REGISTO Nº:
REGISTADO EM:____/____/____
(AAAA/MM/DD)
REGISTADO POR:
Largo Sebastião Martins Mestre - 8700-349 Olhão | tel.: 289 700 100 | fax: 289 700 111 | email: [email protected] | site: http://www.cm-olhao.pt
RESPONSABILIDADE CIVIL
Os dados recolhidos são processados automaticamente e destinam-se exclusivamente à gestão, divulgação e processamento dos serviços do Município de Olhão. Os titulares dos dados podem aceder à informação que lhes respeite e solicitar por escrito a sua atualização ou correção
_____ /ANO______
______________________________
(a preencher pelos serviços administrativos)
Exmo. Senhor
Presidente da Câmara Municipal de Olhão
REQUERENTE
Nome *(1)
Morada *
Freguesia *
Código Postal *
-
Localidade
Nº de Identificação Civil*
Tipo *
Válido até *
Bilhete de Identidade
Cartão de Cidadão
/
Passaporte
/
Vitalício
Sim
Não
Autorização de Residência
Outro
N.º de Identificação Fiscal *
Telefone *
Singular
Coletiva
Telemóvel *
Fax
Email
Na qualidade de (2):
* - Campos de preenchimento obrigatório. Preencha de forma legível e sem abreviaturas. As datas devem ser escritas no formato aaaa/mm/dd.
(1) Nome ou designação do requerente, seja pessoa singular ou coletiva. Neste último caso, deverá referir em que qualidade o faz, juntando comprovativo
dessa qualidade e apresentar documento que a tanto o autoriza. (2) Indique a qualidade em que apresenta o presente requerimento.
DO PEDIDO
O requerente acima identificado informa e requer a V. Exa. o seguinte:
O próprio O seu representado(4):
Nome:
residente em:
N.º de Identificação Fiscal *
nº
válido até
portador do
/
/
Bilhete de Identidade
Cartão de Cidadão
telefone/telemóvel nº
, email
.
No dia
do mês de
do ano de
, pelas
horas, no(a) (local/ rua/avenida):
nº / junto a
sofreu os seguintes danos (descrever os danos sofridos):
devido a (descrever sinistro com pormenor)
IMP.TR.005.v01 1/3
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Dos danos resultaram os seguintes prejuízos materiais (5), avaliados em €
euros e
(nº
(
cêntimos), conforme documentação que anexa
documentos), termos em que vem requerer a V. Exª indemnização pelos danos acima identificados.
(4) Sempre que o requerente não seja o lesado, deverá identificar o mesmo com nome, morada, CC, NIF, contacto telefónico, email
(5) Se respeitar a danos em veículo automóvel preencher campo IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO.
IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO (6)
Marca:
Matrícula:
Modelo:
-
-
N.º de Identificação Fiscal
, propriedade de:
segurado por
nº apólice :
.
(6) No caso de haver veículo motorizado envolvido e/ou danificado .
DOCUMENTOS INSTRUTÓRIOS
O seu pedido deve ser instruído com os elementos abaixo indicados. Assinale com uma cruz (X) os
documentos/dados que anexa ao seu processo.
Indicação do local onde ocorreu o sinistro (planta de localização, por exemplo) (7).
Certidão de acidente da autoridade policial competente, se aplicável (7)
Fotografias do local onde ocorreu sinistro/danos causados.
Relatório médico detalhado dos danos corporais sofridos, se aplicável (7)
Faturas/despesas médicas e de medicamentos (em caso de danos corporais).
Orçamento ou factura dos danos (em caso de danos materiais) (7)
Indicação de testemunhas (nomes e contactos telefónicos)
Outro:
Nome
Contacto
(7) - Documentos de apresentação obrigatória.
MEIOS DE NOTIFICAÇÃO
Autorizo o envio de eventuais notificações referentes ao procedimento iniciado pelo presente requerimento
para o seguinte endereço eletrónico:
E-mail
2/3
IMP.TR.005.v01
Solicito que as notificações referentes ao procedimento iniciado pelo presente requerimento, sejam dirigidas a:
Nome/Designação
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Morada
Freguesia
Código Postal *
-
Localidade
Telefone
O/A subscritor/a, sob compromisso de honra e consciente de incorrer em eventual responsabilidade penal caso preste
falsas declarações, declara que os dados constantes do presente documento correspondem à verdade.
A preencher pelos serviços
Pede deferimento,
Olhão, /
/
Conferi a identificação do/a requerente, através de:
/
O/A Requerente
O/A Funcionário/a
__________________________________
Assinatura do/a requerente ou de outrem a seu rogo, se o mesmo não souber ou não puder assinar
ESPAÇO RESERVADO AOS SERVIÇOS
IMP.TR.005.v01 3/3