CURSO DE RESIDÊNCIA MÉDICA E PÓS-GRADUAÇÃO
UTI - HIAE
"Plaquetopenias"
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Departamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP
Pluripotent
Stem Cell
B Stem Cell
Myeloid Stem Cell
CFU-GEMM
BFU-E
BFU-Meg
CFU-Meg
Proerytoblast
Megakaryocyte
Erythrocyte
Platelets
CFU-Bas
CFU-GM
CFU-G
CFU-E
Pre B Cell
Myeloblast
Neutrophilic
Myelocyte
Neutrophil
CFU-M
CFU-Eo
Monoblast
Myeloblast
Promonocyte
Monocyte
Macrophage
Eosinophilic
Myelocyte
Eosinophil
T Stem Cell
Prothymocyte
CFU-Mast
Myeloblast
B Lymphoblast
T Lymphoblast
Basophilic
Myelocyte
Basophil
B Cell
Mast Cell
Plasma Cell
T Cell
Trombopoiese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69
Trombopoiese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71
TROMBOCITOPENIA
Outras Causas
 Produção
Destruição
Transfusão Maciça
Hiperesplenismo
Deficiência da
MO
Eritropoiese
Ineficaz
Não Imunológica
Imunológica
Aplasia
QT
Anemia
Megaloblástica
CIVD
PTT
RT
SHU
Drogas
Alo
Infecção
Vasculites
(TIH)
Imune
Toxina
CEC
Drogas
Infiltração
Trombocitopenias
Hereditárias
Auto
Imune
PTI
LES
P Neonatal
LP
PPT
HIV
Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD=
coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome
hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura
trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV=
vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.
HCV
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem
de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro”
das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e
anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento
desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos
inapropriados.
- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med
1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.
- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report.
Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost
1995 Mar; 73(3): 506-13.
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos
(0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” (sem
anticoagulante) é útil para identificar a PTCP.
–
Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele
distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.
Trombocitopenia Imune
Diagnóstico de exclusão

Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia

Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias

Exame físico normal exceto sinais de sangramento

PTI secundária:



Dç. Auto-imune
Dç. Linfoproliferativa
Infecção
Trombocitopenia Imune secundária

Auto-imune:

Dçs. Linfoproliferativas:

Lupus (LES)

LLC
LÑH
Macroglobulinemia de
Waldenstron


Sindrome do anticorco antifosfolípides (SAFI)


Dç. Tireoidiana Imune
(Graves)

Infecções:

HIV
HCV
H.Pylori
Dengue

Sindrome de Evans



Aumento da Destruição - Consumo

Imunológicas
Auto-Imune
• Rifampicina
drogas
• Sais de ouro
• Quinino, quinidina
• Sulfas
• Valproato
• Heparina
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Aumento da Destruição - Consumo

Induzida por Droga: Heparina (TIH)
TIH - Ι :

5 a 10% (até 30%) dos pacientes

7 dias após início do tratamento

Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do
número das plaquetas

reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina)

sangramento é raro
Efeito pró-agregação plaquetária
↑ sequestro esplênico
Trombocitopenia
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Aumento da Destruição - Consumo

Induzida por Droga: Heparina (TIH)
TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina

Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”)

Grave trombocitopenia:

1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF

0,5% com HBPM

A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3)

50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial)

Mortalidade > 25%
5 a 15 dias após primeira exposição a heparina
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Aumento do Consumo
Induzida por Droga: Heparina (TIH - II)
Formação de AC anti complexo H-PF4
Ativação plaquetária
estimulação
geração de trombina
TROMBOSE
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
TIH - ΙΙ
Mecanismo
Desencadeante
Lesão
Endotelial
Liberação de
Fator Tecidual
Ativação de fatores
da coagulação e
de plaquetas
Trombina
Depleção de fatores
de coagulação
Depleção de
plaquetas
Fibrina
Ativação de
fiblinólise
Figura 1: Mecanismos da CIVD
Diagnóstico Laboratorial - TIH
Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti
complexo Heparina - PF4

ELISA
•
•
Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago )
GTI-PF4 ( Quest Biomedical)

Método Imunológico de partícula em Gel

Alta sensibilidade > 97%

Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em
pacientes sem TIH

Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da
população)

Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%)

A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se
somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são
comercialmente disponíveis)
( DiaMed ID – PaGIA )
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
Diagnóstico Laboratorial - TIH

Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta
Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e
ativação dos receptores Fc nas plaquetas

Sensibilidade > 90% (dependendo da experiência do Labo)

Especificidade 77 – 100% (dependendo do contexto clínico de exposição a heparina)

Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas
Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível)

Valor preditivo positivo alto (89- 100%),

Valor preditivo negativo ( 81%)
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
Heparin – Induced Thrombocytopenia
Incidência de Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH), Conforme população de risco, e recomendações para
monitorização da contagem de plaquetas.
Tratamento
HNF (uso recente ou tardio
[ > 100 dias]
Risco
Alto
Irtermediario
Pacientes de risco
Pacientes submetidos a cirurgia
ortopédica
Adultos submetidos a cirurg. cardíaca
Crianças submetidas a cirur .cardíaca
Incidência de
Incidência
anticorpos anti
de TIH
PF4 - Heparin *
porcentagem %
Monitorização
da contagem de plaquetas
A cada 2 dias, desde o 4 o até o 14o dia do Tt com
HNF ou até este ser suspenso †‡
14
3-5
25 - 50
1-2
8-20
0,8 - 3,0
0 - 2,3
0 - 0,1
Não Necessária †
2-8
0 - 0,9
A cada 2 ou 4 dias, desde o 4 o até o 14o dia do Tt
com HBPM, ou até este ser suspenso ‡
?
0 - 0,1
Monitorização de rotina
não é recomendada †
?
?
Pacientes de Clínica Geral
Intermediario
Baixo - Raro
HBPM (uso recente ou
tardio [>100 dias])
Intermediario
Rare
HNF ou HBPM (uso nos
últimos 100 dias)
?
Pacs. com alterações neurológicas
Pacientes submetidos a intervenção
coronariana percutânea por DCA
Pacs. submetidos a hemodiálise aguda
Pacientes pediatricos gerais
Mulheres grávidas
Pacs submetidos a hemod. crônica
Pacientes internados
Pacs. com alterações neurológicas
Pacientes submetidos a cirurgia
ou procedimentos ortopédicos
Mulheres grávidas
Pacientes pediatricos gerais
Todos os pacientes clinícos
Na primeiras 24 hs e a cada 2 dias, desde o 4 o
até o 14o dia ou até a HNF ser suspensa †‡
* Os resultados positivos foram determinados por testes que detectaram antígenos ou por ELISA.
† A Recomendação para monitorização das plaquetas são do American College of Chest Physicians.
‡ A recomendação para monitorização da contagem das plaquetas são do British Committee for Standards in Hematology.
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
The management of heparin - induced thrombocytopenia
Probabilidade pre-teste de TIH: os "quatroTs"
Pontos (0, 1 or 2 para cada uma das quatro categorias: maximo possivel score = 8)
2
1
0
Queda < 30% ou
Queda > 50% ou plaquetas ≥ 20 -
Queda de 30-50% or plaquetas entre
100 x 109 por L
10-19 x 109 por L
plaquetas < 10 x 109
por L
Tempo* de queda na contagem das
plaquetas ou outras alterações
Queda entre os dias 5 e 10;
ou menos que 1 d (se usou heparina nos
últimos 100 d)
A queda de plaquetas coincide com o
uso da heparina, mas não foi
comprovada (ex. sem exames) ou
trombocitopenia aguda após 10 dia
Queda precoce da
contagem das
Plaquetas (sem uso
recente de
heparina)
Trombose ou outras alterações (ex. lesões
cutâneas)
Nova trombose; necrose cutânea; reação
sistêmica aguda após aplicação de
heparina em bolus
Trombose progressiva ou recorrente;
lesão cutânea eritematosa; suspeita de
trombose ainda não confirmada
Outras causas de trombocitopenia não
diagnósticada
Nenhuma outra causa de queda na
contagem das plaquetas foi
diagnósticada
Outra causa diagnóstica é provável
Trombocitopenia
Nada
Diagnóstico definitivo
de outra causa
Probabilidade pre-teste score: 6-8 = Alto; 4-5 = intermediario; 0-3 = baixo.
* Primeiro dia do tratamento com heparina é considerado o dia 0; quando a contagem de plaquetas começa a cair é considerado o dia de ataque da
trombocitopenia (geralmente somente após 1 - 3 dias pode-se diagnosticar a trombocitopenia)
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Heparin – Induced Thrombocytopenia
FLUXOGRAMA – TIH
Trombocitopenia em pacientes
recebendo HNF ou HBPM
Alta ou Intermediaria suspeita clínica de
TIH
Baixa suspeita clínica de TIH
Interromper terapia com HNF ou HBPM,
e iniciar tratamento anticoagulante
alternativo
Terapia com HNF ou HBPM pode ser
continuada
Resultado do teste imunológico –
Considerar diagnóstico alternativo
ELISA
Positivo com alta
suspeita de TIH
Positivo com
intermediária suspeita
de TIH
Negativo com alta
suspeita de TIH
Negativo com
intermediária suspeita
de TIH
TIH confirmada
Resultado do teste
funcional
Considerar
diagnóstico
alternativo; TIH
Indeterminada
Considerar diagnóstico
alternativo, pode
reiniciar a heparina
Positivo
Negativo
TIH provável
TIH
indeterminada
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
ANVISA - Hospitais da Rede Sentinela
Projeto : Avaliação da Incidência de Trombocitopenia
Induzida por Heparina


•
•
•
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudo Multicêntrico – Dr. Cyrillo Cavalheiro Filho (Coordenador)
Samantha C. Oliveira (Gerente Pesquisa)
Instituições da Rede Sentinela:
Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP)
Instituto Central (HC FMUSP)
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)
Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade de Campinas
(UNICAMP)
Hospital Israelita Albert Einstein
Hospital Sírio Libanês
Equipe:
Prof. Dr. Francisco Humberto de Abreu Maffei
Prof. Dr. Dalton de Alencar Fischer Chamone
Dr. Roberto Abi Rached
Dr. Élbio Antônio D’Amico
Dr. Sérgio Paulo Bydlowski
Dra. Paula Vilhaça
Dr. Paulo Arbex
Dra. Viviane Capellupe
Dra. Joyce Maria Annichino Bizzacci
Dra. Marjorie Paris Colombini
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Dr. Luiz Francisco Cardoso
Motivos de Encaminhamento de Pacientes
Motivo Encaminhamento
Qtde
%
Anemia
5.074
52,5
Leucopenia
1.567
16,2
Outros
1.323
13,7
Plaquetopenia
1.107
11,4
Alteração da Coagulação
340
3,5
Ganglios
130
1,3
Leucemia
130
1,3
9.671
100
TOTAL
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W.
Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis
using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Distribuição das Patologias encontradas nos
Pacientes com Plaquetopenia
Patologias Encontradas
Qde
%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
509
48,2
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática
548
51,8
Total
1.057
100,0
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
52%
48%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das Patologias
Jan/1997 à Mar/2004
CHSP
Qde Casos
%
600
548
500
Qde
60,0
%
50,0
Total de Casos: 1.057
400
40,0
30,0
300
175
200
20,0
77
100
69
56
65
39
10,0
15
13
0,0
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
HIV
Artefato EDTA
Hiperesplenism o
Erro Laboratorial
Outras
HCV
A Esclarecer
Faixa de
Norm alidade
PTI
0
Causas
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Percentual de Causas das Patologias
CHSP
Faixa de
Normalidade
17%
Jan/97 à Mar/2004
A Esclarecer
HCV
7%
7%
Outras
5% Erro Laboratorial
6%
Hiperesplenismo
4%
Artefato EDTA
1%
HIV
1%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
PTI
52%
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Qde Casos
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia
Jan/1997 à Mar/2004
CHSP
140
131
D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
120
101
100
96
100
85
77
80
64
59
60
69
56
63
55
48
43
40
20
4
6
0-10
11-20
0
21-30
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
31-40
41-50
51-60
Total de Casos: 1.057
61-70
>70
Faixa Etária (em anos)
Percentual
Distribuição Percentual de Causas por Sexo
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
40,0
% Masc
35,0
35,0
% Fem
Total de Casos: 1.057
30,0
25,0
20,0
16,8
15,0
10,0
10,0
6,5
2,8
5,0
4,4
4,0
2,8 3,7
2,5 3,7
1,3
2,1 1,6
0,5 0,9
0,8 0,5
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
HI
V
Ar
te
fa
to
le
n
sp
re
Hi
pe
La
bo
o
Er
r
ED
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V
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A
Fa
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a
de
No
r
m
Es
cl
ar
e
al
id
ad
e
PT
I
0,0
Causas
Distribuição das Causas das Patologias por Idade
Qtde
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
140
PTI
HCV
Hiperesplenismo
120
Faixa de Normalidade
Outras
Artefato EDTA
A Esclarecer
Erro Laboratorial
HIV
100
Total de Casos: 1.057
80
60
40
20
0
0-10
11-20
21-30
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
Faixa Etária
Detalhamento das Outras Causas
Causa Original
Outras - Anticoagulante circulante
Outras - Anticoagulante Lupico
Outras - Bernard-Soulier
Outras - CA
Outras - Causa mecânica
Outras - Dç reumatica
Outras - DHA
Outras - Hepatopatia
Outras - Medicamento(AINH)
Outras - medicamentos (cloranfenicol)
Outras - PTT
Outras - Sd.Antifosfolípides
Outras - Virose
TOTAL
Qde
3
4
4
1
1
8
10
6
1
1
7
2
8
56
Detalhe da Causa "Outras"
CHSP
11%
2%
Jan/1997 à Mar/2004
2%
Outras - Anticoagulante circulante
13%
Outras - Anticoagulante Lupico
Outras - Bernard-Soulier
17%
4%
Outras - CA
Outras - Causa mecânica
Outras - Dç reumatica
Outras - DHA
Outras - Hepatopatia
14%
Outras - Medicamento(AINH)
Outras - medicamentos (clornfenicol)
14%
5%
2%
2%
7%
7%
Outras - PTT
Outras - Sd.Antifosfolípides
Outras - Virose
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Total de Casos: 56
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Diagnósticos Esclarecidos
CHSP
Jul/2002 à Mar/2004
Causa Esclarecida
70
51
Qtde
Faixa de Normalidade
HCV
Erro Laboratorial
Hiperesplenismo
Outras - Anticoagulante circulante
Outras - Causa mecânica
13
2
1
1
1
1
TOTAL
19
19
A Esclarecer - 2002
A Esclarecer - 2004
Esclarecidos
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas
(Método Direto)
Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.
Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.
Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.
Material:
- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);
- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416);
- Tampão PBS-EDTA.
Método:
As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são
lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de
Fluxo.
João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson
Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow
Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Controle Negativo
Plaquetas –
375.000/mm³
0.114
1.47
CSM
CSM/20 anos (Masc.)
Plaquetas – 65.000/mm³
2.58
5.95
AVS
AVS/31 anos (Fem.)
Plaquetas – 16.000/mm³
Distribuição por Resultado Obtido
Anticorpo anti-plaquetas
Distribuição Por Resultado Obtido
CHSP/HIAE
Jan/1997 à Mar/2004
5%
Negativo
Positivo
40%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Duvidoso
55%
Total: 115 casos
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Distribuição por Diagnóstico e Resultado
CHSP/HIAE - Jan/97 a Mar/04
Diagnóstico
Negativo
Positivo
Duvidoso
Total
PTI
12 (23,1%)
40 (76,9%)
0
52
À esclarecer
22 (78,6%)
3
3 (10,7%)
28
Faixa de normalidade
15
1 (5.6%)
2 (11,1%)
18
(83,3%)
(10,7%)
HCV
4
0
0
4
Hepatopatia
4
0
0
4
Artefato EDTA
0
1
1
2
Hiperesplenismo
2
0
0
2
Dç Hemat. Assoc.
1
1
0
2
Dç Reum. Assoc.
1
0
0
1
Hepatite B
1
0
0
1
HIV
1
0
0
1
63 (54,8%)
46 (40%)
6 (5,2%)
115
Total
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo & Hospital Israelita Albert Einstein
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Distribuição percentual por
Diagnóstico e Resultado
Anticorpo anti-plaquetas
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Conclusão
 A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.
 A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com
maior frequência no sexo Feminino , em crianças entre
1 a 10 anos e adultos jovens entre
15 a 40 anos,
conforme dados da literatura.
 Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável
por
15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos
faz questionar os valores de normalidade para contagem
de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.
Conclusão
 A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem
anticoagulante)
é
importante
na
identificação
de
pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações
morfológicas das linhagens hematopoiéticas.
 O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando
positivo, para confirmar PTI e importante, quando
negativo,
para
descartar
diagnósticos
plaquetopenias (faixa de normalidade).
errôneos
de
Exame Alterado (Fluxograma)
PLAQUETOPENIA
REPETIÇÃO
CITRATO / EDTA
NORMAL
DIMINUIDA
CÂMARA
FONIO
T.T.P.A.
PROLONGADO
REPETIR APÓS
24h a 4 ºC
EDTA
PESQ ANTICOAG CIRC
O’
30’
60’
Fonte: CHSP
HIV
BERNARD SOULIER
Contagem em Câmara
DIMINUÍDA
ARTEFACTO
P.T.I.
ANTI LÚPICO
T.T.I.
N
P
Hepatite C
HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA
MIELOGRAMA
ELETROFORESE DE PROTEÍNA
(CIRROSE / HIPERESPLENISMO)
Definição - PTI

PTI é uma doença caracterizada pela falta de
plaquetas e infelizmente pela falta de
conhecimento. Já foi definida como um distúrbio
da coagulação que envolve o sistema
imunológico onde o diagnóstico apropriado e
suas estratégias de tratamento são incertos.
American Society of Hematology - 1996
Patogênese da PTI
Destruição das Plaquetas1,2
Autoanticorpos
(imunoglobulinas)
revestem a
superfície das
plaquetas
Os receptores Fc
dos macrófagos
ligam-se a
anticorpos na
superfície das
plaquetas
As plaquetas são
prematuramente
destruídas sendo
fagocitadas no
baço
Produção inadequada das Plaquetas1-4
Autoanticorpos se
ligam a
megacariócitos na
medula óssea.
Os megacariócitos
são destruído ou
apresentam
maturação
prejudicada
O “turnover” das
plaquetas pode
estar diminuído,
mesmo com níveis
de TPO normais
References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59.
4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.
Fisiopatologia da PTI
SRE
Macrófago
P
Autoanticorpo plaquetário
P
Sangue Periférico
P
Medula Óssea
P
Megacariócito
Plaqueta
NÚMERO DE PLAQUETAS
TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2
5%
20–50,000/mm3
10%
10–20,000/mm3
21%
<10,000/mm3
0
5
10
15
20
25
RISCO DE HEMORRAGIA
References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.
Achados Clínicos e Evolução da PTI
Crianças1-5
Adultos1-5
Geralmente aguda, transitória
(crônica ~10 – 20%)
Crônica na maioria dos pacientes
Frequentemente após infecção
viral ou imunização
Não possue relação direta com
outras patologias
Remissão espontânea
80%–90% em 2–8 semanas
Remissão espontânea <10%
Refratário em 15 – 30%
Refratário em 30 – 50%
Risco muito baixo de
mortalidade ou sangramento
severo
Mortalidade 8 -16% (refratário);
5% de hemorragia fatal (aguda)
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.
4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
Sinais e sintomas de
trombocitopenia
Purpura (manchas roxas)—
equimoses nas pernas
Petequias
Escala atual:
1 cm
2 cm
3 cm
Sinais e sintomas de
trombocitopenia
Sangramento anormal e hemorragia
Sangramento anormal de mucosa
RNM - hemorragia em SNC pac. com
trombocitopenia severa
PTI – TRATAMENTO
CRIANÇA

Resolução espontânea na maioria dos casos

Sangramento severo é incomum

Frequência de PTI crônica 20-25%

Trombocitopenia crônica severa é raro: < 5%
(KÜhne et al, Lancet 2001)
(Blanchette, 2002)
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Geralmente é uma condição crônica2

Incidência: ~50 to 100 por milhão ano in US, Europa3

Afeta todas as idades; a incidência dobra em mulheres adultas1,3

Remissão espontânea: 5 - 11%
Sangramento severo é incomum com cont. de plaq.
> 30.000/mm3 (Cortelazzo et al, Blood 1991)





Risco de hemorragia fatal – cont. plaq. < 30.000/mm3
0,4% ao ano em pacts < 40 anos
1,2% ao ano em pacts 40-60 anos
13% ao ano em pacts > 60 anos
(Cohen et al, arch Intern Med 2000)
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 3. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.
4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.
PTI – TRATAMENTO
QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Consenso:

Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3

Drogas de 1a linha:

Corticosteróides
Imunoglobulina
Anti-D Ig

Tto. de 2a linha:



Esplenectomia

Pacientes refratários:

Rituximab

Outras opções terapêutica:

Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol

Terapias experimentais:

Receptores agonistas de trombopoetina
PTI – TRATAMENTO ADULTO
DOSES

Doses de corticoesteróides:

Dose de IgIV:

Alta: metilprednisolona

Baixa (0,8 g/kg/dia)

“Standard”: (4 mg/kg/dia)- 7 dias ???


Baixa: (2 mg/kg/dia) – 21 dias ???

Regimes de 1 a 2 dias

Duração da resposta 2-4 semanas
(30mg/Kg/dia)-3 dias

Anti-D Ig IV:

Dose de 50-75 mcg/kg

Duração da resposta 1-5 semanas
Alta
(1 g/kg/dia)
ITP Treatment Considerations and Guidelines

Factors: severity of thrombocytopenia, presence of bleeding,
patient age/activity, tolerance of treatment, patient preference1,2
ASH Practice Guidelines for ITP: When Treatment Is Recommended3
Adults
Children
<20,000–30,000 platelets/µL
<10,000 platelets/µL with minor
purpura
<50,000 platelets/µL plus:
 Severe mucosal bleeding
 Risk factors for bleeding
(eg, hypertension, peptic ulcer,
vigorous lifestyle)
<20,000 platelets/µL plus:
 Significant mucosal bleeding

Goal of treatment: elevate platelet counts to >30,000/µL1,4
References: 1. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251. 2. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.
4. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.
ITP Treatment Options
Overview of Treatment Options for ITP
Initial Treatment
Second Line
Refractory
Rituximab
Danazol
Prednisone
Other agents
Steroids
IVIG/Anti-D
Splenectomy
Standard
first line
(prednisone
or pulsed
dexamethasone)
Supplemental
or alternate
first line,
or after steroids
Consider if
<30,000
platelets/µL
after 4 weeks to
6 months on
steroids
“Considering the chronic nature of the disease [in adults], the goal of
treatment should be to provide a safe platelet count to prevent major
bleeding while minimizing adverse effects.”
—Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004.
ITP Treatment Options
Steroids
Standard First-Line Therapy1,2
Usage
•
•
Initial treatment: oral corticosteroids1-5
Emergency bleeding: high-dose IV corticosteroids1,2,4
Efficacy
•
Platelet recovery: ~50% of patients in 1 to 6 weeks
(oral prednisone)1,4
Remission: ~20% to 30% of patients after
completion of therapy4
Majority do not respond, eventually relapse4
•
•
Safety/
tolerability
•
•
•
High incidence of toxicities limits long-term use1,2,4
Acute AEs: heartburn, anxiety, sleep problems,
fluid retention
Long-term/serious AEs: Cushingoid features,
osteoporosis, risk of infection, adrenal suppression
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 3. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
4. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 5. Cheng Y, et al. N Engl J Med. 2003;349:831-836.
ITP Treatment Options
Intravenous Human Pooled Immunoglobulin
Supplemental or Alternate First-Line Therapy1,2
Usage
• Supplemental initial therapy: outpatients refractory
•
Efficacy
to steroids1,2
Emergency treatment: internal bleeding or
<10,000–20,000 platelets/µL1-3
• Elevates platelet count to normal levels in
~65% of patients1
Duration of effect (3 to 4 weeks)
Safety/
tolerability
•
• Generally mild AEs: headache, nausea/vomiting,
•
backache1,4
Serious, but rare AEs: risk of aseptic meningitis,
acute renal failure, pulmonary insufficiency, and
hemolysis1,2,4
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. Cines DB, et al. Blood.
2005;106:2244-2251. 4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.
ITP Treatment Options
Anti-D Immunoglobulin
Second-Line Therapy
Usage
• In nonsplenectomized
Efficacy
• ~70% of patients respond (N=261)4
• ~50% experience effects lasting >3 weeks
• Most common AEs: mild hemolytic anemia,
Safety/
tolerability
Administration
RhD+ patients after
corticosteroid failure1,2
• For prevention of excessive hemorrhage in acute ITP
(children), chronic or HIV-related ITP
(adults/children)3
fever/chills, nausea1,5
• Rare AEs: severe intravascular hemolysis5
• Liquid and lyophilized formulations available6
• Greater convenience, lower cost than IVIG1
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. WinRho® SDF RhO (D)
idiopathic Globulin Intravenous (human) PI. Baxter Healthcare Corp; 2004. 4. Scaradavou A, et al. Blood. 1997;89:2689-2700. 5. Cines DB, et al. Blood.
2005;106:2244-2251. 6. Baxter Healthcare Corp. http://www.baxter.com/about_baxter/news_room/news_releases/2005/04-11-05-winrho_liquid.html. 2005.
ITP Treatment Options
Splenectomy
Standard Second-Line Therapy for Refractory ITP1-3
Usage
• Performed from 4 weeks to 6+ months after failure
of therapy1,2,4
Efficacy
• Initial normalization of platelets in 75% to 85%
•
•
•
Safety/
tolerability
of patients2
Long-term solution in ~2/3 of patients5,6
Effect subsides over time in many patients2,7
25% to 50% relapse rates over 5 to 10 years
• Risk of bacterial sepsis (may be life threatening)2,7
• Irreversible surgical procedure—undertake with
care
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. Cines DB, et al. Blood.
2005;106:2244-2251. 4. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 5. Portielje JEA, et al. Blood. 2001;97:2549-2554. 6. McMillan R, et al. Blood.
2004;104:956-960. 7. Bell WR Jr. Blood Rev. 2002;16:39-41.
ITP Treatment Options
Approaches for Chronic Refractory ITP
Rituximab1-4
(investigational)
Danazol1,2
(investigational)
Other
Alternatives1,2
Chimeric anti-CD20
monoclonal antibody
Attenuated
androgen
Conventional and
experimental
agents



Studied in ITP patients
refractory to steroids
or requiring
unacceptable
high-dose steroids
1/3 of patients
responded
Most common AEs:
infusion reactions
(may be severe),
hypersensitivity
reactions




Studied as adjunctive to
prednisone in chronic
refractory ITP
Best response rate:
up to 30%
Response may require
longer treatment
intervals
Several common AEs







Colchicine
Dapsone
Cyclophosphamide
Azathioprine
Cyclosporine
Mycophenolate
mofetil
Combination
chemotherapy
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. Stasi R, et al. Blood. 2001;98:952-957.
4. Rituxan® (rituximab) prescribing information. Genentech, Inc; 2005.
The Role of TPO in Thrombopoiesis
Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
What Is Thrombopoietin?





A potent endogenous cytokine1,2
The principal physiologic regulator of platelet production1,2
– Influences proliferation and differentiation of
megakaryocytes from bone marrow progenitor cells2-4
A hormone—353-amino-acid protein
Produced in the liver, kidneys, and bone marrow
– Constitutive, ie, occurs independently of circulating
plasma levels3
Levels regulated through the c-mpl receptor3
– Located on the surface of stem cells, progenitor cells,
and megakaryocytes
References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W.
News Physiol Sci. 2002;17:6-10. 4. Kaushansky K. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
Novel Thrombopoietic Agents - PTI


AMG531 - 10 µg/Kg/dose IV/SC
once weekly
phase 1,2,3
(marrow reticulin fibrosis)
ELTROMBOPAG – 50 mg VO
once daily
phase 1,2

AKR-501 – 100 mg VO
once daily
phase 1

SB-559448
phase 1
ASH - 2007
OBRIGADO
DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP
[email protected]