V Jornada Nacional de Economia da
Saúde
II Jornada de Avaliação de
Tecnologias em Saúde do IMIP
Herniorrafia inguinal ou femoral por
videolaparoscopia
Enfª Tania Conte, Luiz H. P. Furlan MD, MsC, Marlus V.
de Morais MD, Giselle Carla Bohn (Estatística), Marcelo
Dallagassa (Tecnologia da Informação)
Declaração de potenciais conflitos
de interesses
•
•
•
•
Luiz Henrique P. Furlan
Especialista em Saúde Coletiva e Cardiologia - UFPR
Mestre em Medicina Interna – UFPR
Professor do curso de Medicina da Universidade
Positivo
• Membro da Câmara Técnica de M. B. E. do Sistema
Unimed
• Consultor em ATS do DECIT/MS
• Declaro que não mantenho relações comerciais ou de
qualquer interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de equipamentos medicos hospitalares.
Questão Clínica
• A herniorrafia inguinal e/ou femoral pela abordagem
videolaparoscopica é mais segura, e efetiva quando
comparada a cirurgia aberta em relação aos desfechos:
• recorrência,
• dor pós-operatória,
• permanência hospitalar,
• retorno às atividades diárias
• taxas de complicações
• Custos hospitalares
Definições
• A hérnia é uma protrusão de tecido, estrutura ou parte
de um órgão através do tecido muscular ou da
membrana na qual normalmente é inserida.
• A hérnia femoral ocorre na virilha inferiormente ao
ligamento inguinal e medial à veia e artéria femoral;
• A hérnia inguinal também ocorre na região da virilha e
pode ser classificada em:
– Direta: através de defeitos na parede abdominal (fáscia
transversal)
– Indireta: através do anel inguinal interno
Aspectos Epidemiológicos
• Estima-se que 5% da população desenvolverá
algum tipo de hérnia abdominal e dentre elas, a
prevalência de hérnia inguinal é de 75%
• Complicação: estrangulamento
– incidência de 1% a 3% nas hérnias inguinais e 15% a
20% nas hérnias femorais
Aspectos Epidemiológicos
• A hernioplastia inguinal é uma das cirurgias mais
freqüentemente realizadas, registrando-se 600.000700.000 cirurgias/ ano nos Estados Unidos2, 80.000/
ano no reino Unido e 100.000/ano na França;
• Sistema Unimed do Paraná: média de 2327 cirurgias ao
ano
Descrição da tecnologia
• Na técnica aberta o reparo é feito anteriormente
ao defeito da parede ou canal, e na técnica
laparoscópica o reparo é feito posteriormente
com 3 diferentes abordagens:
– intraperitonial (IPOM) mais raramente utilizada;
– transperitonial (TAPP)
– totalmente extraperitoneal (TEP)
ilustração da técnica TEP
Metodologia
• Desenhos dos estudos procurados: ensaios clinicos
randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e
avaliações de agências de ATS membros do INAHTA;
• Base de dados: Cochrane, Medline via Pubmed, Lilacs
e Scielo via BIREME, Up to Date, MD Consult, CRD,
NICE, CADTH, IECS;
Metodologia
• População envolvida: pacientes com hérnia inguinal ou
femoral
• Intervenção: submetidos à herniorrafia por
videolaparoscopia
• Comparação: herniorrafia pela técnica aberta
• Desfechos: recorrência, dor pós-operatória, retorno às
atividades diárias, taxas de complicações, qualidade de
vida, mortalidade e custos.
• Período da pesquisa: 2000 à abril 2010
Resultados
• A busca no Pubmed de metanálises ou revisões
sistemáticas recuperou mais de 40 publicações sobre o
tema, com sínteses dos principais ensaios clínicos;
• Portanto, restringimos a inclusão somente de artigos
secundários (metanálises e revisões sistemáticas).
Resultados
• Foram incluídas 7 revisões sistemáticas com ou sem
metanálises e uma avaliação econômica:
–
–
–
–
–
–
–
–
McCormack K et al 2010;
Karthikesalingam A et al 2010;
Kuhry et al 2007;
McCormack K et al 2005;
Stengel D et al 2004;
Memon MA et al 2003;
Vale L et al 2003;
Stylopoulos N et al 2002;
Resultados
• Tempo cirúrgico – a abordagem laparoscópica
apresenta maior tempo cirúrgico, em média 14 minutos
(p<0.001).
• Hematoma: menor ocorrência no grupo da laparoscopia
especificamente na técnica TEP (Peto OR 0.72, IC 95%,
0.60 a 0.87; p<0.01); Quando analisada a técnica TAPP
não apresenta diferença com a cirurgia aberta;
• Infecção da ferida cirúrgica (superficial) - De forma
global foi menor no grupo da laparoscopia
Resultados
• Infecção profunda ou na tela – sem diferença entre as
abordagens.
• Lesões Vasculares – sem diferenças significativa entre
os grupos, mas com uma tendência maior no grupo da
laparoscopia;
• Lesões em vísceras – maior no grupo da laparoscopia,
com danos graves, especialmente lesões de bexiga
Resultados
• Permanência hospitalar - Muita heterogeneidade intra
e inter estudos não demonstrou claramente diferenças
entre as técnicas;
Permanência hospitalar no Sistema
Unimed do Paraná
Base Geral 2005 a 2009
Média (em dias)
Aberta
Vídeo
1,411329421
1,531585221
7.838
839
N° cirurgias incluídas na
análise
Hipótese da diferença de média 0
gl
1459
Stat t
- 3,27
P(T<=t) uni-caudal
0,00055
t crítico uni-caudal
1,65
P(T<=t) bi-caudal
0,00110
t crítico bi-caudal
1,96
Resultados
• Retorno às atividades usuais - Foi mais rápido no
grupo da laparoscopia (em ambas as técnicas TAPP e
TEP) (HR 0.56, CI 95%, 0.51 a 0.61; p<0.0001),
equivalente, em diferença absoluta de 4 a 7 dias;
• Dor pós-operatória (até 7 dias) - Foi menor no grupo
da laparoscopia;
• Taxa de recorrência - não houve diferença na taxa de
recorrência entre a laparoscopia e a cirurgia aberta
(86/3138 versus 109/3504; Peto OR 0.81, IC 95%; 0.61
a 1.08; p = 0.16).
Resultados
• Custos e efetividade - A análise sobre custos é
heterogênea entre os estudos.
• Do ponto de vista societal, nos cenários onde o custo da
laparoscopia assemelha-se ou é menor que o custo da
cirurgia aberta, esta foi considerada custo-efetiva por
permitir que o indivíduo retorne antes às suas atividades
produtivas.
Custo médio das herniorrafias no Sistema
Unimed do Paraná
Base Geral - 2005 à 2009
Custo direto Médio
Aberta
Vídeo
R$ 1.290,14
R$ 2.844,63
8.147
841
N° cirurgias incluídas na
análise
Hipótese da diferença de média
gl
Stat t
p(T<=t) uni-caudal
0
870
49,61
0,000000
t crítico uni-caudal
1,65
p(T<=t) bi-caudal
0,000000
t crítico bi-caudal
1,96
Análise do Impacto financeiro
Ano
%
Aberta % Video
Custo Aberta
Custo Video
Custo total de
Herniorrafias
Impacto Financeiro
2009
88%
12%
R$ 2.336.411,94
R$ 784.865,56
R$ 3.121.277,50
2010
60%
40%
-R$ 575.127,44
R$ 983.776,51
R$ 3.529.926,58
R$ 408.649,08 13%
2011
40%
60%
-R$ 315.618,71
R$ 1.180.531,82
R$ 3.986.190,60
R$ 456.264,02 28%
2012
20%
80%
-R$ 140.274,98
R$ 1.416.638,18
R$ 4.397.640,69
R$ 411.450,09 41%
Custo Médio Aberta - 2009
1.402,75
Custo Médio Video - 2009
3.365,41
conclusões
• A decisão de incorporar a técnica laparoscópica
como terapia rotineira vai depender de um
balanço entre:
– o benefício de menor dor pós-operatória e um
potencial retorno mais precoce às atividades
habituais
– e o maior risco de complicações raras graves
– a um custo direto para a fonte pagadora de 2,2 vezes
maior em relação a técnica aberta.
Obrigado!
[email protected]
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