DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE DEDUÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA
NOME:
MATRÍCULA:
LOTAÇÃO:
CARGO/EMPREGO:
VEM REQUERER AO SENHOR DIRETOR GERAL/MAGNÍFICO REITOR
INCLUSÃO DE DEPENDENTE (S) PARA FINS DE DEDUÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA
EXCLUSÃO DE DEPENDENTE (S) PARA FINS DE DEDUÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA
Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informações preenchidas acima, e que o(s) respectivo(s)
dependente(s) vive(m) sob as minhas expensas, não cabendo à fonte pagadora qualquer responsabilidade
perante a fiscalização.
Data: _____/_____/__________.
Nome do Dependente:
______________________________________________
Assinatura
Código
Data
de nascto
CPF
Sexo
DEP *
* CÓDIGO DE DEPENDENTES:
C = Cônjuge ou Companheiro(a) F = Filho E = Enteado (até 21 anos) FI = Filho ou enteado incapaz FE = Filho
estudante até 24 anos P = Pai M = Mãe MN= Menor sob Guarda
MD= Madrasta
PD= Padrasto
O=
outros dependentes econômicos
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS JUNTO AO REQUERIMENTO
1 – Em todos os casos, cópia do CPF, RG e certidão de nascimento dos dependentes
2 – Em caso de cônjuge ou companheiro- certidão de casamento ou escritura pública de união estável
3– No caso de filhos e enteados – certidão de nascimento
4- No caso de filhos estudantes – comprovante de matrícula
5 – No caso de incapaz – laudo médico
6 – No caso de menor sob guarda – termo de guarda
7- Para outros dependentes, a comprovação de dependência econômica
Local e data de requerimento: _______________________________, ______ de ______ de __________.
Assinatura do servidor ( a ) __________________________________________
Local e data de recebimento na CGRH/responsável: ________________, ______ de ______ de __________.
Assinatura e carimbo do recebedor ( a ) ___________________________________________