas de adesão extensas e sobretudo confluentes. Há em termos de
prognóstico cirúrgico um crescendo de dificuldade e de possíveis
complicações, desde o hemovítreo simples até ao hemovítreo complicado. No primeiro caso, hoje em dia uma vitrectomia 25 ou 23
g, pode de facto ser efetuada com muito bons resultados e com um
número de complicações minor.4 Já no segundo caso, o tamanho da
incisão não nos parece ser tão importante; o que importa é podermo-nos socorrer de toda a experiência adquirida e de todas as opções
Fig. 1 Homem, 46 anos, DM tipo 1,com RDP de alto risco,
hemovítreo ligeiro, não controlado com tratamento
laser, AV de 2/10 cc e metamorfópsias (A,B); 18 meses
após cirurgia, apesar da catarata ,de alguma isquemia e
da palidez papilar, mantém uma AV de 7/10 cc. (C,D)
133
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
existentes em termos de material cirúrgico. A utilização nestes casos,
de anti-VEGF pré-operatório, de um modo geral nos 7 dias prévios
à cirurgia (o seu efeito já é visível após as 1ªs 24h), facilita muito o
ato cirúrgico ao diminuir a probabilidade de uma hemorragia intraoperatória. Há que ter cuidado contudo com a possibilidade de esta
utilização poder levar à contração das proliferações fibrovasculares
e consequente tração e descolamento da retina. Apesar de a sua utilização ser frequente, importa alertar que há apenas estudos com
séries limitadas de doentes e uma meta-análise, a comprovar a sua
eficácia na diminuição das hemorragias intraoperatórias ou no pós-operatório imediato.5
Descolamento de retina na RDP
A vitrectomia é uma indicação clássica sempre que há um descolamento de retina que atingiu a mácula. Atualmente se nos parecer
que o descolamento está a progredir em direcção à macula, devemos
colocar também a indicação cirúrgica. Para a avaliação desta situação, o OCT e a ecografia (modo A e B) são ferramentas importantes.
Continuamos a pensar como outros autores6 que um descolamento tracional que não atinja a mácula, estável, muitas vezes limitado
por laser, não é de operar e deve ser tratado de modo convencional.
Por vezes o descolamento tracional complica-se com rasgaduras
da retina e então passa a ser um descolamento de retina tracional
– regmatogéneo, que é também uma indicação cirúrgica urgente.
A probabilidade do desenvolvimento de uma VRP (vitreoretinopatia
proliferativa) é grande, o que vai complicar imenso a resolução cirúrgica do descolamento e o prognóstico funcional.
2.Vitrectomia no Edema Macular Diabético
A fisiopatologia do edema macular diabético (EMD) é muito
complexa e não totalmente esclarecida. No entanto, a aderência
do vítreo, parece ter um papel importante nesses mecanismos, pelo
facto de os olhos dos diabéticos com EMD terem uma maior probabilidade de apresentarem o vítreo aderente, comparativamente
com os olhos sem EMD, e ainda porque existe a evidência de o
descolamento posterior do vítreo poder resolver espontaneamente
o EMD.7
134
Depois de Stéfànsson13 podemos referir que a melhor oxigenação
da retina conseguida com a vitrectomia faz vasoconstrição e melhora a pressão intravascular contribuindo para a resolução do EMD.
A opção cirúrgica para o tratamento do EMD foi pela primeira
vez descrita por Lewis et al em 1992, no entanto, o real benefício da
vitrectomia nesta patologia permanece controverso8. O racional para
esta opção terapêutica é promover a libertação das trações antero-posteriores e tangenciais sobre a mácula, limpar os mediadores da
superfície retiniana que favorecem o EMD e aumentar os níveis de
oxigénio na cavidade vítrea.8
A indicação cirúrgica, para muitos vitrectomistas, depende de
entre outros fatores, do estado da interface vítreo-retiniana, nomeadamente se existe evidência de tração macular o estado da hialóideia posterior e o estado de perfusão macular após avaliação com
OCT e angiografia fluoresceínica.
EMD Associado a Tração Macular
A identificação de EMD associado a tração devido a aderência
vítreo-macular ou de membrana epirretiniana (MER), tornou-se mais
frequente com a utilização por rotina do OCT na avaliação destes
doentes e é, sem dúvida, um dos principais indicadores para a eventual abordagem cirúrgica.
Os estudos publicados mostram uma clara melhoria estrutural,
embora com resultados funcionais mais limitados, dos doentes tratados com vitrectomia e que apresentem estes achados.8-9
O estudo realizado pelo DRCR.net em que foi avaliado o papel
da vitrectomia no tratamento do EMD, embora sem grupo de controlo, tornou-se uma referência importante nesta área, pela sua
dimensão (241 doentes), por ser prospetivo e multicêntrico, e ainda
por apresentar uma análise exaustiva de muitas variáveis que podem
influenciar os resultados finais. Neste estudo, 170 olhos (71%),
tinham uma alteração da interface vítreo-retiniana ou tração macular e foi ainda removida uma MER em 146 olhos (61%).9
Apesar da cirurgia, a acuidade visual média ficou inalterada
durante todo o estudo (20/80 na escala ETDRS), no entanto, os
doentes que tiveram uma maior probabilidade de melhorar a acuidade visual foram aqueles que tinham uma pior visão inicial e aos
que lhes foram removidas MER durante a vitrectomia. Em relação
à espessura macular avaliada por OCT (média do subcampo macular
135
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
central), aqueles que tiveram uma maior redução aos 6 meses, foram
os olhos com pior acuidade visual inicial, maior espessura macular
inicial, que foram sujeitos a pelagem da MLI e no grupo que apresentava alterações na interface vítreo-retiniana.9
Num subgrupo deste estudo, 87 olhos apresentavam tração
vítreo-macular e nestes doentes, o ganho médio na acuidade
visual aos 6 meses foi de 3 letras na escala ETDRS, tendo 38% dos
olhos um ganho ≥ 10 letras e 22% dos olhos uma perda ≥ 10 letras.
A variação na espessura macular aos 6 meses apresentou uma redução média de 160 µm, 68% dos olhos tinham pelo menos reduzido
para metade a espessura central e 43% apresentavam uma espessura
inferior a 250 µm nessa data.8
EMD Associado a Espessamento da Hialóide Posterior
O espessamento e/ou opacificação da hialóideia posterior, identificada através da biomicroscopia e/ou OCT, pode constituir uma
das causas para a baixa da acuidade visual associada à maculopatia
diabética.
Após Lewis em 1992 e Harbour em 1999, sucessivos estudos e
publicações mostraram que a vitrectomia com pelagem e remoção
da hialóide posterior patológica e alívio da tração macular, está quase sempre associada a uma melhoria do EMD e da acuidade visual
neste grupo de doentes.10-12
Um pior prognóstico funcional pós-operatório parece estar associado à presença de isquemia macular e baixa acuidade visual inicial, pelo que é importante a selecção criteriosa destes doentes antes
da cirurgia.11
EMD Sem Tração Evidente
O papel da vitrectomia no tratamento do EMD sem sinais evidentes de tração macular e quase sempre resistentes ao tratamento
médico, permanece ainda muito controverso, com resultados funcionais pouco conclusivos. Embora alguns estudos sugiram resultados positivos após a cirurgia, outros mais recentes revelaram uma
melhoria estrutural, não acompanhada no entanto, por uma melhoria visual.8
136
Fig. 2 Mulher, 28 anos, com DM tipo 1 e acuidade visual
(AV) de 20/320 no olho direito. A imagem A mostra
uma RDP de alto risco, com isquemia macular grave
na angiografia fluoresceínica na imagem B. C confirma
a presença de EMD tipo cistoide com componente
tracional no OCT. Por não responder à fotocoagulação
laser, foi submetida a injeção intravítrea de ranibizumab
e vitrectomia. No pós-operatório a imagem D confirma
uma completa regressão da neovascularização e a
melhoria do EMD no OCT é documentada em E. A AV
pós operatória recuperou para 20/100.
137
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Pelagem da Membrana Limitante Interna
O racional para a remoção da Membrana Limitante Interna (MLI)
é garantir a remoção de todo o vítreo cortical, e de todo o material
das membranas epiretinianas, libertar as trações antero-posteriores e
tangenciais e ainda evitar a proliferação celular epiretiniana pós operatória. No entanto, o real benefício desta manobra cirúrgica ainda
não foi concludentemente provado.
A maioria dos estudos mostraram uma diminuição mais efetiva
do EMD quando é associada a pelagem da MLI, no entanto os resultados funcionais muitas vezes não acompanham a melhoria anatómica.9
Conclusões
A cirurgia vítreo-retiniana é importante na resolução de alguns
casos específicos da RD, especialmente nos tempos atuais em que os
avanços mais recentes nos exames complementares de diagnóstico,
no arsenal e tecnologia cirúrgica, bem como ao nível farmacológico,
permitem realizar intervenções mais precoces, rápidas e seguras.
A seleção criteriosa dos doentes com RD e a indicação cirúrgica
são de capital importância por forma a otimizar os resultados anatómicos e em especial funcionais no pós-operatório.
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139
22
Qual a diferença entre tipo 1 e tipo 2
na evolução da Retinopatia Diabética?
Angelina Meireles e Bernardete Pessoa
Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António, Porto
A diferenciação dos dois tipos de diabetes mellitus (DM) tem
importância não só pela diferente patogénese que os caracteriza,
mas também pelas especificidades ligadas ao tratamento, modo de
apresentação e abordagem das manifestações clínicas de cada um
dos tipos.
A instalação de lesões de RD na diabetes tipo 1 e tipo 2
A prevalência de todos os tipos de RD na população diabética
aumenta com a duração da diabetes e idade dos doentes.Os doentes
diabéticos, normalmente, só começam a desenvolver lesões de RD 3
a 5 anos após o início da doença sistémica.
Nos doentes com DM tipo 1, ao fim de 5 anos, 23% tem retinopatia. Após 10 anos esta incidência aumenta quase para 60% e
depois de 15 anos 80% têm retinopatia.
Na DM tipo 2 a RD encontra-se em aproximadamente 20% dos
casos quando se estabelece o diagnóstico, aumentando esta cifra
para 60-85% após 15 anos.
Uma vez estabelecido o diagnóstico, os doentes com DM tipo 2
têm maior probabilidade de desenvolver RD mais cedo, relativamente aos doentes com DM tipo 1.
Após 20 anos de hiperglicemia quase todos os diabéticos tipo
1 e mais de 60% dos diabéticos tipo 2 apresentam algum grau de
retinopatia1,2.
Na DM tipo 1, o estudo Diabetes Control and Complications Trial
demonstrou que o controle glicémico estrito reduz o risco de desenvolvimento de RD em 76% e da sua progressão em 54%,com redução na necessidade de laserterapia e maior preservação da visão.
Também na DM tipo 2, o estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study confirmou a importância do controle glicémico estrito
(uma diminuição de 25% na taxa de complicações microvasculares,
correspondendo a cada ponto percentual de redução da hemoglobina glicosilada uma diminuição em 35 % do risco de complicações
141
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
microvasculares), bem como do controle da tensão arterial, na diminuição da taxa de progressão da RD3,4.
Diferenças na apresentação clínica da RD na diabetes
tipo 1 e tipo 2
Os pacientes com DM tipo 1 sofrem complicações oculares mais
frequentes e mais severas.
Os jovens, com DM tipo1 têm maior propensão para desenvolver complicações visuais severas resultantes de retinopatia diabética
proliferativa (RDP) – a forma mais grave – durante a vida. Nos doentes com DM tipo 2 a principal causa de perda visual está associada
ao edema macular (EM)5.
Retinopatia diabética proliferativa
Na DM tipo 1 a RDP não é comum aparecer em diabetes com
menos de 10 anos de duração, encontrando-se em 26% e em 56%
após 15 e 20 anos de doença, respetivamente, sendo a retinopatia
frequentemente assintomática para além da fase ótima para tratamento.
Nos diabéticos tipo 2 a taxa de RDP parece aumentar apenas
ligeiramente com a duração. A prevalência é de 3-4% nos diabéticos
com menos de 4 anos de doença, atingindo valores de 5 a 10% após
20 anos.
Contudo, como a população de diabéticos tipo 2 é, em número,
superior à população de diabéticos tipo 1, o número de doentes com
RDP encontrado na prática clínica é igualmente dividido entre as
duas formas de diabetes.
Particularmente nos diabéticos tipo 1, o fator que mais se relaciona com o risco de desenvolvimento de RDP é a duração da diabetes.
Existe uma forte correlação positiva entre a forma de diabetes de início em idade jovem, insulinodependente, e a severidade da resposta
proliferativa.
Os diabéticos tipo 1 apresentam maior exuberância no número de neovasos, proliferações fibrosas e adesões vítreorretinianas
quando desenvolvem hemorragia de vítreo. Uma rara, rapidamente
progressiva, forma de retinopatia proliferativa, denominada retinopatia diabética florida, é vista exclusivamente na diabetes tipo 1,
142
estando-lhe associado um mau prognóstico visual, a menos que o
tratamento seja feito de forma rápida e agressiva5.
Edema macular
O EM diabético pode estar presente em qualquer grau de retinopatia diabética, estando contudo a sua prevalência diretamente relacionada com o grau de severidade e duração da RD, encontrando-se
em cerca de 10% de todos os doentes com diabetes mellitus. Na
DM com menos de 5 anos de evolução, não estão descritos casos
de EM, no tipo 1, verificando-se a presença de EM em 3%, no tipo
2. Na diabetes com mais de 20 de duração a percentagem de EM,
nos dois tipos de diabetes, ronda os 29%.O edema macular parece
estar presente mais cedo, na evolução da diabetes, nos doentes com
diabetes tipo 2 (maior incidência nos primeiros cinco anos) e dentro deste subgrupo aqueles que necessitam de insulinoterapia têm a
maior prevalência de edema macular5,6.
Implicações do tipo de diabetes na opção terapêutica
para a RD
Na RDP sessões múltiplas de tratamento com laser, requerendo
uma vigilância mais apertada, devem ser antecipadas nos doentes
com isquemia retiniana severa e estádios avançados de RDP, particularmente no subgrupo juvenil da diabetes tipo 1. Este subgrupo,
particularmente quando existe a necessidade de tratamentos mais
extensos, referem com maior frequência, dor significativa durante e
após a fotocoagulação com laser5.
A panfotocoagulação precoce (em retinopatias não proliferativas
severas ou proliferativas precoces) é especialmente efetiva na redução da perda da acuidade visual severa nos doentes com diabetes
tipo 27.
Segundo o estudo DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)
o tratamento da hemorragia de vítreo severa, associada a baixa acuidade visual (<5/200), com vitrectomia precoce (entre 1 a 6 meses)
foi claramente vantajoso, relativamente à abordagem conservadora
(observação, a menos que fosse constatado descolamento de retina
a envolver o centro da mácula ou presença de hemovítreo sem reabsorção ao longo de um período de 1 ano) apenas para os diabéticos
143
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
tipo 1 (acuidade visual maior ou igual a 10/20 em 36% dos doentes
submetidos a vitrectomia precoce versus 12% nos que realizaram
abordagem conservadora). A maior vantagem da vitrectomia precoce foi demonstrada para o subgrupo de diabéticos tipo 1 com menos
de 20 anos de duração (34% vs 2%)9. Uma possível explicação pode
residir no facto dos doentes jovens tipicamente manifestarem uma
doença proliferativa mais severa, com maior risco para desenvolvimento de neovasos e complicações resultantes da tração vítreo-macular enquanto esperam pela reabsorção do hemovítreo.
Os diabéticos tipo 2, por outro lado, têm mais frequentemente,
doença proliferativa ligeira aquando da apresentação da hemorragia
vítrea e esperar que o hemovítreo reabsorva poderá não ser tão prejudicial.
Contudo, os resultados do DVRS não podem servir para se concluir que em todos os hemovítreos densos, que ocorram em diabéticos
tipo 2, seja seguro esperar vários meses. Neste estudo a vitrectomia
precoce também revelou maior eficácia nos olhos com retinopatia
diabética proliferativa muito severa, devendo ser sempre uma opção
terapêutica quando se souber ou suspeitar que as proliferações neovasculares possam ser extensas ou rapidamente progressivas5,8.
Com as modernas técnicas de vitrectomia de mínima incisão (25
e 23G) que permitem uma técnica cirúrgica rápida e segura, cada
vez mais se realiza vitrectomia precoce.
Esta abordagem tem vantagens na resolução da RD ao evitar
complicações e também na estabilização a longo prazo (associada ao laser), pois não é possível realizar fotocoagulação através do
hemovítreo para além de que o tempo de espera da sua resolução
permite que a RDP se agrave.
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145
23
Qual o papel dos anti-VEGF como
adjuvantes cirúrgicos na Retinopatia
Diabética avançada?
Nuno Gomes
Hospital de Braga
Os fármacos anti-angiogénicos tem sido utilizados com sucesso em Oftalmologia em várias patologias, devido à capacidade que
possuem de induzir regressão da neovascularização e de reduzir a
permeabilidade vascular. A sua eficácia na retinopatia diabética proliferativa é bem evidenciada através da angiografia fluoresceínica,
que demonstra uma redução marcada da exsudação e do tamanho
das lesões neovasculares apenas 1 semana após a injeção intra-vítrea
de anti-angiogénicos1-3.
Por estes motivos, foi sugerido que o uso pré-operatório destes
fármacos poderia reduzir o risco de hemorragia quer no per quer
no pós-operatório em doentes com retinopatia diabética proliferativa
complicada que necessitassem de ser submetidos a vitrectomia via
pars plana.
Chen foi o primeiro a descrever o uso de um anti-angiogénico
no pré-operatório concluindo que estes fármacos tornavam a cirurgia
mais simples, reduzindo significativamente o sangramento intra-operatório4. Um estudo clínico randomizado mostrou inclusivamente que
em 25,7% dos pacientes houve uma melhoria marcada da retinopatia
e do hemovítreo, sendo possível evitar a intervenção cirúrgica5.
O uso pré-operatório de anti-angiogénicos parece facilitar a
delaminação das proliferações fibrovasculares, quer por diminuir
o sangramento quer por reduzir o seu tamanho e a sua adesão à
retina6. O facto do risco de sangramento ser menor, pode permitir
trabalhar com pressões de infusão menores, minimizando os danos
ao nervo ótico.
Vários estudos reportam uma menor necessidade de recorrer à
endodiatermia, bem como a outros instrumentos como tesouras e
pinças, o que reduz não só o tempo operatório mas permite também
reduzir o número de entradas e saídas dos instrumentos do globo
ocular, podendo assim reduzir o risco de formação de rasgaduras iatrogénicas periféricas. O tempo cirúrgico parece também ser
menor nos doentes pré-tratados com anti-angiogénicos7.
Um outro benefício importante destes fármacos parece ser uma
147
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
redução do risco de hemorragia recorrente no pós-operatório, quer
precoce quer tardia. O facto de poder haver menor trauma cirúrgico,
menos risco de sangramento per-operatório e uma regressão marcada do componente neovascular com estes fármacos pode contribuir
para esta redução do risco. A semi-vida destes fármacos na cavidade
vítrea após vitrectomia é extremamente curta, mas eles podem ser
detetados na retina até 14 dias após a injeção, o que pode contribuir
para este efeito protetor na taxa de novas hemorragias8,9.
O “timing” e a dose necessária do fármaco permanecem assunto de alguma controvérsia. Di Lauro comparou a administração de
bevacizumab 7 e 20 dias antes da vitrectomia e concluiu que o grupo de doentes tratados 20 dias antes da cirurgia apresentava taxas
mais elevadas de hemorragia intra-operatória, uso de diatermia, rasgaduras iatrogénicas e uma maior duração do procedimento10. O risco de agravar ou induzir descolamentos de retina tracionais devido
à contração do componente fibrovascular foi também relatado em
várias séries11-13. Recentemente, um trabalho de Oshima demonstrou
progressão do descolamento tracional em 18% dos olhos tratados
com bevacizumab antes da cirurgia. O tempo médio desde a injeção
até a cirurgia foi de 7 dias. Apesar disto, os resultados visuais foram
ligeiramente melhores e o tempo cirúrgico menor nos doentes pré-tratados14.
Os dados disponíveis sugerem que o efeito dos anti-angiogénicos
na neovascularização é rápido, com regressão dos neovasos após 24
horas na maioria dos casos15. Assim, 3 a 5 dias ou até menos poderão ser suficientes para produzir o efeito desejado, minimizando o
risco de agravar ou induzir um descolamento tracional da retina.
No caso dos doentes diabéticos, é necessário o Oftalmologista certificar-se que o paciente tem condições para cirurgia na data prevista,
já que se por algum motivo a cirurgia for adiada o risco de contração
fibrovascular e agravamento do quadro pode ser maior.
A dose de anti-angiogénico utilizada na maioria das séries é a
mesma que se utiliza noutras patologias como a degenerescência
macular da idade exsudativa. No entanto, alguns artigos recentes
sugerem que uma dose menor poderá ser igualmente eficaz, existindo relatos de um efeito benéfico com doses muito baixas (0,25mg)
de bevacizumab16.
Em resumo, o uso pré-operatório de anti-angiogénicos na retinopatia diabética parece simplificar a cirurgia, reduzindo o risco de
sangramento per e pós-operatório, reduzindo o risco de rasgaduras
148
iatrogénicas e reduzindo o tempo cirúrgico. O “timing” e a dose
ideal do fármaco ainda não estão totalmente definidos mas um intervalo inferior a 7 dias parece reduzir o risco de induzir ou agravar um
descolamento tracional da retina.
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PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
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150
24
Qual a influência da cirurgia da
catarata na Retinopatia Diabética
J. Neves Martins
Hospital de Pedro Hispano, Porto
As Cataratas são uma importante causa de baixa da acuidade
visual em diabéticos, a sua incidência e progressão pode ser agravada por mau controlo da doença e tendem a surgir mais cedo. A cirurgia de catarata nos diabéticos é de duas a cinco vezes mais frequente
do que na população do mesmo grupo etário, mas não diabética1.
O estudo pré-operatório dos diabéticos tem especificidades,
havendo necessitando de prestar particular atenção a aspetos de
ordem geral, ocular, preparação, técnica cirúrgica e especiais cuidados no pré-operatório, peri e pós-operatório.
Na preparação dos doentes temos de conhecer a doença diabética nos seus vários componentes, de modo a podermos prever
o surgimento ou evolução de complicações gerais ou oculares, que
podem condicionar o resultado da cirurgia.
O exame oftalmológico tem especificidades próprias, e terá de
se dar muita atenção a alguns aspetos, menos importantes na catarata em não diabéticos. A previsão do resultado visual pós-cirúrgico
pode ser difícil em casos de cataratas mais densas em pacientes com
retinopatia e edema macular. É importante conseguirmos saber qual
o peso da catarata ou das alterações retinianas, edema macular clinicamente significativo (EMCS) e isquemia, no comprometimento
da acuidade visual. Assim, pode tornar-se necessária a realização
de exames subsidiários nomeadamente angiografia fluoresceínica
ou OCT. Anteriormente a cirurgia era adiada até a visão atingir 1
a 2/10 por causa da ameaça de progressão da retinopatia no pós-operatório2. Quando estudos relatavam que apenas 9% dos pacientes atingiam 5/10 após cirurgia extracapsular, um certo número de
cirurgiões defendeu adiar a cirurgia por tempo indeterminado3. Com
as modernas técnicas cirurgias e novas formas de tratamento mais
eficazes, tem-se notado uma viragem para atitudes mais intervencionistas.. É importante a caracterização pré-operatória da retinopatia
em doentes diabéticos, bem como a discussão com o paciente da
oportunidade da cirurgia da catarata, se há risco da progressão da
retinopatia ou edema macular. Correntemente é preferível operar
precocemente a esperar pelo desenvolvimento da catarata, numa
151
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
situação grave. A cirurgia precoce da catarata, não só pode melhorar
a visão, como também pode permitir melhor avaliação e tratamento
da RD e edema macular.
O estadio e gravidade da retinopatia pré-operatória, bem como a
existência de edema macular, são os principais fatores prognósticos
na acuidade visual final pós-operatória10,11,12. Uma retinopatia muito
grave associa-se frequentemente a maculopatia isquémica e a uma
muito grande dificuldade na resolução do edema pós-operatório e
pode levar mesmo ao seu agravamento. Uma retinopatia muito grave, proliferativa de alto risco ou de baixo risco associadas a extensas áreas isquémicas, deve ser tratada, se possível, antes da cirurgia
da catarata. Pode ser utilizado laser com ou sem associação a anti-angiogénicos. A facoemulsificação pode então ser executada 3 a 4
meses depois, ou após a estabilização da situação, com melhores
resultados. Igualmente um EMCS identificado, deverá ser ativamente
tratado com laser focal ou grelha e anti-angigénicos ou corticoides,
antes da intervenção sobre o cristalino. Nos casos em que o tratamento prévio não é possível como quando há cataratas densas e
RDP grave, descolamentos tracionais, hemovítreo, vitreoretonopatia proliferativa ou outras situações, a cirurgia do cristalino deve ser
imediatamente seguida de vitrectomia , cirurgia sobre a retina e
tratamento laser da retinopatia, tudo isto precedido ou não de anti-angiogénicos. Pessoalmente somos mais a favor da cirurgia combinada do que da sequencial, quando há indicação para tratamento
da catarata e da retinopatia, já que tendo os mesmos resultados e
praticamente as mesmas complicações, temos uma recuperação da
AV mais rápida, uma ótima visualização na vitrectomia, menos hospitalizações e menos custos4,5.
Não podemos esquecer as muitas complicações próprias dos
diabéticos e as outras comuns à cirurgia da catarata. São exemplos o
edema da córnea, a inflamação pós-operatória, o aumento da pressão ocular, o hifema, a opacificação da cápsula posterior do cristalino, o hemovítreo, a progressão da retinopatia, a progressão do
edema macular, formação de MER e endoftalmites. Nos diabéticos
todas estes complicações, por mais frequentes e graves, terão de ter
prevenções e tratamentos mais atentos.
Existem igualmente algumas especificidades em relação aos
aspetos peri e operatórios:
• O tratamento médico deve ser mantido (aplicar só metade
da dose de insulina) e os pacientes devem estar 6 horas em
152
jejum antes da cirurgia, mas as glicemias devem ser controladas e tratadas se necessário, pelo anestesista/internista/endocrinologista6.
• A pupila pode ser difícil de dilatar. Devem ser usados dilatadores ou outro modo de evitar o trauma da íris, durante a
cirurgia. A córnea também tolera mais mal o trauma e é mais
suscetível de edema.
• A capsulorexis (CCC) deve ser grande e a LIO de grande ótica.
Isto evita a contração da cápsula anterior mais frequente nos
diabéticos e facilita a observação e tratamentos posteriores
no pós-operatório7,8. Evitar as LIOs de Silicone. A técnica
deve ser rápida, rigorosamente executada com o mínimo de
trauma, com facofagia executada no plano da iris ou no saco
e um mínimo de ultrassons e irrigação. O polimento da CP
deve ser meticuloso, já que a opacificação da cápsula posterior do cristalino (CPC) é mais frequente . Em casos maus
e se a facoemulsificação se torna difícil ou impossível será
preferível converter para extracapsular a traumatizar, romper
a cápsula e perder vítreo ou ter uma queda do núcleo.
• O tratamento YAG da opacidade da CPC, com grande incidência após os 18 meses, deve ser o mais possível evitado,
dado ao maior risco de edema macular nos diabéticos9.
• Todos os diabéticos devem ter uma vigilância atenta pelo
menos 6 meses após cirurgia de modo a tratar atempadamente o agravamento da retinopatia ou a maculopatia.
Há na literatura muitos estudos a favor e contra o efeito da cirurgia
da catarata no agravamento de um RD pré-existente14-18,19-22. Com as
modernas técnicas de facoemulsificação bem e rapidamente executadas, a cirurgia da catarata praticamente não agrava uma retinopatia
existente, sobretudo se for mínima. Se há um agravamento, ela possivelmente se deve à progressão normal da RD devido a fatores de
risco associados mal controlados, ou a cirurgia foi muito traumatizante.
Uma facoemulsificação demasiado demorada pode induzir uma grande reação inflamatória, esta sim, uma das grandes causas de progressão de uma RD. O uso pré e pós-operatório de anti-inflamatórios, bem
como uma técnica cirurgia apurada, podem ser muito benéficos na
prevenção da evolução de um RD pré-existente. Assim, mais de 90%
de pacientes com diabetes e sem RD atingem acuidades visuais de
5/10 ou melhores e não vêm a RD surgir, mas cerca de um terço dos
pacientes já com retinopatia, vão ter uma progressão da doença ocular.
153
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Já o ETDRS mostrou que não há uma diferença estatisticamente significativa na proporção do olhos com EMCS antes e depois
da cirurgia do cristalino e mesmo o EMCS encontrado no pós-operatório, não era marcadamente diferente do encontrado antes da
cirurgia10. No entanto também há na literatura muitos trabalhos que
mostram o contrário. Mais uma vez se provou, com avaliações posteriores, que o agravamento se deve à natural evolução da doença,
mais do que à cirurgia e os casos em que se encontrava um EMCS
grave no pós-operatório ele já existia antes , mas teria sido subavaliado. O edema macular diabético é mais frequente nos pacientes
com retinopatia, mas resolve-se quase em 100% dentro de um ano
se a RD é mínima, mas em casos mais graves pode persistir, surgir de
novo ou agravar13.
A inflamação é uma importante causa de maus resultados
visuais. Contribuem para o grau de inflamação o tempo de cirurgia,
o tamanho da incisão, o trauma da íris, a rotura da cápsula posterior
do cristalino e perda de vítreo. O risco aumentado de inflamação é
aparente em todos os diabéticos, independentemente da presença
ou não de retinopatia. O tratamento anti-inflamatório esteroide e não
esteroide deve ser intensivo e prolongado.
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155
25
Quais as perspetivas futuras no
tratamento da Retinopatia Diabética
Rufino Silva
Faculdade de Medicina e Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra. Espaço Médico de Coimbra.
A fotocoagulação laser, foi durante décadas, a única arma disponível para o tratamento da retinopatia diabética. Assistimos no
entanto, nos últimos anos, a um considerável avanço na abordagem
da retinopatia diabética nas suas diferentes fases desde a prevenção
ao tratamento das formas mais graves1.
Corticoides de acção prolongada
A introdução dos anti-VEGFs veio alterar a prática clínica dos
últimos 30 anos. Mas outras substâncias ainda não assimiladas de
forma sistemática pela clínica, têm mostrado eficácia comprovada.
São exemplo o implante de libertação lenta de fluocinolona2, que
demonstrou a médio prazo eficácia contra o edema macular diabético. Apesar dos resultados favoráveis em vários ensaios não conseguiu a aprovação da FDA nos USA. No entanto foi aprovado em
alguns países europeus, nomeadamente em Portugal e será em breve
um novo tratamento disponível para o edema macular diabético.
O implante de dexametasona, com uma duração de ação mais curta é outra possível arma terapêutica estando a decorrer atualmente
estudos de fase III que comparam a sua eficácia com a dos anti-angiogénicos. A hipertensão ocular e a catarata são efeitos secundários a ter em consideração dada a sua alta prevalência nos doentes
submetidos a estes implantes, muito particularmente ao de fluocinolona.
Microplasmina
A injecção intra-vitrea de microplasmina (com resultados muito
favoráveis e em fase avançada de aprovação) trará novas oportunidades para o tratamento do edema macular diabético associado a
tração vítreo-macular. A sua utilização em substituição da cirurgia
157
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
ou como adjuvante pré-cirúrgico, promovendo o descolamento posterior do vítreo, poderá ser de grande utilidade em situações bem
definidas.
As novas tecnologias de imagem - OCT en-face e do
Swept Source OCT
As novas tecnologias de imagem, nomeadamente o OCT espectral e o maior aproveitamento das suas capacidades permitirão uma
melhor caracterização de cada caso e uma personalização do tratamento. Vamos assistir em breve à introdução na prática clínica diária
do OCT en-face e do Swept Source OCT. Enquanto que o OCT convencional (espectral ou 3-D) nos fornece imagens de cortes antero-posteriores mostrando alterações estruturais como a presença de
reações exsudativas, o OCT en-face permite-nos cortes transversais
combinados com uma imagem confocal da mesma área (C Scans do
OCT). Com o OCT en-face é possível, por exemplo, correlacionar
as alterações vasculares com a exsudação (ex: microaneurismas e
derrame) ou visualizar diretamente a interface vítreo-retina e a sua
contribuição para o edema macular. Quanto ao Swept-source OCT,
é mais rápido que o OCT espectral convencional (200 a 400KHz
comparados com 25 a 50 KHz) e permite adquirir imagens no comprimento de onda 1050 nm melhorando a sensibilidade através de
meios menos transparentes. Torna igualmente possível uma melhor
visualização da coroide e do nervo optico e a aquisição de imagens de grande ampliação e alta resolução de pequenas estruturas.
O impacto destas novas tecnologias será certamente enorme, reduzindo extremamente a necessidade de exames invasivos, levando à
reformulação de conceitos clínicos e protocolos terapêuticos e promovendo uma prática médica mais personalizada.
A fototerapia laser
A fotocoagulação laser tem sido o tratamento padrão das últimas décadas. Novos lasers têm sido introduzidos no mercado tendo como objetivos reduzir a lesão estrutural produzida, melhorar
a eficácia e facilitar o tratamento. A maioria dos lasers que usamos
correntemente utiliza o modo contínuo: o laser é emitido num nível
158
de energia constante por um dado período de tempo, normalmente
entre 100 e 200 ms. A maior preocupação com estes lasers é a
lesão das estruturas adjacentes. É de todos conhecido o alargamento, com o tempo, da lesão produzida pelo laser. O laser Pascal
introduzido no mercado em 2005 permite reduzir os tempos de
exposição para 10 a 20ms ao mesmo tempo que aumenta a segurança relativamente à lesão térmica adjacente ao impacto laser e,
como o faz em salvas repetitivas programadas pelo oftalmologista,
reduz o tempo de tratamento. É contudo mais exigente quanto à
curva de aprendizagem. O laser micropulsado sub-treshold esta
a ser testado em numerosos ensaios. Permite reduzir o dano produzido ao emitir disparos sequenciais com a duração de micro-segundos. A duração destes disparos deve ser inferior ao tempo
necessário para que o tecido tratado previamente transfira o calor
para fora da zona irradiada. Produz portanto um aumento da temperatura que não lesa as estruturas adjacentes. Os disparos de laser
são indetetáveis na observação fundoscópica e na angiografia fluoresceínica. A maioria destes lasers “sub-treshold” utilizava o díodo
no comprimento de onda 810nm mas a introdução das novas plataformas de lasers “solid-state” já permite a aplicação de tratamentos
laser micropulsado no espectro visível lasers de 577nm (amarelo)
e 532nm (verde). A não visualização pelo operador, das marcas do
tratamento que está a efetuar é uma das grandes limitações deste
tipo de lasers. Novas abordagens do laser micropulsado estão a ser
consideradas. Um exemplo é a aplicação de laser micropulsado
com comprimento de onda 532nm e uma duração do disparo de 3
nanosegundos. A energia libertada é menor que a do laser micropulsado anterior e tem como objetivo estimular o epitélio pigmentado mais do que destrui-lo. Um outro tipo de plataforma laser, já
a ser comercializada, integra a imagem real do fundo do olho e a
da angiografia fluoresceínica com o laser e permite um tratamento automatizado das áreas marcadas previamente no computador
pelo médico3.
Um melhor controlo metabólico
A profilaxia da retinopatia diabética passa sempre por um
melhor controlo metabólico. Estudos recentes (FIELD e ACCORD)
apontam para uma mais valia com a introdução do fenofibrato4 no
159
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
tratamento do doente diabético, atrasando a progressão da retinopatia diabética de forma significativa. Estes estudos, randomizados
e multicêntricos incluíram 11 388 doentes com diabetes mellitus
tipo 2 por 5 ou mais anos e mostraram que o fenofibrato reduziu significativamente a necessidade da primeira fotocoagulação
laser em 31% (p=0.0002) e a progressão da retinopatia diabética (p=0,02 no estudo FIELD e 0,006 no estudo ACCORD). Houve
maior benefício nos doentes com retinopatia diabética do que nos
que não apresentavam retinopatia diabética pré-existente. Existe
pois evidência cientifica suficiente para recomendar o fenofibrato
como um tratamento complementar da RD nas suas fases iniciais
nos doentes com diabetes mellitus tipo 2.
Novos medicamentos
A nível de novos medicamentos a introdução breve no arsenal
terapêutico do VEGF-Trap vai permitir maior espaçamento entre
os tratamentos com anti-angiogénicos e implementação de novos
esquemas terapêuticos. A utilização de tratamentos combinados,
associando o laser e diferentes moléculas tem sido igualmente
objeto de numerosos estudos e abre enormes perspetivas em termos
de eficácia dos terapêuticas a instituir.
Em diferentes fases de investigação encontram-se várias moléculas promissoras, tais como os novos inibidores da aldose reductase5
(ranirestat e o fidarestat), e os inibidores da proteína quinase C
(PKC) (ex: a ruboxistaurina). Por sua vez, o fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF)6 mostrou ter propriedades anti-inflamatórias
e anti-oxidantes endógenos que protegem a progressão da RD proliferativa, assim como uma ação redutora da hiperpermeabilidade
capilar associada ao VEGF. A associação da terapia genética poderá
abrir igualmente novas fronteiras, nomeadamente através da utilização de vetores virais para transferência de PEDF.
Em resumo, vivemos em tempos emocionantes, com uma constante inovação na profilaxia, no diagnóstico e no tratamento da retinopatia diabética. Estudos mais definitivos sobre as novas terapias,
elucidando seu papel, isoladamente ou em combinação, são necessários.
160
Bibliografia
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161
Autores
Amândio Rocha Sousa, MD, PhD
Médico Oftalmologista, Departamento de Órgãos dos Sentidos
da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de S. João Porto
Portugal
Hospital Privado da Boa Nova, Matosinhos
[email protected]
Ana Amaro
Enfermeira, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto
Ana Veiga
Enfermeira, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto
Ângela Carneiro, MD, PhD
Médica Oftalmologista, Departamento de Oftalmologia do Centro
Hospitalar São João
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Departamento
de Órgãos dos Sentidos
Instituto CUF e Hospital CUF Porto
[email protected]
Angelina Meireles, MD
Médica Oftalmologista, Centro Hospitalar do Porto - Hospital
de Santo António, Porto
[email protected]
Augusto Barbosa, MD
Médico Oftalmologista, CHUC - Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
[email protected]
Bernardete Pessoa, MD
Médica Oftalmologista, Centro Hospitalar do Porto - Hospital de
Santo António, Porto
[email protected]
Carla Teixeira, MD
Médica Oftalmologista, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
[email protected]
163
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Carlos Marques Neves, MD, PhD
Médico Oftalmologista, Faculdade Medicina de Lisboa
Serviço Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte
[email protected]
Fernanda Vaz, MD
Médica Oftalmologista, CHLO - Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
[email protected]
Filipe Mira, MD
Médico Oftalmologista, CHUC - Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
[email protected]
Filomena Costa e Silva, MD
Médica Oftalmologista, Hospital Professor Doutor Fernando da
Fonseca, EPE
[email protected]
J. Brites Moita, MD
Médico Oftalmologista, APDP - Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal
[email protected]
J. Neves Martins, MD
Médico Oftalmologista, Hospital de Pedro Hispano, Porto
[email protected]
João Figueira, MD
Médico Oftalmologista, Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
[email protected]
João Nascimento, MD
Médico Oftalmologista, Hospital Beatriz Ângelo
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
José Henriques, MD
Médico Oftalmologista, Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
164
José Rui Faria de Abreu, MD, PhD
Médico Oftalmologista, CHUC - Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
[email protected]
Luís Gonçalves, MD
Médico Oftalmologista, Oftalmocenter, Guimarães
[email protected]
Maria João Veludo, MD
Médica Oftalmologista, CHLC - Centro Hospitalar Lisboa Central
[email protected]
Maria da Luz Cachulo, MD
Médica Oftalmologista, CHUC- Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
[email protected]
Mário Guitana, MD
Médico Oftalmologista, Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
[email protected]
Mário Ornelas, MD
Médico Oftalmologista, Serviço Oftalmologia do Centro Hospitalar
Lisboa Norte
[email protected]
Marta Vila Franca, MD
Médica Oftalmologista, Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
Mónica Pina, MD
Médica Internista, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto
[email protected]
Nuno Alves, MD
Médico Oftalmologista, APDP - Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal
[email protected]
Nuno Gomes, MD
Médico Oftalmologista, Hospital de Braga
[email protected]
165
PERGUNTAS & RESPOSTAS
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Paulo Caldeira Rosa, MD
Médico Oftalmologista, Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
Pedro Camacho, MD
Ortoptista, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
Rita Flores, MD
Médica Oftalmologista, Centro Hospitalar Lisboa Central
[email protected]
Rita Pinto, MD
Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
Rufino Silva, MD, PhD
Médico Oftalmologista, Faculdade de Medicina e Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Espaço Médico de Coimbra.
[email protected]
Rui Martinho, MD
Médico Oftalmologista, Hospital da Boavista (HPP), Porto
[email protected]
Susana Teixeira, MD
Médica Oftalmologista, Hospital Professor Doutor Fernando
da Fonseca, EPE
IRL - Instituto de Retina de Lisboa
[email protected]
Victor Ágoas
Médico Oftalmologista, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto
[email protected]
166
Victor Genro, MD
Médico Oftalmologista, APDP - Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal
[email protected]
Vitor M. Rosas, MD
Médico Oftalmologista, Hospital S. João - Porto
[email protected]
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