Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato em pediatria - HRAS
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
Internos: Érica Nascimento Coelho
Saulo Ribeiro Cunha
Clube de revista
“Estudo duplo-cego, randomizado,
controlado sobre a dose de estresse
de hidrocortisona para tratamento
de resgate na hipotensão refratária
em recém-nascidos prematuros”
Pediatrics 2006; 117:367-375
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Objetivo:

Avaliar a efetividade da hidrocortisona no
tratamento de resgate na hipotensão
refratária e na insuficiência adrenocortical
em recém-nascidos de muito baixo peso
(RNMBP).
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Hipótese:

RNMBP em uso de dopamina (≥10µg/Kg/min)
fora do suporte vasomotor após 72h do
tratamento com hidrocortisona.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:
 Hipotensão arterial sistêmica
• Comum em RNPT
• Complicações:
• Hemorragia intra-ventricular;
• Morbidade no desenvolvimento neural;
• Mortalidade.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:
 Hipotensão arterial sistêmica
• Causa: multifatorial
• RNMBP:
• Refratários a expansão e vasopressores;
• Responsivos a corticoesteróides.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Precursores
Cortisol
Imaturidade do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal
Deficiência enzimática
Capacidade de síntese do cortisol
7 dias
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:
 Hipotensão arterial sistêmica
• Causa:
• Insuficiência adrenocortical: 14 dias
• RN extremos: 3 semanas
• Resposta sub-ótima ao estresse
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Introdução:
 Hipotensão arterial sistêmica
• Abordagem:
• Expansão volêmica:
• Edema pulmonar
• PCA
• Vasopressores:
•
Perfusão tecidual
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Introdução:
 Hipotensão arterial sistêmica
• Abordagem lógica:
• Repor
a deficiência
cortisol na fase aguda.
fisiológica
de
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: População de estudo

Junho 2001 – Novembro 2004:

RNMBP hipotensão refratária
• 42m
• n = 48
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resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: População de estudo
 Critérios de Inclusão:
• IG < 32 semanas;
• Peso ao nascer < 1500g;
• Hipotensão sistêmica nos primeiros 7 dias após:
• Expansão sol. salina isotônica ≥ 30mL/kg
• Dopamina ≥ 10µg/kg/minuto
• Cateter arterial para monitorização da PA;
• Termo de consentimento.
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resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: População de estudo
 Critérios de Exclusão:
• Anormalidades congênitas ou cromossômicas;
• Cardiopatias congênitas (exceto PCA);
• Corticóide sistêmico ou inalatório pós-natal por
•
•
•
doença pulmonar grave antes do estudo;
Infecção comprovada;
Enterocolite necrotizante;
Cirurgia de grande porte prévia.
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resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: População de estudo
 Considerações:
• Corticóide pré-natal;
• Dexametasona 4 doses IV de 6mg 12/12h
• Surfactante - Survanta®
• Intubação +
• Indometacina
VPP
2 doses de 4 ml/kg 12/12h
• TTO resgate
• HIV 0,1mg/kg IV 6/6h – 24/24h
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Desenho do estudo
 Prospectivo, duplo-cego, randomizado,
controlado

Amostra:
• Dados dos 3 anos anteriores;
• 30% 70%: 24 pacientes por grupo;
• Poder: 80%, β = 20, α = 0,05.
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resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Preparação das drogas
 Hidrocortisona:
• Estresse = dose fisiológica X 3 por 5 dias
1,22 ± 0,22 mg/kg/dia X 3
1mg/kg/dose de 8/8 horas *
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Preparação das drogas
 Placebo:
• Soro fisiológico

Omeprazol
• 1 mg/kg/dia por 5 dias
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBP
 Definição:
“Pressão arterial média menor que o
valor numérico da idade gestacional
do RN em semanas completas”
Joint Working Group of the British Association of Perinatal Medicine
and tne Research Unit of the Royal College of Phisicians (UK)
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBP
 Monitorizarão:
• PA
• Gasometria
• Hemograma
• Bioquímica
• Acesso arterial
Cortisol
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBP
 Expansão:
• 3 doses: bolus de 10 ml/kg/dose (SF)
• Hemoderivados

Vasopressores:
• Dopamina
• Dobutamina
• Epinefrina
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Coleta dos dados
 PA
• Sistólica, diastólica e média

Expansores

Vasomotores
• Volume total
• Dose máxima
• Dose cumulativa
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Métodos: Análise estatística
 Testes:
• Mann-Whitney U
• Qui-quadrado

Nível de significância estatística = 5%
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Resultados:
 48 neonatos satisfizeram os critérios de
inclusão do estudo do total de 143 RN de
muito baixo peso que nasceram no
período;
 Não houve diferenças demográficas e de
outras características clínicas
significativas.
Tabela 1 – Características clínicas
da população de estudo
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Resultados:
 Em relação às conseqüências clínicas do
estudo, encontrou-se diferenças
significativas no sistema cardiovascular.
 No sistema respiratório, e em outros
também analisados, não houve diferenças.
Tabela 2 – Resultados Clínicos
Sistema cardiovascular
Hidrocortisona
Dose máx. de
dopamina
Dose cumulativa
de dopamina
Dose máx. de
dobutamina
Dose cumulativa
de dobutamina
Placebo
16
(10-20)
14.310
20
(14-30)
51.875
0
(0-0)
0
(0-0)
0
(0-24)
0
(0-70.313)
p
0.088
< 0,001
0.009
0.002
Tabela 2 – Resultados Clínicos
Sistema cardiovascular
Hidrocortisona
Placebo
p
Necessário > 1
vasopressor
2
(8)
11
(46)
0.009
Duração (h) do
vasopressor
39
(28-64)
81
(47-136)
0.001
Volume (mL/kg)
expansores
30
(0-43)
71
(30-161)
0.022
Tabela 2 – Resultados Clínicos
Sistema respiratório
Hidrocortisona
Placebo
p
Duração da vent.
Pressão + (d)
37
43
0.63
Duração O2
suplementar (d)
Incidência de
doença pulmonar
crônica
Pneumotórax
19
20
0.72
9
8
0.76
2
1
1,00
Tabela 2 – Resultados Clínicos
Outros Sistemas
Hidrocortisona
Glicosúria

11
Placebo
4
Restante sem diferenças significativas.
p
0.029
Figura 1 – Pressão arterial média (mmHg)
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Estudos retrospectivos e estudos de caso
demonstraram benefícios do uso da
hidrocortisona sobre a dopamina para o
tratamento da hipotensão em RN;
 Em um estudo controlado, doses altas de
dexametasona reduziram a duração do
tratamento da hipotensão em RN com
epinefrina;
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Uma menor dose de hidrocortisona pode ser
uma alternativa segura e também tem a
vantagem sobre os outros corticoesteróides de
ser metabolizado diretamente em cortisol.
 Em estudos prévios, a concentração sérica de
cortisol apresentou alta especificidade (91%) e
VPP de 82% para predizer precocemente
sobre a hipotensão em RN prematuros com
insuficiência adrenocortical.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Os achados sugerem que o tratamento
de resgate com “dose de estresse” da
hidrocortisona
poderiam
reduzir
consideravelmente o uso (volume) de
expansores plasmáticos, dopamina e
dobutamina
como
suportes
na
manutenção da PA.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Demonstrou-se que uma menor dose de
corticosteróide foi tão eficaz quanto altas
doses de dexametasona, comumente
utilizada no tratamento da hipotensão
refratária.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Estudos controlados recentes indicaram
que o uso profilático com hidrocortisona
diminuiu a incidência de hipotensão entre
RN de extremo baixo peso durante os 2
primeiros dias de vida.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Os mecanismos de ação dos corticos teróides como facilitadores do aumento
da PA não estão completamente
elucidados.
• Aumento
da expressão e densidade dos
receptores β -adrenérgicos?
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Discussão:
 Alguns efeitos importantes dos corticóides
sistêmicos não aumentaram no grupo
experimental (ex.: infecção fúngica ou
bacteriana sistêmica, hemorragia intracraniana
e leucomalacia periventricular);
 Estudos controlados e randomizados maiores
(n maior) são necessários para esclarecer os
efeitos maléficos dessa classe de drogas no
futuro.
Uso da hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)
Conclusão:







Insuficiência adrenal cortisol;
volume de expansores;
dose de vasopressores e tempo de uso;
2ª dose de vasopressores;
Profilaxia: custo X benefício;
Corticóides + indometacina: Perigo
Associação com inibidores de bomba de prótons.