Caso Clinico:
Imunodeficiência
combinada severa
(SCID)
Danillo Hellou
Coordenação:Dr. Paulo R. Margotto
Dra. Fabíola Scancetti Tavares
Medicina – ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Identificação
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RN de O.R.M.L de 42 anos
Sexo feminino
1h de vida
Mãe procedente de Braslândia-GO
História Clínica
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RN deu entrada ao HRAS com uma hora de
vida, após parto normal em automóvel da
família.
Trata-se de terceiro filho de casal consangüíneo
(primos de primeiro grau).
Veio para investigação devido a possibilidade de
apresentar imunodeficiência primária.
História Clínica
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Primeiro filho do casal falecido aos seis meses de idade
por pneumonia e septicemia (sic).
Segundo filho do casal nasceu bem.Aos dois meses,
após vacinação contra BCG apresentou supuração no
local além de pneumonia e monilíase oral e perineal.
Recebeu alta hospitalar com esquema tríplice e voltou
após dois meses com a mesma pneumonia.Nesta
ocasião foi revelado leucopenia severa e
hipogamaglobulinemia quando foi diagnosticado
Imunodeficiência combinada severa (SCID: se lê
“squid”).
Antecedentes Fisiológicos
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Mãe 42 anos.
G3P3A0 PN3
Realizou 6 consultas pré-natal.
Gestação sem intercorrências.
Nasceu com 38 sem + 2 dias.
PN no automóvel.
Peso 3320g
PC: 34cm Est: 50cm
Apgar de 8 e 10 em 1° e 5° min.
Amamentando ao seio materno.
Antecedentes familiares
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Pai e mãe consangüíneos: primos de 1° grau.
Irmão: falecido aos 6 meses com pneumonia e
septicemia(sic).
Irmão: falecido aos 8 meses por pneumonia.
Portador de SCID.
Meio irmã: saudável.
Não há relatos de outras mal formações ou
doenças genéticas na família.
Exame Físico
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BEG, ativa e reativa, hidratada, corada,
acianótica, anictérica, eupneica, afebril.
AR: MVF s/ RA.
ACV: RCR 2T, BNF s/ SOPRO.
ABD: Sem Alterações.
EXT: perfundidas sem edema.
Não foi notada nenhuma anormalidade ou malformação no exame físico.
Evolução
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Paciente permaneceu em isolamento de contato,
com boa evolução clinica.
Apresentou icterícia no terceiro dia de vida
+/4+, zona II de Kramer com boa resposta à
fototerapia azul.
Evoluiu sem intercorrências com alta hospitalar
no décimo dia de internação.
Exames Complementares
6000
5000
4000
Linfocitos
VR min
VR max
3000
2000
1000
0
1° dia
2° dia
3° dia
Exames Complementares
Dia
1° dia
2° dia
3° dia
Leucócitos
19700
9100
7500
HG
13.3
17.6
18.4
HT
40.1%
53.0%
55.1%
Plaq
87.000
208.000
208.000
Exames Complementares
3° dia
IgG
IgA
IgM
Resultado
1850
< 25.1*
< 17.4*
Valor Ref
338 - 698
4 - 27
25 - 52
*valor mínimo detectável pelo método usado
Exames Complementares


Hemocultura: após 7 dias da colheta que foi no
2° dia de vida do paciente foi negativa.
Mesmo assim decidido continuar
antibioticoterapia (ATB) para germes do canal
do parto até completar 10 dias de ATB.
Exames Complementares

Bilirrubinemia:
31.03.07: BT 20.2 BI 19.6 BD 0.6
 02.04.07: BT 14.6 BI 13.4 BD 1.2
 Coombs Direto negativo
 TS: O positivo

Diagnostico
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
Enviado amostra de sangue para Imunologia
Pediátrica UNIFESP  Baixíssimo n° de
linfócitos.
Pela história e exames complementares.
Diagnosticado Imunodeficiência Combinada
Severa.(SCID)
Tratamento Realizado

Profilaxia:
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

Isolamento de contato
Antibioticoterapia (ampicilina, gentamicina, bactrim em doses
terapêuticas)
Nistatina VO
Contra-indicado vacinação. (BCG)
Terapêutico:



Fototerapia Dupla Azul.
Indicado infusão de IgG de 21 em 21 dias.
Encaminhada para ambulatório do Hospital de Base de
Brasília
DISCUSSÃO
Imunodeficiências
Primárias
Introdução

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
Integridade do sistema imune é essencial para
defesa contra microorganismos e seus produtos
tóxicos.
Mecanismo complexo e interdependente.
Falha resulta em infecções graves e refratárias.
Predisposição para câncer.
Classificação das ID



Classificadas em primárias ou congênitas e
secundárias ou adquiridas.
As primárias são defeitos gênicos que se
expressam na primeira ou segunda infância.
As secundárias são de origem nutricional,
neoplásica, uso de quimioterápico ou infecção
(HIV).
Características Gerais


Suceptibilidade a infecções.
Tipo de infecções depende do tipo de defeito.
Humoral Piogênicas.
 Celular  Vírus e bactérias intracelulares.
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
Tendência aumentada para cânceres.
Clinica e patologicamente heterogêneas.
Defeitos primários da células B

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


Resultam em deficiente produção de anticorpos.
Resposta Celular preservada.
Infecções recorrentes por bactérias piogênicas
encapsuladas: pneumococo, estreptococo,
meningococo e Haemofilus influenzae.
Poliomielite por Vacina.
Parasitoses intestinais: Giardíase.
Defeitos primários da células B



A anormalidade encontra-se em diferentes
estágios da diferenciação do linfócito B.
Pode ser apenas funcional.
Podem ser:
Agamaglobulinemia ligada ao X,
 Deficiências seletivas de Ig,
 Imunodeficiência comum variável.


Injeções periódicas de Ig ( Imunidade passiva).
Defeitos Primários nas células T




Induz a perturbação das reações imunes
celulares.
Afetam Diferenciação/Maturação de células T.
Aumenta a suscetibilidade a infecções por vírus,
fungos, bactérias intracelulares e protozoários.
Aumento de incidência de Neoplasias.
Defeitos Primários nas células T



Como resultado, estas infecções são graves e
difícil controle.
Normalmente indivíduos afetados não chegam a
idade adulta.
Principais patógenos envolvidos:

Cândida, P. carinii, Varicela.
Defeitos Primários nas células T



Resposta anormalmente baixa a estimuladores
policlonais como a PHA.
Induzem também perturbação na imunidade
Humoral já que as células T auxiliam na
apresentação de antígenos.
Principais exemplos:
Síndrome de DiGeorge,
 Síndrome de Wiskott-Aldrich.

Imunodeficiências Combinadas
Severas (SCID)
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


Grupo heterogêneo de distúrbios.
Caracteriza-se por anormalidade de
desenvolvimento ou função de linfócitos.
Deficiência da imunidade Celular e humoral.
Linfocitopenia profunda associada a hipoplasia
tímica e tecidos linfóides, e deficiência de Ig.
SCID



Manifesta-se usualmente no primeiro ano de
vida.
Mais comumente : Candidíase oral, Diarréia
crônica infecciosa, desenvolvimento retardado.
Por fim infecções por qualquer microorganismo
com alta gravidade.
SCID



Transmissão em 40% das vezes é autossômica
recessiva.
Metade desses o defeito genético não é
conhecido.
Suspeita-se de defeito da expressão do gene de
receptores antigênicos (receptores de superfície).
SCID



Em 50% das SCID autossômicas recessivas o
defeito é no gene ADA (desaminase da
adenosina) do cromossomo 2.
Toxicidade resultando em defeito na replicação
do DNA.
Reduzido número de linfócitos B e T.
Genes Anormais em SCID
Buckley RH, 2004
Frequência relativa dos diferentes tipos genéticos de
SCID entre 160 pacientes
Relative frequencies of the different genetic types of
SCID among 160 patients seen consecutively over 3
decades. RD, Reticular dysgenesis; CHH, cartilage
hair hypoplasia.
Buckley HR,2002
SCID
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

60% das SCID são de origem recessiva ligada ao
X.
Mutação do gene “Gama Comum” que codifica
uma cadeia de aa compartilhada pelos receptores
de interleucina 2, 4, 7, 9 e 15.
Perturbação na diferenciação de linfócitos T.
Cels B aumentadas porém não funcionantes.
SCID
SCID
SCID
Buckley RH, 2004
SCID
Rx de tórax mostrando campos pulmonares normais e
sombra tímica normal
Buckley RH, 2006
SCID
Buckley RH, 2004
SCID
Buckley RH, 2004
Tratamento SCID
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Trata-se de uma emergência pediátrica.
ATB profilática e se necessário terapêutica.
Transplante de medula com até 95% de cura se
realizado antes do terceiro mês de vida.
Observar a doença enxerto versus hospedeiro.
SCID
Buckley RH, 2004
Consultem:
Caso clínico: Imunodeficiências primárias
Autor(es): Lenira Silva Valadão, Elisa de
Carvalho
Ddo Danilo
Dr. Paulo R. Margotto
Dra. Fabíola Scancetti Tavares
OBRIGADO!
13/4/2007