SISTEMA RH ( ISBT – 004)
O Sistema Rh é o mais complexo e polimórfico dos Sistemas de grupos
sangüíneos, com 48 antígenos descritos e numerados de RH 1 até RH 51
HISTÓRICO
1939 - Levine e Stetson
Uma mulher após ter dado a luz a uma criança com DHRN apresentou
reação transfusional grave após ter sido transfundida com o sangue ABO
compatível do marido. O soro desta mulher aglutinava as hemácias de seu
marido e de cerca de 80% dos doadores caucasianos ABO-compatíveis.
1940 - Landsteiner and Wiener
Soro de coelho imunizados com hemácias do Macaco Rhesus aglutinavam
cerca de 85% das hemácias humanas.
Inicialmente pensaram que estes Acs identificavam o mesmo Ag na
superfície dos glóbulos vermelhos humanos e do macaco Rhesus ( Ag Rh).
Mais tarde observaram não se tratar do mesmo Ag.
Por homenagem a Landsteiner e Wiener a nomenclatura do Sistema foi
mantida como Rh.
O hetero-anticorpo passou a ser chamado de anti-LW
O alo-anticorpo humano foi renomeado anti-D.
Genética
Os antígenos do S. Rh são produtos de 2 pares de genes
homólogos RHD e RHCE coletivamente chamado RH30 ou
RHCDE
RHD codifica a produção do Ag D, o mais potente antígeno de
grupo sangüíneo descrito
RHCE existe na forma de 4 alelos.
Cada alelo codifica a produção de 2 Ags :
Ce , ce , cE ou CE
Para que os Ags Rh se expressem é necessário a presença de
uma glicoproteína produzida por um outro gene denominado
RHAG ou RH50
Alterações no locus RHAG ou RH50 são raras
O locus RHCDE ou Rh30 apresenta diversos diferentes
alelos nas diferentes raças
Localização cromossômica
RHD ou RHCDE - braço curto do cromossoma 1 ( 1p34-36 )
RHAG - cromossoma 6 ( 6p11-21 )
PRINCIPAIS TEORIAS GENÉTICAS DO SISTEMA RH
Tippett
2 pares genes
1º loco
2º loco
Fisher-Race
3 pares genes
Gen Antígeno
Wienner
1 gen/múltiplos fatores
Gen Fenótipo
Fator
ISBT
NOMENCLATURA
RHD
Rhce
Dce
Dce
R0
R0
Rh0, hr’ hr”
RH1,-2,-3,4,5
RHD
RhCe
DCe
Dce
R1
R1
Rh0, rh’ hr”
RH1,2,-3,-4,5
RHD
RhcE
DcE
DcE
R2
R2
Rh0, hr’ rh”
RH1,-2,3,4,-5
RHD
RhCE
DCE
DCE
Rz
Rz
Rh0, rh’ rh”
RH1,2,3-,4,-5
----
Rhce
dce
dce
r
r
hr’ hr”
RH-1,-2,-3,4,5
----
RhCe
dCe
dCe
r‘
r’
rh’ hr”
RH-1,2,-3,4,5
----
RhcE
dcE
dcE
r”
r”
hr’ rh”
RH-1,-2,3,4,5
Antígenos do Sistema Rh
Complexo Rh-CD47-Rh50-LW-GPB
Current Opinion in Hematology
1997; 4:94-103
Distribuição tissular
RHD ou RHCDE - Importante papel na integridade da
membrana eritrocitária
RHAG - possibilidade de transporte de amônia
Função
A expressão de RHCE , RHD e RHAG é restrita ao tecido
eritróide.
Os antígenos Rh estão presentes nas hemácias desde a 6a semana
de vida intra-uterina
Antígenos do Sistema Rh
Antígeno D
É um mosaico com nove sub-unidades
Difere dos Ags C/c e E/e em 36 aminoácidos
É altamente imunogênico
Cerca de 80% dos indivíduos D negativo formam anti-D após uma
única transfusão de 200 ml de sangue D positivo
Doadores do HEMORIO: 90% D positivo
Antígeno D fraco






Número reduzido de antígenos RhD por hemácia sem
aparente perda de epítopos
Substituições de aminoácidos a nas regiões
transmembranares ou intracelulares da proteína
Vários tipos de D fraco já determinados
molecularmente
Reage de forma variada com os reagentes comerciais
É detectado geralmente por técnica de Coombs ou
enzimática
Indivíduos D fraco devem ser considerados como D
positivo e podem determinar alo-imunização maternofetal.
D Fraco
Tipo 1
V270G
Tipo 2
G385A
Tipo 3
S3C
G385A
Tipo 5
A149D
Tipo 6
R10Q
Tipo 7
G339E
Tipo 8
G370R
Tipo 9
A294P
Tipo 10
W393R
D Fraco
Tipo 11
M295I
Tipo 12
G277E
Tipo 13
A276P
Tipo 4
T201R F223V
Tipo 4.2.2
T201R F223V
Tipo 14
S182T K198N T201R
Tipo 15
G282D
Tipo 16
W220R
I1025T
Rh(D) – Normal
fraco
Rh(D) – Fraco
Rh(D) – parcial
Rh(D) – parcial
Normal
Normal
Variante
Variante
Normal
Reduzido
Normal
Reduzido
Legenda:
Epítopo
Antígeno
Proteína Rh (D Parcial e D fraco)
Flegel & Wagner, 2002
Recomendações Transfusionais
Pacientes D Fraco

D fraco tipos 1, 2, 3
(RhD-positivo)

D fraco tipos 4, 7, 15
(RhD-negativo)

D fraco < 2+/AGH
(RhD-negativo)

D fraco >2+/AGH
(RhD-positivo)

D fraco detectado TA/370C
(RhD-positivo)
Antígeno D deprimido por efeito de posição
A presença do haplótipo dCe deprime a expressão de D
produzido por haplótipos Dce ou DCe
Indivíduos Dce/dCe ou DCe/dCe podem apresentar o fenótipo D
fraco
Antígenos C / c
São proteínas de 34kDa com 417 aa
C difere de c em 1 a 4 aminoácidos
Freqüência dos diferentes fenótipos em doadores do HemoRio:
C+ c + - 43,3%
C- c + - 44,7%
C+ c - - 12%
Antígenos E / e
São proteínas de 34kDa com 417 aminoáidos
E difere de e em 1 aminoácido
Freqüência dos diferentes fenótipos em doadores do HemoRio:
E+ e + - 22,8%
E - e + - 74,7%
E+ e - - 2,5%
Antígenos compostos
Antígeno ce ou f ( Rh6 )
c / e estão no mesmo complexo
Antígeno Ce ( Rh7 )
C / e estão no mesmo complexo
Antígeno cE ( Rh27 )
c / E estão no mesmo complexo
Antígeno CE ( Rh22 )
C / E estão no mesmo complexo
Haplótipos deprimidos
Os antígenos apresentam reatividade diminuída ou nula
Rh 33 - (D) c (e)
Rh 36 - d ( c ) ( e)
Rh 32 - D (C) (e)
Rh 35 - D (C) e
Haplótipos silenciosos
Os antígenos estão ausentes
Haplótipos parcialmente silenciosos
D-- = Ag C/c , E/e ausentes e reatividade de D e G aumentada
D.. = Ag C/c , E/e ausentes e reatividade de D e G normal
D( c) - reatividade de D exacerbada, c diminuído , e ausente
Haplótipos totalmente silenciosos
Rh null ( ---/---) gem amorfo
Dose dupla do haplótipo silencioso ( ---/---)
Rh null ( ---/---) devido a gem regulador
locus X1r regula os genes DCE
genes LW
ANTICORPOS
Praticamente todos os anticorpos do Sistema Rh resultam de alo-imunização
feto-materna ou transfusional
Quase sempre são IgG ( IgG1 , IgG3)
Há raros anticorpos naturais IgM com especificidade anti-Cw e anti-E
Anti-D
Anticorpo de maior freqüência no soro humano. Determina casos graves de
reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.Trata-se de uma potente
IgG, ativa a 37o C, demonstrada pelas técnicas de antiglobulina humana e
enzimática. Em geral este anticorpo não ativa a cascata do complemento. Em
raros casos podemos observar um componente IgM determinando
aglutinação direta com hemácias D positivas.
30% dos casos de anti-D estão associados a anti-C.
Cerca de 10% dos doadores de sangue são D negativos.
ANTICORPOS
Anti-C
Identificar anti-C sozinho é raro. Comumente o encontramos
associado ao anti-D.
Determina reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.
Geralmente é uma IgG imune, detectada pela técnica de antiglobulina
humana e técnica enzimática, porém podemos observar alguns casos de antiC IgM de ocorrência natural, determinando aglutinação direta com hemácias
C positivas.
44% dos doadores de sangue do município do Rio de Janeiro são
C negativos.
Anti-Cw
Anti- Cw raramente determina reação transfusional ou doença hemolítica perinatal.
Geralmente é uma IgG imune, detectada pela técnica de antiglobulina humana e
técnica enzimática, porém podemos observar alguns casos de anti- Cw IgM de
ocorrência natural determinando aglutinação direta com hemácias Cw positivas.
Anti-E
Anti-E geralmente é uma IgG ativa a 37o C demonstrada pela técnica de
antiglobulina humana e técnica enzimática. Em geral podemos observar um
componente natural IgM determinando aglutinação direta com hemácias E
positivas.
Este anticorpo determina reação transfusional, mas raramente está associado à
doença hemolítica peri-natal.
Cerca de 74% dos doadores de sangue do Rio de Janeiro são E negativos.
Em indivíduos c negativos é comum a ocorrência da associação do anti-E com
anti-c.
Anti-c
Anti-c é um anticorpo freqüente em indivíduos c negativos. Está associado a
casos de reação transfusional e doença hemolítica peri-natal.
Trata-se de uma IgG ativa a 37o C demonstrada pela técnica de antiglobulina
humana e técnica enzimática.
Cerca de 12% dos doadores de sangue são c negativos.
Anti-e
Este é um anticorpo incomum no soro humano. Pode causar reação
transfusional e doença hemolítica peri-natal.
Trata-se de uma IgG imune, ativa a 37o C, demonstrada pela técnica de
antiglobulina humana e técnica enzimática.
Podemos observar também como auto-anticorpo IgG.
Cerca de 2,5% dos doadores de sangue são e negativos.
Anti-G
Anti-G é um anticorpo raro, porém pode determinar reação transfusional
e doença hemolítica peri-natal.
Geralmente é uma IgG ativa a 37o C demonstrada pela técnica de
antiglobulina humana e técnica enzimática. Cerca de 14% dos doadores
de sangue são G negativos, sendo todos também D negativos
SISTEMA RH E PATOLOGIAS
Os Anticorpos anti-Rh determinam reação transfusional importante e estão
associados a Doença hemolítica Peri-natal.
Existe relato de casos de doença enxerto versus hospedeiro( GVH) relacionada
aos Ags Rh.
HEMOPATIAS
Leucemia Mielóide crônica
Metaplasia Mielóide
Policitemia , Mielofibrose
Podem apresentar populações eritrocitárias de 2 tipos de Rh devido a
alterações na expressão destes antígenos.
A ausência ou a redução dos polipeptídeos Rh30 e ou de seus Ags associados
devido a gem Rh null ou gem Rhmod podem determinar um quadro de
ANEMIA HEMOLÍTICA compensada e ESFEROCITOSE
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)
Os anticorpos deste Sistema estão associados a casos de anemia hemolítica autoimune (AHAI).
Podemos observar auto-anticorpos com especificidades comuns:
anti-e , anti-c, anti-E , anti-C , anti-D.
Ou com especificidades mais complexas:
Anti-nl
São anticorpos que reagem apenas com hemácias Rh normais, mas, não com
deleções.
Anti-pdl
São anticorpos que reagem com hemácias Rh normais e também com hemácias
com deleções porem não reagem com hemácias Rh null
Anti-dl
São anticorpos que reagem com qualquer hemácia e também com hemácias Rh
null
SISTEMA RH E DOENCA HEMOLITICA PERI-NATAL
Os antigenos do Sistema Rh estão presentes na 6a semana de vida intrauterina.
Percentagem de Anticorpos do Sistema Rh em 602 gestantes
100
89
80
anti-D
60
anti-C
40
20
anti-E
7,6
3
anti-c
0,4
0
anticorpos
IFF - Pessoa 2004
DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)
Tipagem rotineira do Rh refere-se somente ao antígeno Rho
(D) e, quando esta é negativa, à técnica para detecção do
Fator Du (variação do antígeno D, denominado D fraco
atualmente).
D
Ctl
Denomina-se Rh positivo o indivíduo Rho (D) positivo e Rh
negativo aquele em que a tipagem para Rho (D) e Du foi
negativa.
Contrariamente ao sistema ABO, não há prova reversa. Os
indivíduos não apresentam naturalmente anticorpos séricos
contra o antígeno D.
O soro anti-Rho (D) contém anticorpos imunes, IgG, anti-Rho (D) e
potencializadores que provocam aglutinação rápida e visível desses anticorpos com
os antígenos D. Em virtude desse meio com alto peso molecular, podem ocorrer
reações falso positivas. Por isso a determinação do tipo Rho (D) exige a utilização
em paralelo, de um controle negativo, o controle Rh.
DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)
D
Ctl
Controle Rh: é um reagente que contém o meio macromolecular utilizado na
fabricação de soro anti-Rho (D), mas que é imunologicamente inerte (isto é,
não contém anticorpos).
Os meios macromoleculares contidos no soro anti-D, variam de fabricante a
fabricante e portanto o controle de Rh também varia.
Como este é um testemunho negativo, ele deve ser do mesmo fabricante do
anti-D utilizado.
DETERMINAÇÃO DO TIPO Rho (D)
1. Identificar dois tubos de ensaio, como D e CTL.
2. No tubo identificado como D, colocar uma gota de soro anti Rho (D) e no tubo
identificado como CTL, uma gota de Controle Rh;
3. Aos dois tubos adicionar uma gota de suspensão de GV a 5% em solução salina. Essa
suspensão, pode ser feita no próprio plasma ou soro;
4. Misturar bem e centrifugar os dois tubos a 3400 rpm por 15 segundos ou 1000 rpm
por 1 minuto;
5. Ressuspender o sedimento, agitando delicadamente os tubos e ler macroscopicamente
a aglutinação;
6. Se o teste for negativo (aglutinação ausente), proceder conforme indicado no teste
para pesquisa de D fraco.
D
D


Ctl


Ctl
Pesquisa de D fraco
1. Incubar ambos os tubos (D e CTL) por 15 minutos em banho-Maria a 370C;
2. Lavar os GV de cada tubo por três vezes, em solução salina fisiológica. Decantar
completamente por inversão rápida dos tubos, após a última lavagem;
3. A cada tubo, acrescentar duas gotas de soro anti-globulina humana de amplo espectro
ou soro de Coombs;
4. Centrifugar 3400 rpm por 15 segundos ou 1000 rpm por 1 minuto;
5. Ressuspender o "botão" de GV, por agitação delicada e examinar para aglutinação
macroscópica;
6. Anotar os resultados
D
Ctl
D
D
Ctl
Ctl
Ctl
Ctl
D
D
D
Ctl




D
Ctl
Interpretação dos resultados
D
Ctl
Aglutinação com anti-D e
ausência de aglutinação no
reagente Ctl.
Rh positivo
D
D
Ctl
Ausência de aglutinação
nos 2 tubos anti-D e Ctl
Realizar pesquisa de D
fraco
Ctl
Ausência de aglutinação
nos 2 tubos anti-D e Ctl
Rh negativo
D
Ctl
D
Ctl
Aglutinação com o
reagente Controle
invalida a interpretação dos
resultados
Aglutinação com anti-D e
ausência de aglutinação no
reagente Ctl.
Rh positivo fraco
(D fraco)
Interpretação dos resultados
Havendo ausência de aglutinação em ambos os tubos (item 5), classifica-se
o sangue como o Rh negativo.
Quando ocorre aglutinação apenas no tubo marcado D (item 5), o sangue
deve ser classificado como D positivo (ou variante do D) e portanto Rh
positivo.
Se ambos os tubos, D e CTL, aglutinarem, não considerar o indivíduo como
Rh positivo. Neste caso, considera-lo como tendo um teste de Coombs direto
positivo, provavelmente por sensibilização de seus GV por auto-anticorpos.
Caso não haja tempo de realizar estudos mais aprofundados, na vigência de
uma transfusão de urgência, escolher para essa transfusão um sangue Rh
negativo.
CLASSIFICAÇÃO SANGUÍNEA Rh (D)
REAGENTE
CONTROLE
POSITIVO
HEMÁCIAS
SENSIBILIZADAS
“IN VIVO”
REAGENTE
CONTROLE
NEGATIVO
VALIDAD
E
DO
TESTE
TESTE DE COOMBS DIRETO
POLIESPECÍFICO
MONOESPECÍFICO
ANTI-D SALINO
AUTOALOANTICORPOS ANTICORPOS
TRATAMENTO DAS HEMÁCIAS
COM REAGENTES ESPECIAIS
COMO CLOROQUINA OU
DIGITONINA ÀCIDA