Imunoglobulinas - indicações e efeitos colaterais Ellen de Souza Siqueira Residência Médica em Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 6 de junho de 2012 Porque discutir? • Uso adequado • Fonte limitada • Alto custo • Evitar uso off-label • Efeitos colaterais importantes • Consumo crescente por novas indicações e uso off-label • • • • Aumento de 15% ao ano Estados Unidos: 6,14 Kg/100.000 habitantes/ano Austrália, no Canadá e Alemanha: 3,4 Kg/100.000 habitantes/ano Brasil: 0,6 Kg/100.000 habitantes/ano Brasil necessitaria de 600.000 litros de plasma, quantidade muito acima à oferta de plasma do país => importação a altos custos Histórico • Primeiro uso: Ogden Bruton em 1952 em paciente com infecções de repetição e sepse => tratamento com IG humana subcutânea • 1981: primeira imunoglobulina intravenosa (IGIV) • Após outros usos foram descobertos Definição • As imunoglobulinas são proteínas presentes em grande concentração no plasma humano • Vetores da imunidade humoral: função é de unir-se aos antígenos estranhos ao indivíduo para neutralizá-los • Garantem proteção do organismo contra vírus, bactérias, alérgenos, toxinas etc. Diretrizes para uso de imunoglobulinas, 2004, ANVISA eMedicine Mecanismo de ação • • • • • • Modula ativação do complemento Saturação de receptores Fc nos macrófagos Supressão de mediadores inflamatórios (citocinas, metaloproteinases) Induz remielinização Inibe crescimento de clones B auto-reativos Neutralização de auto-anticorpos • Obtidas a partir do fracionamento industrial do plasma colhido por aférese ou de doação de sangue total • Pelo menos 1000 doadores • Dois tipos de imunoglobulinas para uso clínico: Imunoglobulinas específicas Imunoglobulinas poliespecíficas (IGIV) IgG (95%) Traços de IgA e IgM (5%) anti-hepatite A anti-sarampo anticaxumba anti-rubéola anti-hepatite B anti-varicela anti-difteria antitétano anti-CMV anti-D (anti-Rh0) anti-rábica Indicações ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS FORMAIS Diretrizes para transfusão de Imunoglobulinas Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de 2004 • Terapia de reposição • Imunodeficiência primária • Padrão-ouro • 300 a 400 mg/Kg uma vez ao mês • Doença de Kawasaki • Tratamento mais adequado • Newburger e col., 1986: IGIV + aspirina: resposta clínica e previne aneurismas em uma grande proporção de casos. • Se até 10 dias, reduz aneurismas coronarianos • 2g/kg em dose única Indicações ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS FORMAIS Diretrizes para transfusão de Imunoglobulinas Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de 2004 • Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) • IGIV tão eficazes quanto corticoesteróides • Primeira ou segunda escolha • IGIV maior custo e menos efeitos colaterais • 400mg/kg de 2 a 5 dias • Síndrome de Guillain-Barré • IGIV tão eficaz quanto plasmaférese • 400mg/kg de 3 a 7dias Indicações ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS FORMAIS Diretrizes para transfusão de Imunoglobulinas Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de 2004 • Infecções recorrentes em crianças com AIDS • 200 a 400 mg/Kg a cada 2 a 4 semanas • Trombocitopenia neonatal alo-imune • Padrão-ouro • 400mg/kg de 3 a 5 dias Indicações ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS FORMAIS Diretrizes para transfusão de Imunoglobulinas Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de 2004 • Necrólise epidérmica tóxica • Por alta mortalidade, usar mesmo que sem estudos randomizados • 750mg/kg por 4 dias ou 2g/kg em dose única • Prevenção da doença do enxerto contra hospedeiro e de infecções em transplantes de medula óssea alogênicos • 200 a 400 mg/Kg semanalmente, até 3 meses após o transplante Indicações FDA U.S. Food and Drug Administration EMEA European Medicines Agency Mesmas indicações da ANVISA - Leucemia linfocítica crônica - Exceto NET e Guillain-Barré Mesmas indicações da ANVISA - Exceto NET Indicações ESTUDOS RANDOMIZADOS DE PEQUENA AMOSTRA / OBSERVACIONAIS DE GRANDE AMOSTRA ACEITÁVEIS -Septicemia -Polirradiculoneuropatias desmielinizantes crônicas -Esclerose múltipla -Doença do neurônio motor -Miastenia gravis -Dermato/polimiosite -Aplasia por parvovírus B19 -Púrpura pós-tranfusional ... Indicações NÃO USAR: RELATO DE CASO •Experimentais -Anemia hemolítica autoimune -Dengue hemorrágica: relato de 1 caso -Epilepsia pediátrica intratável -Prevenção de abortos recorrentes -Asma brônquica -Neutropenia auto-imune -Lúpus eritematoso sitêmico PREJUÍZO •Não fundamentadas -Autismo -Fibrose cística -Infecção por rotavírus e enterocolite necrotizante em neonatos -Diabetes Mellitus tipo 1 -Cardite reumática Efeitos colaterais 2 a 10% Reações alérgicas Choque anafilático urticária, angioedema cefaléia, rubor facial, dispnéia náuseas, vômitos e diarréia Hiper e hipotensão arterial Se reação: Interromper infusão + hidratar o paciente + Analgésico / antitérmico / anti-histamínico / antieméticos Efeitos colaterais 2 a 10% Toxicidade renal Insuficiência renal aguda por lesão tubular aguda Risco lesão renal pré-existente, diabetes mellitus hipovolemia, sepsis uso concomitante de drogas nefrotóxicas IGIV que contêm açúcar na sua formulação Prevenção: reduzir na velocidade de infusão e/ou dose Efeitos colaterais 2 a 10% Efeitos tromboembólicos trombose venosa profunda embolia pulmonar AVC isquêmico Risco hiperviscosidade prévia presença de fatores da coagulação (fator XI) na IGIV Efeitos colaterais 2 a 10% Toxicidade neurológica Cefaléia 26 a 61% parece ser dose-dependente Meningite asséptica: até 11% Descrita em 1988 De 48 horas a 7 dias da infusão LCR: células (eosinofilia), proteína, IgG Prevenção: hidratação, redução na velocidade de infusão Nenhum óbito descrito – melhora de 3 a 5 dias sem tratamento específico Controverso se melhora com analgésicos, antihistamínicos, corticóides Efeitos colaterais 2 a 10% • Alterações hematológicas • Neutropenias transitórias e autolimitadas • Hemólise por anticorpos contra antígenos eritrocitários (do sistema ABO) • TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) • Dois relatos de edema pulmonar agudo não cardiogênico Efeitos colaterais 2 a 10% • Transmissão de doenças infecciosas • 1980-1990: hepatite C • Hoje: etapas para inativar/eliminar vírus • isentas de risco de transmissão de hepatite B, C e HIV (vírus com envelope lipídico) • ineficazes contra vírus sem envelope lipídico (vírus da Hepatite A e o Parvovírus B19) • risco por agentes ainda desconhecidos • Risco teórico: doença de Creutzfeuld-Jakob Administração • Endovenosa (periférica ou central) • Para imunodeficiência pode administração subcutânea • Calcular e aproximar para evitar desperdícios • Cuidados na administração • Monitorar sintomas e sinais vitais • Manter paciente bem hidratado • Monitorar débito urinário Administração • Velocidade de infusão usual: 4 mL/Kg/hora • Na dose mais utilizada (400 mg/Kg), em geral em 2 horas • Doses mais elevadas (2g/Kg de peso): tempo de infusão longo • Recomenda-se que a infusão de imunoglobulinas se inicie lentamente, a uma velocidade de 0,4 a 0,6 mL/Kg/hora (0,01 mL/Kg/minuto) Referências bibliográficas • I Consenso Brasileiro sobre o Uso de Imunoglobulina Humana em Pacientes com Imunodeficiências Primárias. Revista brasileira de alergia e imunopatologia, Vol. 33. N° 3, 2010. • Clinical Guidelines for the use of Intravenous Immunoglobulin. Provan D, Nokes TJC, Agrawal S, Winer JB, Wood P; IVIg Guideline Development Group of the IVIg Expert Working Group, 2007. • Kaarthigeyan K, Burli VV. Aseptic meningitis following intravenous immunoglobulin therapy of common variable immunodeficiency. J Pediatr Neurosci 2011;6:160-1 • Orange JS et al, Use of intravenous immunoglobulin in human disease: A review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology J Allergy Clin Immunol 2006; 117: S525-53 • Picton P, Chisholm M. Aseptic meningitis associated with high dose immunoglobulin: case report. British Medical Journal; 315:1203, 1997 • Kemmotsu Y, Nakayama T, Matsuura H, Saji T. Clinical characteristics of aseptic meningitis induced by intravenous immunoglobulin in patients with Kawasaki disease. Pediatric Rheumatology, 9:28, 2011 • www.anvisa.gov.br: Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de 2004: Diretrizes para transfusão de imunoglobulinas • www.emedicine.medscape.com – acessado em 03/06/2012 Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr.Paulo R. Margotto Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade Rh e ABO • -O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. • A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO: • O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a Academia Americana de Pediatria ,nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + . Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas. • Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário. • DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão Referências: • • • • • Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates, 2002 Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG, Vento M. Necrotizing enterocolitis following the use of intravenous immunoglobulin for haemolytic disease of the newborn. Acta Paediatr 98:1214, 2009 Figueras-Aloy J, Rodríguez-Miguélez JM, Iriondo-Sanz M, et al. Intravenous immunoglobulin and necrotizing enterocolitis in newborns with hemolytic disease. Pediatrics.125:139, 2010 Elalfy MS, Elbarbary NS, Abaza HW. Early intravenous immunoglobin (two-dose regimen) in the management of severe Rh hemolytic disease of newborn--a prospective randomized controlled trial. Eur J Pediatr 170:46i, 2011 Americam Academy of Pediatrics Subcommitte on Hyperbilirrubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 114:297,2004 Consultem: Hiperbilirrubinemia neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula • • Clicando aqui! Buthani V. Manuseio da hiperbilirrubinemia no recémnascido pré-termo. 5o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília No 69, 2006, p. 198-217 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Síndromes Ictéricas) Buthani V. Prevenção da injúria cerebral pelo kernicterus. Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP),Brasília, No 69, 2006, p.218-223 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Síndromes Ictéricas)