Massas Anexiais
Como faço a abordagem
diagnóstica e terapêutica?
Daniel Pereira da Silva
IPO - Coimbra
Dados gerais
• 5 a 10% das mulheres sofrem uma cirurgia
ao longo da vida por massas anexiais.
• 1 a 2% são malignas
 Nas mulheres com <45 anos – 6 a 10%
 Nas mulheres com >45 anos – 33 a 50%
Cancro do Ovário – Annual
Report 2003
Estadios
I
II
III
21 (41.2%)
41 (30.2%)
28 (19.7%)
11 (18.6%)
27 (35.1%)
49 (24.8%)
24 (22.2%)
15 (29.4%)
23 (37.1%)
7 (13.7%)
15 (11.0%)
18 (12.7%)
7 (11.9%)
6 (7.8%)
21 (10.7%)
9 (8.3%)
6 (11.8%)
9 (14.5%)
17 (33.3%)
63 (46.3%)
75 (52.8%)
36 (61.0%)
30 (39.0%)
112 (56.6%)
58 (53.7%)
29 (56.9%)
5 (8.1%)
2216(27.1%)
875(10.7%)
Amesterdão
Atenas
Atlanta
Bordéus
Coimbra
Edimburgo
Helsínquia
Padova
Porto
Total
IV
6 (11.8%)
17 (12.5%)
18 (12.7%)
5 (8.5%)
11 (14.2%)
16 (8.1%)
17 (15.8%)
1 (2.0%)
25 (40.3%)
?
Total
0 (0.0%)
0 (0.0%
3 (2.1%)
0 (0.0%)
3 (3.9%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
51
136
142
59
77
198
108
51
62
3534(43.2%) 1320(16.2%) 229(2.8%)
8174
Diagnóstico
• História clínica
 Sintomatologia
Pobre
 Antecedentes pessoais
Ovário poliquistico
Indutores da ovulação
Não uso de pílula
 Antecedentes familiares
 Exame
Cancro do ovário
Uni ou bilateralidade
Mobilidade
físico
Sinais associados
Dimensões
Parede
Septos
Ecogenicidade
• Ecografia
Tipo
• Marcadores tumorais
Epiteliais
C. Germinativas
Estroma
Não específicos
20-50 >50anos
73%
12%
5%
10%
85%
6%
3%
6%
CA 125
Ecografia
2D
Estudo
3D
Nº casos / Malignos Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade
Kurjak e col
20001
90
10%
67%
94%
78%
98%
Cohen e col
20012
71
20%
100%
54%
100%
75%
Alcazar e col
20033
44
48%
90%
61%
100%
78%
Alcazar e col
20054
96
65%
98%
88%
98%
79%
181
20%
91%
63%
57%
85%
Geomini e
col 20065
1Obst
Gyn 2000, 16:365-71; 2Gyn Oncol 2001, 82:40-8; 3J Ult Med 2003, 22:249-54; 4Am J Obst Gyn
2005, 192:807-12; 5Obst Gyn 2006, 108:1167-75
Protocolo de orientação das
massas anexiais
Massa anexial
Quistica
Simples e unilateral
< 4 / 8 cm
Ca 125 normal
Vigilância:
Ecografia
CA 125
Sólida
Ecografia suspeita
> 4 / 8 cm
Ca 125 elevado
Cirurgia:
Laparoscopia / Laparotomia
Results of Laparoscopy Versus Laparotomy for
Removal of a Benign Adnexal Mass
Author
Patients
OR Mean
Time, min
(range)
EBL
(mL)
Hospital days
(nº)
Laparoscopy
Pittaway et al, 1999 64
Mays et al, 2001
20
Total or mean
84
88
72
1
70(50-90) minimal<3 days,95%
79
Laparotomy
Pittaway et al, 1999 26
Mays et al, 2001
20
Total or mean
46
107
222
3
67 (55-79)Minimal<3 days,15%
87
Recovery
(wk)
1
At 2wks, 90%
4
At 2wks, 10%
Magrina, J.F., Clin. Obst. Gyn. 2004;3:619-640.
Perioperative Data Relative to the Laparoscopic
Staging of Patients With Early Ovarian Cancer
Author
Childers et al, 1999
Querleu, 1999
Patients
14
9
Pomel et al, 2001
10
Total or mean
33
OR Mean
Time, min
(range)
Blood
loss
(mL)
Hosp days
mean nº
(range)
NA
1.6 (0-3)
Vena cava injury
Postop. hematoma
2.8 (1-5)
Postop. echymosis
149,196*
(120-240)
227(130-360) <300
313
NA
3.1
Complications
Postop. Bleeding
requiring laparot.
229.6; 245.3*
* With hysterectomy
Magrina, J.F., Clin. Obst. Gyn. 2004;3:619-640.
Cancro do Ovário – Cirurgia primária
Colheita de ascite / Lavado peritoneal
Avaliação de todo o abdómen
Biópsia /Anexectomia / Ovariectomia /Quistectomia
Estudo Extemporâneo
Doença limitada à pelvis:
Doença além da pélvis:
•Possível tumor resídual < 2cm:
CIRURGIA RADICAL
•Exérese de aderências peritumorais
Cirurgia radical/Cirurgia de máximo
erforço + biópsias
•HT/AB
•Omentectomia infracólica
•Tumor resídual > 2cm:
•Apendicectomia (t. mucinosos)
Exérese de grandes massas
•Linfadenectomia selectiva
tumorais + biópsias
pélvica e lomboaortica
•Biópsia do peritoneu pélvico,
ligamento infundibulopélvico e
goteiras parietocólicas
•Citologia/biópsia das cúpulas subdiafragmáticas
Protocolo de orientação
das massas anexiais
Massa anexial
Quistica
Simples e unilateral
< 4- 8 cm
CA 125 normal
Vigilância:
Ecografia
CA 125
Sólida
Ecografia suspeita
> 4 - 8cm
Ca 125 elevado
!
Cirurgia:
Laparoscopia / Laparotomia
Quem faz?
O cirurgião é factor de
prognóstico independente
Ginecologista
Oncológico
Obstetra
Ginecologista
Cirurgião
Geral
97%
52%
35%
Estadiamento
bem feito
Nº de casos: 299
Obst. Gynecol:1988; 65, 568
O cirurgião é factor de
prognóstico independente
Tumor residual após cirurgia primária por cancro do ovário e o RR de morte
Diâmetro (cm)
<2
2 – 2.9
3 – 3.9
4 – 5.9
6 – 7.9
8 – 9.9
> 10
Nº de doentes
31
45
45
80
42
16
35
RR
1.00
1.90
1.91
1.74
1.85
2.16
1.83
GOC - A. J.Obst. Gynecol:1994; 170, 974
O cirurgião é factor de
prognóstico independente
Sucesso na cirurgia primária de máxima redução tumoral
Cirurgião
Young
Smith
Delgado
Neijt
Wharton
Redman
Heintz
Neijt
Piver
1978
1979
1984
1984
1984
1986
1986
1987
1988
Nº doentes
Tumor residual < 2cm
80
792
75
186
184
86
70
191
40
24
24
17
41
41
40
70
49
87
Ozols e col. – Principles and practice of Gynecologic Oncology :1997, 951
Cirurgia do cancro do ovário
Princípios :
 Deve ser realizada por médico com treino em cirurgia
oncológica ginecológica.
 Deve haver garantia de tratamento sequencial em tempo
útil.
 Constitui a primeira abordagem e é fundamental no
diagnóstico, estadiamento e tratamento.
 Deve ser possível a histologia e a citologia intra-operatória,
sobretudo nos estádios iniciais.
 Deve realizar-se uma cirurgia de reavaliação, sobretudo
nos estádios iniciais, sempre que a cirurgia tenha sido
incompleta.
Reunião Nacional de Consenso do Cancro Ginecológico, SPG, Junho de 2003.
Massas anexiais: RMA
Score de avaliação pré-operatória
Ecografia:
Unilocular
Áreas sólidas
Bilateral
Ascite
Metástases
intra-abdominais
Menopausa:
E1
E2
E2
E3
E5
CA 125:
Pré-menopausa M1
Pós-menopausa M2
30 U/ml
Score = E x M x CA125
Cut off = 200
Sem cancro – 286 (92%)
Score <200
Cirurgia hospital local (290 casos)
Com cancro – 24 (8%)
Sem cancro – 22 (29%)
Score >200
Cirurgia gin. oncológica (75 casos)
Com cancro – 53 (71%)
Bjørn Hagen, FIGO 2000, Congresso SPG 2002
Massas anexiais: RMA
Score de avaliação pré-operatória
286 casos
Score <200
Sem cancro
Cancro ou borderline*
265 (92.6%)
21 (7.4%)
87 casos
Score >200
Sem cancro**
Cancro ou borderline
45 (51.7%)
42 (48.3%)
* 3 malignos e 18 borderline; ** tumores sólidos
E. Castelo Branco e col, Congresso Português de Ginecologia, Estoril 2005
Improving Outcomes in Gynaecological
Cancers
GOOD PRACTICE
Massas Anexiais:
Conclusões:
1. A qualidade da ecografia tem um papel
decisivo.
2. Massas quisticas uniloculares < de 4 - 8 cm.
c/ CA 125 normal – vigilância
restantes condições – cirurgia
3. O Score RMA é um bom indicador de
gravidade
Massas Anexiais :
Conclusões:
4. A laparoscopia é a técnica mais recomendada
na presunção de benignidade.
5. A laparotomia realizada por ginecologista com
treino em cirurgia oncológica é a técnica mais
recomendada na suspeita de malignidade,
podendo ser substituída ou auxiliada pela
laparoscopia quando a experiência do cirurgião
o permite.
DPS, Braga 2006