Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, no. 3, de 2010
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0004-2773/10/39 - 03/57
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO ORIGINAL
Recuperação nutricional em programa de suplementação
alimentar infantil em Florianópolis.
Nutritional Recovery, in A Program of hildhood
Feeding Supplementation.
Jane Laner Cardoso1, Maria Marlene de Souza Pires2, Carlos Eduardo Pinheiro3, Sílvia Modesto Nassar4.
Resumo:
Abstract:
Objetivo: O presente trabalho teve como objetivo avaliar a recuperação nutricional de crianças desnutridas expostas ao risco nutricional em um programa municipal
de suplementação alimentar e identificar fatores de risco
associados a este quadro clínico.
Método: Trata-se de um estudo de coorte prospectivo,
com acompanhamento de quatro meses de 86 crianças
de 6 a 18 meses de idade, com peso para idade abaixo
do percentil 10. As crianças que atingiram peso para
idade em percentil maior que 10 foram consideradas
recuperadas.
Resultados: A recuperação ocorreu em 77,91% das
crianças; 73,26% das crianças apresentaram peso adequado ao nascer e 26,74% dos casos tinham baixo peso
quando nasceram. Em relação ao perfil materno observou-se que: 69,77% apresentavam fraco vínculo mãe-filho;
51,16% saúde mental comprometida; 32,55% tinham excesso de peso e 10% eram desnutridas.
Conclusão: Somente o peso ao nascer indicou uma associação estatisticamente significante com a dificuldade
de recuperação nutricional dessas crianças.
Descritores:
Objective: The present paper has the objective of
evaluating the nutritional rehabilitation of children
with malnutrition exposed to nutritional risks from a
municipal program of supplementary feeding.
Methods: It is a prospective cohort study which
included 86 children from 6 to 18 months of age
who had been accompanied for 4 months. Their relationship between weight-for-age was considered below the 10th percentile. The children who had their
body weight above the 10th percentile were considered recovered.
Results: The recovery process happened to 77,91%
of the children; 69,77% were weakly attached to their
mothers; 51,16% of the mothers presented some problems related to mental health; 32,55% of the mothers
were overweight and 10% had malnutrition. The most
common morbidity was the respiratory infection and
anemia in 46,51% of the children.
Conclusions: Only the birth weight indicated a statistical association with the difficulty in the nutritional rehabilitation.
1. Desnutrição;
2. Fatores de risco;
3. Recuperação nutricional;
4. Suplementação alimentar;
5. Avaliação de programas.
Keywords:
1. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis: pesquisador principal.
2. Departamento de Pediatria/Pós-Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC: orientadora.
3. Departamento de Pediatria-UFSC: co-orientador.
4 Departamento de Informática e Estatística- UFSC: análise estatística
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1. Malnutrition;
2. Risk factors;
3. Nutritional rehabilitation;
4. Supplementary feeding;
5. Program evaluation.
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Recuperação nutricional em programa de
suplementação alimentar infantil em Florianópolis.
em risco nutricional ou com desnutrição, que realizaram consultas mensalmente em um Centro de Saúde do
Município de Florianópolis.
Os critérios de inclusão utilizados foram: (I) crianças com
idade de 6 a 18 meses, cujos pais aceitaram participar do
estudo; (II) peso para idade com percentil menor que 10
da curva-padrão do NCHS (critério adotado pelo SISVAN/
ICCN municipal para ingresso no programa de fornecimento de leite em pó integral); (III) todos os casos novos, inclusos nos critérios anteriores, não pertencentes a qualquer
programa de suplementação alimentar; (IV) crianças , dentro dos critérios anteriores, ingressos no SISVAN entre 1º
de março e 30 de junho de 2001; (V) participação efetiva no
fornecimento mensal do leite do programa.
Introdução
A desnutrição energético protéica (DEP) na infância,
segundo Monteiro1, continua existindo no Brasil, porém
atualmente afeta contingentes populacionais mais limitados (entre os 30% mais pobres, a prevalência de desnutrição é de 12,2%).
Os dados de 2006, oriundos da Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde (PNDS), registraram prevalência de
7% de desnutrição em crianças menores de cinco anos
- aferida pela proporção de crianças com déficit de crescimento. A distribuição espacial dessa prevalência indica
frequência máxima do problema na região Norte (15%)
e pouca variação entre as demais regiões (8% na região
Sul). Avaliações da prevalência dos déficits de crescimento, em comparações preliminares das PNDS de 1996
e 2006, indicam redução de cerca de 50% na prevalência
da desnutrição na infância no Brasil: de 13% para 7%.
Nas regiões Sul e Sudeste, os dados indicam estabilidade estatística das prevalências. Comparações quanto
à prevalência de déficits de peso para altura confirmam
a reduzida exposição da população a formas agudas de
desnutrição (3% em 1996 e 2% em 2006)2.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN), implantado no Brasil em 1984, é responsável
por informações sobre o perfil nutricional da população e
permite a reorganização e melhoria da assistência à saúde3.
Em 1996, o sistema foi implantado em Florianópolis (SC).
De 1994 a 1998 foi desenvolvido o “Programa de
Atendimento a Crianças Desnutridas e Gestantes de
Risco Nutricional”, que visava fornecer leite em pó integral e óleo de soja para ser acrescentado à preparação
láctea como suplemento alimentar e, assim, promover
a recuperação nutricional. Após esse período o referido
programa foi substituído pelo programa de Incentivo de
Combate às Carências Nutricionais (ICCN). Os dados
relativos ao peso e estatura constituíam o banco de dados
do SISVAN, que é o sistema responsável pelo monitoramento dos clientes oriundos dos Centros de Saúde4.
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a recuperação nutricional de crianças de 6 a 23 meses de idade
inscritas no referido Programa, desnutridas e em risco
nutricional, bem como caracterizar a população estudada segundo fatores que outros estudos apontam como
de risco para desnutrição infantil, especialmente os relativos à qualidade do cuidado materno e às morbidades
apresentadas.
Variáveis avaliadas:
- idade, sexo e cor ou raça das crianças;
- peso e estatura da criança com avaliação de peso para
idade em percentil: entre 2,5 e 10 foram consideradas
em risco nutricional e abaixo de 2,5 com desnutrição.
Este ponto de corte é utilizado em pesquisas científicas
porque está próximo de 2,3 que corresponde a -2 desvio-padrão 6. Estatura para idade abaixo do percentil 5 foi
considerada como crianças no canal de vigilância para
baixa estatura7.
- variáveis relativas ao cuidado materno: idade e escolaridade materna, renda familiar, trabalho materno,
presença do pai no cuidado com a criança, imunização,
número de consultas do período pré-natal, peso de nascimento e aleitamento materno. Avaliou-se, ainda, estado
nutricional materno classificado de acordo com o Índice
de Massa Corporal (IMC); vínculo mãe-filho por meio de
um instrumento de entrevista estruturada8 e, saúde mental da mãe com a aplicação do Self Report Questionnaire
(SQR-20)9.
- morbidades presentes: anemia considerada quando
a hemoglobina menor que 11g/dl; deficiência de ferro
quando ferritina menor que 10ng/dl, infecção respiratória e diarréia10. Peso e estatura da mãe e cálculo de IMC
com classificação de estado nutricional11.
Critérios de recuperação nutricional das crianças:
1. recuperadas: quando atingiram percentil 10 de peso
para idade;
2. em recuperação: quando mudaram para um percentil
maior que o inicial;
3. não recuperadas: quando o percentil manteve-se
inalterado ou reduziu em relação ao inicial.
Metodologia:
Análise de Dados:
O estudo de coorte prospectivo, com duração de 4 meses, contemplou 86 crianças de 6 a 23 meses de idade
Foram utilizados os programas STATISTICA 6.0 e
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Recuperação nutricional em programa de
suplementação alimentar infantil em Florianópolis.
ANTRHO; um intervalo de confiança de 95% e nível de
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Qui-quadrado, correção de Yates, Mann-Whitney, Análise
de Variância e Análise de Correspondência Múltipla.
O estudo foi projetado segundo as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos
(Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde) e
aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Resultados:
Este estudo acompanhou 86 crianças durante quatro meses, sendo que antes da intervenção, 51 crianças
(59,30%) tinham peso para idade em percentil entre
2,5 e 10, classificadas como em risco nutricional e 35
(40,70%) apresentavam peso para idade com percentil
<2,5. A figura 1 apresenta a distribuição das crianças
conforme o peso para idade em percentil inicial e final.
Quanto à estatura, 36 (41,86%) crianças tinham estatura para idade abaixo do percentil 5 e destas 30 (83,33%)
pertenciam ao grupo que recuperou o estado nutricional
e 6 (16,67) entraram em recuperação conforme critérios
adotados.
Observou-se que a recuperação nutricional, avaliando
o índice peso para idade em percentil, ocorreu em 67 casos (77,91%) da amostra (figura 2).
As crianças do estudo foram 39 (45,35%) do sexo
masculino e 47 (54,65%) do sexo feminino; 63 (72,29%)
eram de raça/cor branca e 23 (27,71%) de raça/cor negra; 36 (41,68%) tinham idade menor que 12 meses e 50
(58,14%) maior ou igual a 12 meses. A idade média das
crianças foi de 13,5 meses.
As mães tinham em média 26,98 anos e 1,59 filhos.
No aspecto escolaridade, 73,26% tinham o primeiro
grau completo, 20,93% segundo grau e apenas 5,81%
não frequentaram a escola.
A renda per capta das famílias das crianças do estudo
era em média meio salário mínimo; mais da metade das
mães trabalhavam e o pai das crianças estava presente
na maioria das famílias.
Constatou-se também que: 86,05 % das mães haviam
realizado acompanhamento pré-natal, com mais de 5
consultas; 73,26% das crianças apresentaram peso adequado ao nascer e 26,74% dos casos tinham baixo peso
quando nasceram; 45,35% das mães não amamentaram
seus filhos; a vacinação das crianças estava completa em
70,93% das crianças; 69,77% das mães tinham fraco vínculo com seus filhos e a saúde mental foi considerada
alterada em 51,16%.
As morbidades apresentadas pelas crianças durante
o período de acompanhamento foram: a anemia esteve
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presente em 46,51%, a deficiência de ferro em 25,58%;
a infecção respiratória em 67,44 % e na maioria das vezes apareceu associada com outras morbidades; a diarréia também foi constatada em 36,05%.
A Tabela 1 apresenta as frequências das variáveis estudadas em relação ao grupo que recuperou o estado nutricional
e o grupo em recuperação (modificou o estado nutricional
positivamente, porém não atingiu peso para idade acima do
percentil 10). Verificou-se que somente o peso ao nascer
teve uma associação estatisticamente significante com o
grupo em recuperação.
Discussão:
Castro, ao avaliar o impacto do programa “Leite é
Saúde” na recuperação de crianças com desnutrição no
Município do Rio de Janeiro, verificou que ele foi maior
nos casos com déficit ponderal inicial mais intenso. A
presença de fatores adversos como baixo peso ao nascer, doenças crônicas e a existência de irmãos pequenos
não comprometeu o sucesso da intervenção12. Estudo
semelhante sobre “recuperação nutricional de crianças
com desnutrição e em risco nutricional em programa
de suplementação alimentar, no Município de Mogi das
Cruzes em São Paulo”, também obteve melhores resultados de recuperação nutricional nas crianças com maiores déficits nutricionais13. Outro estudo realizado em
190 crianças com desnutrição em situação de pobreza,
atendidas por um programa de suplementação alimentar,
observou que 83% se recuperaram da desnutrição e deste
percentual, 59% recuperaram crescimento14.
Taddei ao avaliar a eficácia da creche na recuperação
nutricional de crianças pertencentes a famílias de baixa
renda, constatou que o percentual de crianças em risco
nutricional diminuiu de 29,8 para 15,2% ; a maior parte
das reduções ocorreram entre o terceiro e quarto meses
de frequência e concluiu que é esse o tempo necessário
para que os benefícios sejam identificados15.
Pelos critérios adotados neste estudo, verificou-se que
67 (77,91%) das crianças recuperaram o peso para idade e que 19 (22,09%) estavam em recuperação, no final
dos 4 meses de seguimento. No grupo considerado em
risco nutricional (percentil entre 2,5 e 10) a recuperação
foi maior e ocorreu em 48 (94,12%) crianças, enquanto no grupo com peso baixo (percentil <2,5) apenas 19
(54,29%) crianças se recuperaram.
O peso da criança no momento do nascimento reflete
as condições de nutrição intra-uterina, considerado como
determinante da sobrevivência infantil e estado nutricional. Uma pesquisa sobre baixo peso ao nascer realizada
em Florianópolis em 2001 detectou uma taxa regional de
baixo peso da ordem de 7,7%16. A análise, neste estudo,
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Recuperação nutricional em programa de
suplementação alimentar infantil em Florianópolis.
tinham o primeiro grau, 20,93% o segundo grau e 5,81%
não frequentaram escola.
O vínculo mãe-filho também constitui fator de grande
importância para o crescimento e desenvolvimento adequados da criança19. Nóbrega relaciona indicadores que
têm associação com a desnutrição e afirma que outras
pesquisas nesta área podem ajudar a melhor entender os
fatores associados à desnutrição e a combatê-la com eficácia19. Com relação a análise de vínculo mãe-filho neste
estudo, observou-se que 60 casos (69,77%) apresentavam fraco vínculo.
O SRQ-20 foi aplicado em 86 mães das crianças desnutridas avaliadas, para verificar a presença de saúde mental
alterada. Obteve-se um total de 44 (51,16%) mães com
transtornos mentais e 42 (48,84%) não apresentavam
tais sintomas. Naquelas com saúde mental alterada, 36
(81,82%) pertenciam ao grupo de crianças recuperado nutricionalmente e apenas 8 (18,18%) ao grupo em recuperação, sendo que neste todas as crianças foram inicialmente
classificadas como portadoras de desnutrição.
Outro estudo de Nóbrega avaliou o IMC das mães de
crianças com desnutrição internadas em hospital. O resultado apontou que 13,7% das mães apresentavam desnutrição e 84,7%, não; destas, 53,0% eram eutróficas e
33,3% tinham sobrepeso ou eram obesas, evidenciando
que o alimento chega à mesa destas famílias22. Nesta pesquisa, a avaliação do IMC das mães das crianças com
desnutrição constatou que 10,47% estavam desnutridas
(IMC abaixo de 18,5kg/m2), 56,98% eutróficas e 32,55%
apresentavam sobrepeso ou obesidade. Os resultados obtidos são semelhantes à pesquisa anteriormente citada22.
Outro fator importante refere-se à morbidade. O síndrome diarréico é frequente e quando associado à má absorção intestinal, induz à desnutrição, permitindo outros
episódios de infecções. Muitos investigadores relatam
que as infecções no trato respiratório e gastrointestinal
intervêm negativamente no estado nutricional. A associação desses eventos com o hábito cultural de oferecer
menos alimentos às crianças doentes pode favorecer a
desnutrição23.
Ao analisar a morbidade, neste estudo, encontrou-se
uma prevalência de diarréia associada a outras doenças de
40,70% e isolada de 36,05%. A infecção respiratória apareceu isoladamente em apenas 9,30% dos casos, indicando que está, na maioria dos casos, associada com outras
morbidades, por isso foi realizado reagrupamento para
análise, totalizando 76,74% de casos.
Em um estudo realizado em 2008, Al-Mekhlafi et al
afirma que a anemia também tem papel importante na
desnutrição e seus valores de prevalência são similares
tanto em países desenvolvidos, em suas respectivas áreas de pobreza, como naqueles em desenvolvimento24.
do peso de nascimento mostrou que 63 (73,26%) crianças apresentavam peso adequado ao nascer e a grande
maioria, 54 (85,71%), se recuperou. Ainda, 23 (26,74%)
casos foram considerados baixo peso ao nascer e destes
13 (56,52%) se recuperaram e 10 (43,48%) estavam em
recuperação. Verificou-se uma associação com significância estatística (p<0,05) entre baixo peso ao nascer e a
dificuldade de recuperação nutricional.
O aleitamento materno é reconhecidamente o alimento
mais adequado para as crianças devendo ser o único até
o sexto mês. Uma pesquisa realizada em Florianópolis,
em menores de um ano de idade, revelou 46,3% de amamentação exclusiva nas menores de 4 meses17. Nesta
investigação, quase a metade das mães 39 (45,35%) não
amamentaram seus filhos; 14 (16,28%) os amamentaram
somente no primeiro mês, 20 (23,26%) até o sexto mês
e destas apenas 13 (15,12%) continuaram amamentando
os filhos até 12 meses de idade.
A insuficiência de renda é um dos componentes que
explicam a situação de privação de grande parte das
crianças no Brasil, sendo fator determinante de pobreza infantil. As crianças, por serem mais vulneráveis, têm
inúmeros prejuízos e um deles está relacionado ao déficit
do estado nutricional. A renda per capita observada neste
estudo apontou um valor médio de R$103,58 reais. Esse
valor é semelhante à renda per capita por domicílio, para
áreas metropolitanas de 40% das famílias mais pobres
em Santa Catarina.18.
O atendimento pré-natal considerado adequado possibilita o diagnóstico precoce dos problemas de saúde e aumenta as chances de a mãe ter um filho sadio19.
Nesta pesquisa, o percentual de recuperação nutricional
foi discretamente maior naquelas que fizeram mais de
cinco consultas, mas não houve associação estatística
significante.
A escolaridade materna é um dos critérios mais frequentemente utilizados para avaliar a qualidade do cuidado no
grupo materno-infantil, estando relacionada diretamente ao
processo saúde-doença. Segundo o PNDS 2006, a estratificação da população infantil conforme nível de escolaridade
das mães indica que a prevalência de déficits de crescimento diminui acentuadamente, conforme aumentam os anos
de estudo da mãe, variando de 16% entre filhos de mães
sem nenhuma escolaridade a 2% entre filhos de mães com
12 ou mais anos de escolaridade 2,20. Educação materna,
inteligência e estados depressivos podem influenciar na
qualidade da alimentação infantil podendo levar a um quadro de desnutrição21. Em suas análises sobre o fraco vínculo
mãe-filho, Nóbrega refere que a educação materna inadequada se exterioriza nas formas inadequadas de preparo dos
alimentos, oferta incorreta e possibilidade de contaminação19. De acordo com o presente estudo, 73,26% das mães
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Recuperação nutricional em programa de
suplementação alimentar infantil em Florianópolis.
Segundo Michele, Jaber e Piera, 2008, a anemia causa
prejuízos para o desenvolvimento cognitivo infantil25 especialmente para crianças menores de 5 anos de idade e
a OMS afirma que mais da metade de crianças com idade
inferior a quatro anos, em países em desenvolvimento,
apresenta anemia24,25,26. A frequência de anemia, nesta
pesquisa, foi superior aos trabalhos acima citados, devendo-se considerar que a população objeto desse estudo
é de crianças com desnutrição ou em risco nutricional. A
anemia apareceu isolada em 46,51% das crianças e, em
30,23% dos casos associada a outras morbidades.
A recuperação nutricional não se associou estatisticamente com nenhum dos fatores estudos, com exceção do
peso ao nascer, talvez porque o grupo de crianças avaliado tinha acesso garantido a consultas mensais. Do mesmo
modo, toda vez que fosse detectado algum agravo havia
garantia da assistência integral à saúde, ações estas que
não foram objeto deste estudo, mas que podem ter contribuído para o resulto obtido, uma vez que houve excelente adesão ao tratamento e orientações recomendadas.
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Conclusão:
Ao final da pesquisa pode-se afirmar que a recuperação nutricional ocorreu em 67 casos (77,91%) da amostra e que 19 casos (22,09%) estavam em recuperação.
Dos fatores estudados, sejam os relacionados ao cuidado materno ou à morbidade apresentada, somente o peso
ao nascer indicou uma associação estatisticamente significante com a dificuldade de recuperação nutricional.
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Figura 2 - Distribuição do peso para idade no final
do segmento, em percentil, nas crianças,
segundo a recuperação nutricional. Centro
de Saúde II, PMF, Florianópolis, março a
outubro de 2001.
Legenda:
1: grupo em recuperação nutricional;
2: grupo recuperado nutricionalmente
Tabela 1 - Distribuição das variáveis utilizadas no
estudo em relação à recuperação nutricional das crianças. Centro de Saúde II, PMF,
Florianópolis maio a outubro de 2001.
Figura 1 - Distribuição do peso para idade em percentil inicial e final, das crianças do estudo.
Centro de Saúde II, PMF, Florianópolis,
março a outubro de 2001.
Endereço para correspondência:
Jane Laner Cardoso
Rua Heitor Luz, n° 216, apto 202, Florianópolis
CEP:88015500. Santa Catarina - Brasil; - (48)32283179
e-mail: [email protected];
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