REQUERIMENTO DE PENSÃO CIVIL
Ao Departamento de Recursos Humanos - DRH/UFCSPA,
Dados do (a) requerente
Nome Completo:__________________________________________________________
CPF:_________________________
Vínculo de parentesco:
(
) Viúvo (a)
(
) Filho (a)
(
) ________________________________
Dados do (a) ex-servidor (a) falecido (a)
Nome Completo:__________________________________________________________
Matrícula SIAPE:_____________________
Cargo que ocupava:_______________________________________________________
Situação na data do óbito:
(
) Ativo (a)
(
) Inativo (a)
O (a) requerente acima qualificado (a) vem à presença da Coordenação do
Departamento de Recursos Humanos da UFCSPA requerer PENSÃO CIVIL de acordo
com os artigos 215 e 217 da Lei nº 8.112, de 11/12/1990, em virtude do falecimento do
(a) ex-servidor (a) supra nominado (a).
Nestes termos, pede deferimento.
Porto Alegre ______/______/________.
__________________________________
[Assinatura do (a) requerente]
CADASTRO DE BENEFICIÁRIO (A) DE PENSÃO CIVIL
Identificação e contatos do (a) pensionista
Nome Completo:_________________________________________________________
Sexo:_______ Estado Civil: ______________ CPF: _____________________________
RG:_________________ Órgão Expedidor:_______ Data da Expedição:____/____/____
Endereço:_______________________________________________________________
Bairro:________________________________
CEP:___________________________
Cidade/UF______________________________________________________________
Tel. residencial: (
) ________________ Tel. celular: (
) _____________________
E-mail: _________________________________________________________________
Dados bancários do (a) pensionista
Somente será aceita conta corrente ativa no Banco do Brasil em nome do (a)
requerente.
Agência:_____________________
Conta Corrente:____________________
Porto Alegre, _____ de __________ de__________.
_________________________
Assinatura do (a) requerente
LISTA DE CONFERÊNCIA
Documentos necessários para instrução do requerimento de pensão civil
(apresentar originais e cópias simples)
(
) Requerimento padrão e cadastro de beneficiários (as), devidamente preenchidos.
(
) Declaração de acumulação de pensão.
(
) Original e cópia simples da certidão de óbito do (a) servidor (a).
(
) Original e cópia simples da certidão de casamento atualizada (emitida nos
últimos 30 dias).
(
) Original e cópia simples da certidão de nascimento de filhos menores de 21
(vinte e um) anos.
(
) Original e cópia simples do CPF, do título de eleitor e da carteira de identidade
do (a) servidor (a) falecido (a) e do (a) beneficiário (a) da pensão.
(
) Original e cópia simples do último contracheque do (a) servidor (a) falecido (a).
(
) No caso de companheiro (a) ou necessidade de prova de dependência
econômica, apresentar documentos pertinentes.
(
) Indicação de banco, agência e número de conta corrente individual para o
depósito do benefício (somente Banco do Brasil).
DECLARAÇÃO DE ACUMULAÇÃO DE PENSÃO
Eu,____________________________________ na qualidade de ______________________,
do
(a)
ex-servidor
(a)
_____________________________,
matrícula
SIAPE
nº
________________, para fins de concessão de Pensão Civil prevista nos artigos 215 e 217,
bem assim, do limite estabelecido no artigo 225, todos da Lei nº 8.112/90, DECLARO que:
(
) NÃO percebo qualquer PENSÃO paga pelo erário.
(
) PERCEBO a (s) seguinte (s) pensão (ões) paga (s) pelo erário:
Órgão/Entidade
Natureza (vitalícia ou
temporária)
Regime de Previdência/Ente
federativo
RESPONSABILIZO-ME, nos termos do inciso III, do art. 116, da Lei nº 8.112/90, a fornecer
comprovante(s) de rendimentos (contracheque) semestralmente, nos meses de abril e outubro,
e sempre que houver alteração no valor da remuneração, em conformidade com os incisos I a
III do art. 1º da Portaria Normativa nº 02, de 08 de novembro de 2011, publicada no D.O.U. de
09/11/2011, bem como em todas as ocasiões em que for solicitado.
DECLARO, ainda, que tenho consciência de que constitui CRIME, previsto no art. 299 do
Código Penal Brasileiro, PRESTAR DECLARAÇÃO FALSA com fim de criar obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante e que a penalidade aplicada no seu
cumprimento varia de 01 (UM) A 03 (TRÊS) ANOS DE RECLUSÃO E MULTA.
Porto Alegre, _____ de ________________ de ________.
_________________________________________
Assinatura do (a) beneficiário (a)