Clínica Cor pus
GASTROBESO
Dr. Leonardo Augusto da Fonseca
Dr. Daniel Martins B. de M. Gomes
CRM-GO 15889
Especialista em cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia
videolaparoscópica, cirurgia bariátrica, cirurgia do trauma e
endoscopia
CRM-GO 17467
Especialista em cirurgia coloproctológica, cirurgia
videolaparoscópica, cirurgia do trauma, cirurgia orificiais e
colonoscopia
T E R MO D E C ON S E N T I ME N T O L IV R E E E S C LA R E C ID O P A R A
R E A L IZ A Ç Ã O D E H ER NI OR R AF I A
Prezado paciente, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é um documento no qual sua
AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é manifestada. A assinatura no presente documento
representa sua autorização para a realização do procedimento, sua concordância e comprometimento em
seguir as orientações das condutas pré e pós-procedimento. Esse documento deve ser assinado em 3
(três) vias (paciente, médico responsável e hospital).
Eu, ________________________________________________ portador(a) da Cédula de Identidade (RG)
nº _____________________________, inscrito no CPF/MF sob nº _________________________,
residente na ___________________________________________________________________________
Cidade _________________________ Estado ______ abaixo assinado DECLARO que recebi e li este
termo informando sobre o procedimento denominado HERNIORRAFIA ABDOMINAL.
Declaro
que
o
Dr.____________________________________________,
CRM-GO
___________
informou-me que serei submetido ao procedimento cirúrgico de herniorrafia para tratamento de hérnia
inguinal, hérnia inguinal recidivada, hérnia epigástrica, hérnia umbilical ou hérnia incisional, com
resultados e benefícios comprovados pela literatura médica.
A técnica cirúrgica consiste, rotineiramente, na colocação de tela de polipropileno para o reparo da hérnia
inguinal. O índice de recidiva (retorno da hérnia após a cirurgia) é de 0,1 a 0,3% quando a tela é utilizada e
pode variar entre 6 a 10% quando não é utilizada.
Dentre os riscos que o procedimento cirúrgico pode acarretar estão sangramento com necessidade de reabordagem cirúrgica, infecção da ferida operatória, edema no local, rejeição ao material que constitui a
tela e infecção local. Podem suceder náuseas e vômitos no pós-operatório. A incidência de complicações
na literatura médica varia em torno de 1 a 2% e a mortalidade entre é menor do que 0,5%.
Durante o procedimento cirúrgico, existe a possibilidade (rara) de lesão de veias e artérias da região
femoral podendo ser necessário a transfusão de sangue. Nos casos de encarceramento ou
estrangulamento da hérnia em que há envolvimento direto do intestino ou outros órgãos abdominais, pode
ser necessária a ressecção destes e o uso de ostomias (bolsa no abdômen para saída de fezes ou urina).
Em uma pequena porcentagem dos casos há lesão de nervos da parede abdominal que podem evoluir
com parestesia ou dor crônica. Pode também haver necessidade de reabordagem cirúrgica precoce diante
da presença de grandes hematomas na ferida operatória ou outras complicações.
O procedimento cirúrgico não esta isento de complicações tardias como orquite isquêmica que consiste
em dor e edema do testículo que pode inclusive evoluir para atrofia testicular e lesão de ducto deferente
causando infertilidade masculina.
Se, durante o procedimento, a equipe médica tomar conhecimento de condições que, até o presente
momento, não eram aparentes, CONSISTO na realização de procedimento diverso e/ou adicional.
Declaro estar ciente que minha cooperação, seguindo as orientações médicas no pós-operatório, se faz
necessária para o melhor resultado do procedimento cirúrgico.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as
dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar
nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro agora que estou
satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão
e nestas condições CON SI N TO que se realize a ____________________________________________
proposta.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o
procedimento objeto deste documento se realize.
Rio Verde, ______ de ________________ de ________.
_____________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
_____________________________________
Assinatura da testemunha
_____________________________________
Assinatura do médico responsável