SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
II Curso de Pneumologia na Graduação
BRONQUIECTASIAS
Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa
Porto alegre – RS
Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
Especialista em Pneumologia pela SBPT
Chefe do Serviço de Pneumologia da
Santa Casa de Porto Alegre
Professor de Pneumologia:
-Universidade Fed. Ciências da Saúde P.A.
-Universidade Fed. Rio Grande do Sul
-Universidade de Passo Fundo (Visitante)
Coord. Programas de Controle do Tabagismo:
Fumo Zero AMRIGS, Santa Casa, UFCSPA
Declaração de atividades do palestrante
que poderiam ser conflitantes (exigência da ANVISA)
“NÃO PARTICIPO DE ENSAIO CLÍNICO
COM MEDICAMENTOS
RELACIONADOS COM BRONQUIECTASIAS”
“MANTENHO MÁXIMA ISENÇÃO NAS RELAÇÕES COM
A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E DE EQUIPAMENTOS”
Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
PAVILHÃO PEREIRA FILHO, SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA E
CIRURGIA TORÁCICA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE
2010 – 45 ANOS DE EXISTÊNCIA
5
Bronquiectasias
- Definição
- Mecanismos
- Prevalência
- Classificações
- Imagens
- Manifestações clínicas
- Como confirmar
- Como tratar
- Como prevenir
6
Bronquiectasias
Definição
São dilatações brônquicas permanentes,
irreversíveis, geralmente múltiplas.
7
Bronquiectasias
Definição(cont.)
Em infecções broncopulmonares agudas
(por exemplo, pneumonias) pode haver
dilatações brônquicas transitórias que
revertem com a resolução do processo.
Isto não se considera “bronquiectasias”!
8
Bronquiectasias
Definição(cont.)
Há 2 características radiológicas definidoras
das bronquiectasias:
-o calibre brônquico não se reduz, no sentido
da periferia, costumando até aumentar (1);
-ausência ou redução das vias laterais(2)
Via aérea lateral
Via aérea axial
2
2
1 (periferia)
(periferia)
2
Pulmão normal
2
Bronquiectasia
9
Bronquiectasias
Mecanismos
Via aérea lateral
Via aérea axial
(2)
(NORMAL)
Aumento da pressão endobrônquica
(p.ex.: retenção de secreções)
Pulmão normal
(1)
(3)
Aumento da tração peribrônquica
(atelectasia ou fibrose)
Diminuição da resistência da parede
brônquica (p.ex.: bronquite terebrante)
BRONQUIECTASIAS
Bronquiectasias
Mecanismo (obstrutivo)
(2)
(3)
(2)
(3)
(3)
(1)
(1)
(3)
(3)
(2)
(4) (4)
(6)
(2)
(4) (4)
(7)
(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(1) Via aérea axial
(3) Pulmão normal
(5) Pulmão atelectásico
(2) Via aérea lateral
(4) Obstrução da via lateral
por inflamação/infecção
(6) Dilatação brônquica
(fase inicial)
(7) BRONQUIECTASIA
Bronquiectasias
Mecanismo (por tração)
(3)
(2)
(3)
(2)
(3)
(1)
(5)
(1)
(3)
(4)
(2)
(4)
(3)
(2)
(4)
(6)
(4)
(4)
(4)
(1) Via aérea axial
(3) Pulmão normal
(5) Dilatação brônquica
(2) Via aérea lateral
(4) Pulmão fibrótico
(6) BRONQUIECTASIA
Bronquiectasias
Classificação etiológica
Pós-infecciosas:
sarampo
coqueluche
adenovirus (p. ex. 21)
tuberculose
aspergilose broncopulmonar alérgica
outras infecções
Associadas a condição subjacente:
fibrose cística
discinesia ciliar
síndrome de Young
síndrome de Williams-Campbell
imunodeficiência
traqueobroncomegalia
fibrose pulmonar
obstrução endobrônquica
13
Bronquiectasias
Fibrose cística (“Mucoviscidose”) –
-Hereditária
-Sintomas desde a infância
-Clínica:
-doença pulmonar supurativa
(infecções resp. de repetição + bronquiectasias)
-deficiência pancreática
-Diagnóstico:
-eletrólitos no suor ↑ (Cl e Na > 60 mEq/L)
-análise das mutações mais conhecidas
14
Bronquiectasias
Discinesia ciliar –
-Defeito congênito dos cílios (mobilidade alterada)
-Clínica:
-vias aéreas sups./infs. (sinusite/bronquiectasias)
-trompas Falópio/espermatozóides (esterilidade)
-R-X de tórax: dextrocardia (“situs inversus”) - 50%
-Diagnóstico:
-Bx mucosa nasal: alterações dos microtúbulos dos
cílios – braços da dineína com alterações
15
Bronquiectasias
Prevalência
Sua ocorrência tem relação direta com o número
e
gravidade
de
infecções
respiratórias
da
comunidade, particularmente em jovens.
Diminuiu com a introdução de:
- antibióticos
- vacinas (principalmente sarampo e coqueluche)
- tratamento precoce das infecções respiratórias
16
Bronquiectasias
Classificações
Cilíndricas
Patológica-Radiológica Císticas (saculares)
(Reid, 1950)
Varicosas
Estado do pulmão adjacente
Apresentação clínica
Natureza
Broncopneumônicas
Atelectásicas
Supuração crônica (“broncorrêicas”)
Hemoptises repetidas(“broncorrágicas”)
Congênitas (?)
Adquiridas
17
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias cilíndricas no lobo médio
18
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias (E) e espessamento brônquico.
Compare-se com o lado direito (normal).
19
Bronquiectasias (imagens)
Índice bronco-arterial (IBA) =
diâmetro brônquico intraluminal ÷ diâmetro da art. pulmonar adjacente
A. IBA>1. Áreas de aprisionamento aéreo e áreas de bronquiectasias.
B. IBA normal.
C. Paciente A - cálculo de IBA (D2/D1).
20
Bronquiectasias (imagens)
Perda do afilamento brônquico usual,
característico das bronquiectasias.
21
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias, nódulos centrolobulares e padrão de árvore em
brotamento em lobos inferiores, por acúmulo de secreção.
A - nódulos centrolobulares e o padrão de árvore em brotamento no LIE.
B - imagem tridimensional coronal das bronquiectasias e nódulos
22
centrolobulares no LIE.
Bronquiectasias (imagens)
TC em inspiração (A) e expiração (B) - paciente
com bronquiectasias.
Em B, áreas de aprisionamento aéreo, coincidente com
as áreas de bronquiectasias.
23
Bronquiectasias
Bronquiectasias
Manifestações clínicas
Tosse e Expectoração, frequentemente
volumosa, por longo tempo (anos).
Sintomas
Expectoração purulenta
Infecções respiratórias de repetição
Pneumonias de repetição
Hemoptises de repetição
Estertores localizados
Sinais
Hipocratismo digital
25
Bronquiectasias
Manifestações clínicas (cont.)
Rinossinusite crônica associada é frequente
Bronquiolopatia difusa – quando presente e
significativa, agrava o quadro clínico-funcional
Quanto maior a gravidade do caso, maior
é a chance de colonização e infecção por
germes mais difíceis de tratar (Pseudomonas,
Estafilococo, outros Gram-negativos)
26
Bronquiectasias
Investigação Diagnóstica
Dados clínicos costumam ser importantes
R-X de tórax: pode ser aparentemente
normal em mais de 50% dos casos; as
alterações costumam ser inespecíficas.
O “padrão-áureo” (ou “gold standard”) para o
diagnóstico de bronquiectasias foi a
Broncografia. Hoje é a TC Tórax.
27
Bronquiectasias
Investigação Funcional
Resultados da espirometria:
-Normal
-Dist. Vent. Obstrutivo (de graus variáveis)
-Dist. Vent. Restritivo ( “
“
“
)
-Dist. Vent. Misto
(“
“
“ )
Resultados da gasometria arterial:
-Normal
-Hipoxemia proporcional à gravidade do caso
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias no LIE
29
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias cilíndricas no lobo médio
30
Bronquiectasias (imagens)
Bronquiectasias
Aspectos tomográficos
Bronquiectasias
Quando suspeitar:
-Tosse e expectoração,
geralmente desde a infância
-Infecções de repetição
-Hemoptises de repetição
-Estertores úmidos
-Hipocratismo digital
-Alterações radiológicas
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
As evidências para intervenções
terapêuticas nas bronquiectasias, salvo
nos casos de Fibrose Cística, são muito
limitadas:
-etiopatogenia frequentemente não esclarecida
-“n” insuficiente de casos assemelhados
-faltam marcadores de atividade adequados
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
Algumas intervenções consagradas para
pacientes com Fibrose Cística ou DPOC têm
sido recomendadas, mas carecem de
validação por ensaio clínico.
Em revisões pela base de dados Cochrane,
não se encontrou evidências consistentes
para uso de broncodilatadores, oxigenoterapia
contínua, e, inclusive, tratamento cirúrgico.
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
Portanto, como regra, as condutas
terapêuticas para bronquiectasias
são baseadas na experiência de
autores (séries de casos) e por
analogia com doenças
assemelhadas (particularmente,
Fibrose Cística e DPOC)
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
O tratamento visa, acima de tudo, melhorar
a Qualidade de Vida do paciente:
- controle dos sintomas
- tratamento imediato/eficaz das exacerbações
- prevenção de infecções e outras complicações
- estabilização da doença
- manter vida profissional produtiva
- ter vida social digna
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica
(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Três modelos distintos:
1. Doença sistêmica / bronquiectasias bilat.
(defic. imunológica, discinesia, fibrose cística)
-> Tratamento clínico
2. Bronquiectasias em múltiplos segmentos,
(pós-infecciosas)
-> Tratamento clínico
3. Bronquiectasias localizadas (uni ou bilat.)
-> Tratamento cirúrgico -> CURA
Bronquiectasias
Tratamento clínico
(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Para as exacerbações infecciosas:
-antibiótico (amoxacilina <-> ciprofloxacina)
-fisioterapia (para drenagem das secreções)
Pacientes com doença obstrutiva significativa
(bronco-bronquiolopatia) devem receber as
medicações de manutenção usadas para
DPOC: BD / AIE / Anticolinérgico
Bronquiectasias (imagens)
• Antibióticos
• Orais, parenterais, ou aerossolizados na dependência da situação clínica.
• Nas exacerbações agudas,
antibacterianos de amplo espectro são
preferidos.
• Para pacientes ambulatoriais, de leve
a moderadamente doentes:
amoxicilina, tetraciclina, azitromicina,
cefalosporina de segunda geração, por
7-10 dias.
Bronquiectasias
Tratamento cirúrgico
(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Papel da cirurgia:
-Curativo: quando a doença é localizada
-Paliativo:
-Remoção das áreas mais doentes
-Redução da produção de muco
-Redução do shunt
-Definitivo:
-Tx para doença em estágio final
Bronquiectasias
Tratamento cirúrgico
(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Critérios para intervenção cirúrgica:
-Doença localizada
-Reserva pulmonar adequada
-Processo irreversível
-Sintomas significativos
(p. ex.: tosse, hemoptise,
pneumonia recorrente)
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica (cont.)
(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Quando os pacientes são MUITO
SINTOMÁTICOS e não se consegue
controle (infecção / hemoptises),
deve ser considerada a possibilidade
de tratamento cirúrgico, ainda que
paliativo, visando melhora na
Qualidade de Vida.
42
Bronquiectasias
Conduta Terapêutica (cont.)
(excluídos os pacientes fibrocísticos)
Quando o problema é HEMOPTISE –
Hemoptises volumosas e/ou persistentes
devem ser tratadas imediatamente,
preferencialmente por ressecção cirúrgica.
Se isto não for possível, EMBOLIZAÇÃO
DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS poderá ser
realizada imediatamente.
43
Bronquiectasias
Prevenção
- Vacinação (coqueluche, sarampo, influenza)
- Pronta solução para corpo estranho
aspirado para as vias aéreas inferiores e
para outras causas de obstrução brônquica
- Controle adequado de condição
predisponente (vide lista anterior)
-Tratamento adequado das infecções
respiratórias, particularmente na infância uso criterioso de antibiótico e fisioterapia.44
Bronquiectasias
Série de Casos
Pavilhão Pereira Filho
Santa Casa - Porto Alegre
46
Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262
Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262
47
Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT
...Saúde...
...Qualidade de Vida...
...Felicidade...
Porque não?
49
PERGUNTAR SEMPRE AOS PACIENTES
1. Você fuma? (ainda é fumante passivo?)
2. Quer parar de fumar?
3. Como pretende parar de fumar?
4. Quer auxílio para parar de fumar?
50
INCENTIVAR SEMPRE A CESSAÇÃO
1.Iniciativa própria – o fumante para por conta própria
2.Intervenção breve - o médico/equipe de saúde apoia
por aconselhamento sistemático
(é importante acompanhar o paciente!)
3.Tratamento com recursos habituais recomendados
pelas Diretrizes/INCA
4.Programa de Tratamento promovido por instituição –
multidisciplinar, estruturado, com base em:
(1) tratamento cognitivo-comportamental e
(2) medicamentos
FAÇA SUA ESSA IDÉIA!
ATUALIZADA
ATUALIZADA
FUMO ZERO AMRIGS-CREMERS-SIMERS
52
53
Gramado: cidade-candidata 2014
XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Gramado te espera!
54