Secretaria de Gestão de Pessoas (SEGESP)
Departamento de Administração
de Pessoal (DAP)
Coordenadoria de Aposentadorias, Pensões e Exonerações (CAPE)
Campus Prof. João David Ferreira Lima – CEP 88040-900
Trindade - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil | www.segesp.ufsc.br | +55 (48) 3721-9912
SOLICITAÇÃO DE PENSÃO
DADOS DO BENEFICIARIO:
NOME:________________________________________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________ Nº:________
COMPLEMENTO:____________________BAIRRO:____________________________________________
CIDADE:___________________________________________ UF: ______ CEP:_____________________
TELEFONE FIXO: (_____) ___________ RECADO: (____) __________ CELULAR: (____) ____________
E-MAIL ________________________________________________________________________________
DADOS DA CONTA BANCÁRIA INDIVIDUAL PARA DEPÓSITO DA PENSÃO:
BANCO Nº (_____) ________________________________________________ AGÊNCIA Nº (__________)
_____________________________________ CONTA Nº: __________________________
NA QUALIDADE DE:
 VIÚVO (A)
 FILHO (A)
 OUTROS (ESPECIFICAR)
 COMPANHEIRO (A)
_______________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO EX-SERVIDOR:
NOME: _______________________________________________________________________________
MATRÍCULA UFSC: _________________________ MATRÍCULA SIAPE: ________________________
CARGO:_______________________________________________________________________________
 ATIVO
 APOSENTADO
DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL NA QUALIDADE DE: (___________________)
NOME:________________________________________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________ Nº:________
COMPLEMENTO:____________________BAIRRO:____________________________________________
CIDADE:___________________________________________ UF: ______ CEP:_____________________
TELEFONE FIXO: (_____) ___________ RECADO: (____) __________ CELULAR: (____) ____________
E-MAIL: ________________________________________________________________________________
REQUER:
 PENSÃO PREVISTA NA EC nº 41/2003, C/C LEI N° 8.112/90 E LEI Nº 10.887/2004.
FLORIANÓPOLIS (SC), ________ DE _________________________ DE ___________
.
________________________________________________
ASSINATURA DO BENEF. OU REPRES. LEGAL
ANEXAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS
 CARTEIRA DE IDENTIDADE (requerente, falecido(a) e inclusive dos menores de 21 anos)
 CERTIDÃO DE ÓBITO
 CERTIDÃO DE CASAMENTO (Atualizada)
 DECLARAÇÃO DE QUE NÃO PERCEBE OUTRA PENSÃO DA MESMA NATUREZA
 TERMO DE GUARDA OU TUTELA
 CPF (requerente, falecido(a) e inclusiva dos menores de 21 anos)
 TÍTULO DE ELEITOR (requerente maior de 18 anos e falecido(a))
 CONTRACHEQUE
 COMPROVANTE DO INSS, INFORMANDO NÚMERO, ESPÉCIE E DATA DO BENEFÍCIO DA
PENSÃO (No caso de Decisão Judicial)
(Cópias autenticadas e/ou originais para autenticação)
Secretaria de Gestão de Pessoas (SEGESP)
Departamento de Administração
de Pessoal (DAP)
Coordenadoria de Aposentadorias, Pensões e Exonerações (CAPE)
Campus Prof. João David Ferreira Lima – CEP 88040-900
Trindade - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil | www.segesp.ufsc.br | +55 (48) 3721-9912
DECLARAÇÃO
Eu, ____________________________________________________________, na qualidade de
(nome do beneficiário)
_______________________________ do ex-servidor ____________________________
(tipo de dependência)
_____________________________ matrículas UFSC/SIAPE nº _________/_________,
declaro, para fins de concessão da Pensão prevista na EC nº 41/2003, c/c a Lei nº
8.112/90 e Lei nº 10.887/2004 que:
Não percebo qualquer pensão paga pelo Erário.
Percebo a(s) seguinte(s) pensão(ões) paga(s) pelo Erário:
Órgão
Valor
___________________________________________________
R$ ________________
___________________________________________________
R$ ________________
Florianópolis,
de
de 20________ .
________________________________________________________
Assinatura