UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS
GRAZIELA APARECIDA TERRA CABRAL GONÇALVES
NARA CRISTINA DE SOUSA COBRA OLIVEIRA
ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTES COM O MAL DE
ALZHEIMER
ALFENAS/ MG
2008
1
GRAZIELA APARECIDA TERRA CABRAL GONÇALVES
NARA CRISTINA DE SOUSA COBRA OLIVEIRA
ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTES COM O MAL DE
ALZHEIMER
Dissertação apresentada como parte dos requisitos
para obtenção do título de Especialista em Farmácia
Magistral pela Faculdade de Farmácia da Universidade
Federal de Alfenas.
Orientadora: Prof.ª Luciene Alves Moreira Marques
ALFENAS/ MG
2008
2
GRAZIELA APARECIDA TERRA CABRAL GONÇALVES
NARA CRISTINA DE SOUSA COBRA OLIVEIRA
ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTES COM O MAL DE
ALZHEIMER
A Banca Examinadora abaixo assinada aprova a
Dissertação apresentada como parte dos requisitos
para obtenção do título de Especialista em Farmácia
Magistral pela Faculdade de Farmácia da Universidade
Federal de Alfenas.
Aprovada em:
Prof.
Instituição:
Assinatura
Prof.
Instituição:
Assinatura
Prof.
Instituição:
Assinatura
3
Dedicamos a nossos pais, esposos e
filhos pela compreensão, apoio e
incentivo durante a realização do
Curso e desse trabalho.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida e pela oportunidade de contato com
pessoas tão especiais e seu mundo aparentemente distante do nosso.
A Universidade Federal de Alfenas, em especial, à Coordenação
de Pós Graduação pela oportunidade de realização desse curso.
A Professora Luciene Alves Moreira Marques pelas orientações
oferecidas sem as quais esse trabalho não teria sido possível.
Aos pacientes e familiares envolvidos nesse estudo, pelo
carinho e solidariedade prestados nas inúmeras visitas realizadas.
5
Via sem me ver, conseguia gritar com seu silêncio e sua
ausência era sempre uma presença viva da condição humana diante do nada, do
vazio, do escuro mistério da existência sem a lógica e o poder de comunicação.
(MINA, 1995).
6
RESUMO
Um dos grandes problemas atuais de saúde pública é a Doença de Alzheimer (DA)
que compromete as funções cognitivas do indivíduo, reduzindo sua qualidade de
vida. O objetivo deste trabalho foi apresentar e discutir os recentes avanços de
terapias para tratar o Alzheimer e a atenção farmacêutica mais adequada
aos
pacientes e familiares ou cuidadores. Apesar de trabalhar diariamente com pessoas,
alguns farmacêuticos não sabem lidar com situações mais delicadas, que exigem
atenção especial e paciência; o que se mostra fundamental para o caso dos idosos
com DA e seus familiares, muitas vezes abalados com a progressão dos sintomas e
a completa descaracterização da personalidade que o paciente sofre. O Mal de
Alzheimer nos últimos 100 anos continua desafiando a pesquisa médica, que mesmo
apesar dos avanços obtidos no melhor conhecimento das fases e processos
complexos de deterioração dos níveis de memória, ainda permanece sem
perspectivas de cura. A maioria dos medicamentos e terapias atualmente
disponíveis amenizam e retardam a progressão dos sintomas, podendo provocar
outros desconfortos e reações adversas nos pacientes. Os pacientes envolvidos
nesse estudo apresentaram os sintomas típicos da evolução do mal, recebendo
atenção farmacêutica e de cuidadores visando oferecer-lhes apoio para sua higiene,
vestuário e alimentação. A agressividade verificada em 40% dos pacientes é
apontada como o maior desafio para cuidadores que nem sempre se sentem
preparados para lidar com tal situação. Aqueles na fase final da doença mostraramse totalmente dependentes dos cuidadores, acamados, tendo outros males físicos e
exigindo atenção constante.
Palavras-chave: Alzheimer. Terapias. Cuidadores. Atenção Farmacêutica.
7
ABSTRACT
One of the great current problems of public health is the Alzheimer’s Disease (DA)
that commits the individual's cognitive functions, reducing its life quality. The
objective of this work went present and to discuss the recent progresses of therapies
to treat Alzheimer and the pharmaceutical attention more adapted the patients and
family or caretakers. In spite of working daily with people, some pharmacists don't
know how to work with more delicate situations, that demand special attention and
patience; what is shown fundamental for the seniors' case with of the and its
relatives, a lot of times affected with the progression of the symptoms and the
complete transformation of the personality that the patient suffers. The Alzheimer’s
Disease in the last 100 years continues challenging the medical research, that even
in spite of the progresses obtained in the best knowledge of the phases and complex
processes of deterioration of the levels of memory, it still stays without cure
perspectives. Most of the medications and therapies now available they liven up and
they delay the progression of the symptoms, could provoke other sensations and
adverse reactions in the patients. The patients involved in that study presented the
typical symptoms of the evolution of the disease, receiving pharmaceutical attention
and of caretakers seeking to offer them support for its hygiene, clothes and feeding.
The aggressiveness verified in 40% of the patients is aimed as the largest challenge
for caretakers that not always they feel prepared to work with such situation. Those in
the final phase of the disease were totally shown dependent of the caretakers, abed,
tends other physical evils and demanding constant attention.
Keys words: Alzheimer. Treatment. Carefull. Pharmaceutical care.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Distribuição porcentual dos exames médicos para diagnóstico de Mal
Alzheimer nos pacientes ............................................................................................... 26
Figura 2 - Distribuição porcentual da freqüência de consultas médicas dos pacientes
com Mal de Alzheimer ................................................................................................... 27
Figura 3 - Distribuição porcentual de reação adversa aos medicamentos prescritos
aos pacientes ................................................................................................................ 27
Figura 4 - Distribuição porcentual do grau de interação dos pacientes com familiares
e cuidadores.................................................................................................................. 28
Figura 5 - Distribuição porcentual de níveis de atividade de memória dos pacientes ... 29
Figura 6 - Distribuição porcentual da ocorrência de agressividade dos pacientes aos
cuidadores e familiares ................................................................................................. 30
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Informações sobre pacientes com Mal de Alzheimer (DA).....................25
10
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................ 11
2
OBJETIVOS.................................................................................................... 14
3
REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 15
3.1 ATENÇÃO FARMACÊUTICA.......................................................................... 15
3.2 TERAPIA DO USO DOS ANTICOLINESTERÁSICOS.................................... 17
3.3 TERAPIAS ALTERNATIVAS........................................................................... 20
4
METODOLOGIA ............................................................................................. 23
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................................... 25
6
CONCLUSÃO ................................................................................................. 31
REFERÊNCIAS..................................................................................................... 32
APÊNDICES ......................................................................................................... 35
11
1 INTRODUÇÃO
Um dos grandes problemas atuais de saúde pública na geriatria
é a Doença de Alzheimer (DA) que compromete as funções cognitivas do indivíduo,
reduzindo sua qualidade de vida e até a possibilidade de realizar atividades comuns
de seu cotidiano. Esse tipo de demência compromete a rotina não apenas do
paciente, mas de todos os seus familiares que se envolvem na progressão dos
sintomas e nos cuidados necessários.
A Doença ou Mal de Alzheimer é uma das formas mais comuns
de demência (COOPER, 1991), atingindo cerca de 8 a 15% da população com mais
de 65 anos (RITCHIE; KILDIA, 1995) e também a quarta causa de morte nos países
desenvolvidos (CLARK; GOATE, 1993), atrás apenas das doenças cardiovasculares,
problemas pulmonares e câncer. Percebe-se ser um mal bastante sério e, portanto,
de grande relevância para especialistas preocupados com o bem-estar dos idosos.
É notório o progressivo envelhecimento da população tanto em
países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, onde a população com
mais de 60 anos já supera 10% do total da população mundial. Desde o início da
década de 80 do século passado, mais da metade dos indivíduos com mais de 60
anos vive em países em desenvolvimento. Atualmente, temos no mundo mais de 20
milhões de idosos sofrendo de algum tipo de demência e destes 16 milhões
sofrendo de DA, sendo 61% deles em países em desenvolvimento. A previsão é que
daqui a 20 anos serão 34 milhões de idosos nessa situação, sendo 71% deles em
países considerados pobres. Só no Brasil, temos 1,2 milhões de idosos com algum
tipo de demência (VERA; MURPHY, 1991).
O médico alemão Alois Alzheimer (1864-1915) relatou as
principais características da DA apresentando o caso de uma senhora de 51 anos
que era acometida por delírios, tendo deterioração da memória, paralisia e
desorientação espacial. Após quatro anos e meio do surgimento dos sintomas a
paciente faleceu e a autópsia revelou alterações nunca antes relatadas no cérebro.
Conforme o próprio Alzheimer relatou era um cérebro atrofiado e microscopicamente
revelou placas estranhas e fibras retorcidas, com grande entrelaçamento. A partir daí
esse tipo de degeneração passou a ser conhecido como placas senis, sendo uma
das principais características da DA.
12
A maioria dos idosos que sofrem de DA passam por 3 fases
distintas da doença: fase inicial (formas leves de esquecimento, perda de memória,
descuido com a aparência, dificuldades para executar atividades cotidianas,
desorientação no tempo e no espaço, alteração da personalidade); fase
intermediária (dificuldade de reconhecer pessoas, perda de lembranças do passado,
comportamento inadequado, agressividade, incapaz de julgamento); fase final
(perda de peso, total dependência, mutismo, irritabilidade extrema, morte).
Devido à gravidade que a DA representa tanto para famílias
quanto para o Estado no tocante aos cuidados com seus idosos, a doença vem
recebendo muita atenção tanto no exterior quanto no Brasil em termos de pesquisas
e terapias que possam garantir menos sofrimento aos pacientes e familiares. Nesse
aspecto, a atenção farmacêutica para esses pacientes tem sido muito exigida e na
maioria das vezes, os profissionais não estão devidamente preparados para lidar
com os sintomas e terapias para cada uma das fases da DA descritas anteriormente.
A
maioria
das
famílias
ao
buscarem
apoio médico
e
farmacêutico, o fazem na expectativa de amenizar os sintomas ou mesmo retardalos o máximo possível. Isso nem sempre é conseguido totalmente com as terapias
atualmente disponíveis que se baseiam na estratégia de melhorar a hipofunção
colinérgica. A abordagem terapêutica que se mostrou mais eficiente atualmente foi a
da inibição da acetilcolinesterase, enzima responsável pela degradação da
acetilcolina.
O farmacêutico como profissional da saúde, deveria ter
treinamento para interagir melhor com seus clientes, além da formação científica
necessária para assistência
farmacêutica tanto
no
laboratório
quanto
na
comunicação com os pacientes e seus familiares. A habilidade de interagir com seus
clientes nem sempre é estimulada durante a formação desse profissional, ou mesmo
não lhe é despertado o interesse para essa importante função que a profissão
deveria exercer. Apesar de trabalhar todos os dias com pessoas, infelizmente alguns
farmacêuticos não sabem lidar com situações mais delicadas, que exigem atenção
especial, paciência, tolerância e solidariedade. O que se mostra fundamental para o
caso dos idosos com DA e seus familiares, muitas vezes abalados com a progressão
dos sintomas e a completa descaracterização da personalidade que o paciente
sofre.
13
Inúmeras pesquisas foram publicadas sobre DA nos últimos
anos e são constantes os avanços obtidos em terapias que retardam a progressão
dos sintomas, e tendo em vista tratar-se de assunto atual e de relevante interesse,
optou-se por realizar estudo observando a atenção farmacêutica adequada para
pacientes com Alzheimer.
14
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi apresentar e discutir os recentes
avanços de terapias e a atenção farmacêutica mais adequada para tratar e lidar
tanto com os pacientes com Alzheimer quanto com seus familiares e cuidadores no
cotidiano.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ATENÇÃO FARMACÊUTICA
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o conceito
de Atenção Farmacêutica é definido como ‘’a pratica profissional em que o paciente
é o principal beneficiário do farmacêutico’’. É um compêndio de atividades,
comportamentos,
compromissos,
inquietudes,
valores
éticos,
funções,
conhecimentos, responsabilidades e habilidades do farmacêutico na prestação da
farmacoterapia, com o objetivo de alcançar resultados terapêuticos definidos na
saúde e na qualidade de vida do paciente (LYRA JÚNIOR et al., 2000).
No Brasil, o aumento das demandas na área de saúde, tem
evidenciado a necessidade de que se estabeleça uma política de medicamentos em
que o farmacêutico deve ser o elemento essencial na promoção da saúde e do uso
racional da farmacoterapia. Alguns estabelecimentos farmacêuticos privados,
percebendo esta demanda, têm substituído progressivamente a prática tradicional
de dispensação de medicamentos, ou seja, a simples entrega do produto, pela
prestação de serviços que incorporam, através da Atenção Farmacêutica, um
diferencial competitivo no mercado.
Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar
um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta a
apresentação de uma receita elaborada por um profissional especializado. Neste ato
o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento
(ALBERTON, 2001).
Para Lyra Júnior et al. (2000), o termo Atenção Farmacêutica
significa o processo pelo qual o farmacêutico atua com os profissionais e com o
paciente na planificação, implementação e monitorização farmacoterapêutica que
produzirá resultados específicos. O aconselhamento ao paciente é um dos
instrumentos essenciais para a realização da Atenção Farmacêutica, sendo
imprescindível o desenvolvimento das habilidades de comunicação, para assegurar
a boa relação farmacêutico - usuário.
16
O tipo de atendimento que o paciente recebe influi de forma
decisiva na utilização ou não do medicamento, e, mesmo que o diagnóstico e
prescrição estejam corretos, a adesão ou “compliance” do paciente ao tratamento
dependem da orientação recebida, da aceitação, da disponibilidade e possibilidade
de se adquirir o medicamento (ZANINI et al., 1985). Ainda segundo esses autores
citados, “compliance” é o termo utilizado para definir o nível de aceitação,
cooperação e cumprimento das instruções por parte do paciente em relação ao
tratamento médico recebido. A tradução mais apropriada na língua portuguesa é
“adesão” do paciente ao tratamento farmacológico.
Enfim, não adianta somente ter acesso ao médico e ao
medicamento, sendo necessárias as orientações corretas quanto ao uso adequado
do medicamento. Zanini et al. (1985) fazem um comentário bastante interessante
neste aspecto e atualmente não consideram suficientes, para o paciente, apenas a
prescrição e orientação médica, mesmo quando cuidadosa. Surgem dúvidas que
tornam necessário repetir as instruções e, eventualmente complementá-las. Correia
Junior (1997) também partilha desta idéia e comenta que o farmacêutico tem as
condições necessárias para reforçar as informações sobre a terapêutica do paciente.
Sem, contudo, afirmar que, a presença do farmacêutico seja o sinônimo de adesão.
Então a atenção farmacêutica deve ser direcionada no sentido
de manutenção da dignidade e auto-estima do paciente de DA. Para isso, torna-se
fundamental o diálogo constante tanto com o paciente quanto com seus familiares,
demonstrando apoio, solidariedade e renovação de esperanças de melhoria do
quadro clínico. O estímulo às atividades físicas constantes, afazeres domésticos e
participação em atividades sociais com outras pessoas muito colaboram nesse
processo. Os exercícios de memória (jogos diversos e oficinas programadas) e a
terapia ocupacional muito influenciam positivamente no retardamento dos sintomas
incapacitantes. As situações de ansiedade ou agressividade podem ser tratadas
com calmantes suaves e os quadros depressivos podem exigir um acompanhamento
médico mais dedicado. Uma precaução é sempre manter junto aos pacientes suas
identificações e endereços, junto à descrição do tratamento adotado, visto que
costumam sair e perambular sem rumo nas proximidades da residência (INOUYE;
OLIVEIRA, 2004).
Atualmente, muitos estudos estão considerando de forma mais
direta a prevenção da DA, com análises de histórico familiar, fatores hereditários,
17
uso de medicamentos antiinflamatórios e o teste com algumas vacinas. Porém, a
contribuição mais efetiva deverá vir da manipulação molecular, com alteração
genética de DNA e outros procedimentos já em teste nos países desenvolvidos.
Talvez, do progresso desses estudos saia num futuro próximo, a redução
significativa dos sintomas ou mesmo a cura para esse mal que tanto preocupa as
famílias no mundo inteiro.
3.2 TERAPIA DO USO DOS ANTICOLINESTERÁSICOS
A doença de Alzheimer é a causa mais comum de distúrbio
cognitivo progressivo entre idosos. Ela se caracteriza por depósitos de substância
beta-amilóide e proteína Tau, inicialmente na região do hipocampo, espraiando-se
posteriormente para o lobo temporal, parietal e, por fim, para todo o córtex cerebral.
De acordo com Maciel Junior (2007) os sinais e sintomas clínicos das três fases
evolutivas da doença são: inicial (formas leves de esquecimento, dificuldade de
memorizar, descuido da aparência pessoal e no trabalho, perda discreta de
autonomia para as atividades da vida diária, desorientação no tempo e espaço,
perda de espontaneidade e iniciativa, alteração de personalidade e julgamento);
intermediária (dificuldade de reconhecer as pessoas, incapacidade de aprendizado
determina algumas lembranças do passado remoto, perambulação, incontinências
urinária
e
fecal,
comportamento
inadequado,
irritabilidade,
agressividade,
incapacidade de julgamento e pensamento obcecado); final (perda de peso mesmo
com dieta adequada, total dependência, mutismo, estrito ao leito, incapacidade para
atividades da vida diária, irritabilidade extrema, morte).
A deterioração cognitiva leve tem sido apontada como um
transtorno de memória com reflexos sobre as atividades funcionais dos pacientes.
Isso normalmente tem sido associado a um período pré-demencial da ocorrência de
DA. No entanto, tem sido considerado que outras áreas cerebrais ligadas às
atividades cognitivas podem ser afetadas causando outras doenças. Dessa forma,
muitos profissionais costumam ligar esse quadro etiológico apenas a DA e outros a
um complexo de problemas e sintomas de outras enfermidades. Serrano et al
(2007) avaliaram a opinião médica sobre a deterioração cognitiva leve e suas
18
práticas clínicas, diagnósticos e tratamentos. Cerca de 24 médicos do Brasil e
Argentina (16 neurologistas e 8 psiquiatras) especialistas em demência e 30
médicos generalistas aceitaram responder a um questionário adaptado para a
pesquisa. Os resultados mostraram que 93% dos médicos pensam que se trata de
uma entidade heterogênea e não apenas associada à fase pré-demência de DA.
Cerca de 83% dos especialistas iniciam o tratamento usando anticolinesterásicos,
memantine e vitamina E. A maioria dos médicos considera que a deterioração
cognitiva leve se trata de entidade sintomática heterogênea, não limitada a DA,
porém iniciam o tratamento com medicamentos normalmente utilizados para a
mesma. Isso merece mais atenção e melhor definição de estratégias terapêuticas.
A caracterização de DA tem sido feita por uma série de
alterações genéticas, neurológicas e neurofisiológicas (ALMEIDA, 1997). As
anormalidades nas alterações dos sistemas cerebrais que regulam a produção de
acetilcolina são consideradas características fundamentais da doença e geralmente,
incluem:
grande
redução
proporcional
de
acetilcolina
(KATZMAN,
1986;
NORDBERG et al., 1992); redução de atividade da colina acetiltransferase
(KATZMAN, 1986; NORDBERG et al., 1992); degeneração do núcleo basal de
Meynert (WHITEHOUSE et al., 1982; SHRÖDER; WEVERS, 1998); alteração no
número e sensibilidade dos receptores nicotínicos e muscarínicos cerebrais
(NEWHOUSE, 1997; SHRÖDER; WEVERS, 1998); sensibilidade aumentada aos
efeitos de drogas anticolinérgicas como a escopolamina (NEWHOUSE, 1997).
As principais pesquisas que investigaram a eficácia e segurança
do uso dos anticolinesterásicos no tratamento de pacientes com DA são
apresentadas a seguir. A primeira droga dessa classe a ser experimentada com
êxito em seres humanos foi a tacrina. Apesar dos resultados iniciais animadores,
efeitos colaterais subseqüentes levantaram suspeitas sobre sua hepatotoxicidade
(WATKINS et al. 1994). No entanto, experimentos envolvendo 1984 indivíduos
encontraram efeitos benéficos pequenos, mas significativos na redução dos
distúrbios das funções cognitivas. Mas infelizmente a tacrina revelou toxicidade em
duas formas. Na primeira, hepatotoxicidade não necessariamente dose-dependente,
mas bioquimicamente detectada, resultando na retirada do medicamento dos
pacientes. Na segunda, a hepatotoxicidade dose-dependente foi responsável por
vários efeitos colaterais colinérgicos, tais como: náuseas, vômitos, diarréia e dor
abdominal. O resultado dessas alterações provocou o aumento do risco de
19
abandono da medicação do grupo tacrina em 3,6 vezes em relação ao grupo
placebo (FLICKER, 2002).
Uma nova geração de inibidores de acetilcolinesterase foi
lançada, tendo o donezepil como representante de maior aceitação no mercado.
Esse medicamento foi amplamente testado conforme metodologia de Flicker (2002)
e o segundo a ser aprovado para uso humano no tratamento de DA nos Estados
Unidos. Roger et al. (1998) ampliaram a eficácia e a segurança do donezepil dos
resultados iniciais no tratamento de pacientes com DA. Porém, esses benefícios
desapareceram depois de trinta semanas de uso em relação ao controle, sugerindo
que a droga não interfere de modo eficaz com a progressão da doença. Os estudos
realizados em vários pacientes sugeriram que a dosagem de 5mg diários de
donezepil foi a que melhor equilibrou a eficácia e tolerância (ALMEIDA, 1998).
Outro inibidor de acetilcolinesterase testado e aprovado no
tratamento de DA foi a rivastigmina. Em ensaios envolvendo 3370 participantes
foram encontradas as melhores respostas para as dosagens variando de 6 a 12 mg
diárias de rivastigmina em relação ao grupo placebo. Porém, houve um aumento
significativo nos eventos adversos, tais como: náuseas, vômitos, diarréias, cefaléias,
dores abdominais e tonturas nos pacientes estudados. Isso aumentou muito a taxa
de abandono de medicamentos após 26 semanas (ALMEIDA, 1998).
O alcalóide galantamina é um inibidor competitivo e reversível
da acetilcolinesterase com ampla experiência acumulada no tratamento de pacientes
de DA. Os inúmeros ensaios realizados permitiram obter a dosagem recomendada
de 16 a 32 mg diários de galantamina. Os efeitos colaterais adversos são os
mesmos de outros inibidores de acetilcolinesterase, principalmente os pacientes que
recebem doses variando de 24 a 32 mg diários (ALMEIDA, 1997).
O metrifonato é um inibidor irreversível da acetilcolinesterase
cujos benefícios no tratamento de pacientes com DA foram descritos por Becker et
al. (1998). Esses autores constataram que a dosagem de 2 mg/Kg de peso nos
primeiros cinco dias, 0,95 mg/Kg de peso no sexto dia e 2,9 mg/Kg de peso
semanais no sétimo dia e nos dias subseqüentes, foram suficientes para promover
inibição de 50 a 70% da acetilcolinesterase das hemácias. Esse medicamento foi
bem tolerado pelos pacientes, apesar de relatos dos efeitos colaterais de diarréia,
vômitos e dores abdominais (CUMMINGS, 1998). Além dos efeitos benéficos sobre
20
a cognição, o metrifonato melhorou também o comportamento dos pacientes
tratados (MORRIS et al, 1997).
3.3 TERAPIAS ALTERNATIVAS
Engelhardt et al (2005) apresentam inúmeras recomendações e
sugestões para o "Tratamento da Doença de Alzheimer" elaboradas pelo grupo de
trabalho constituído por participantes da IV Reunião de Pesquisadores em Doença
de Alzheimer e Desordens Relacionadas, patrocinada pelo Departamento Científico
de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia.
Compreendem tópicos sobre o tratamento farmacológico e não farmacológico do
comprometimento cognitivo e declínio funcional, assim como dos sintomas de
comportamento e psicológicos dessa doença demenciante. São utilizados diversos
níveis de evidências e de recomendações e sugestões para os diversos fármacos
propostos, assim como para o tratamento não farmacológico, baseado em ampla
revisão bibliográfica, nacional e internacional.
Devido ao aumento de ocorrência de casos de DA na população
em geral e suas implicações na vida social dos pacientes e seus familiares, torna-se
relevante trabalhos interdisciplinares de modo a oferecer condições para preservar
suas qualidades de vida e interação cotidiana. Monsalve e Rozo (2007) realizaram
uma pesquisa visando aproximação teórica do uso do enfoque terapêutico centrado
na integração sensorial como meio para gerar condutas adaptativas na população
sujeita a atenção. As autoras descrevem o enfoque dos tratamentos organizados em
etapas, que envolvem as estratégias de estímulos sensorial e cognitivo e seus
benefícios terapêuticos de acordo com as fases da enfermidade e os níveis de
respostas com efeitos positivos para o sistema nervoso central. Demonstrou-se ser
de grande importância seguir uma seqüência de aplicação de enfoques, seguindo
parâmetros definidos para isso e estudos constantes visando favorecer a conduta
terapêutica mais adequada para cada paciente em seu contexto familiar.
Oliveira e Stivanin (2005) avaliaram a memória semântica em
uma paciente com demência de Alzheimer, através da nomeação de figuras e
acesso lexical por meio de descritores semânticos. De acordo com os dados
21
levantados, observou-se déficit de memória semântica com baixo rendimento em
ambas as provas, com predominância de erros semânticos, perceptuais e não
designações. Foi encontrado déficit na nomeação de figuras e no acesso lexical,
dado consoante com a literatura. A análise qualitativa dos erros permitiu observar as
estratégias comunicativas utilizadas para compensar as alterações de linguagem e
memória, além de permitir orientar a família.
Passados cem anos da primeira descrição de DA, essa
enfermidade ainda permanece como a forma prevalente de demência e ainda sem
tratamento preventivo e curativo. Behrens e Vergara (2007) apresentam um histórico
da enfermidade, com enfoque especial para as drogas e tratamentos utilizados nos
últimos 30 anos. Sugerem a importância de diagnósticos mais seguros e precoces
como forma de atuação mais eficiente para retardar os sintomas. Comentam os
avanços obtidos com o diagnóstico in vivo através da deposição de amiloides e
emissão de positrons em tomografias e ressonância magnética. Apresentam ainda
as terapias alternativas que têm sido tentadas como a vacina com amiloides, a
utilização intravenosa de gamaglobulina e a utilização de atividades físicas diversas,
estímulos visuais e auditivos e melhoria na atenção dada aos familiares e cuidadores
do paciente com DA. A reeducação dos familiares para aumentar a compreensão
dos mesmos sobre as características da doença em muito colabora para amenizar
os incômodos ocasionados pela progressão dos sintomas.
São pouco conhecidos os efeitos de tratamentos diversos
oferecidos às mulheres na menopausa sobre a progressão de DA. A menopausa
corresponde à cessação permanente da menstruação, conseqüente à perda da
função folicular ovariana ou à remoção cirúrgica dos ovários. A idade média para
ocorrência da menopausa natural gira em torno de 50 anos. A deficiência
estrogênica decorrente da menopausa está associada com sintomas vasomotores,
atrofia urogenital, declínio cognitivo, assim como a um aumento no risco de doenças
crônico-degenerativas, aterosclerose e doença cardiovascular, osteoporose e DA. A
estrogenioterapia permanece sendo o tratamento mais efetivo para o manejo dos
sintomas vasomotores e atrofia urogenital, mas pouco se sabe sobre seus efeitos
sobre os sintomas de DA (SPRITZER, WENDER, 2007).
O lítio é frequentemente utilizado no tratamento do transtorno
bipolar, doença associada a um risco aumentado para demência. Evidências
experimentais sugerem efeitos neuroprotetores do lítio. Nunes (2006) verificou que o
22
lítio inibe a amiloidogênese e a fosforilação da proteína tau tanto in vitro como in
vivo. Estes são processos importantes na patogênese da doença de Alzheimer e
abre novas perspectivas de terapias envolvendo esse enfoque.
Fortalenza (2005) apresenta uma revisão sobre as perspectivas
atuais e futuras no tratamento farmacológico da doença de Alzheimer. Os benefícios
e limitações da terapia de reposição colinérgica, representada fundamentalmente
pelos inibidores das colinesterases, são apresentados com base em dados de
pesquisas neurobiológicas, farmacológicas e clínicas, ilustrados pelos principais
estudos controlados por placebo e por estudos recentes de metanálise. O papel da
memantina nos casos de demência moderada a grave, bem como as perspectivas
de seu emprego em associação com os inibidores das colinesterases, é discutido
adicionalmente com base em achados clínicos e neurobiológicos. Discute-se o papel
da reposição estrogênica, dos antioxidantes (vitamina E (alfa-tocoferol) e a
selegilina), das estatinas e dos antiinflamatórios no tratamento e na prevenção da
demência, levando em consideração os resultados negativos oriundos de estudos
clínico-epidemiológicos recentes. O Gingko biloba na forma de extrato seco também
tem sido utilizado para promover melhoras na cognição dos pacientes com DA.
Finalmente, são apresentadas algumas perspectivas futuras do tratamento da
doença de Alzheimer: entre as estratégias farmacológicas, que têm como objetivo
modificar mecanismos patogênicos, são abordadas as diferentes modalidades da
terapêutica antiamilóide, com destaque na imunoterapia da doença de Alzheimer.
O estudo de DA deve sempre envolver um enfoque biopsicossocial, pois não se trata apenas do paciente e sua enfermidade, mas de todo
o conjunto envolvendo a família e a sociedade que busca prestar cuidados e
solidariedade diante da gravidade do quadro clínico que normalmente se apresenta.
Mina (1995) já tratava disso em artigo onde apresentava uma série de estratégias
terapêuticas que visava atender não apenas ao paciente de DA, mas seus familiares
e os cuidadores envolvidos.
23
4 MATERIAL E MÉTODO
Este trabalho foi realizado com pacientes com DA de ambos os
sexos que recebem tratamento do Sistema Único de Saúde - SUS de Alfenas-MG,
com faixa etária de 60 a 92 anos.
A amostra consistiu de 15 (quinze) pacientes idosos, divididos
em três grupos: G1- pacientes com DA na fase inicial (n =5); G2 – pacientes com DA
na fase intermediária (n =5); G3 – pacientes com DA na fase terminal (n =5), de
acordo com diagnostico médico.
No presente trabalho, foi realizado um estudo de natureza
descritiva e exploratória, atendendo aos pré-requisitos de um estudo de casos. O
estudo foi realizado no domicílio dos pacientes e teve duração de 6 meses.
O estudo compreendeu os períodos seguintes:
•
Pré-análise: Intervalo de tempo compreendido entre a escolha do paciente e o
levantamento prévio de sua ficha médica e consulta aos familiares para
esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa e possível aceitação de
participação. Foi elaborada uma ficha especial para caracterização do
paciente (Apêndice 1) e documento de autorização (Apêndice 2) para visitas e
acompanhamento dos sintomas e reação aos medicamentos e terapias
adotadas.
•
Análise: período de contato com o paciente e com seus familiares ou
cuidadores responsáveis pelos procedimentos diários com o mesmo. Foi
elaborado um formulário com questões sobre o problema (ver apêndices).
Nessa fase, buscou-se o acesso a exames solicitados por médicos
responsáveis
e
outros
procedimentos
que
permitissem
uma
boa
caracterização do paciente (hábitos alimentares, atividade física, grau de
instrução, sociabilidade, medicamentos em uso, cirurgias sofridas e outros
tratamentos) e sua sintomatologia.
•
Pós-análise: Intervalo de tempo desde o início do acompanhamento e da
atenção farmacêutica ao paciente com DA. Foram realizadas visitas
periódicas (mensais) às famílias participantes do projeto e entrevistas sobre a
progressão do tratamento farmacológico.
24
Todos os medicamentos prescritos pelos médicos responsáveis
por cada caso foram devidamente descritos e sua posologia observada e
acompanhada. Nas visitas feitas a casa dos pacientes foi dada especial atenção
tanto aos pacientes quanto aos seus cuidadores e familiares, principalmente na
correta posologia dos medicamentos, explicações sobre reações observadas e na
evolução do quadro clínico. Quando possível, dedicou-se um tempo no diálogo
direto com os pacientes, especialmente da fase 1 da doença, transmitindo-lhe
estímulo para o correto uso dos medicamentos. A atenção aos pacientes foi pautada
pela disponibilidade de tempo dos pesquisadores envolvidos e das condições da
família do mesmo para receber as visitas. Após os períodos descritos anteriormente,
foi dado inicio à análise dos dados obtidos, visando reunir o máximo de informações
disponíveis para apresentar um quadro síntese da atenção farmacêutica prestada
aos pacientes com DA em estudo.
As pesquisadoras prestaram Atenção Farmacêutica em relação
a farmacoterapia utilizada pelos pacientes, e orientaram os cuidadores sobre seu
cotidiano e ao tratamento adequado.
A propriedade das informações é dos pesquisadores que a
geriram, conforme mencionado no Projeto. Vale ressaltar que a identidade de cada
voluntário foi sempre resguardada.
25
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
As principais informações obtidas dos pacientes portadores de
DA desse estudo são apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 - Informações sobre pacientes com Mal de Alzheimer (DA)
Ident. Idade
Sexo
Início
Fase
Medicamentos em uso
A
68
Masc
2002
1
Insulina, Exelon, Enalapril
B
81
Fem
2006
1
nenhum
C
76
Fem
2004
1
Risperidona
D
60
Fem
2005
1
Rivastigmina
E
75
Masc
2004
1
Rivastigmina
F
72
Fem
1999
2
Rivastigmina
G
64
Masc
2001
2
Rivastigmina, Omeprazol, Dramin
H
77
Fem
1998
2
Risperidona, Diazepan
I
70
Masc
2000
2
Rivastigmina,
J
62
Masc
2006
2
Zuclopentixol, Biperideno, Haloperidol
K
81
Masc
1996
3
Biperideno, Rivastigmina
L
74
Masc
1992
3
Biperideno, Haloperidol
M
89
Fem
1990
3
Rivastigmina, Insulina
N
92
Fem
1990
3
Biperideno, Haloperidol
O
81
Masc
1996
3
Rivastigmina, Dramin
A idade mínima dos pacientes foi de 60 anos e a máxima de 92
anos, sendo 8 do sexo masculino e 7 do feminino (TABELA 1). O início do
surgimento dos sintomas foi bem variável, no entanto, há caso de pacientes com
mais de 16 anos de sobrevida. Na amostragem feita houve uma distribuição
equitativa das fases da doença entre os pacientes. Os medicamentos mais comuns
em uso pelos pacientes são Risperidona, Rivastigmina, Haloperidol, Biperideno,
Insulina e Dramin, com posologia adotada de duas vezes ao dia.
26
Exames para diagnóstico
20%
Laboratoriais
Tomografia ressonância
80%
Figura 1 – Distribuição porcentual dos exames médicos para diagnóstico de Doença de Alzheimer nos
pacientes.
Os exames para diagnóstico da DA foram tomografia e ou
ressonância magnética (80%) e laboratoriais (20%) conforme solicitação do médico
responsável (FIGURA 1).
Todos os pacientes da fase 3 recebem a visita do médico em
casa uma vez ao mês, sendo que os das fases 1 e 2 visitam o médico a cada 2, 3, 4
e 6 meses. A freqüência de consulta médica, independente da fase da DA, é
apresentada na Figura 2, com predomínio da consulta mensal (40%) e trimestral
(27%). Os cuidados oferecidos em casa aos pacientes das fases 1 e 2 são para
alimentação, higiene e troca de roupas, enquanto os da fase 3 são totalmente
dependentes dos familiares. Conforme descrito por Maciel Junior (2007), os
pacientes da fase 3 geralmente ficam acamados, tendo como cuidadores parentes
próximos ou pessoas contratadas especificamente para essa atividade.
27
Consulta médica
13%
7%
Mensal
40%
bimestral
trimestral
quadrimestral
27%
semestral
13%
Figura 2 – Distribuição porcentual da freqüência de consultas médicas dos pacientes com Mal de
Alzheimer.
Reação adversa
47%
53%
Sim
Não
Figura 3 – Distribuição porcentual de reação adversa aos medicamentos prescritos aos pacientes.
As reações adversas aos medicamentos administrados variaram
conforme a fase da doença, conforme também verificado por Almeida (1998) e
Watkins et al. (1994). Enquanto os da fase 1 quase não tiveram reclamações, os da
28
fase 2 e 3 apresentaram dores abdominais, enxaqueca e sonolência. De modo geral,
47% dos pacientes apresentaram algum tipo de reação adversa aos medicamentos
e terapias adotadas (FIGURA 3).
Interação
27%
33%
Excelente
Boa
Agressiva
Nula
27%
13%
Figura 4 – Distribuição porcentual do grau de interação dos pacientes com familiares e cuidadores.
A interação do paciente com familiares e cuidadores também
variou conforme a fase: fase 1 – excelente (33%), apesar das falhas de memória;
fase 2 – humor variando de bom (13%) a agressividade ou rejeição dos cuidados
(27%); fase 3 – praticamente ausente ou nula (27%) (FIGURA 4). Houve apenas um
caso em que mesmo diante do diagnóstico de DA os familiares mostraram
resistência a apoiar o tratamento e argumentam que o paciente sofre apenas
desconfortos em função da idade de 81 anos. Dessa forma, o mesmo é tratado com
atenção pelos familiares com os quais demonstra pequena interação e dependência
para cuidados de higiene, vestuário e alimentação.
29
Atividade de Memória
27%
26%
Falhas periódicas
Falhas freqüentes
Pouca memória
Reduzida
20%
27%
Figura 5 – Distribuição porcentual de níveis de atividade de memória dos pacientes.
Na Figura 5 são apresentados os níveis de atividade de
memória dos pacientes, que também variaram conforme a fase: fase 1 – falhas
periódicas (26%) a freqüentes (27%); fase 2 – falhas freqüentes a pouca memória
(20%); fase 3 – reduzida atividade de memória (27%).
Alguns
hipertensão,
ansiedade
pacientes
excessiva
e
além
de
DA,
apresentaram
Mal
de
Parkinson.
diabetes,
Também
alguns
apresentaram apenas o diagnóstico de DA, com saúde excelente nos demais
órgãos. Quanto à atenção farmacêutica recebida pelos pacientes em estudo foi
possível perceber que se limitou ao fornecimento dos medicamentos prescritos e
orientações aos familiares e cuidadores quanto à posologia adotada. Em nenhum
caso foi percebido um atendimento direto do profissional farmacêutico no cotidiano
de tratamentos dos pacientes, conforme sugerido por Inouye e Oliveira (2004). Isso
parece associado à falta de solicitação por parte dos familiares, pouca orientação
sobre a importância da atenção farmacêutica e em alguns casos, falta de tempo para
cuidados mais específicos pelos profissionais envolvidos.
30
Agressividade
40%
Sim
Não
60%
Figura 6 – Distribuição porcentual da ocorrência de agressividade dos pacientes aos cuidadores e
familiares.
A agressividade e irritação especialmente nas fases 1 e 2 de DA
ocorreram em 40% dos pacientes em estudo (FIGURA 6). Essas manifestações são
geralmente as mais difíceis na lida diária com os doentes, gerando estresse e
inúmeras dificuldades para os responsáveis pela atenção diária. Não foram
verificados casos de contratação de enfermeiras ou pessoas com treinamento
específico para a prestação de cuidados aos pacientes. Por isso, nem sempre os
cuidadores possuem estrutura psicológica e emocional para lidar com essas
situações resultando em desistência de atuação e apoio aos pacientes. Para os
familiares além do incômodo fica a experiência traumática de ver seus entes
queridos sendo transformados em pessoas agressivas e estranhas. Esse enfoque foi
apresentado e discutido por Minas (1995) que considerou como um caso grave de
distúrbio social nas famílias com pacientes portadores de DA.
31
CONCLUSÕES
Foi constatado que a maioria dos medicamentos e terapias
atualmente disponíveis amenizam e retardam a progressão dos sintomas, podendo
provocar
outros
desconfortos
e
reações
adversas
nos
pacientes,
sendo
imprescindível a atuação do farmacêutico para minimizar ou eliminar estes efeitos.
Tanto os tipos de exames para diagnóstico quanto os medicamentos prescritos
mostraram-se bastante variáveis entre os pacientes, bem como a freqüência de
consultas médicas adotadas.
Os pacientes envolvidos nesse estudo apresentaram os
sintomas típicos da evolução do mal, recebendo atenção farmacêutica e de
cuidadores visando oferecer-lhes apoio para sua higiene, vestuário e alimentação.
Aqueles da fase final mostraram-se totalmente dependentes dos cuidadores,
acamados, tendo outros males físicos e exigindo atenção constante.
A agressividade verificada em 40% dos pacientes tem sido
apontada como o maior desafio para cuidadores e familiares que nem sempre se
sentem preparados para atuar nesses casos.
Como farmacêuticas devemos introduzir a atenção farmacêutica
no sentido de manutenção da dignidade e auto-estima do paciente portador de DA.
Para isso, torna-se fundamental o diálogo constante tanto com o paciente quanto
com seus familiares, demonstrando apoio, solidariedade e renovação de esperanças
de melhoria do quadro clínico. O estímulo às atividades físicas constantes, afazeres
domésticos e participação em atividades sociais com outros profissionais que
também colaboram nesse processo.
32
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35
APÊNDICES
APÊNDICE 1 – Questionário aplicado aos grupos de pacientes em estudo, em
entrevista com seus familiares ou cuidadores.
1- Identificação
Código da Família: ___________
Endereço: __________________________________ Bairro: __________________
Idade do entrevistado: _________ Sexo: ( ) fem. (
) masc.
Micro-área:___________________
Data aproximada do início dos sintomas e ou diagnóstico:
Fase atual da DA:
2- Atenção Farmacêutica
Tipos de exames já realizados:
Medicamentos em uso:
Posologias adotadas:
Reação adversa:
Freqüência de visitas ao médico responsável:
Tipos de cuidados recebidos em casa:
Interação do paciente com familiares e ou cuidadores:
Nível de memória em atividade: (
( ) pouca memória (
)falhas periódicas ( ) falhas freqüentes
) reduzida atividade de memória
Demonstra agressividade? ( ) sim ( ) não
Observações:
36
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO
AUTORIZAÇÃO
Com a finalidade de conclusão do curso de Pós Graduação em Farmácia
Magistral da Universidade Federal de Alfenas, no qual, o tema pretendido é Portadores do
Mal de Alzheimer, as alunas Graziela Aparecida Terra Cabral Gonçalves CRF 14531 e Nara
Cristina Sousa Cobra Oliveira CRF 14479 ambas farmacêuticas, necessitam de uma pesquisa
acurada para maior aprofundamento do estudo.
Para atender a este propósito será necessário a realização de entrevistas com os
pacientes. Este tipo de procedimento auxilia a nós profissionais da área de saúde e outros
colegas também interessados, para que num futuro bem próximo possamos desvendar os
mistérios que envolvem esta enfermidade.
Portanto será necessário uma autorização do próprio paciente ou de seu cuidador
para arquivamento e finalização de pesquisa.
“ O paciente__________________________________, Portador do Mal de
Alzheimer colabora com as alunas para a realização da entrevista e, por conseguinte, para a
finalização do trabalho.”
_________________________________
Assinatura do paciente ou responsável.
Agradecemos à colaboração e que sua ajuda tão somente irá ajudar à todos.