Leptospirose
Profa. Dra. Ana Saldanha
Maio
2012
Leptospirose
Conceito
É doença infecciosa, não contagiosa, febril, aguda, causada por leptospiras
patogênicas, transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou
água e lama contaminadas pela bactéria.
O homem é um hospedeiro acidental e a bactéria penetra pela ou mucosas.
A transmissão humana é muito rara e de pouca importância epidemiológica.
Leptospirose
• Zoonose de maior
distribuição mundial
• Transmissão: contato com
Reservatório
Ambiente contaminado
com sua urina
• Padrão tradicional:
Doença rural
Fatores de risco
ocupacionais
Veronese R, Doenças
Infecciosas e Parasitárias
Leptospirose
A Leptospira é sensível à luz
solar direta, aos desinfetantes
comuns, à dessecação, às
variações
de
pH
e
a
temperaturas superiores a 40ºC.
Pode sobreviver por vários dias
em água (comprovadamente por
até 180 dias) com pH neutro (7,2
a 7,4) e em solos com alta
saturação
de
água,
demonstrando sua preferência
por locais úmidos.
Sobrevivem também ao frio e
mesmo ao congelamento - 100
dias a 20ºC negativos.
Veronese R, Doenças
Infecciosas e Parasitárias
Leptospirose
Leptospiras:
Etiologia:
- Espécie patogênica para o ser humano:
- Leptospira interrogans,
- 23 sorogrupos e 205 sorotipos (“sorovares”);
- sorogrupos mais comuns:
- Leptospira icterohaemorrhagiae dos ratos (casos mais
severos),
- Leptospira canicola dos cães, e Leptospira pomona do
gado e suínos.
- Outras: Leptospira biflexa, Leptospira parva e
Leptonema illini.
Leptospirose
Transmissão
Os humanos se contaminam através da urina do animal
infectado, de solos ou águas contaminadas que entram em
contato com pequenos cortes, arranhões, ou até mesmo
mucosas e conjuntivas.
É uma doença que raramente se transmite pela ingestão de
alimentos contaminados ou pela inalação de aerossóis. A
prática de esportes aquáticos em águas frescas pode levar a
surtos de leptospirose.
Leptospirose
Comunidade de Pau da Lima, Salvador
Um bilhão de indivíduos,
representando 32% da
população urbana do mundo,
vive em favelas.
A UN Millennium Declaration
prometeu alcançar “melhorias
significativas nas vidas de pelo
menos 100 milhões de favelados
até o ano 2020.”
A população em favelas urbanas
no mundo dobrará para 2
bilhões nos próximos 25 anos.
Impacto da Leptospirose Grave em
Salvador-Bahia, 1996-2005 (N=2699)
Incidência
7,8 por 100.000 pop
Média de idade
34,3 +/-15,7 anos
Taxa de letalidade
15%
Admissão na UTI
30%
Dialise
21%
Recursos anuais do SUS por capita:
R$42,50
Doença de Weil
Síndrome de Hemorragia
Pulmonar Grave
Leptospirose
• Período de incubação:
– 5 a 14 dias (1 a 30 dias)
• Formas clínicas:
– Assintomáticos
– Oligossintomáticos
– Graves
• Fases Clínicas:
– Precoce (leptospirêmica)
– Tardia (Imune)
Leptospirose
Fisiopatogênese
Evolução bifásica
1. Fase leptospirêmica – dura 4-7d, seguindo-se
período defervescência em lise por 1-2d
2. Fase imune – dura 4-30 d, recrudescência da
febre e dos sintomas
Leptospirose
Fase leptospirêmica
- Penetração pela pele , mucosas, conjuntivas → leptospiras na corrente
sanguínea alcançam todos os orgãos e tecidos (LCR, olhos, fígado, rins,
coração, músculo esquelético)
↓
- Capilarite ou vasculite generalizada extravazamento de líquido para o
3° espaço e fenômenos hemorrágicos (S. Weil):
- Fígado: colestase, disfunção na excreção biliar, com grandes
elevações da bilirrubina
- Rins: nefrite intersticial e necrose tubular, isquemia renal
decorrente da hipovolemia relativa, disfunção tubular predomina
no túbulo proximal (eleva a fração excretora de Na e K)
- Pulmão: principal causa de óbito, após correção da alteração
renal pela diálise, causa capilarite difusa, extravazamento de
líquidos e sangue para os alvéolos
- Coração: miocardite mononuclear
- Músculos: miosite
Leptospirose
Fase imune
Surgem anticorpos IgM anti leptospira, com eliminação
das leptospiras , menos das meninges, olhos , rins;
Ocorre fenômenos de hipersensibilidade decorrente da
resposta imune, pode acarretar meningite asséptica,
uveíte recorrente e febre prolongada
Leptospiruria de 6 sem a 3 meses
Leptospirose
• Fases Precoce (leptospirêmica)
Febre
Cefaléia
Mialgia
Anorexia
Náusea
Vômitos
Diarréia
Artralgia
Hiperemia ou hemorragia conjuntival
Fotofobia
Dor ocular
Tosse
Exantema
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfoadenopatia
Leptospirose
• Fases Tardia (imune) – Sindrome de Weil
Síndrome de hemorragia pulmonar
Letalidade 50%
Icterícia
Insuficiência renal
Hemorragias
Exantema
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfoadenopatia
Insuf. Renal
- Não oligúrica
- Hipocalêmica
Leptospirose
• Fases Tardia (imune) – Outras manifestações
Miocardite
Pancreatite
Anemia
Distúrbios neurológicos
Leptospirose
Leptospirose
Principais manifestações clínicas
•
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Febre 93%
Icterícia 82.6%
Mialgia 80.8%
Vômitos 77.3%
Cefaléia 74.7%
Anorexia 70.4%
Hepatomegalia 70.4%
Oligúria 36.5%
Diarréia 27.8%
Sangramento mucosas 22.6%
Esplenomegalia17.4%
Petéquias 16.5%
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Constipação intest. 13%
Sangramento pulm.13%
Alt.consciência 7.8%
Adenopatia 7.8%
Dispnéia 7.8%
Calafrios 7.8%
Urina escura 6.9%
Hematêmese 6.0%
Sinais meningeos 5.2%
Equimoses 3.5%
Prurido 3.5%
Convulsões 1.7%
Leptospirose
Leptospirose
SINAIS DE ALERTA, deverá ser encaminhado
imediatamente para hospital de referência:
1. Tosse, dispnéia, taquipnéia;
2. Alterações urinárias, geralmente oligúria;
3. Fenômenos hemorrágicos incluindo escarros
hemoptóicos;
4. Hipotensão, alterações do nível de
consciência, vômitos, arritmias e icterícia.
CASO CLÍNICO 1
Identificação – J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em Campo Grande, MS.
História da doença atual – Em 5/2/2005 procurou a UBS com quadro de febre não aferida, cefaléia,
mialgia e artralgia há 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas.
No 5º dia de doença, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de
pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus
II, tratado irregularmente.
Exame Físico Geral - Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico. Temperatura axilar de 38ºC,
PA: 160x110mmHg; Freqüência cardíaca: 94bpm; Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema
maculopapular difuso (?). Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres. Coração: bulhas
rítmicas normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral. Abdome: globoso, normotenso, indolor,
sem visceromegalias. Neurológico: sem alterações. Prova do laço: positiva.
Exames complementares – Hemograma: Hb: 16g/dL; Ht: 48%; Plaquetas: 87.000/ mm3; Leucócitos
totais: 5.200/mm3.1.
CASO CLÍNICO 1
Hipóteses diagnósticas:
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Dengue
Febre tifóide
Apendicite
Gastroenterite infecciosa
Aids
Leptospirose
Outras
CASO CLÍNICO 1
Conduta – Prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg de 6/6
horas e retorno em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia,
fez uso de diclofenaco, 100mg de 6/6 h, por conta própria. No 6º dia de doença, o
paciente retornou sem melhora dos sintomas, referindo vômitos persistentes e
inapetência. Referiu vacina contra febre amarela há dois anos.
Exame Físico Geral - Regular estado geral, desidratado +/4, anictérico, acianótico.
Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento
cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao anterior. Neurológico: sem alterações.
Exames Complementares – Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaquetas: 72.000/ mm3;
Leucócitos totais: 5.500/mm3 . Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose:
200mg/dl.
CASO CLÍNICO 1
Conduta – Internado para reidratação parenteral. Prescrito soro fisiológico 1.000ml em 2
horas, metoclopramida e dipirona, além de oferta de líquidos via oral e dos medicamentos
para hipertensão arterial sistêmica e Diabetes melittus II. Mantido soro fisiológico nas
próximas 24h, perfazendo um total de 5.000ml. No 2º dia de internação referia melhora
dos sintomas.
Exames Complementares – Hemograma: Hb: 14,5g/dL; Ht: 44%; Plaq: 85.000/mm3. No
terceiro dia de internação, recebeu alta e foi orientado a manter reidratação em casa e a
retornar em 24 horas, para nova coleta de hematócrito e plaquetas. No retorno referia
melhora dos sintomas.
Exames Complementares - Hemograma: Hb: 14,0g/dL; Ht: 42%; Plaquetas: 100.000/mm3.
Conduta – Colhida sorologia para dengue e alta. Resultado da sorologia para dengue IgM
positivo.
Leptospirose
Caso provável
Quadro clínico-epidemiológico sugestivo + título> 1:100 no
exame microaglutinação
Caso confirmado
1- Isolamento de L.interrogans em qualquer espécime
clínico (urina, liquor, sangue)
2- Quadro clínico- epidemiológico sugestivo + viragem
sorológica (> 4x) microaglutinação
3- Detecção Elisa IgM específica
Leptospirose
Diagnóstico
1. Cultura, nos primeiros 7-10d doença
Coleta de sangue ou liquor, sensibilidade 50%, meio Fletchner ou Stuart
(1-2 gotas/5ml do meio de cultura);
Realizar 3 coletas em tubos separados em temperatura de 30°C, no caso
de não haver o meio de cultura apropriado, colher sangue com
anticoagulante oxalato de Na
Cultura de urina, a partir da 2°semana (7a 10d de doença), sensibilidade
baixa
2- Sorologia – macroaglutinação, microaglutinação, hemaglutinação indireta,
Elisa
Após 7-10 dias doença
Microaglutinação (padrão ouro), sensibilidade 75%, especificidade >97%,
Elisa IgM, sensibilidade 93%, especificidade >94%
Macroaglutinação: exame de triagem
Leptospirose
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 46 anos, feminina, obesa, branca, mãe de dois
filhos, moradora da zona rural da cidade de Gravataí, região
metropolitana da grande Porto Alegre, RS.
Paciente previamente hígida, iniciou há 4 dias com diarréia,
vômitos, dor abdominal, mialgias, febre e cefaléia.
Devido a piora da dor abdominal procurou um atendimento
médico ambulatorial, sendo medicada com escopolamina +
dipirona e metoclopramida, recebendo alta após alívio dos
sintomas.
CASO CLÍNICO 2
Hipóteses diagnósticas:
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Dengue
Febre tifóide
Apendicite
Gastroenterite infecciosa
Aids
Leptospirose
Outras
CASO CLÍNICO 2
Doze horas mais tarde a paciente retornou ao ambulatório com
intensa dor abdominal e náuseas. Na chegada apresentava-se
estável hemodinamicamente, afebril.
Ao ser examinada, foi observada uma importante dor abdominal,
com sinal de Murphy positivo. Foi solicitada uma ecografia
abdominal total e exames laboratoriais. A paciente ficou em
observação durante a noite até que seus exames ficassem prontos.
CASO CLÍNICO 2
Hipóteses diagnósticas:
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Dengue
Febre tifóide
Apendicite
Gastroenterite infecciosa
Aids
Leptospirose
Outras
CASO CLÍNICO 2
Os exames laboratoriais mostraram:
Leucócitos: 14.300 (41% de bastões)
Hemoglobina: 14,1
Creatinina sérica: 5,31
Sódio: 132
TGO: 68 / TGP: 52
Bilirrubina total: 2,4 (BD: 2,35)
Amilase: 122.
CASO CLÍNICO 2
Na manhã seguinte, foi solicitado transporte para um
hospital de maior complexidade, para avaliação cirúrgica.
A ecografia abdominal total não havia sido realizada.
CASO CLÍNICO 2
Logo após a solicitação do transporte, a paciente iniciou com
hipotensão, PA: 70/40.
Recebeu 2 litros de Ringer Lactato, sem mudança na PA.
Logo após a administração do volume a paciente iniciou com dispnéia
intensa, sendo então, necessárias medicações para tratamento do
edema pulmonar agudo.
Novos exames laboratoriais foram solicitados, um acesso venoso
central foi passado e um RX de tórax realizado.
Devido a manutenção da hipotensão, foi iniciada a administração de
vasopressor (noradrenalina, 2 ampolas a 15ml/h) e com isso a pressão
arterial manteve-se em torno de 90/60.
Leptospirose
CASO CLÍNICO 2
Hipóteses diagnósticas:
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Dengue
Febre tifóide
Apendicite
Gastroenterite infecciosa
Aids
Leptospirose
Outras
CASO CLÍNICO 2
O resultado dos novos exames chegaram juntamente com a equipe do
SAMU para a realização do transporte:
Hemoglobina: 10,4/ Leucocitos: 12.200 (36% bastões)
Creatinina: 5,21 / Sódio: 129 / Potássio: 3,3/ TGO: 193 / TGP: 80 /
Amilase: 549 / Bilirrubina total: 3,9 (BD: 3,87)
RX tórax: infiltrado intersticial bilateral, acesso venoso central bem
posicionado.
A duração do transporte seria de 15 min.
CASO CLÍNICO 2
No exame clínico pela equipe do SAMU a paciente apresentava-se
lúcida, orientada, coerente, afebril, dispneica, saturação de O2: 85%
com Venturi, solicitada colocação de máscara de Hudson com oxigênio
a 15L/min; aumento da saturação para 92%;
FC:130, FR: 28, PA: 90/40 (recebendo vasopressor).
AP: crepitantes bilaterias bibasais;
ACV: RR 2T BNF s/s;
ABD: depressível, com dor a palpação difusa;
Após avaliação do caso, como o deslocamento não seria muito longo,
optou-se em realizar a remoção.
CASO CLÍNICO 2
Na chegada ao hospital a paciente apresentou um episódio de
hematêmese de grande intensidade.
Dentro do hospital, já recebendo atendimento da nova equipe,
paciente evoluiu com piora da dispnéia , crise convulsiva focal e PCR.
a
Foram iniciadas as monobras de reanimação, com retorno a ritmo
sinusal.
CASO CLÍNICO 2
Durante a intubação observou-se hemoptise volumosa.
Paciente após 3 horas teve outra PCR, indo a óbito.
CASO CLÍNICO 2
Hipóteses diagnósticas:
(
(
(
(
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(
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)
)
)
)
)
)
Dengue
Febre tifóide
Apendicite
Gastroenterite infecciosa
Aids
Leptospirose
Outras
Leptospirose
Tratamento
ANTIBIÓTICO: FASE PRECOCE
Amoxacilina:
Adultos 500mg VO 8/8h por 5 a 7 dias
Crianças: 50mg/kg/dia VO 6/ ou 8/8h por 5 a 7 dias
ou
Doxiciclina: 100 mg VO 12/12h 5 a 7 dias
(a doxiciclina não deve ser usada < 9 anos, mulheres grávidas, nefropatas e
hepatopatas)
•AZITROMICINA ou CLARITROMICINA - ALTERNATIVAS
Leptospirose
Tratamento
ANTIBIÓTICO: FASE TARDIA
Adultos: Penicilina G cristalina (1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas) ou
ampicilina (1g, IV, 6/6 horas), ceftriaxona (1 a 2 g EV 24/24h), cefotaxima
(1 g EV 6/6h)
Medidas de suporte:
Hidratação parenteral vigorosa, associada ao uso de diuréticos,
diálise peritoneal, hemodiálise
Oxigênio para suporte às alterações pulmonares, ventilação
mecânica assistida ou controlada, monitorização hemodinâmica
com reposição controlada de volume
Nutrição parenteral ou enteral, transfusões sanguíneas, antiácidos,
bloqueadores H2
Leptospirose
Profilaxia
• Campanhas educacionais, uso de roupas especiais, lavagem e
desinfecção de ferimentos, evitar lazer em locais com provável
contaminação
• Programas de controle de roedores
• Medidas de saneamento: purificação de água e destino esgoto
• Medidas de controle enchentes
• Medicação profilática: doxiciclina 200mg/d 2-5d, pontual, grupo de
pessoas exposto a risco de contaminação
• Imunização de cães, não previne infecção renal
• Imunização humanos: certos grupos de risco, pouco disponível
Obrigada!
E-mail: [email protected]