LINFADENOMEGALIAS
Uma Abordagem Sindrômica
Everton Rodrigues
LINFONODOS
São estruturas ovóides,
pequenas e encapsuladas
localizadas no caminho
dos vasos linfáticos.
Atuam como filtros da
linfa (que é excesso de
líquido intersticial).
Maior diâmetro: poucos
milímetros a 1,0-1,5cm.
Os linfonodos têm a capacidade de reter (algumas vezes
destruir), ou pelo menos retardar, a difusão pelo organismo de
bactérias, vírus e mestátases.
Ao entrar em contato com uma linfa “contaminada” vinda do
linfático aferente, o linfonodo permite a maturação e
conseqüente liberação de linfócitos e plasmócitos, que serão
levados à circulação através dos linfáticos eferentes para realizar
sua função imune.
Órgãos linfóides: linfonodos, baço, timo, amígdalas, placas de
Payer nos intestinos.
Como descrever um linfonodo palpável?
• Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital.
• Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) –
raramente maligno.
• Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos –
maior chance de malignidade.
• Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos,
achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna.
• Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as
causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas ao achado
de um linfonodo doloroso.
• Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula),
paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato.
• Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica
(meses).
LINFADENOMEGALIA
Linfadenomegalia ou Linfadenopatia ou Adenomegalia ou
Adenopatia: aumento dos linfonodos (pode ser generalizado ou
restrito a determinada cadeia de linfonodos).
Causas:
Cânceres
Hipersensibilidade
Infecção
Colagenoses
Atípicas (doenças linfoproliferativas atípicas)
Granulomatosas
Outras
LINFADENOMEGALIA
Crianças e adultos jovens – infecções bacterianas ou virais de
vias aéreas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose,
TB.
Após 50 anos – aumenta a incidência de distúrbios malignos.
Linfonodos inflamatórios
Linfonodos neoplásicos
Evolução rápida, com presença de sinais
flogísticos.
Evolução progressiva, inicialmente
silenciosa.
Doloroso
*Indolor
Pele local hiperemiada
Pele inicialmente sem alterações de cor
Com freqüência são múltiplos desde o
início do processo inflamatório
Com freqüência são únicos no início do
processo neoplásico metastático.
Superfície regular, lisa
Superfície irregular
Em geral menores que 2cm
Em geral maiores que 2cm
Presença de celulite nos tecidos vizinhos
Ausência de celulite nos tecidos vizinhos
*Certas doenças malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento
rápido e dor nos linfonodos.
LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Cabeça:
Adenopatia occipital – infecção do couro cabeludo.
Adenopatia pré-auricular – infecções das conjuntivas, doença da
arranhadura do gato.
Adenopatia retroauricular – característica da rubéola.
Cervical: o pescoço é a sede mais comum de adenopatia
localizada, sendo bem mais freqüentes as causas não-malignas
(IVAS, infecção na cavidade oral, *síndrome de mononucleose).
*Na síndrome de mononucleose, a adenopatia tende a ser
generalizada, mas com predomínio cervical.
LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Supraclavicular:
Causas neoplásicas de adenopatia supraclavicular : CA
gastrintestinal, de mama, testículos, ovários, pulmão.
Causas não-neoplásicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose.
Adenopatia esquerda (nódulo de Virchow): sugere presença de
neoplasia abdominal (estômago, pâncreas, vesícula biliar...)
Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmão
ou esôfago.
LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos
MMSS, da parede torácica e das mamas.
Adenopatia axilar – em geral, por lesões ou infecções no membro
superior ipsilateral.
Adenopatia axilar (causas malignas) – melanoma, linfoma, câncer
de mama.
Inguinal: infecções piogênicas de MMII, presença de DST ou
malignidade (mais freqüentes - linfomas, melanomas de MMII e as
neoplasias ginecológicas).
LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA
Traduz uma afecção de
caráter sistêmico.
Geralmente correspondem a
distúrbios não-malignos
(com *poucas exceções).
Linfadenopatia + esplenomegalia =
doença sistêmica (mononucleose
infecciosa, linfoma, leucemia
aguda ou crônica, LES, sarcoidose,
toxoplasmose, doença da
arranhadura do gato).
Infecções
AIDS
HTLV-1
Mononucleose
Citomegalovírus
Sífilis secundária
Toxoplasmose
Tuberculose
Blastomicose
Colagenoses
*Neoplasias primárias do sistema
reticuloendotelial (linfoma, LLA, LLC)
Medicamentos (feitoína, penicilina,
captopril)
QUANDO BIOPSIAR
BIOPSIAR??
As indicações ainda são imprecisas, mas, segundo a maioria dos
autores, deve-se solicitar a biópsia do linfonodo nas situações na
tabela..
INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO
Tamanho: maior que 2 cm
Localização supraclavicular e escalênica
Persistência por mais de 4 a 6 semanas
Crescimento progressivo
Aderência a planos profundos
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Doença causada pelo vírus de Epstein-Barr (EBV).
Responsável por mais de 80% dos quadros de síndrome de
mononucleose ou mononucleose-like.
Transmissão: contato com a saliva infectada (“doença do beijo”).
Quadro clínico: febre; faringite dolorosa; adenopatia
generalizada, com predomínio cervical; esplenomegalia em 50%
dos casos. Exantema é raro (5%) porém torna-se freqüente
(90%) quando o paciente recebe amoxicilina.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Laboratório:
---Leucocitose discreta à custa de linfócitos (linfocitose relativa)
---Mais de 10% de linfócitos atípicos.
--- Trombocitopenia e alterações do hepatograma são comuns, mas
raramente importantes.
O EBV permanece latente no organismo e está associado a
neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes
imunodeprimidos.
DOENÇA PELO CMV
Segundo agente mais comum da síndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.
Transmissão: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioria
adquire ainda na infância.
Quadro clínico:
---Infecções congênitas: podem ser inaparentes ou graves.
---Crianças e adultos: geralmente assintomática, mas pode haver
síndrome mononucleose-like, porém adenopatia e faringite são menos
freqüentes.
---Imunocomprometidos: o quadro inicial é de síndrome mononucleoselike, porém podem evoluir com infecção grave (pneumonite,
encefalite, retinite).
TOXOPLASMOSE
Terceiro agente mais comum da síndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.
Quadro clínico:
-Pode causar malformação na infecção congênita.
-A maioria das infecções é assintomática ou subclínica.
-Nos que manifestam quadro clínico, geralmente ocorre síndrome
mononucleose-like.
-1% dos imunocompetentes têm apresentação atípica: pneumonia,
encefalite, coriorretinite.
DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO
Também chamada de bartonelose, manifesta-se com
linfadenopatia regional e dolorosa, de evolução subaguda
(semanas) após uma arranhadura ou mordida de gato. Em alguns
poucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada.
É causada pela bactéria Bartonella henselae, que está comumente
presente em gatos infestados por pulgas.
Cerca de 3 a 5 dias após a arranhadura, surge uma pápula, que
evolui para pústula e então crosta, associada a adenopatia
localizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodos
responsáveis pela drenagem da região arranhada.
DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO
Caso a doença não seja identificada e tratada, a adenopatia
pode persistir por meses.
Encefalite, meningite, hepatite e infecção disseminada são
formas raras.
CASO 01
Antônio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu e
fuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa já
tentou de tudo para fazer seu marido largar o vício, sem
sucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as lesões labiais
que seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, ele
resolve ir até a cidade, no posto de Saúde da região.
Durante a consulta, refere ainda tosse há 3 meses e febre vespertina
eventual. Além disso, emagreceu 7 Kg nos últimos meses.
CASO 01
Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado (+/4+), eupnéico,
afebril. Não apresenta alterações à ausculta pulmonar ou
cardíaca. Exame de abdome e MMII também inalterados.
Presença de linfonodos cervicais anteriores palpáveis,
pequenos, de consistência elástica. O que chama a atenção é a
presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada
uma medindo cerca de 3 cm², com área de ulceração.
1) Quais as hipóteses diagnósticas?
2) Que exame você solicitaria para esclarecer o diagnóstico? O
que espera encontrar?
CASO 01
Diagnóstico mais provável: paracoccidioidomicose crônica
(quadro pulmonar parecido com TB + lesões cutâneo-mucosas,
em morador de área rural = pensar em paracoco).
Diagnósticos diferenciais: TB pulmonar, câncer de boca.
Diagnóstico (exame): raspado de lesão cutânea ou escarro
(pesquisa direta).
CASO 02
Geísa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Saúde contando que
já estava com febre, astenia e odinofagia há aproximadamente
10 dias.
À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular
pruriginoso no tronco. No restante do exame físico, foram
detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos
pequenos, pouco dolorosos, não aderidos a planos profundos,
sem sinais inflamatórios, febre (38,3°C) e hipertrofia
amigdaliana, com exsudato membranoso. Baço palpável a 2 cm
do RCE, fígado impalpável.
CASO 02
Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%, 115.000 plaquetas,
13.600 leucócitos (61% linfócitos).
1) Qual o diagnóstico sindrômico?
2) Cite o diagnóstico provável e três outros diagnósticos
prováveis.
CASO 02
Respostas
1) Síndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose,
HIV, CMV.
CASO 03
Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatório de Clínica Médica para consulta.
Ele reclama da presença de uma massa em região cervical desde quando
começou a tomar alguns remédios (captopril, furosemida,
espironolactona, carvedilol e warfarin), há 2 meses. Além disso, queixa-se
de febre noturna quase diária. “Sabia que esse monte de remédio ia me
fazer mal” – diz enquanto esconde o maço de cigarros guardado no bolso,
que ameaçava cair.
Ao exame físico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictérico,
acianótico, afebril, eupnéico. Tireóide palpável, tópica, tamanho normal,
consistência fibroelástica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+),
sem irradiação. Sem turgência jugular patológica ou refluxo hepatojugular.
PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atípico, sem
visceromegalias palpáveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), com
cacifo. Presença de um grande linfonodo cervical à esquerda, medindo
6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulização.
CASO 03
1) Quais as principais hipóteses diagnósticas?
Neoplasia
---Linfoma: massa cervical de crescimento
rápido.
---Acometimento linfonodal neoplásico
secundário (tabagismo).
CASO 04
João, 26 anos, volta ao hospital 30 dias após a alta queixando-se de
febre vespertina, baixa (38°C) e cefaléia holocraniana, constrictiva,
há 10 dias. Sua última internação foi por acidente automobilístico
com fratura de fêmur, tendo recebido 3 concentrados de hemácias.
Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico,
febril (38,5°C), eupnéico. RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, sem
sopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, com
redução do FTV também em bases, FR=20irpm. Abdome atípico,
timpânico, peristalse presenteindolor, fígado palpável a 3 cm do
RCD, indolor, de consistência macia. Presença de linfadenopatia
generalizada, com linfonodos pequenos, fibroelásticos, sem sinais
inflamatórios. Sem alterações em membros.
1) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente?
2) Quais as principais hipóteses diagnósticas?
3) O que você vê no exame do sangue periférico deste paciente? É
possível correlacionar o achado do esfregaço com a
sintomatologia apresentada?
4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico?
5) Você teria alguma sugestão que justifique as alterações do
exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?
Respostas
1) Síndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude
da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de
Chagas.
3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doença de
Chagas pode causar uma síndrome mononucleose-like.
4) Notificação compulsória.
5) Uma miocardite chagásica causando derrame pericárdico e
derrame pleural.