MANEJO DA DESNUTRIÇÃO
GRAVE NA INFÂNCIA
Cira Ferreira Antunes Costa
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS
DA SAÚDE(ESCS)/SES/DF
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA

Grupo de condições patológicas
resultantes da falta concomitante de
calorias e proteínas, em proporções
variáveis, que acomete com maior
frequência lactentes e pré escolares,
podendo ocorrer por deficiência na
ingestão, transporte e utilização de
nutrientes. Pode se associar deficiência de
minerais e vitaminas.
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
Baixo nível
Sócio econômico
Baixo peso ao
nascer
Baixa estimulação
DESNUTRIÇÃO
Desajustamento
Familiar
Saneamento básico
Ausente ou inadequado
Fraco vínculo
mãe-filho
Abandono ao
aleitamento materno
Baixa escolaridade
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA








Acomete mais de 1/3 das crianças com menos de cinco anos em
todo o mundo
29% dos óbitos em crianças abaixo de 4 anos nos países em
desenvolvimento
150.000.000 de menores de 5 anos têm peso inferior que o normal
Brasil: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (MS/IBGE) /
1996: queda de 20% nos índices de desnutrição ( 10 anos )
P/I – 6% das crianças abaixo de 2dp
E/I – 10,5% abaixo de 2dp / 2,5% abaixo de 3dp
P/E – 2% desnutrição aguda / 1% abaixo de 3dp
Melhoria em relação a outros países do terceiro mundo
( P/I 13 a 27% )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
 Metabolismo basal: 70% do normal
 Deficiência de ác graxos essenciais,
componentes de membranas e precursores de
eicosanóides
 Bloqueio em vias metabólicas por deficiência de
co-fatores ( biotina, vit B12, riboflavina, carnitina
e niacina )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
SISTEMA IMUNE
 Redução da imunidade celular
 Alterações nos linfócitos T
 Alterações no metabolismo das citocinas
( redução da atividade da IL 1 )
 Alterações funcionais das imunoglobulinas
 Prejuízo na produção e na atividade funcional de
componentes do sistema complemento
 Redução da capacidade de opsonização
 Rompimento na integridade das barreiras epitelial e
mucosa ( translocação bacteriana )
 Bactérias Gram negativas
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
SISTEMA IMUNE

Carências nutricionais associadas:
Aminoácidos específicos ( arginina e glutamina)
Nucleotídeos
Ácidos graxos ( ômega 3 )
Oligoelementos ( zinco e selênio )
Vitaminas ( A, E, C e B6 )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
 Alteração da função cerebral e aprendizagem:
Erros de equivalência
Pior competência de integração auditivo-visual
Redução na competência cinestésico visual
 Privação de estímulos
 Deficiências associadas: ferro, ácidos graxos
essenciais e vit E
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
MUSCULATURA
 Degeneração e redução do diâmetro das fibras
musculares
 Atrofia e desorganização das miofibrilas
 Degeneração de mitocôndrias
 Depleção de glicogênio
 Redução na contração focal dos sarcômeros
 Edema sarcoplasmático
 Perda de massa muscular
 Alteração permanente da função muscular
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
APARELHO DIGESTIVO
 Redução da secreção gástrica, pancreática e
biliar
 Síndrome disabsortiva (lipídeos e dissacarídeos)
 Enzima mais comprometida: lactase
 Diarréia
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
SISTEMA ENDÓCRINO
 Redução da secreção de Insulina
 Aumento da secreção de Glucagon e Epinefrina
 Estímulo da secreção do hormônio de crescimento com
redução da somatomedina C
 Liberação de cortisol
 Resistência periférica à ação da insulina
 Produção deficiente de triiodotironina e aumento da
forma inativa ( t3 reverso )
 Aumento da glicólise, lipólise e mobilização de
aminoácidos
 Preservação de proteínas viscerais
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS











Filtração glomerular diminuida
Menor capacidade de concentrar a urina
Função suprarenal alterada
Menor reabsorção renal de sódio
Menor capacidade de acidificação urinária
Alteração no funcionamento da bomba de sódio e potássio
Grande perda de potássio pelo rim
Até 50% do K intracelular pode ser substituído por Na
Hipocalemia
Hiponatremia com Na corporal total elevado
Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO
 Perda proporcional de musculatura esquelética e
da fibra miocárdica
 Redução do débito cardíaco
 Redução do volume sistólico
 Manutenção do índice cardíaco
 Aterações na função cardíaca devido à
deficiências de vitaminas e oligoelementos
 Bradicardia, redução da PVC e hipotensão
 Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
FORMAS CLÍNICAS GRAVES
MARASMO









Crianças menores de 1 ano de idade
Ingesta insuficiente tanto de calorias como de proteínas
Emagrecimento intenso ( fácies senil )
Perda de tecido celular subcutâneo e muscular
Comprometimento da estatura
Abdome globoso
Anorexia
Cabelos escassos e finos
Comportamento apático
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
FORMAS CLÍNICAS GRAVES
KWASHIORKOR







Crianças acima de 2 anos
Principal achado: EDEMA ( extremidades )
Carência predominantemente proteica em relação à energética
Hipoalbuminemia
Edema: estresse oxidativo ( lesão de membrana celular e endotélio
vascular
Tecido celular subcutâneo preservado
Consumo muscular
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
FORMAS CLÍNICAS GRAVES
KWASHIORKOR
 Pele fina, seca, com lesões descamativas e infecções
associadas
 Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira )
 Irritação ou apatia
 Anorexia intensa
 Hepatomegalia ( esteatose hepática )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
FORMAS CLÍNICAS GRAVES
KWASHIORKOR MARASMÁTICO
 Forma mista
 Crianças entre 1 – 2 anos de idade
 Perda de tecido celular subcutâneo
 Edema de extremidades
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
CRITÉRIO DE GÓMEZ

SBP – crianças até 2 anos de idade

Índice peso p/ idade ( P / I )
P / I = Peso encontrado X 100 / Peso ideal
p50 = percentil 50 do padrão de referência
NCHS – Nacional Center for Health Statistics
( EUA )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
CRITÉRIO DE GÓMEZ

Eutrófico: P / I > 90% do p50

Desnutrido de 1º grau: P / I 76 – 90%

Desnutrido de 2º grau: P / I 60 – 75%

Desnutrido de 3º grau: P / I < 60%

Presença de edema: 3º grau
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
WATERLOW / BATISTA

SBP – crianças de 2 a 10 anos de idade

Índices peso/estatura e estatura/idade
E/I = Estatura encontrada X 100/ estatura ideal
p50 do padrão NCHS
P/E = Peso encontrado X 100 / peso ideal para a estatura
observada ( NCHS )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
WATERLOW / BATISTA

Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50

Desnutrido agudo ( wasted ): E/I > 95% e
P/E < 90% do p50

Desnutrido crônico ( wasted and stunted ):
E/I < 95% e P/E < 90% do p50

Desnutrido pregresso ( stunted ): E/I < 95% e
P/E > 90% do p50 ( NCHS )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
OMS
Escore Z = valor observado – mediana de
_______________referência
Desvio-padrão da população
de
referência ( p/ idade e sexo )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
OMS
DEP LEVE
DEP MODERADA
P/E
-2 < escore Z < -1
-3 < escore Z < -2
( 70 – 79% )
E/I
BAIXA ESTATURA
LEVE
-2 < escore Z < -1
BAIXA ESTATURA
MODERADA
-3 < escore Z < -2
( 85 – 89% )
DEP GRAVE
escore Z < -3
( < 70% )
BAIXA ESTATURA
GRAVE
escore Z < -3
( < 85% )
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE, PROGRAMA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA E AGENTES DE SAÚDE
PADRÃO DE REFERÊNCIA – NCHS



ABAIXO DO PERCENTIL 3 - PESO MUITO BAIXO
PERCENTIL 3 A 10
- PESO BAIXO
EMAGRECIMENTO ACENTUADO E/OU EDEMA DE MÃOS OU PÉS:
DESNUTRIDOS GRAVES
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
MARASMO
 Albumina normal ou baixa
 Anemia
 Relação plasmática entre aane
e aae baixa
 Aumento do sódio corporal
total c/ sódio sérico baixo
 Hipocalemia
 Hipomagnesemia
 Hipofosfatemia
 Nitrogênio ureico reduzido
KWASHIORKOR
 Hipoalbuminemia
 Anemia
 Relação plasmática entre aane
e aae elevada
 Aumento do sódio corporal
total c/ sódio sérico baixo
 Hipocalemia
 Hipomagnesemia
 Hipofosfatemia
 Nitrogênio ureico muito
reduzido
 AGL séricos elevados
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
TRATAMENTO

Correção da desidratação e distúrbios
hidroeletrolíticos

Tratamento das infecções

Correção da hipoglicemia

Aquecimento se hipotermia

Correção da deficiência de micronutrientes

Estimulação e vínculo mãe-filho
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DIETOTERAPIA
1.
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
1 – 7 dias
Instabilidade clínica
Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica
Oferta hídrica: 100 – 130 ml/Kg/dia
Oferta proteica: 1,5 g/Kg/dia
Lactose a 1,3%
F75 ( OMS ) / Fórmulas isentas de lactose / Hidrolisado
proteico
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
DIETOTERAPIA
2. Fase de reabilitação:
Recuperação ponderoestatural
Oferta calórica: 150 – 200 Kcal/Kg/dia
Oferta proteica: 4 – 6 g/Kg/dia
F100 ( OMS )
Fórmulas lácteas c/ menor teor de lactose ( 3 a 4% )
Monitorização dos parâmetros clínicos, balanço hídrico e
oferta calórica
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
INGREDIENTE
F75
F100
Leite
Açucar
Óleo vegetal
Solução de
eletrólitos e minerais
35g
100g
20g
20ml
110g
50g
30g
20ml
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
CONSTITUINTE
Energia
Proteina
Lactose
Potássio
Sódio
Magnésio
Zinco
Cobre
Proteína
Gordura
Osmolalidade
F75
75Kcal
0,9g
1,3g
3,6mmol
0,6mmol
0,43mmol
2mg
0,25mg
5%
32%
333mOsm/l
F100
100Kcal
2,9g
4,2g
5,9mmol
1,9mmol
0,73mmol
2,3mg
0,25mg
12%
53%
419mOsm/l
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
MICRONUTRIENTE
Multivitaminas
Ferro
Zinco
Cobre
Ácido fólico
REPOSIÇÃO DIÁRIA
Dobro (RDA)
3mg/Kg
2mg/Kg
0,2mg/Kg
1mg
DESNUTRIÇÃO
ENERGÉTICO PROTEICA
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A
IDADE
< 6 meses
6 – 12 meses
1 – 5 anos
CÁPSULAS
1
2
4
1 cápsula = 50.000 UI de vit A