Roteiro de Estudo
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LINFADENOPATIAS
Dra. Cecília V. Krebs
OBJETIVOS
1. Saber abordar um paciente com linfadenopatia
2. Reconhecer localização cadeias linfonodais 3. Reconhecer características do linfonodo patológico e do linfonodo reacional
4. Saber investigar linfadenopatia
CENÁRIO CLÍNICO
C.T.W; 17 anos, sexo feminino vem à consulta devido a aparecimento de “caroços não dolorosos do lado esquerdo do pescoço há 3 semanas”. Não possui queixas associadas ao quadro. Nega uso de medicamento e já teve mononucleose infecciosa há 2 anos. Nega história familiar de tumores, nega também contato com pessoa com doença infecto-­‐
contagiosa. Não apresenta fraqueza, anorexia, perda de peso, febre ou sudorese noturna, nem anemia, equimoses ou petéquias e nunca teve artrite.
Ao exame apresenta nódulos [irmes à palpação, indolores, mas móveis em região cervical anterior esquerda (3x3 cm), em região supra clavicular esquerda pequenos e na axila esquerda (2x2cm).
O baço é palpado a 2 cm da reborda costal esquerda à inspiração profunda. O [ígado apresenta diâmetro vertical de 10 cm pela percussão (linha HCD). Não são palpados linfonodos em outras localizações e não possui anormalidades emregião de tórax e mamas.
O QUE É ADENOPATIA?
O termo adenopatia refere-se ao alargamento
dos nódulos linfáticos também chamados de
linfonodos. Aqui também é valido introduzir 2
outros termos: linfadenite (linfonodo infectado
geralmente com a pele sobrejacente vermelha
e inflamada) e linfangite (quando os vasos
linfáticos superficiais que levam a um grupo de
linfonodos estão inflamados)
COMO SÃO OS LINFONODOS NA SUA
NORMALIDADE?
Semiologia - GESEP
Os linfonodos são estruturas ovóides,
discretos, macios, e podem variar de poucos
milímetros a 2 cm de extensão.
QUAL A SUA ESTRUTURA INTERNA?
Sua estrutura interna é complexa, mas
altamente organizada com agregados de tecido
linfóide contendo regiões específicas para
células B, células T, plasmócitos. Estas
estruturas nunca são estáticas; seu tamanho e
morfologia são modificados pelo estresse,
função tireoidiana e da adrenal, além de
respostas imunes.
TODO LINFONODO PALPÁVEL É
PATOLÓGICO?
Linfonodos palpáveis não são sempre
patológicos: em crianças e adultos jovens eles
comumente podem ser pequenos, menores que
1cm, na cadeia submandibular; linfonodos
inguinais palpáveis acima que 2cm em
diâmetro são freqüentemente encontrados em
adultos.
VOCÊ SE LEMBRA DA LOCALIZAÇÃO
DOS LINFONODOS?
Para poder examinar o paciente precisamos
saber onde encontrá-los. Ver figura ao lado e
recorde a cedeia ganglionar cervical, depois
veja a próxima figura e recorde as outras
cadeias.
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Semiologia - GESEP
QUANDO UM LINFONODO CERVICAL
ME PREOCUPARIA?
QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO
QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO
DE LINFADENOPATIA?
Paciente em posição de relaxamento (no
exame da axila o braço poderia ficar flácido e
para o lado; no exame cervical a cabeça
poderia estar fletida para frente). Use a polpa
digital dos 2º e 3º quirodáctilos de forma a
mover a pele sobre os tecidos subjacentes. O
seu toque deve ser capaz de deslizar o
linfonodo em duas direções, de uma lado para
outro e de cima para baixo. Lembre-se que
músculos e artérias não podem ser
manipulados de forma similar. Linfonodos
facilmente encontrados em pessoas normais
são pequenos, móveis e indolores. Linfonodos
aumentados ou dolorosos requerem avaliação
cuidadosa das regiões pelas quais eles são
responsáveis pela drenagem, além de avaliação
completa do paciente para distinguirmos se é
apenas linfonodomegalia regional/localizada
ou linfonodomegalia generalizada.
QUAL
É
O
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE EDEMA CERVICAL?
Nem todas protuberâncias cervicais são
linfadenopatias. Abscessos (especialmente
periodontal), infecções na glândula salivar,
cistos tiroidianos, cisto no ducto do tireoglosso
podem se apresentar como massas cervicais.
Muitas destas patologias estão na linha média,
ao contrário dos linfonodos que geralmente
são laterais ou podem se deslocar juntamente
com o tecido conjuntivo na presença de
patologia que promova este deslocamento.
Um paciente com linfadenopatia cervical
localizada freqüentemente apresenta infecção
como etiologia. As causas mais comuns de
infecção são virais (rubéola, mononucleose
infecciosa, citomegalovirose), ou bacterianas e
envolvem a face ou a orofaringe.
Mononucleose infecciosa é uma infecção viral
causada pelo vírus Epstein–Barr que pode se
apresentar como adenopatia cervical posterior.
Também podemos encontrar esplenomegalia,
outras adenopatias, artralgias e febre. Com o
advento das infecções por micobactérias – pela
presença do HIV, pode-se ter também
adenopatia cervical localizada por Tuberculose
Ganglionar. Outras infecções menos comuns
são: Febre da arranhadura do gato,
histoplasmose. Linfomas de Hodgkin e outros
linfomas também podem se apresentar como
adenopatia cervical localizada. Outras causas
comuns e relacionadas com as regiões de
drenagem ganglionar são: lesões no escalpe, de
qualquer tipo, incluindo escabiose.
QUAIS ENTIDADES CAUSAM
AUMENTO DA REGIÃO INGUINAL?
Linfonodos aumentados na região inguinal são
comuns, freqüentemente resultado de
pequenas infecções nos MMII. Adenopatias
bilaterais dolorosas podem ser um sinal de
doença venérea. Herpes usualmente causa
edema unilateral. Hérnias inguinais e
aneurismas vasculares ocasionalmente podem
ser confundidos com adenopatia.
QUAL É O SIGNIFICADO DE
ADENOPATIA EPITROCLEAR?
Nódulos epitrocleares palpáveis são sempre
patológicos. Podem ser causados por infecções
no antebraço, linfoma, sarcoidose, Artrite
Reumatóide (AR) e sífilis secundária.
SIGA A TABELA ABAIXO NA
REFERÊNCIA
DA
CADEIA
GANGLIONAR E SUA ÁREA DE
DRENAGEM:
Tabela 1: Linfonodos: Localização, Drenagem
Linfática e Diagnóstico diferencial
Localização Drenagem Linfática
Submandibu Língua, lar
Glândula submaxilar, lábio e boca, conjuntiva
Causas
Infecções: face, pescoço, seios, ouvidos, olhos, escalpe, faringe
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Semiologia - GESEP
Submental
Lábio inferior, Sd. Mono-­‐Likes, assoalho da Mononucleose boca, mento Infecciosa Citomegalovírus, Toxoplasmose
Jugular
Língua, Faringites, rubéola
parótida, amígdalas, úvula
Cervical Escalpe e Tuberculose, Posterior
pescoço, pele Linfoma, Câncer de dos braços e Cabeça e Pescoço
peitorais, tórax, cervical e nódulos axilares
Suboccipital Escalpe e face Infecção Local
Pré-­‐
Pálpebras e Infecção Local
auricular
conjuntivas, região temporal e úvula
Pós-­‐
Meato Canal Auditivo auricular
Auditivo Externo Externo, úvula , escalpe
Supraclavicu Mediastino, Pulmões, Câncer lar Direito pulmões, Retroperitoneal ou esôfago
Gastrintestinal
Supraclavicu Tórax e Linfoma, Câncer lar Esquerdo Abdome via Torácico, ducto torácico Retroperitoneal ou Gastrintestinal, Infecção Bacteriana ou Fúngica
Axilar Braços, parede Infecções, linfoma, torácica, doneça da mama
arranhadura do gato, câncer mama, implentes silicone, brucelose, melanoma
Epitroclear Antebraços e Infecção, linfoma, mãos
sarcoidose, tularemia, sí[ilis secundária
Inguinal
Pênis, escroto, Infecções MMII*, vulva, vagina, DST** (herpes vírus, períneo, gonocóccica, sí[ilis, glúteos, cancróide, parede linfogranuloma abdominal venéreo), linfoma, inferior, canal Câncer pélvico
anal inferior
*MMII: Membros Inferiores; **DST: Doença
Sexualmente Transmissível
DROGAS
PODEM
ADENOPATIA?
CAUSAR
A fenitoína é associada com uma reação de
hipersensibilidade que leva a uma quadro de
pseudolinfoma. Agentes antitireoidianos,
indometacina, alopurinol, hidralazina e
isoniazida também foram associados com
adenopatia ocasional.
Tabela 2: Drogas e linfadenopatias
Alopurinol
Hidralazina
Pirimetamina
Atenolol
Indometacina Ouro
Captopril
Penicilina
Quinidina
Carbamazepina
Fenitoína
Sulfonamidas
Cefalosporina
Primidina
QUAIS CONDIÇÕES BENIGNAS PODEM
CAUSAR ADENOPATIA
GENERALIZADA?
Adenopatia generalizada em geral tem caráter
de doença sistêmica. Muitas são infecções:
Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose,
Infecção HIV, Tuberculose, Histoplasmose,
Sífilis, Brucelose, Leptospirose. Doenças
reumatológicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico
(LES). Doenças de pele difusas como eczemas,
erupção pele por drogas, psoríase.
Ocasionalmente pacientes com tireotoxicose,
silicose.
QUAIS SÃO AS CAUSAS DE
LINFADENOPATIAS EM PACIENTES
COM SIDA?
Estes pacientes geralmente apresentam
adenopatia generalizada de causa
indeterminada.
Na maior parte dos casos
estão associadas à infecção – micobactérias
(foto: tuberculose ganglionar). Outras causas
importantes são: Linfoma não-Hodgkin e
Sarcoma de Kaposi.
Roteiro de Estudo
QUAIS SÃO AS NEOPLASIAS QUE MAIS
FREQÜENTEMENTE QUE CAUSAM
LINFADENOPATIA?
Câncer nos linfonodos pode se apresentar
localizado ou difuso, em único nódulo ou em
múltiplos. Suas etiologias são: Doenças
linfoproliferativas ou mieloproliferativas.
Quando a neoplasia estiver localizada em um
único grupo ou dois grupos de linfonodos
devemos também considerar também linfomas
de Hodgkin e Não-Hodgkin e os carcinomas
metastáticos. Tumores primários de cabeça e
pescoço freqüentemente apresentam-se com
massa cervical. Mulher com câncer de mama
pode apresentar massa na axila antes de ser
diagnosticado o tumor primário.
COMO A IDADE INFLUÊNCIA A
PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR
UM TUMOR EM UM LINFONODO
AUMENTADO?
Em média paciente com idade < 25 anos tem
chance de 20% de ter uma biópsia positiva
para malignidade. Em indivíduos > 50 anos
esta porcentagem sobe para 80%.
QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS DE
UM LINFONODO COM ALTA
PROBABILIDADE DE DOENÇA
MALIGNA?
Em geral, quanto maior o linfonodo, maior a
preocupação. A localização é muito
importante: Nódulos supra-claviculares quase
sempre são malignos, enquanto linfonodos
cervicais posteriores raramente os são. Quanto
à consistência: linfonodos pétreos,
endurecidos são altamente sugestivos de
carcinoma metastático. Nódulos dolorosos tem
menor chance de serem malignos. Nódulos
fixados a estruturas adjacentes e com
crescimento de semanas a meses sugerem
câncer. Lembre-se: nenhuma destas
características fecha o diagnóstico. Para isso é
necessário biópsia do linfonodo.
QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES
PODEM NOS AUXILIAR NO
DIAGNÓSTICO
DA
LINFONODOMEGALIA ANTES DA
BIÓPSIA?
Apesar de inespecífico o Hemograma em geral
é anormal nos pacientes com infecção,
malignidades, doenças reumatológicas com
adenopatia. O VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) pode auxiliar na
avaliação de sífilis. A sorologia para HIV é
Semiologia - GESEP
essencial principalmente nos grupos de risco.
A avaliação das transaminases é importante
para elucidar Hepatite B, Hepatite C,
Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e
também deve ser feita a pesquisa direta de
cada um destes vírus. FAN (Fator Antinuclear)
auxilia na investigação de doenças
reumatológicas e TSH (Thyroid-stimulating
Hormone) no distúrbio tireoidiano. Raio X de
Tórax identifica se há ou não adenopatia
mediastinal em pacientes com sarcoidose ou
linfoma.
CENÁRIO CLÍNICO
Hemograma: VG: 33!; Hb: 11g/dl; VCM: 73; Leucócitos: 6.200; Plaquetas: 186.000. Reticulócitos: 2,2%. TGP: normal Monoteste: negativo VHS: 50mmHg na 1ª hora (normal: 20mm) FAN: negativo Cálcio: normal.
Rx tórax = espaço retroesternal ocupado. Tendo em vista este achado, foi solicitado uma tomogra[ia de tórax: TAC de tórax = adenopatia de mediastino anterior.
**Sorologias: havia se pensado em pedir algumas sorologias, mas tendo em vista do resultado do raio x e da tomogra[ia, não se foi adiante com este raciocínio.
Biópsia de gânglio linfático supraclavicular esquerdo com Imprint: presença de células de Reed-­‐Sternberg "célula gigante, multinucleada com nucléolos eosino[ílicos.
DIAGNÓSTICO: Linfoma de Hodgkin
ENTÃO, QUAL A MELHOR
ABORDAGEM PARA UM PACIENTE
COM LINFADENOPATIA?
Como vimos, nem todos os pacientes com
linfonodomegalia necessitarão de biópsia do
linfonodo. Muitas doenças serão melhor
diagnosticadas pela história clínica, análises do
sangue ou culturas. Se realizarmos a biópsia
nestes pacientes ela será inespecífica e não
ajudará em nada o médico. Quando a suspeita
de infecção for alta, vale a pena observar por 2
a 3 semanas após o tratamento específico e,
após, reavaliar a linfonodomegalia. Caso este
paciente não tenha a resposta esperada – que
seria a regressão do linfonodo ou quando a
suspeita de câncer for alta, devemos
encaminhá-lo direto para biópsia. A melhor
biópsia é a excisional, em que todo o linfonodo
é retirado e encaminhado ao patologista para
análise e cultura.
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Semiologia - GESEP
QUANDO PODEREMOS UTILIZAR A PAAF
(PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA
FINA)?
Abdominal e
retroperitoneal
Tumores pélvicos e gastrintestinais,
tuberculose, linfoma, tumores
renais e infecções fúngicas
Na PAAF, por ser menos invasiva, teremos um
menor risco de sangramento, mas a PAAF tem
menor especificidade que a biópsia.
Qualquer região
Linfoma, leucemia, câncer
metastático, tuberculose, infecções
fúngica, Doença da arranhadura do
gato
EM UM PACIENTE COM MÚLTIPLAS
LINFONODOMEGALIAS, QUAL
ESCOLHO PARA BIOPSIAR?
Em geral um único linfonodo fornece o
diagnóstico. Biópsias de nódulos inguinais são
evitados porque eles podem estar aumentados
por outras causas e, assim, não fornecer um
diagnóstico específico. Nódulos axilares que
requerem dissecção mais delicada são evitados
se houver outros nódulos cervicais de
aparência patológica. Em resumo, se
pudéssemos escolher qual nódulo biopsiar,
este seria grande, superficial e de fácil acesso
ao cirurgião.
Tabela 3: Causas de Linfonodomegalia Localizada
Local
Causas
Auricular anterior ou Infecções de couro cabeludo,
suboccipital
conjuntivite, infecções virais
sistêmicas
Submandibular ou
Infecções bucais e dentárias,
cervical
faringite, tumores de nasofaringe,
tumores de tiróide, doença de
Graves, infecções virais sistêmicas,
dengue, tuberculose,
paracoccioidomicose e
toxoplasmose
Supraclavicular
Altamente sugestivo de
esquerda ou direita malignidade.Tumor gastrintestinal,
pulmonar, mediastinal,
retroperitoneal, linfoma, infecções
bacterianas ou fúngicas de caixa
torácica ou retroperitônio
Axilar
Neoplasia ou infecção mamária,
infecção do membro superior,
doença da arranhadura do gato
Epitroclear
Infecção da mão
Inguinal
Adenopatia hilar
Mediastinal
Infecção de membro inferior,
micose interdigital, doenças
sexualmente transmissíveis (sífilis
primária, herpes
genital, linfogranuloma venéreo,
cancro mole), metástase de
neoplasia pélvica ou anal
Sarcoidose, infecções fúngicas,
linfoma, carcinoma broncogênico e
tuberculose
Sarcoidose, infecções fúngicas,
linfoma, carcinoma de pulmão e de
mama, tumores de células
germinativas e tuberculose
Tabela 4: Causas de Linfonodomegalia Generalizada
Infecciosas virais
Mononucleose, HIV,
citomegalovírus, rubéola, sarampo,
hepatites virais agudas
Brucelose e febre tifóide
Tuberculose
Infecciosas
bacterianas
Infecções por
micobactérias
Infecções por fungos Histoplasmose, coccioidomicose e
paracoccioidomicose
Infecções por
Toxoplasmose
protozoários
Infecções por
Sífilis secundária, leptospirose
espiroquetas
Neoplasias
Linfoma, leucemia, mieloma,
metástases de tumores sólidos
Imunológicas e
Reação a agentes, LES*, AR*, Sd.
reumatológicas
de Sjöegren, doença de Still,
Sarcoidose, Amiloidose, doença de
Kawasaki
*LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico; **AR:
Artrite Reumatóide
PONTOS CHAVE
1. A história clínica e o exame [ísico fornecem informações essenciais.
2. Importante: idade do paciente, história, associação com possíveis doenças infecciosas e malignas, a presença de dor ou sensibilidade nos linfonodos e o fato de a linfadenopatia ser localizada ou generalizada.
3. No caso de linfadenopatia localizada consideram-­‐se, particularmente: doenças in[lamatórias ou malignas na região correspondente de drenagem linfática
Referências Bibliográficas
1. Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of
Adenopathy. In: Wood ME, Philips, GK.
Hematology/Oncology Secrets 3rd Ed.
Burlington, Vermont. Hanley & Belfus,
editor. 2002. p. 27-29.
2. Vaughn DJ. Approach to the patient with
lymphadenopathy. Kelleys textbook of
Roteiro de Estudo
internal medicine. Lippincott Williams &
Wilkins, 4.ed.: Capítulo 201: p.1522-30.
3. Hoffbrand, AV; Pettit, J E; Moss, PAH.
Fundamentos em Hematologia. Capítulo
10. Leucócitos e suas doenças benignas.
Diagnóstico Diferencial das
linfonodopatias p 134-152.
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Roteiro de Estudo
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Leitura Complementar
LEITURA COMPLEMENTAR
TABELA 5: Dados de Anamnese e Exame Físico Relacionados à Linfonodomegalia
Dado de anamnese e exame físico
Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutâneo e artrite
Doenças mais freqüentemente
associadas
Doença de Still
Linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente,
Brucelose
artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e
laticínios não-pasteurizados
Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente), dor abdominal, hepatoFebre tifóide
esplenomegalia, diarréia ou constipação, febre, rash, dissociação pulsotemperatura.
Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados
Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia
Leptospirose
podendo haver acometimento renal, hepático ou pulmonar na forma ictérica
da doença. Contato com água de enchente, esgotos ou urina de rato.
Linfonodomegalia regional, endurecida, aderida a planos profundos, febre,
Linfoma de Hodgkin ou Não Hodgkin
sudorese, emagrecimento
Linfonodomegalia hilar, febre, artralgias
Sarcoidose
Linfonodomegalia regional e emagrecimento
Câncer, Tuberculose