SINDHOSPA
I Seminário de Tendências & Riscos
da Saúde no Brasil
Novos Modelos de Remuneração – Grupo Técnico ANS
Procedimentos Gerenciados
Ary Ribeiro MD; PhD
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Agenda
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O contexto e o direcionamento da reforma
“Pacote” x Procedimento Gerenciado
Premissas para a mudança
Como os hospitais devem se preparar
“Mundo real”: Uma análise... Uma proposta
Perspectiva
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Grupo de Trabalho ANS sobre Remuneração de
Hospitais – 3 “produtos”
• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar: Diretrizes e Rumos - Junho 2011
Foco hoje
• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar: Procedimentos Gerenciados - Outubro 2012
• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar: Conta Aberta Aprimorada / Tabela Compacta - Outubro
2012
http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
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Faz-se necessário reformar o modelo de remuneração dos
prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira?
• Sim, pois o atual modelo, de maneira predominante, induz para que o foco
da prestação de serviço seja produção e volume.
• “O setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de
custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não
geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para
os beneficiários.” (GT ANS – Diretrizes e Rumos – junho 2011)
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Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
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E qual deve ser o direcionamento da reformar do modelo de remuneração
dos prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira?
• É necessário introduzir mudanças que estimulem o sistema a transformar o
pagamento baseado em volume no pagamento baseado em VALOR.
• Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância
termos clareza do que significa valor e qualidade para os usuários do
sistema.
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Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
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Direcionamento da reforma.
Valor: a relação entre a qualidade do cuidado e o preço pago por ele.
1= resultado e segurança assistencial + experiências do paciente
2= custo agregado por todo o episodio do cuidado
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Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Observatório ANAHP 2012
Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância
haver clareza do que significa qualidade.
O resultado que se busca deve ter esse alinhamento de princípios.
Colocando o paciente no lugar que deve ocupar – o centro, a primeira dimensão da qualidade é
o acesso. Uma vez que haja acesso ao sistema, três outras dimensões são fundamentais:
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segurança, resultados assistenciais e respeito ao indivíduo.
Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011: Observatorio ANAHP 2012
Um alerta! O modelo de remuneração predominante pode ser um potente
indutor de mudança da prática assistencial.
•
Essa “indução” pode ser para o “bem” ou para o “mal” do paciente / usuário do
sistema, os quais devem ser sempre o foco das ações, para o seu “bem”.
• E devemos aprender com experiências passadas ...
•
Por exemplo, nos Estados Unidos, a introdução do “managed care” teve impacto na
diminuição dos gastos com saúde, porém, com evidente insatisfação dos usuários do
sistema.
•
A principal mensagem dessa experiência é de que o foco foi redução de despesas e
não geração de valor, o que não deve ser negligenciado quando se busca mudar o
modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira.
Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
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Analisando a raiz do problema: Uma causa relevante das distorções do atual
modelo é a ausência de encadeamento entre gestão assistencial e forma de
remuneração
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Ref: Prof. Afonso Jose de Matos
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Direcionamento da reforma...
• Ter a gestão assistencial como o primeiro passo do
processo que define a remuneração pelo serviço
ofertado, e introduzir a equação do “valor” são
fundamentos imprescindíveis para uma reforma bemsucedida do modelo de remuneração na saúde
suplementar brasileira.
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Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
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GT ANS – A forma de remuneração do evento assistencial é definida pela sua
variabilidade. Um avanço conceitual!
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http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
Conceito de Procedimento Gerenciado
• Definição: é o conjunto de ações assistenciais
e administrativas necessárias e suficientes
para a realização integral de procedimentos
cirúrgicos, contemplando recursos humanos,
instalações físicas, equipamentos,
instrumentos e materiais de insumo, inerentes
ao processo assistencial.
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http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
“Pacote” x Procedimento Gerenciado
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Há uma diferença fundamental entre o conceito de “pacote” (modelo antigo) e o
de “procedimento gerenciado” (modelo novo).
•
O “pacote” segue, predominantemente, método de precificação dos serviços
através de análise retrospectiva dos valores financeiros médios das contas, sem
necessariamente ter qualquer relação com uma base técnica.
•
O “procedimento gerenciado”, tem sua base de precificação a partir de
protocolos/gabaritos técnicos e diretrizes clínicas, construídos em conjunto com o
corpo clínico do hospital.
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Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
O procedimento gerenciado proposto na reforma do modelo de remuneração tem
diferenças em relação aos “pacotes”
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http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
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Entende-se que os PGs constituem um modelo que tem como premissa a gestão da
assistência, estimulando:
•Previsibilidade de Custos;
• Racionalização de Recursos;
• Envolvimento dos fornecedores de insumos;
• Participação e contribuição das equipes médicas;
• Busca de qualidade e resultados nos serviços prestados;
• Segurança assistencial do paciente;
• Reconhecimento dos resultados e da qualidade dos prestadores de serviços;
• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador;
• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria – foco na análise da pertinência, risco do paciente
e da necessidade de “saída” do PG ou não;
• Discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais;
• Manutenção do equilíbrio econômico financeiro com revisões sistemáticas prévias e periódicas dos
PGs, incluindo critérios de reajustes.
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http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
Procedimentos Gerenciados: 27 foram selecionados por atenderem aos critérios de previsibilidade dos
processos assistenciais e por terem grande relevância em termos de frequência e custos.
- SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
- TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA;
- HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA);
- PARTO (VIA VAGINAL);
- CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO);
- GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA
ABERTA;
- VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS
MEMBROS;
- RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO
DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU
POSTERIOR;
- ADENO-AMIGDALECTOMIA;
- HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU
BILATERAL (QUALQUER VIA);
- VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA;
- HERNIORRAFIA INCISIONAL;
- COLECISTECTOMIA COM SEM COLANGIOGRAFIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA;
- COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA;
- ADENOIDECTOMIA;
- COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA;
- GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA;
- REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR
VIDEOLAPAROSCOPIA;
- TIREOIDECTOMIA TOTAL;
- TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA –
UNILATERAL;
- FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM
FACOEMULSIFICAÇÃO;
- ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM STENT;
- REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO;
- TROCA VALVAR;
- RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA;
- URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA;
- VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO PARA MENISCO;
- HERNIORRAFIA INGUINAL – UNILATERAL.
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http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
A mudança de modelo de remuneração de hospitais requer
considerações e atenção a certas premissas
• É evidente que as mudanças em curso indicam um maior
compartilhamento de risco entre operadoras de planos de saúde e
prestadores hospitalares, com maior grau de risco para o prestador.
• É também evidente que, considerando o Brasil como um todo, existe uma
assimetria significativa de poder de negociação entre prestadores e
operadoras, com maior poder para as operadoras.
• Nesse cenário, algumas premissas são fundamentais para que mudanças
não causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do sistema.
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Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
Algumas premissas são fundamentais para que mudanças não
causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do
sistema
•
Contratualização de todos os acordos, observando na sua integralidade os itens
contratuais previstos nas normativas da ANS;
•
Definição de critérios para aplicação de reajuste dos serviços contratados (Obs:
IN 49 - ANS);
•
Manutenção do equilibrio com metodologia adequada para migração de
margens de materiais e medicamentos para diárias e taxas
•
Implantação dos novos modelos com metodologia de “projeto-piloto”, que nos
permita medir e avaliar os impactos e promover eventuais ajustes e correções
de rumo.
Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório
ANAHP 2012
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Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar brasileira devem
se preparar
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Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar
brasileira devem se preparar – engajamento do corpo clínico
• Experiências bem-sucedidas de engajamento da equipe assistencial no uso
mais racional de recursos - ponto de convergência: foco na qualidade
assistencial com ganhos de efetividade clínica.
• É mais difícil conseguir alinhamento com o corpo clínico, se o objetivo for
apenas controle para redução de despesas.
• Desafio adicional: a reforma do modelo de remuneração dos prestadores
médicos.
• Sem esta ação concomitante, é razoável especular que haja risco para os
ganhos esperados com a reforma do modelo hospitalar.
Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012
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Olhando o “mundo real”...
Procedimentos vasculares.
Uma análise e uma proposta...
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Análise de tempo médio de permanência – em horas por
diagnóstico
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R$
Analisados os materiais de alto custo do diagnóstico de
aneurisma de aorta abdominal:
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Uma visão das premissas necessárias para elaboração dos
procedimentos gerenciados
Transparência
Análise do
Cenário Real
Previsibilidade
PGs
Risco
Compartilhado
Feedback
Sustentabilidade
Financeira
Envolvimento do
Corpo Clínico
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Proposta para corpo clinico - roteiro para elaboração de
procedimentos gerenciados em substituição aos “pacotes”
• Definição de procedimento especifico;
• Padronização da prática cirurgica (tempos e materiais) sob forma de
protocolo;
• Redução do número de fornecedores dos materiais especiais;
• Definição de indicadores assistenciais e economicos ;
• Formação do grupo de cirurgiões que passará a adotar esse novo padrão;
• Formatação do novo produto, sob forma de Procedimento Gerenciado
(com inclusão de honorários profissionais);
• Negociação com operadoras de planos de saúde;
• Implementação e acompanhamento com indicadores previamente
definidos e acordados com corpo clínico.
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Para finalizar, colocando em perspectiva...
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Aumento do engajamento do Corpo Clínico gera utilização
mais racional de recursos e redução de custo adicionais
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Cenários: Mudanças de modelos de remuneração a alinhamento com corpo clínico
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www.advisory.com
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da Saúde no Brasil
Novos Modelos de Remuneração – Grupo Técnico ANS
Procedimentos Gerenciados
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