HM Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica – 21/10/04
Isquemia Mesentérica
Diego Teixeira Alves Rangel
Caso Clínico
Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ.
Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de
início há cerca de 07 dias, de forte intensidade, tipo cólica, em meso e
epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre,
alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com
tratamento irregular.
Ao exame físico:
Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm.
Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente,
defesa voluntária em andar superior, sem descompressão dolorosa.
Laboratório:
Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131;
Lipase:10
Rotina de abdome agudo: sem alterações.
07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de
intestino delgado. Laboratório: Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%;
Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8.
Isquemia Mesentérica
Caso Clínico
08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900;
Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134;
K:3,6.
Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com
intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida,
a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado
ciprofloxacin e metronidazol.
Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências.
Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas
edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização
em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose.
Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG
com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos
sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis.
Isquemia Mesentérica
Caso Clínico
Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de
coagulopatias.
Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no
gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado.
Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de
anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína.
Isquemia Mesentérica
Fator V Leiden
 Histórico.
 Mutação na posição 1691 do gene do fator V.
 Substituição de aminoácido arginina por
glutamina.
 Fator V resistente à ação da proteína C
ativada.
Isquemia Mesentérica
Fator V Leiden
Fator de risco
Prevalência
População
Pacientes c/
trombose
RR
Deficiência de
proteína C
0,2 – 0,4%
3%
6,5
Deficiência de
proteína S
0,03 – 0,13%
1 – 2%
6,2
Fator V Leiden
2 – 15%
20%
6,6
Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N
AM 2003;17:37-61
Isquemia Mesentérica
Isquemia Mesentérica
Insuficiência circulatória, aguda
ou crônica, em que a demanda
de aporte sangüíneo pelo
intestino suplanta o suprimento
oferecido pelo mesentério.
Isquemia Mesentérica
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Isquemia Mesentérica
 Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA).
 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA).
Mortalidade : 70%.
Atraso no diagnóstico, idade avançada,
comorbidades.
Isquemia Mesentérica
Mortalidade
Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology
2000;118:954-68.
Isquemia Mesentérica
Mortalidade
Etiologia
Mortalidade
Êmbolo em AMS
70 – 90%
Trombose em MAS
70 – 100%
Isquemia Mesentérica
Não-Oclusiva
(IMNO)
Trombose em VMS
60 – 70%
40%
Isquemia Mesentérica
Etiologia
Etiologia
Prevalência
Êmbolo em AMS
50%
Trombose em MAS
25%
Isquemia Mesentérica
Não-Oclusiva
(IMNO)
Trombose em VMS
20 – 15%
10%
Isquemia Mesentérica
Fatores de Risco
Etiologia
Fatores de Risco
Êmbolo em AMS
Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia,
hist. prévia embolia, vasculite.
Trombose em MAS
Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica, TRH,
ACO, DM, HAS.
Isquemia
Mesentérica NãoOclusiva
Trombose em VMS
Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfaadrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise, alimentação
precoce após estresse cirúrgico.
TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão porta,
neoplasia maligna, pancreatite, sepse.
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a
viabilidade intestinal e por conseguinte menor a
mortalidade na isquemia mesentérica.
Início dos sinais e sintomas
(horas)
Viabilidade intestinal
(%)
< 12
100
12 - 24
56
> 24
18
Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Manifestações Clínicas
Êmbolo em AMS: agudo, dor súbita intensa + esvaziamento
intestinal (vômitos, diarréia).
Trombose em AMS: começo insidioso que evolui para dor súbita
intensa + esvaziamento intestinal. História de angina intestinal.
IMNO: pacientes graves, comorbidades, distensão abdominal sem
dor (25%).
Trombose em VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente,
duração de dias ou semanas (5 – 14 dias).
Exame físico sem alterações no início. Dissociação entre história e
exame físico. Presença de distenão abdominal, ausência de peristalse,
descompressão dolorosa  sinal de gravidade, possível necrose de
alça intestinal.
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Exames Laboratoriais
Leucocitose > 15000 com  de bastões.
Hemoconcentração.
Acidose metabólica com  hiato aniônico ( lactato).
 amilase, LDH, TGO, CPK = isquemia grave, fase
avançada.
Futuro: proteína intestinal ligadora de ácido graxo 
 na urina quando há isquemia de enterócitos (12hs
para resultado).
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Imagem
Radiografia simples de abdome: exame inicial,
exclusão de outras doenças.
25% RX abdome são normais.
Normal  29% mortalidade
Alterado  78% mortalidade
Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Imagem
Ultra-som de abdome
Tomografia Computadorizada:
 Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo
e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.
Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77:
2: 327-40.
 Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério,
pneumatosis intestinalis, gás na veia porta, distenção de alças
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Angiografia
Método – ouro de diagnóstico:
 INMO
EAMS
TAMS
Terapêutico: papaverina, trombolíticos.
Isquemia Mesentérica
Diagnótico
Angiografia de rotina na suspeita de IMA
Estudos (ano)
N°
pacientes
Sens Espec Mortalidade
(%) (%)
Boley et al (1997)
50
94
100
46
Boos (1992)
62
100
-
53
Bottger et al(1994)
46
74
-
-
Clark et al(1984)
Czerny et al (1997)
56
70
100
92
100
-
52
30
Kaufman et al (1997)
11
100
-
18
Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology
2000;118:954-68.
Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
Trombose em Artéria Mesentérica Superior
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Isquemia Mesentérica
Trombose em Veia Mesentérica Superior
Tratamento
Medidas Gerais
Ressucitação volêmica.
Descompressão intestinal com CNG.
Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível
(vasoconstritores).
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Anticoagulação plena: heparina (PTT  INR: 2,0)
Sinal de irritação peritonial = laparotomia exploradora.
Isquemia Mesentérica
Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
C/ irritação peritonial
S/ irritação peritonial
Uso de
trombolíticos
Infusão contínua
de papaverina no
pré- operatório
CI a cirurgia
Embolectomia e/ou
Ressecção cirúrgica
Infusão contínua
de papaverina
Infusão contínua
de papaverina no
pós- operatório
Repetir Angiograma
Repetir Angiograma
e possível relaparotomia
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.
Isquemia Mesentérica
Trombose em Artéria Mesentérica Superior
C/ irritação peritonial
S/ evidência
Angiográfica de
colatreais
S/ irritação peritonial
C/ evidência
Angiográfica de
colatreais
Enchimento de AMS
ausente ou pobre
Bom enchimento
de AMS
Infusão contínua
de papaverina no
pós- operatório
Revascularização e/ou
Ressecção cirúrgica
Observação
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N
Am 2003;32:1127-43.
Repetir Angiograma
e possível relaparotomia
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
S/ irritação peritonial
Infusão contínua
de papaverina
Observar
C/ irritação peritonial
Infusão contínua
de papaverina no
pré- operatório
Laparotomia c/ ou s/
Ressecção cirúrgica
Infusão contínua
de papaverina no
pós- operatório
Repetir Angiograma
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol
Clin N Am 2003;32:1127-43.
Repetir Angiograma
e possível relaparotomia
Isquemia Mesentérica
Trombose de Veia Mesentérica
C/ irritação peritonial
S/ irritação peritonial
Laparotomia
Heparina c/ ou s/
trombolítico
Nâo-Viável
Viável
Ressecção
Heparina
Warfarin
Trombectomia,
Heparina
Trombolítico
Relaparotomia c/
ou s/ ressecção
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.
Anticoagulação Fator V Leiden
Anticoagulação a longo prazo
Trombose recorrente.
Trombose com risco de vida.
Homozigotos para a mutação (RR: 80).
Heterozigoto para Fator V Leiden associado a outras coagulopatias.
Anticoagulação em situações de risco
Trombose única sem risco de vida.
Heterozigotos sem outras coagulopatias associadas.
Isquemia Mesentérica