LEPTOSPIROSE
Marcos Vinicius da Silva
Leptospirose Humana
Antropozoonose causada por
bactérias do gênero Leptospira,
com grande complexidade clínica,
epidemiológica, social e
econômica.
Ampla distribuição mundial e sem
perspectiva de erradicação
Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália,
MediSci, 1999
Leptospira
espiroquetídeo, aeróbico, de forma helicoidal,
flexível e móvel, medindo de 5 a 20 μm de
comprimento e 0,1 μm de diâmetro, com
ambas as extremidades encurvadas
Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci,
1999
Zona norte
São Paulo
Fisiopatogenia
Ação direta:
-mecanismos bacterianos
proteínas e polissacárides (Ag superfíce)
lipopolissacárides
(Ag somático)
enzimas: hemolisina, catalase, lipase,
transamidase, hialuronidase e oxidase
glicoproteína (GLP) endotoxina → inibidora
das isoformas de Na+ e K+ ATPase
-fator citotóxico: hemorragia
Fisiopatogenia
Mecanismos imunológicos:
- citocinas (TNF-α) → inflamação
- ativação do complemento e de radicais
livres
Fisiopatogenia
Ação direta:
- diarréia, náuseas e vômitos
- mialgia (rabdomiólise)
- alterações hidroeletrolíticas
- neurológicas
- arritmias cardíacas
- capilarite,
hipotensão
arterial
hipovolemia
e
Fisiopatogenia
Mecanismos imunológicos:
- lesão tecidual
- ↑ permeabilidade vascular
RIM
- Pré-renal
- Nefrite tubular intersticial
- Necrose tubular aguda
- Maior acometimento dos túbulos
proximais
- As alterações da função tubular
precedem a queda da filtração
glomerular
- As alterações são predominantes no
túbulo proximal, com integridade
relativa dos segmentos distais
- A incapacidade de concentração
urinária na insuficiência renal na
leptospirose, deve-se em parte a
resistência do túbulo coletor ao
hormônio antidiurético
Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose. In: Injúria renal aguda no
paciente crítico. Atheneu 2010
PULMÃO
-
Dano vascular na microcirculação
↓ CD 34
Edema e hemorragia intraalveolar
Aumento e hipertrofia do pneumócito I
Alterações no transporte do Na+
(↑ ENac e aquaporina 5)
- ↓ discreta de pneumócito II
- Dano do epitélio alveolar
- Edema, hemorragia e IRA (SARA)
De Brito et al. PLoS ONE 2013, 8:e71743
PULMÃO
- Edema pulmonar intersticial
- Hemorragia
acompanhada
hipotensão e sinais meníngeos
- Hemorragia com
hepático e renal
de
comprometimento
SNC
Comprometimento:
- Meníngeo
- Encefálico
Meningite por leptospirose diagnosticada pelo
teste ELISA-IgM por sexo, idade e padrão
liquórico no Instituto de Infectologia Emílio
Ribas, de janeiro a julho de 1988
Idade
Anos/sexo
Linfócito Linfócito Polimor Polimor Total
M
F
M
F
N
%
˂5
5 - 10
8
6
3
3 (12)
4
18 (72)
16 -30
˃ 30
1
3
4 (16)
Total N
8
1
9
7
25
Total %
32
4
36
28
100
Fonte: Silva et al. Rev Inst Med trop S Paulo, 1996; 38: 153-6.
CORAÇÃO
- Lesão do miócito
- Coronárias
- Alterações ECG → ↑ 5x o risco de óbito
Fonte: Dupont et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 720-4.
Características clínicas
Doença sistêmica bacteriana, aguda,
febril, com manifestações clínicas
polimórficas, diversificadas, desde
infecção inaparente, forma leve
com quadro frustro e vago,
confundível com o estado gripal
até a grave com falência renal ,
hepática e pulmonar
Manifestações clínicas
Assintomática
Sintomática
leve
moderada
grave
→ anictérica
→ ictérica
CURSO BIFÁSICO DA LEPTOSPIROSE
FORMAS ANICTÉRICAS
Fase imuno
(0 a 30 dias)
Fase séptica
(4 a 7 dias)
Anorexia
Artralgias
Astenia
Calafrios
Congestão ocular
Dor abdominal
Escarro hemoptoico
Exantema
Febre
Mialgias
Náuseas
Rigidez da nuca
Tosse
Vômitos
Repercussões:
Alopécia
Dor ocular
Epistaxe
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Oligúria
Petéquias
Prurido
Tremores
Uveite
(associam-se às da fase
séptica)
Hematológicas
Hepáticas
Renais
Respiratórias
Cardiocirculatórias
Meningoencefalíticas
Gastrointestinais
Musculoesqueléticas
Oculares
Linforreticulares
SÍNDROME DE WEIL
Fase séptica
(4 a 7 dias)
Fase imuno
(14 a 30 dias)
Anemia
Gengivorragia
Hematêmese
Hematúria
Hemorragia ocular
Icterícia
Insuficiência renal aguda
IDEM
(fase anictérica)
Melena
Miocardite
Pancreatite
Torpor
Coma
Choque
IDEM
(fase anictérica)
Autores da
foto: André
Vilela Lomar e
Décio Diament.
In: Tratado de
Infectologia/
editores
Ricardo
Veronese e
Roberto
Focaccia. SP,
Atheneu ed.
2002.
Definição de caso suspeito
Doença caracterizada por febre de início súbito,
mialgias, cefaléia, mal estar e/ou sintomas:
sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas
e/ou vômitos, calafrios, alteração do volume
urinário, icterícia, fenômenos hemorrágicos
e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares
compatíveis com leptospirose ictérica (S. Weil)
ou anictérica grave
Indivíduo que apresente sinais e sintomas de
processo
infeccioso
inespecífico
com
antecedentes
epidemiológicos
(30
dias
anteriores a data do início dos sintomas)
Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.
Escore para se chegar a um diagnóstico presuntivo de leptospirose no
homem
diagnóstico presuntivo se o total da parte A ou a soma da parte A +B totalizam
26 ou mais, 20 e 25 o diagnóstico de leptospirose é possível
Parte A - O paciente apresenta:
Total
1.Cefaléia de início recente?
Sim=2
Não=0
2.Febre?
Sim=2
Não=0
Sim=2
Não=0
3.Sufusão conjuntival bilateral?
Sim=4
Não=0
4. Meningismo?
Sim=4
Não=0
5. Mialgias (principalmente em panturrilhas)?
Sim=4
Não=0
6. Os itens 3, 4 e 5 estão presentes conjuntamente?
Sim=10
Não=0
7. Icterícia?
Sim=1
Não=0
8. Proteinúria no exame de urina ou aumento de uréia?
Sim=2
Não=0
Se “sim” é ≥39º C?
Total da Parte A
Parte B - Fatores epidemiológicos:
O paciente teve contato com água contaminada ou com animais Sim=10
em casa, no trabalho, em atividades de lazer ou em viagens?
Total da Parte A+B
Não=0
Fluxograma para atendimento e condução clínica de pacientes com
suspeita de leptospirose
Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos
últimos 30 dias
febre alta de início súbito, mialgia, cefaléia, calafrios,
hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos e diarréia
(os três últimos são facultativos)
= ambulatório
tosse, icterícia, meningismo, sangramento, comorbidades, roncos e sibilos na ausculta pulmonar, plaquetas = internação
 140.000/mm3, uréia ≥ 50 mg/dL, creatinina ≥ 1,5 mg/dL,
enfermaria
potássio > 4 mEq/L, enzimas hepáticas elevadas
= internação
UTI
Caso confirmado
- Clínico laboratorial:
sinais e sintomas clínicos compatíveis
isolamento (sangue, LCR, urina e tecidos)
macroaglutinação
ELISA-IgM
microaglutinação
imunohistoquímica
Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.
Caso confirmado
- Clínico epidemiológico:
com sinais e sintomas inespecíficos
associado à alterações hepáticas, renais,
vasculares e antecedentes
epidemiológicos, sem exames ou com
resultado não reagente coletado antes de
7 dias
mesmo vínculo epidemiológico de
caso confirmado clínico e laboratorial
Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.
E
x
a
m
e
s
hemocultura
cultura liquor
l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
a
i
s
urocultura
PCR sangue/urina
ELISA IgM e Dot ELISA IgM
soroaglutinação
microscópica
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
dias de doenças
Exames complementares
- Hemograma
- Bioquímica : U, C, Na+, K+, BTDI,
TGO, TGP, ƔGT, FA, colesterol,
CPK
- TP/AP
- Urina I
- RX de tórax
- ECG
- Gasometria arterial
- LCR (?)
Confirmação do caso
-Critério laboratorial
-Critério clínico-epidemiológico
Algoritmo de atendimento em UTI de
Síndrome Febril Aguda Suspeita de Leptospirose
•
Sintomas:
febre
início
súbito,
mialgia
e
conjuntival.
•
alta
de
cefaleia,
hiperemia
Antecedentes
(últimos
30
dias);
Relação
com
áreas
alagadas,
lama,
esgoto,
ratos e outros animais ou
profissões como veterinário,
lavradores, trabalhadores de
matadouros ou da rede de
esgoto
ou
praticantes
de
esportes de aventura.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sinais de Alerta: (um ou mais )
+
•Dispnéia, tosse e taquipnéia
•Poliúria, oligúria ou anúria
•Hemorragias, inclusive escarro
hemoptoico
•Alteração de consciência
•Vômitos frequentes
•Arritmias cardíacas
•Icterícia
•Hipotensão (PAS<90 mmHg ou
PAD<60 mmHg)
•Estertores crepitantes
•Plaquetas <100.000/mm3
•Creatinina>3mg/dL
Preencher ficha de notificação epidemiológica
Coletar sorologia para leptospirose (amostras pareadas com intervalo de 14 a 21
dias)
Internação em UTI
Solicitar: hemoculturas para bactérias e específicas para leptospira, hemograma,
uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, creatinoquinase , amilase, enzimas
hepáticas, bilirrubinas, coagulograma, gasometria arterial, uroanálise, radiografia
de tórax e eletrocardiograma
Monitoramento cardíaco contínuo, de pressão arterial, frequência cardíaca e
respiratória, saturação arterial de oxigênio, diurese e balanço hídrico.
Correção cuidadosa de hipovolemia para evitar edema pulmonar
Ventilação assistida precoce e com PEEP alto (12 a 16 cm H 2O)
Diálise precoce, de preferência hemodiálise, considerando-se valores de creatinina,
oligúria e comprometimento pulmonar.
Antibióticoterapia: início de amplo espectro para tratamento de sepse. Confirmado
o diagnóstico de leptospirose: penicilina G cristalina, alternativas: amoxacilina,
ampicilina ou ceftriaxona.
Tratamento
1- Avaliação respiratória: gasometria
PaO2 < 80 mm Hg → O2 5-10L/min
PaO2 < 60 mm Hg → PEEP alto e VC
baixo (6ml/Kg)
2- Reposição volêmica: SF 0,9%
Restrição hídrica nos pacientes com SARA
e/ou sangramento pulmonar
Evitar albumina e colóides sintéticos
3Drogas
vasoativas:
noradrenalina
(0,08μg/Kg/min), dopamina (5 μg/Kg/min),
dobutamina (disfunção miocárdica) (5
μg/Kg/min), com ajustes
Tratamento
4- Reposição do K+: < 2,5 mEq/L → 0,5
mEq/Kg/h, máximo 10 a 20 mEq/h, máximo
de 80 mEq/L, durante 2 horas
5- Sangramento: plaqueta < 30.000/μL ,
concentrado de plaquetas, vitamina K e
plasma fresco
6- Prevenção de hemorragia digestiva:
pantoprazol 40mg IV de 12/12h ou omeprazol
40mg IV de 12/12h ou ranitidina 50mg IV de
8/8h
Na presença de IRA ministrar ¼ da dose no
mesmo intervalo
Tratamento
7- Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e
extrassístoles supra e ventriculares):
corrigir distúrbio hidroeletrolítico
Quinidina, amiodarona, xilocaína, etc
8- Insuficiência Renal aguda: furosemida –
5 a 10 ampolas
diálise
Tratamento
9- Antibióticoterapia:
- Penicilia cristalina
adulto 1 milhão U IV de 4/4h, na IRA
1,5 milhões U IV de 6/6h
criança 100 mil U/Kg/dia
- Ampicilina adulto 1 g Iv de 6/6h
criança 100 mg/Kg/dia
- Tetraciclina * 2 g/dia
- Doxaciclina * 100 mg 12/12h
- * contra indicada em criança menor de 10
anos, gestante, insuficiência renal e
hepática
Tratamento
Alternativas
cefalosporinas (ceftriaxona,
cefalotina, cefepime)
penemas
monobactâmicos
claritromicina
eritromicina
telitromicina
ciprofloxacina e gatifloxacina
Tempo de tratamento: 7 dias
Griffith et al. Curr Opin Infect Dis 19: 533-537, 2006.
Diagnóstico diferencial
Estado gripal
Febre tifóide
Febre amarela
Febre maculosa
Hepatites infecciosas
Meningoencefalites
Endocardite
Pneumonia
Colangite/colecistite
Sepse
Malária
Meningites
Hantaviroses
Dengue
Arboviroses
D. Chagas
Pielonefrite
S. hemolíticourêmico
Prevenção
controle de roedores (abrigo e alimentos)
destino adequado do lixo
uso de EPI em situação de risco
armazenamento correto de alimentos
higiene nas instalações das criações
desassoreamento e limpeza dos córregos
limpeza dos terrenos baldios
educação em saúde
conhecimento da fisiopatogenia→↓ mortal.
quimioprofilaxia
Primária: doxaciclina 200 mg 1x/semana
Secundária:
[email protected]
[email protected]