HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA - HMIB
Anemia Hemolítica após transfusão de
imunoglobulina
Fábio Antônio de Andrade
Isadora de Carvalho Trevizoli
Hospital Regional da Asa Sul/Materno
Infantil de Brasília/SES/DF
Residência Médica em Pediatria
RELATO DE CASO - DIP
Identificação: ACA
Idade: 1 ano e um mês, residente e procedente de Santana - BA .
DN: 01/06/2012 P=11,2Kg.
Queixa Principal: Sangramento e manchas no corpo há 2 dias
.
HDA: Criança previamente hígida, iniciou quadro de sangramento oral há 2 dias e aparecimento de
equimoses e petéquias em face, membros e tórax. Nega febre e uso de medicamento no período.
Mãe refere quadro viral há menos de um mes e nega familiares próximos com quadro
semelhante. Eliminações: relata fezes mais amolecidas e mais escuras ontem, porém sem
aparecia de borra de café. Boa aceitação da dieta.
Antecedentes Pessoais
Mãe G1-P1-A0, sem alterações no parto e pos parto, segundo a mãe.
Nascido a termo, mãe não sabe precisar semanas
P=4000g Apgar:9 /10.
Vacinação em dia
.
Antecedentes patológicos
Doença prévia:nega
Internações: nega
Nega trauma, alergias, cirurgias e uso de medicações.
Hábitos de vida
Reside em casa de alvenaria, com 4 cômodos e 3 pessoas. Saneamento básico incompleto.
Alimentação: seio materno + comida da casa
Sono bom para a idade.
Antecedente Familiar
Pai e irmaos saudaveis.
Na família não há historia de sangramentos.
Ao exame
BEG, corado, nutrido, hidratado, anictérico, ativo, reativo, irritado ,acianótico,
afebril.
FC=120 bpm, FR=40 ipm
AR: MV positivo bilateralmente sem alterações, sem sinais de desconforto.
ACV: RR em 2T, BNF sem sopro
ABD: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias, ausência de dor a descompressão.
Pele: equimoses e petequias predominante em membos e face. Sufusão hemorrarica em olho esquerdo.
Ext: bem perfundidas (tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos) e sem edema.
Orofaringe: presenca de sangue coagulado
Neurológico: Ausência de sinais meníngeos.
Exames complementares:
(25/06) HEMOGRAMA COMPLETO:
SV: 4,06/9,6/28,3
SB: 11700(N29/ B1/ S28/ E1/ B0/ M4 /L60)
Plaquetas: 5000
Em Uso de
-Paracetamol - sos
Conduta: solicito hemograma, PCR, eletrolitos, TAP, TTPA.
Exames complementares:
(25/06) HEMOGRAMA COMPLETO:
SV: 4,06/9,6/28,3
SB: 11700(N29/ B1/ S28/ E1/ B0/ M4 /L60)
Plaquetas: 5000
Hipotese diagnóstica:
Purpura trombocitopenica imune
Conduta:
-INICIAR IMUNOGLOBULINA 400mg/kg agora, Programação para 3 dias
de infusao diária
- Monitorar parametros
(25/06): iniciamos infusão da medicação no box 20, sob monitorização
continua de FC, PA e temperatura. Realizado de 00:15h ate 6:40h, sem
intercorrencias.
(26/05)
-
Paciente segue em BEG, porém com episódios de sangramento oral e fezes escurecidas. À enfermaria
da DIP.
- 14h: Não há imunogloulina na rede devido a uma determinação da ANVISA, por problemas de
intercorrências com o lote de 5g/100ml. Inicio prednisolona 2mg/kg como alternativa de tratamento.
- 17h: o hospital da criança disponibilizou a medicação imunoglobulina para ser administrado para o
paciente. As 18h iniciamos a infusão da mesma, realizada ate as 0h, sem intercorrencias.
(27/05) Criança em bom estado geral, porém durante avaliaçao matutina observa-se leve grau de ictericia e
taquicardia (FC:140 bpm). Solicitamos hemograma para possivel elucidaçao e posterior transfusao de
concentrado de hemacias.
-
15h: Hemograma: Hm 1.91, Hb 4.9, Ht 13.6, VCM 71.2, HCM 25.7, CHCM 36
Leucócitos 16500 (NT 68%, Bastões 3, Segm 65%, Mon 3%, Linf 29%).
Plaquetas 21000
-
HIPÓTESE DIAGNOSTICA: ANEMIA HEMOLITICA SECUNDÁRIA AO USO DE IMUNOGLOBULINA
-
Criança perdeu o acesso venoso. Equipe da UTI ped conseguiu acesso jugular, porém logo em seguida
criança perdeu o mesmo. A noite CIPE irá realizar acesso venoso central.
Banco de sangue informou reação cruzada com todos os tipos de sangue. Dessa forma foi
SUSPENSO transfusão sanguínea - se for realizar transfusão sanguínea, a mesma deve ser realizada
com vigilância riogorosa.
Prescrito agora prednisolona 2mg/kg
-
Após acesso central, fazer pulsoterapia = Metilprednisolona 30mg/kg
VIGILÂNCIA CLINICA RIGOROSA. Opçao por encaminhar paciente para UTI ped para iniciar
pulsoterapia.
28/06) Criança retorna da UTI Ped em bom estado geral, sem novos episodios de
sangramentos. Solicitado exames:
BT: 1,00 , BD: 0,10, BI: 0,90, Cr: 0,30
DHL: 1026, K: 4,4, NA: 137 UR: 21
HC - hb: 4.7 ht: 10.6% leuco: 17.200 neut: 65% Bt: 2% seg: 63% linf: 31% Plaq: 46.000
Reticulócitos: 9.4%
•
(
•
(29/06) Criança segue em bom estado geral. Iniciamos acido folinico 5mg diariamente e
Complexo B- 1 comprimido em dias alternados
•
(30/06) Criança sem novos episodios de sangramentos , hoje reduzimos dose de
metilprednisolona para 2m/kg/dia. Solicitado novos exames:
BT 1,12/ BD 0,07/ BI 1,05/ Hgb 4,4/ Hct 10,6/ Leuco 12900 ( neu 69, seg 69, eos 1, mono 7, linf
23, eritro 3)/ Retic 15,3
Regulado novamente para a UTI ped.
(01/07) Criança segue em bom estado porém mais desanimado devido o quadro de anemia
intensa. Não há sinais de descompensação cardiaca. Alteramos metilprednisolona para
prednisolona. Solicitado novos exames:
Hb: 4,6. Ht: 11,5%; Leuc: 11,2; Plaq: 171000
BT:0,93 BD: 0,28 BI: 0,65
Reticulócitos: 1%
(02/07) Criança segue sem novos sangramentos e mais sorridente e tranquilo. Criança sai da
regulação para UTI.
(03/07): Criança segue bem em uso de prednisolona 2mg/kg/dia. Solicitado novos exames:
Hb: 5,5; Ht: 16,7% Plaq: 41000
.
Uso de
Imunoglobulinas
Hospital Materno Infantil de Brasília
Residência de Pediatria
Isadora de Carvalho Trevizoli
Definição:
• Proteínas em alta
concentração no plasma;
• Vetores da imunidade
humoral;
• Produzidas pelos linfócitos
B;
• Unem-se a antígenos de
modo a neutalizá-los
Estrutura das Imunoglobulinas
IgG : mais abundante no
plasma. Responsável pela
resposta secundária.
IgD : <1%.
Função ainda
incerta.
IgE : presente na
superfície dos mastócitos
e basófilos
(hipersensibilidade
imediata).
IgA : imunidade
das mucosas.
IgM : responsável
pela resposta
primária.
Uso Clínico
• Obtidas a partir do
fracionamento industrializado
plasma (aférese ou doação de
sangue total)
Específicas:
Produzidas a partir de
plasma humano hiperimune
Poli-específicas:
Principal componente é a
IgG, mas contém IgM e IgA
em graus variáveis.
Específicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anti-hepattite A
Anti-hepatite B
Anti-sarampo
Anti-rubéola
Anti-varicela
Anti-difteria
Anti-tétano
Anti-citomegalovírus
Anti-D (Rh)
Anti-rábica
Mecanismo de ação
• Modula ativação do complemento
• Saturação de receptores Fc
• Supressão de mediadores inflamatórios (citocinas,
metaloproteinases)
• Induz remielinização
• Inibe crescimento de clones B auto-reativos
• Neutralização de auto-anticorpos
Indicações de Ig (Poli-específicas)
Formais
Aceitáveis
Experimentais
Não Fundamentadas
Formais
Terapia de Reposição:
• Síndromes de imunodeficiência primária
• Padrão ouro
• 300-400mg – 1 vez ao mês
Mieloma ou leucemia linfocítica crônica com hipogamaglobulinemia grave e
infecções recorrentes
Infecções Recorrentes em crianças com AIDS:
• Estudos comparando imunoglobulina X placebo;
• Imunoglobulina não foi significativa naqueles que recebiam profilaxia com
sulfa;
• Uso não sustentado em adultos.
• 200 a 400 mg/Kg a cada 2 a 4 semanas.
Formais
Doença de Kawasaki:
• 1986: Newburger – 154 crianças – imunoglobulina+AAS X AAS
• Frequência de aneurismas: 4% X 18%
• Metanálise da Cochrane – melhores resultados no uso precoce (< 10 dias de
sintomas)
• 3˚ estudo: mais efetivo com uso de doses mais elevadas
2g/kg em dose única
Formais
Púrpura Trombocitopênica
Idiopática:
• 1981 – 13 pacientes, 100% evoluiram
com rápida resposta (aumento de
plaquetas)
• Vários estudos comparando imunoglobulina X corticóide: ambos são
eficazes
• Imunoglobulina: maior custo, menor frequência de reações adversas
• 400mg/kg de 2 a 5 dias
Formais
Síndrome de Guillain Barré
• Van der Merche (150 pctes) –
imunoglobulina X plasmaférese
Resposta 34 % superior no uso de
imunoglobulinas
• Outros estudos – eficácia
semelhante
Levar em conta:
• Facilidade de realização das
aféreses
• Disponibilidade de
imunoglobulinas
400mg/kg de 3 a 7 dias
Trombocitopenia Neonatal Aloimune:
• Passagem transplacentária de
anticorpos contra antígenos
específicos da plaqueta
• Padrão ouro: administração de
imunoglobulinas para a mãe (prénatal)
• Tratamento do RN: transfusão. Uso de
imunoglobulinas = experimental.
• 400mg/kg de 3 a 5 dias
Formais
• Prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro e de
infecções em pacientes submetidos a transplante de medula:
• 200 a 400 mg/Kg semanalmente, até 3 meses após o transplante
• Necrólise epidérmica bolhosa
(Sd. De Lyell):
• Alta taxa de mortalidade;
• Imunoglobulinas bloqueiam o receptor
CD95 dos queratinócitos, reduzindo a
apoptose;
• Não há estudos controlados, mas não há
outra forma eficaz de tratamento.
• 750mg/kg por 4 dias ou 2g/kg em dose única
Aceitáveis
•
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•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Septicemia
Polirradiculoneuropatias desmielinizantes crônicas
Esclerose múltipla
Doença do neurônio motor
Miastenia gravis
Dermato/polimiosite
Aplasia por parvovírus B19
Púrpura pós-tranfusional
Vasculites Anca-positivas
Retinopatia de Birdshot
Doença inflamatória intestinal
Síndrome da Pessoa rígida
Oftalmopatia da doença de Basedow-Graves
Neuropatia do Diabtes Mellitus
Experimentais
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemia hemolítica auto-imune
Dengue hemorrágica
Epilepsia pediátrica intratável
Prevenção de abortos recorrentes
Asma brônquica
Neutropenia auto-imune
Lúpus eritematoso sitêmico
Inibidor adquirido do fator VIII
Inibidor adquirido do fator de Von Willebrand
Rejeição de transplante renal e de órgãos sólidos
Doença de Behcet
Prevenção e/ou tratamento de infecções em recém-nascidos de alto
risco
• Artrite Reumatóide
• Hiperbilirrubinemia da doença hemolítica peri-natal
Não Fundamentadas
•
•
•
•
•
•
•
Autismo
Fibrose cística
Infecção por rotavírus e enterocolite necrotizante em neonatos
Diabetes Mellitus tipo 1
Cardite reumática
Anemia aplástica e anemia de Diamond- Blackfan
Síndrome da Fadiga Crônica
Eventos adversos
• Frequência: 0,6 a 30%
• Aumentam com os seguintes critérios:
o
o
o
o
o
na presença de infecções,
na primeira infusão,
na Imunodeficiência Comum Variável,
de acordo com a quantidade de IgA,
e velocidade de infusão.
Comuns:
• Febre/Calafrios
• Dor lombar
• Cefaléia
• Retenção hídrica
• Hipo/hipertensão
• Astenia
• Náuseas/vômitos
• Prurido
• Rubor
• Parestesias
Raros:
•
•
•
•
•
•
Meningite asséptica
Dor torácica
Opressão
Dispnéia
Enxaqueca
Insuficiência Renal
Muito raros:
• Anafilaxia
• Acrodinia
• Alopécia
• Artrites
• Coombs +
• Crioglobulinemia
• Neutropenia
• Descamação
• Hipotermia
• Infecção
• Vasculite
• Insuficiência Respiratória
• Morte
Teóricos:
• Transmissão de doenças
infecciosas
• Doença de CreutzfeldJakob
Alteração de parametros lab.:
• Aumento da viscosidade
sérica
• Redução do VHS
• Hiponatremia Dilucional
(ou pseudo)
• Anemia Hemolítica
• Neutropenia Transitória
• FAN, ANCA, FR – falso
positivos
Anemia Hemolítica
• Maior frequência:
o altas doses de imunoglobulina (> ou = 2g/kg)
o Condição inflamatória de base
o Pacientes A, B ou AB (hemaglutininas anti-A e anti-B)
• Realizar hemograma 24-48 horas após infusão
de imuglobulinas.
• Pode ocorrer até 10 dias após o uso.
• Acompanhar com Coombs direto
Efeitos adversos
• Interromper infusão
•
Hidratar o paciente
• Analgésicos, antitérmicos, anti-histamínicos,
antieméticos
• A depender da clínica – retornar a infusão na
velocidade incial
Aspectos Práticos
• Assegurar acesso venoso adequado;
• Manter o paciente bem hidratado;
• Checar e controlar glicemia e função renal antes
e após a infusão;
• Infundir lentamente:
o 0,5mg/kg/min (5%) – aumentando até 4mg/kg/min
o 1mg/kg/min (10%) – aumentando até 8mg/kg/min
o Com açúcar – máximo de 2mg/kg/min
• Monitorar cuidadosamente os efeitos colaterais e
relatá-los a ANVISA, caso ocorram.
Bibliografia
• www.anvisa.gov.br: Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de
2004: Diretrizes para transfusão de imunoglobulinas
• I Consenso Brasileiro sobre o Uso de Imunoglobulina
Humana em Pacientes com Imunodeficiências Primárias.
Revista brasileira de alergia e imunopatologia, Vol. 33. N° 3,
2010.
• Hemolysis upon intravenous immunoglobulin transfusion.
Padmore, RF. Transfus Apher Sci. 2012 Feb;46(1):93-6. doi:
10.1016/j.transci.2011.11.004. Epub 2011 Dec 13.
• Hemolytic anemia following intravenous immunoglobulin
therapy in patients treated for Kawasaki disease: a report of 4
cases. Berard et al. Pediatric Rheumatology 2012, 10:10
Nota do Editor do site,
Dr.Paulo R. Margotto
CONSULTEM TAMBÉM
Imunoglobulinas-Indicações e
efeitos colaterais (link para doença
hemolítica isoimune neonatal )
Ellen de Souza Siqueira
Entre os efeitos colaterais:
Alterações hematológicas
Neutropenias transitórias e autolimitadas
Hemólise por anticorpos contra antígenos eritrocitários (do sistema ABO)
TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
Dois relatos de edema pulmonar agudo não cardiogênico
Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia
neonatal por incompatibilidade Rh e ABO
Paulo R. Margotto
•
•
•
•
•
-O seu uso diminuiu significativamente a indicação de
exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na
incompatibilidade Rh como ABO.
A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de
receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial
neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO:
O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto
como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da
ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a
Academia Americana de Pediatria ,nos casos de icterícia
precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs
Direto + . Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante
com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade
da solução, com aumento do risco de trombose intestinal,
devendo ser administrada com pelo menos 4 horas.
Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais
tempo de fototerapia foi necessário.
DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas
após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da
indicação da exsanguineotransfusão
Referências:
•
•
•
•
•
Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for
isoimmune haemolytic jaundice in neonates, 2002
Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG, Vento
M. Necrotizing enterocolitis following the use of
intravenous immunoglobulin for haemolytic disease of
the newborn. Acta Paediatr 98:1214, 2009
Figueras-Aloy J, Rodríguez-Miguélez JM, Iriondo-Sanz
M, et al. Intravenous immunoglobulin and necrotizing
enterocolitis in newborns with hemolytic disease.
Pediatrics.125:139, 2010
Elalfy MS, Elbarbary NS, Abaza HW. Early intravenous
immunoglobin (two-dose regimen) in the management
of severe Rh hemolytic disease of newborn--a
prospective randomized controlled trial. Eur J Pediatr
170:46i, 2011
Americam Academy of Pediatrics Subcommitte on
Hyperbilirrubinemia. Management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics. 114:297,2004
Consultem:
Hiperbilirrubinemia neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo
Porto, Ana Maria C. Paula
•
•
Clicando aqui!
Buthani V. Manuseio da hiperbilirrubinemia no
recém-nascido pré-termo. 5o Simpósio
Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro,
28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP), Brasília No 69, 2006, p.
198-217 (disponível em
www.paulomargotto.com.br em Síndromes
Ictéricas)
Buthani V. Prevenção da injúria cerebral pelo
kernicterus. Simpósio Internacional de
Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006.
In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico
(BIP),Brasília, No 69, 2006, p.218-223 (disponível em
www.paulomargotto.com.br em Síndromes