15 anos da ANS
O desafio de regular um mercado imperfeito
Angélica Villa Nova De Avellar Du Rocher Carvalho
Gerente-Geral de Análise Técnica da Presidência
Brasília, 13 de abril de 2015
Sumário
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Sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar
Evolução da regulação
Dimensão do setor de planos privados de saúde
Desafios e Perspectivas – Agenda regulatória 2015/2016
Sistema de Saúde Brasileiro
Sistema misto, em que o setor público e o privado coexistem no provimento,
no financiamento, na demanda e na utilização dos serviços de saúde
• Sistema Único de Saúde (SUS), universal, integral, gratuito e financiado
exclusivamente com recursos públicos (impostos e contribuições sociais) –
200 milhões de habitantes. Financia quase 70% das internações hospitalares.
• Planos privados de assistência à saúde, de vinculação por contrato individual
ou coletivo, financiado com recursos das famílias e/ou dos empregadores –
51 milhões de beneficiários em planos de assistência médica.
• Planos de atenção a servidores públicos, civis e militares e seus dependentes,
financiado com recursos públicos e dos próprios beneficiários.
• Pagamento direto do bolso.
Fonte: A saúde no Brasil em 2030. Diretrizes para a prospecção estratégica do Sistema de Saúde Brasileiro.
Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, 2012. P.196
Suplementar com cobertura duplicada
Sistema público oferece cobertura integral dos serviços e com livre acesso, e os
planos privados comercializam cobertura de serviços já cobertos no sistema
público
Cobertura DUPLICADA dos serviços
Suplementar: ocorre nos casos em que os
elementos de sofisticação, como hotelaria,
requintes
de
luxo,
escolha
de
medicamento não genérico, que são
comodidades de serviços, comumente
chamadas “top-up”, são contratadas pelo
plano privado porque o sistema público
não as oferece.
As pessoas compram em geral: acesso
mais rápido aos serviços de saúde, rede e
tipo de acomodação. Destaque para as
consultas com especialistas, cirurgias
eletivas e Serviços Auxiliares de Diagnose
e Terapia (SADT).
Fonte: Santos, 2009 - O Mix Público-Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada –
Tese de Doutorado ENSP/Fiocruz. P.71
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde
Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos
humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes
Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos
privados de saúde no Brasil
Finalidade institucional:
 promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde
 regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores
 contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país
Marco Legal:
Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000
Dimensões da atuação da ANS
Evolução da Regulação
Evolução da Regulação
Evolução da Regulação
FOCO NA SUSTENTABILIDADE DO SETOR
MAIOR ÊNFASE NA REGULAÇÃO ASSISTENCIAL
REFINAMENTO DA REGULAÇÃO ECONÔMICA
APERFEIÇOAMENTO DAS REGRAS = RECLAMAÇÕES COMO INSUMO REGULATÓRIO PARA MEDIDAS CAUTELARES
2015
Implementação das regras que dispõem
respectivamente sobre regras para celebração
dos contratos escritos firmados entre
operadoras e prestadores; a definição de
índice de reajuste pela ANS a ser aplicado pelas
operadoras aos seus prestadores em situações
específicas; e sobre a substituição de
prestadores de serviços de atenção à saúde não
hospitalares.
Implementação das regras de incentivo ao
parto normal.
Implementação do projeto Parto Adequado
3ª Agenda Regulatória
2015/2016
Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014)
Beneficiários 50,8 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais
Taxa de cobertura: 26,2%
21,4 milhões em exc. odontológicos - 82% coletivos e 18% individuais
Taxa de cobertura: 11%
Operadoras 1.425: 921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios
Receita, despesa e sinistralidade 3º trimestre 2014
Médico-hospitalares
Receita: R$ 91,5 bilhões
Despesa assistencial: 77,5 bilhões
Sinistralidade: 84,8%
Receita Média Mensal R$ 184,21
Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos)
280,3 milhões de consultas médicas
9,7 milhões de internações
763 milhões de exames complementares
56 milhões de terapias
10
Exclusivamente odontológico
Receita: R$ 2,4 bilhões
Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilhão
Sinistralidade: 45,6%
Receita Média Mensal: R$ 12,66
Beneficiários de planos privados de assistência à saúde
(Brasil, dez/2000-dez/2014)
Fonte: SIB/ANS jan/2015
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Taxa de cobertura dos planos de assistência médica
por UF e municípios, set/2014
Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta de
empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de serviços de
saúde.
Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2014 e População - IBGE/DATASUS/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014
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Beneficiários de planos de Assistência Médica por
modalidade da operadora (dez/2009 – dez/2014)
Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015
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Beneficiários de planos de Assistência Médica por faixa
etária, segundo modalidade da operadora (dez/2014)
Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015
14
% de beneficiários não idosos e idosos, segundo
modalidade da operadora (Brasil, dez/2014)
22% dos beneficiários de Autogestões são idosos
Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015
15
Operadoras de planos privados de saúde em atividade
(Brasil, dez/1999-dez/2014)
Fonte: Cadastro de Operadoras (CADOP), dez/2014
16
Receita, despesa e sinistralidade, segundo modalidade
(Brasil, 2013)
Modalidade da operadora
Despesa
assistencial
R$
Total
R$
Despesa
Sinistralidade
administrativa
%
R$
Total
106.491.709.751 91.769.484.339 14.722.225.412
82,9
Operadoras médico-hospitalares
104.709.021.407 90.658.434.787 14.050.586.620
83,7
12.893.483.558
36.756.903.039
30.155.242.787
3.545.288.091
21.358.103.932
11.265.160.725
31.702.745.770
25.952.391.117
1.892.133.679
19.846.003.496
1.628.322.833
5.054.157.269
4.202.851.670
1.653.154.412
1.512.100.436
92,6
83,5
82,3
82,3
81,6
1.782.688.344
1.111.049.552
671.638.792
45,6
508.037.998
1.274.650.346
325.233.769
785.815.783
182.804.229
488.834.563
60,8
41,3
Autogestão (1)
Cooperativa médica
Medicina de grupo
Filantropia
Seguradora especializada em saúde
Operadoras exclusivamente
odontológicas
Cooperativa odontológica
Odontologia de grupo
Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015
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Desafios para a Saúde Suplementar
Construção da Agenda Regulatória 2015/2016
CONSOLIDAÇÃO, APRIMORAMENTO E MONITORAMENTO
Focos:
Garantia de acesso e
qualidade assistencial
Sustentabilidade
Integração com o SUS
Construção da Agenda Regulatória 2015/2016
Proposta pactuada entre os diretores:
AGENDA VOLTADA À CONSOLIDAÇÃO, APRIMORAMENTO E MONITORAMENTO
• PERMANÊNCIA DE TRÊS EIXOS, com horizonte temporal ampliado:
1. GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL
2. SUSTENTABILIDADE DO SETOR
3. INTEGRAÇÃO COM O SUS
• Dois macroprojetos por eixo, que permitam a integração institucional
• Árvores de problemas para os três eixos
• Verificação da execução dos projetos das agendas anteriores e pendências/
possibilidades, para construir projetos visando solucionar problemas detectados
• Estudos junto à OPAS complementam a Agenda
• Pactuação com a CAMSS
20
Agenda 2013/2014 - Consulta Pública
21
Projetos de agendas anteriores: oportunidades
Projetos
1.3 Estudar e incentivar a adoção,
pelas operadoras de planos de saúde,
de modelo assistencial centrado no
Plano de Cuidado
2.6 Elaborar proposta de mapeamento da cadeia
produtiva para as OPMEs mais frequentes e
estudar alternativas regulatórias
5.6 Modelo de Fiscalização
Coletiva
1.5 Implantar o programa QUALISS
de divulgação e de monitoramento da
qualidade dos prestadores
5.4 Racionalizar os indicadores de
qualidade
3.1 Avaliar e divulgar novas Sistemáticas de
Remuneração de Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar
6.1 Continuar o desenvolvimento
do RES
2.2 Desenvolver estudos sobre o
impacto atual da regulação prudencial
no setor e sobre modelos alternativos
3.3 Aperfeiçoar as regras para o relacionamento
entre operadoras de planos privados de
assistência à saúde e prestadores de serviços e
profissionais de saúde.
6.4 Construir mapa de utilização
do SUS por parte dos
beneficiários, como instrumento
de regulação das operadoras de
planos de saúde.
2.4 Aprofundar estudos sobre modelos
de reajustes para planos individuais
4.1 Desenvolver estudos sobre a estrutura
produtiva do setor
Criar mecanismos de incentivo à
comercialização de planos
individuais (AR 2011/12)
2.5 Desenvolver estudos sobre
mecanismos de transferência e
compartilhamento de riscos e de rede
5.2 Disponibilizar as informações de contratos e
documentos correlatos relativos aos beneficiários
Discussão sobre modelo de
sistema de saúde nacional
(AR 2011/12)
22
1. GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL
23
2. SUSTENTABILIDADE DO SETOR
24
3. INTEGRAÇÃO COM O SUS
25
Obrigada!
Disque ANS: 0800-7019656
26
Se precisar
RN nº 355, de 12 de setembro de 2014
27
RN nº 355, de 12 de setembro de 2014
Altera a Resolução Normativa nº 137, de14 de novembro de 2006, que dispõe sobre as entidades de
autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar e a Resolução Normativa nº 311, de 1º de
novembro de 2012, que estabelece critérios mínimos para o exercício de cargo de administrador
de operadora de planos privados de assistência à saúde, disciplina o procedimento para o seu
cadastramento junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem
os incisos X, XX, XXIII, XXIX do artigo 4º, e os incisos II do artigo 10 da Lei nº 9.961, de 28 de
janeiro de 2000, o inciso IV do artigo 9º do Anexo I do Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, o
inciso IV do artigo 6º e a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de
16 de julho de 2009, em reunião realizada em 09 de setembro de 2014, adotou a seguinte Resolução
Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação
Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN altera a Resolução Normativa nº 137, de 14 de
novembro de 2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde
suplementar e a Resolução Normativa nº 311, de 1º de novembro de 2012, que estabelece critérios
mínimos para o exercício de cargo de administrador de operadora de planos privados de assistência
à saúde, disciplina o procedimento para o seu cadastramento junto à Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS e dá outras providências.
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RN nº 355, de 12 de setembro de 2014
Art. 2º A alínea "f" do inciso I do artigo 2º; as alíneas "e" e "j" do inciso II do artigo 2º; o inciso III do
artigo 2º; a alínea "d" do inciso III do artigo 2º; o parágrafo único do artigo 12, bem como o
parágrafo único do artigo 21, todos da Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006
passam a vigorar com a seguinte redação:
"Art. 2º ...........................................................................................................
I - ...........................................................................................................
f) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco
por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos
beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (NR)
.................................................................................................
II -...........................................................................................................
e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de
autogestão; (NR)
................................................................................................
j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco
por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos
beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (NR)
.................................................................................................
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RN nº 355, de 12 de setembro de 2014
III - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação
ou fundação, que opera plano privado de assistência à saúde aos integrantes de determinada
categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes
beneficiários: (NR)
....................................................................................................
d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco
por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos
beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (NR)
...................................................................................................
"Art. 12........................................................................................................
§1º Os instituidores, patrocinadores e os mantenedores deverão guardar relação com o objeto do
estatuto da autogestão, o qual não poderá permitir a participação de empresas que não guardem
correlação entre si quanto ao seu ramo de atividade, sendo admitidas empresas fornecedoras
participantes da cadeia produtiva do bem ou serviço oferecido pela empresa instituidora, quando
esta for sua única contratante;" (NR)
..................................................................................................
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RN nº 355, de 12 de setembro de 2014
"Art. 21........................................................................................................
§1º É facultada a contratação ou celebração de convênio quanto à rede de prestação de serviços de
entidade congênere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do município sede da
operadora;" (NR)
....................................................................................................
Art. 3º O artigo 12 e o artigo 21 da Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006 passam
a vigorar acrescidos dos seguintes dispositivos:
"Art. 12..........................................................................................................
§2º Na hipótese de os instituidores, patrocinadores e mantenedores pertencerem a um mesmo grupo
econômico, é facultada a contratação de um plano coletivo gerido por uma única entidade de
autogestão.
§3º O conceito de grupo econômico para fins desta Resolução será regulamentado por meio de
Instrução Normativa."
....................................................................................................
"Art. 21 ..........................................................................................................
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RN nº 355, de 12 de setembro de 2014
§ 2º As entidades de autogestão poderão oferecer cobertura em localidade diversa da área de
atuação do produto aos beneficiários que estejam provisoriamente e por motivo de trabalho
residindo naquela localidade, na forma de serviço adicional devidamente registrado ou contratado,
até o limite de 10% (dez por cento) do total de beneficiários de carteira.“
Art. 4º A Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006 passa a vigorar acrescida do
seguinte dispositivo:
"Art. 11-A. Nas entidades de autogestão constituídas sob a forma de associação, não se considera
reajuste aporte de recursos aprovado pelos associados na conformidade do estatuto da entidade,
desde que a cobrança do aporte:
I - seja dirigida apenas aos associados, não podendo incluir beneficiário do plano de saúde da
entidade que não seja associado, tais como administradores, ex-administradores, empregados,
ex-empregados, aposentados, pensionistas ou familiares, mesmo que dos associados; e
II - seja feita de forma separada da cobrança da contraprestação pecuniária do plano de saúde.“
Art. 5º Revoga-se o § 2º do artigo 2º da Resolução Normativa nº 311, de 1º de novembro de 2012.
Art. 6º Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.
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