Fechamento percutâneo
do forame oval patente
Helder M. Pauperio
Forame Oval Patente:
Até 25% de normais
tem FOP
Forame Oval Patente (FOP) está
relacionado a:
•
•
•
•
•
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Ortodeoxia Platipnea
Hipóxia refratária em IAM de VD ou HAP
Síndrome de descompressão
Enxaqueca com aura (EA)
RELAÇÃO FOP - AVE
Lechat et al (N Engl J Med 1988)
• 54% em pcts sem fatores de risco e sem outras
causas óbvias
• 40% em pcts com fatores de risco e sem outras
causas óbvias
• 21% em pctes com uma causa óbvia
• APENAS 10% em grupo controle
RELAÇÃO FOP - AVE
Webster et al (Lancet 1988)
• 50% em pcts sem causa identificável de eventos embólicos
• 15% em grupo controle
Hagen et al (Mayo Clin Proc 1984) & Job et al (Am J
Cardiol 1994)
• 44 a 66% em AVC criptogenético
• 9 a 27% na população normal
Situações que aumentam o risco de
embolia paradoxal (AVE):
•
•
•
•
•
Forame oval grande
Shunt D-E (>20 microbolhas)
Aneurisma do septo atrial (ASA)
Hipertensão atrial direita (DPOC, HP,etc.)
Mergulho
FECHAMENTO DE FORAME OVAL
PATENTE
Sievert et al (J Interv Cardiol 2001 ) :
281 pcts com FOP e embolia presumivelmente paradoxal
• Follow up por 3 anos
• Sucesso no implante em todos (+ 2 tentativas em 4 pcts)
• Taxa de recorrência anual 3.3% ~ recorrência sob tratam.
clínico
Não ocorreram eventos embólicos em pacientes com implante
de próteses de Amplatzer e Helex.
FUNDAMENTOS
AVE
•
•
•
•
FOP
750.000 AVE/ano nos EUA
Mortalidade 27%
80 % são isquêmicos (600.000)
20-40 % são criptogênicos em adultos
jovens < 55 anos (120.000 a 240.000)
• Até 25% de normais tem FOP
• FOP mais prevalente em < 55 anos
com AVE criptogênico (50%)
• Nos EUA 60.000 a 120.000 AVEs
podem estar relacionados ao FOP
Relação ICT e AVE X FOP
(Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)
Enxaqueca e FOP:
Enxaqueca e FOP - Conclusões:
(Sztajzel R et al)
• EA pode ser devida a embolia paradoxal
• EA em pacientes com FOP é fator
independente de risco para AVE
Associação Causal Entre
FOP
SHUNT D-E
AVC - ICT
Prevalência de Enxaqueca em pacientes com AVC e FOP é alta
FOP EM QUASE A METADE DOS PACIENTES DE EA+
Enxaqueca - Epidemiologia
• 5% da População 15 dias por ano
• Afeta muito a qualidade de vida
• Um dos principais problemas levando a
ausência do trabalho.
• Nos EEUU custa U$ 13 bilhões ao ano.
• Frequentemente relatada em condições
predispondo ao AVC
• Sinais neurológicos focais na aura
ENXAQUECA+FOP+SDE
Aumenta o risco de AVC
Se houver aura o risco é ainda
maior
Fator de risco para mulheres
abaixo de 35 anos
Enxaqueca – Melhora após
oclusão do FOP
• Wilmshurst et al
Lancet 2000
• Morandi et al
J.Interv Cardiol 2003
• Reisman et al
JACC 2003
• Schwerzmann et al
Neurology 2004
• Giardini et all
Am Heart J 2006
Indicações de fechamento de
FOP:
• AVE criptogênico com FOP e shunt D-E
ao TEE ou ao TCD
• Platipnéia-ortodeoxia
• Enxaqueca com aura (EA)?
Fatores predisponentes de Shunt
D-E com FOP
• Aneurisma de septo atrial (mobilidade do septo >10mm)
• Hipertensão atrial direita (DPOC / Hipertensão Pulmonar
• Válvula de Eustáquio exuberante (Ortodeoxia / Platipnéia)
• Coagulopatias (def. PTN C e S, Ac anticardiolipina, etc...)
• Mergulho (síndrome de descompressão)
FOP - Shunt direita-esquerda:
• Ao TTE (difícil)
• Ao TEE
–
–
–
–
Color Doppler
Shunt mínimo = <10  bolhas
Shunt moderado = 10 a 50  bolhas
Shunt grande = > 50  bolhas
• Ao Doppler transcraniano (TCD)
Foramen oval patente
Seleção:
Valsalva
Angiografia:
Próteses utilizadas:
Amplatzer PFO Occluder
HELEX Septal Occluder
FOP - Seleção de pacientes:
• História de embolia inequívoca e inexplicada
– Exclusão de fonte embólica não paradoxal (artérias
cerebrais, coração ou aorta)
• FOP documentado por eco, com Valsalva
positiva para bolhas:
– TTE (se claramente visível)
– TEE
Métodos:
Valsalva
Métodos:
Valsalva
Técnica:
• Heparinização plena (5000UI) + cefalotina (1g
6/6h)
• Cat D e E - PAP e Arteriografia Pulmonar
• Atriografia D.
• TEE simultâneo com bolhas e Valsalva
• Não necessita medida com balão
• Colocação da prótese
• TEE com bolhas e atriografia D de controle
• AAS 100mg/dia
PRÓTESE DE AMPLATZER
PRÓTESE DE AMPLATZER
Amplatzer
Helex
Resultados:
• Ausência de shunt residual (angio)
Amplatzer 35mm
Helex 20mm
Resultados
• Ausência de shunt residual (TEE)
FOP – OCLUSÃO POR
AMPLATZER
• PACIENTES - TOTAL - 172
FOP
- 19
– Idades – 23 A 67 anos
– Sexo – 8 M e 11 H
– Amplatzer – 18
• 25 – 8
• 35 – 10
– Helex - 1
Conclusões
• O Forame Oval Patente com shunt direita esquerda
está implicado na etiologia do AVC e ICT.
• Existe uma indiscutível associação entre o FOP
com shunt D-E e a enxaqueca com aura.
• A enxaqueca em pacientes com FOP e shunt D-E é
um fator de risco para acidente vascular cerebral
• O fechamento percutâneo do FOP esta indicado nos
pacientes com AVC “criptogênico” e shunt D-E
• Oclusão percutânea é um procedimento fácil,
efetivo e com pouca morbidade.
• Mais estudos são necessários para estabelecer
todas as indicações de tratamento do foramen oval
por cateterismo.